Implementasi Keperawatan

Nama : Ny. “P” Ruang : Hemodialisa Umur : 40 tahun No. Reg :

Tgl/jam DiagnosaKeperawatan Implementasi Respon Klien Paraf

Pre HD 1. Mengkaji status pernapasan klien (RR, kedalaman nafas, penggunaan otot bantu pernafasan)

2. Mempertahankan jalan napas yang paten dengan memberikan posisi semi fowler

3. Mengobservasi tanda-tanda hipoventilasi

1. RR: 28X/menit; napas cepat dan dangkal; terdapat penggunaan otot bantu pernafasan

2. Klien setuju untuk tidur dengan posiis supinasi dan semi fowler

3. Tidak terdapat tanda-tanda hipoventilasi seperti sianosis, disorientasi dll

II1. Pertahankan catatan intake dan output yang

akurat2. Monitor hasil Hb3. Monitor hasil dinamik4. Monitor tanda-tanda vital5. Monitor indikasi retensi cairan6. Kaji lokasi edema7. Kolaborasi dalam tindakan hemodialisis

(untrafiltrasi)

1. Pasien mengatakan minum air + 350 cc sehari

2. Pasine kooperatif3. TD: 180/140 mmHg Nadi: 92x/mnt RR:

28x/mnt S: 37 0C4. Terdapat edema (pitting edema +2) di

ekstremitas bawah dan asites (lingkar perut: 70)

III 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi nonverbal dari

1. Pusing dirasaan pada kepala bagian belakang, pusing seperti tertekan dan dirasakan hilang timbul. Pusing dapat datang sepajang hari (4-5 kali). Klien

ketidaknyamanan3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk

mengetahui pengalaman nyeri pasien4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi

nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

5. Ajarkan tentang teknik non farmakologi6. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri7. Tingkatkan istirahat

mengatkan sudah 2 hari tidurnya kurang2. Wajah klien tampak grimace, dan lesu3. Klien dan keluarga kooperatif4. Klien mengatakan lebih nyaman setelah

melakukan teknik napas dalam

Intra HDI

1. Monitor status sirkulasi, BP, warna kulit, suhu kulit, denyut jantung, HR dan ritme, nadi perifer, dan CRT

2. Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan3. Monitor suhu dan pernafasan4. Monitor tanda dan gejala asites5. Posisikan klien secara supinasi, kaki elevasi

untuk peningkatan preload dengan cepat6. Lihat kepatenan jalan napas7. Ajarkan klien dan keluarga untu mengenali

tanda-tanda syok8. Ajrkan klien dan keluarga untuk mengatasi

syok di lini pertama

1. CRT >2 dtk2. TTV :

TD:190/100mmHgN : 80 x/mntRR: 21 x/mntS : 36,4o C

3. BB: 50kg BB kering: 49kg Uf Goal: 1.50 Heparin : 5000 unit Qd: 185 puratan

4. Pasien tidak pusing, tidak mual5. Pasien kooperatif6. Asites berkurang dari sebelumnya ( 65)7. Klien dan keluarga dapat menyebutkan

kembali tanda dan gejala syo8. Klie dan keluarga dapat menyebutkan

kembali cara mengatasi syok di lini pertama

Post HDI

1. Monitor ketat tanda-tanda perdarahan 1. Tidak terdapat tanda-tanda perdarahan yang terlihat pada klien

2. Monitor TTV ortostatik3. Pertahanan bedrest4. Lindungi klien dari trauma yang dapat

menyebabkan perdarahan5. Monitor tekanan darah dan parameter

hemodinamik (CRT)6. Lakukan pressure dressing pada area luka7. Monitor nadi distal diarea luka8. Instruksikan klien untuk menekan area

luka saat batuk atau bersin9. Instruksikan untuk membatasi aktivitas

2. TD: 200/120 mmHg Nadi: 108 x/mnt RR: 19x/mnt S:37 0C

3. Klien dan keluarga kooperatif4. CRT>2 dtk

Post HD II

1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

2. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan

3. Ajarkan teknik cuci tangan 6 langkah4. Cuci tangan sebelum dan sesudah

tindakan keperawatan5. Gunakan skort dan sarung tangan sebagai

perlindungan6. Pertahankan lingkungan aseptik saat

pemasangan alat7. Monitor tanda gejala infeksi sistemik dan

lokal8. Pertahanan teknik asepsis9. Ajarkan cara menilai infeksi10.Ajarkan cara menghindari infeksi

1.Klien kooperatif2.Klien dapat mengulagi kembali cara cuci

tangan 6 langkah dengan benar3. Klien dan keluarga dapat menyebutkan

kembali tanda-tanda adanya infeksi dengan benar