ipsg, panduan implementasi

8/19/2019 IPSG, Panduan Implementasi

1/28

STANDAR IPSG 1

Rumah saki t mengembangkan dan m enerapkan p roses untuk meningkatkan

ketepatan identi f ikasi pasien.

SPO IDENTIFIKASI PASIEN

Kebijakan :

1. Identifikasi Pasien dilakukan pada saat:

i. Sebelum diberikan tindakan atau terapi. Misal: pemberian obat-obatan, pemberian darah

dan produk darah, pemberian diit khusus, terapi radiasi.

ii. Sebelum dilakukan prosedur. Misal: memasang infus, hemodialisa, tindakan bedah.

iii. Sebelum dilakukan tindakan pemeriksaan penunjang. Misal: pengambilan darah,

pengambilan material tes penunjang lain, tindakan kateterisasi jantung, dan tindakan

radiologi.

2. Identitas Pasien terdiri dari :

i. Identitas utama pasien

Nama Lengkap :

Tanggal Lahir :

Nomor Rekam Medis :

ii. Identitas Pasien Tidak Dikenal terdiri dari :

Nama : Pria / Wanita tidak dikenal No Urut IGD : ........

Tanggal lahir : 01/01/1910

Nomor Rekam Medik :

3. Warna Gelang Identitas Pasien :

i. Biru untuk pasien laki-laki

ii. Merah muda untuk pasien perempuan

4. Ukuran Gelang :

i. Besar untuk orang dewasa

ii. Kecil untuk bayi dan anak - anak

5. Urutan konfirmasi secara verbal dilakukan terhadap (secara berurutan apabila yang pertama

tidak bisa melakukan, maka dilakukan oleh yang kedua, dst) :

i. Pasien

ii. Keluarga / penunggu pasien

iii. Staff RS dengan melakukan double check data identitas

6. Urutan Konfirmasi secara visual adalah dengan menggunakan :

i. Gelang Identitas

ii. Kartu Identitas Berobat


2/28

iii. KTP / SIM / Identitas diri pasien lainnya

iv. Foto diri pasien

7. Gelang Pasien :

i. Wajib dipakai oleh :

Pasien Rawat Inap

Pasien Rawat Jalan yang mendapat tindakan invasif, Hemodialisis, Kemoterapi,

dengan gangguan kognitif

Pasien Gawat darurat : di level kuning, merah dan yang sudah diputuskan untuk

dirawat inap

ii. Apabila pencetakan Gelang Identitas tidak tersedia, penulisan Data Identitas pada

Gelang Identitas bisa dilakukan dengan tulisan tangan.

iii. Apabila Pasien menolak dipakaikan Gelang Identitas, maka didokumentasikan dalam

Rekam Medis : alasan penolakan, alternatif identitas yang digunakan

iv. Apabila ukuran gelang tidak sesuai dengan ukuran lingkar pergelangan tangan, maka

diperkenankan menggunakan 2 gelang yang disambungkan sehingga tidak bisa lepas

v. Penanda tambahan pada gelang identitas

Merah untuk pasien dengan alergi

Kuning untuk pasien dengan resiko jatuh tinggi dan sedang

Ungu untuk pasien DNR (Do Not Resusitate)

vi. Pembuatan Gelang Identitas dilakukan oleh : Petugas Pendaftaran Pasien Rawat Inap dengan melakukan pencetakan identitas

Petugas Ruangan dengan penulisan tangan. Gelang Identitas ini harus segera

diganti, apabila Gelang Identitas Cetakan sudah tersedia

Prosedur :

A. Pemasangan Gelang Identitas:

Petugas Pendaftaran

1. Siapkan gelang identitas pasien dengan mencetak label berisi nama, tanggal lahir dan

nomor Rekam Medis pasien

2. Konfirmasi secara visual kebenaran identitas pasien dengan mencocokkan data identitas

yang tertulis pada Formulir Pendaftaran

3. Serahkan kepada Petugas TPPRI

Petugas TPPRI

1. Terima gelang identitas pasien dari petugas pendaftaran


3/28

2. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang identitas kepada pasien

3. Konfirmasikan secara verbal kebenaran identitas pasien dengan cara meminta kepada

pasien menyebutkan nama dan tanggal lahir secara aktif.

4. Konfirmasikan secara visual kebenaran identitas pasien dengan cara mencocokan

kebenaran identitas nama, tanggal lahir dan nomer Rekam Medis yang tertulis pada

gelang identitas pasien

5. Pasangkan gelang identitas pasien pada pergelangan tangan pasien yang dominan

6. Informasikan juga kepada pasien dan atau keluarga bahwa gelang identitas pasien ini

harus selalu dipakai hingga pasien diperbolehkan pulang.

B. Identifikasi Sebelum Terapi, Sebelum Dilakukan Prosedur, & Sebelum Dilakukan

Pemeriksaan Penunjang

Tenaga Kesehatan terkait :

1. Konfirmasikan secara verbal kebenaran identitas pasien dengan cara meminta kepada

pasien menyebutkan nama dan tanggal lahir secara aktif

2. Konfirmasikan secara visual kebenaran identitas pasien dengan cara mencocokan

kebenaran identitas yang disebutkan pasien dengan nama, tanggal lahir dan nomer

Rekam Medis yang tertulis pada gelang identitas pasien dan Form Rekam Medis, Etiket

Obat, Lembar Permintaan Pemeriksaan Penunjang, dll

C. Penglepasan Gelang Identitas:

Perawat

1. Jelaskan maksud dan tujuan pelepasan Gelang Identitas kepada pasien

2. Lepaskan Gelang Identitas pasien dan potong gelang tersebut kecil-kecil dengan gunting.

3. Buang Potongan Gelang pada tempat yang telah disediakan

D. Hal yang harus diperhatikan :

1. Jangan melakukan prosedur apapun jika tidak ada kesesuaian identitas pasien : nama,tanggal lahir dan nomor rekam medis

2. Penulisan Nama tidak boleh disingkat.

3. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di Gelang Identitas pasien. Ganti Gelang

Identitas pasien jika terdapat kesalahan penulisan data.

4. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan pastikan

gelang identitas pasien terpasang dengan baik.

5. Gelang Identitas pasien di lepas:

i. Pasien rawat inap yang telah selesai masa perawatannya / akan pulang.


4/28

ii. Pasien rawat jalan yang telah selesai mnyelesaikan pelayanan di rumah sakit

(Hemodialisa, Kemoterapi, Radioterapi, dll)

iii. Pada kondisi yang memerlukan pelepasan sementara gelang identitas pasien (misal :

karena tindakan medik dan keperawatan), maka segera setelah prosedur selesai

dilakukan, gelang identitas pasien baru harus dipasang kembali. Pemasangan gelang

identitas pasien dilakukan oleh perawat pada unit kerja / petugas ruangan tersebut.

iv. Pasien meninggal dunia : gelang identitas di lepas dan di potong oleh petugas kamar

jenazah

v. Gelang Identitas tidak perlu dilepas apabila pasien akan ditransfer ke Rumah Sakit

lain

SPO IDENTIFIKASI IBU DAN BAYI BARU LAHIR HIDUP

Kebijakan

1. Identifikasi Ibu dan Bayi Lahir Hidup dilakukan pada saat:

iv. Sebelum diberikan tindakan atau terapi.

v. Sebelum dilakukan prosedur.

vi. Sebelum dilakukan tindakan pemeriksaan penunjang.

2. Identitas Ibu dan Bayi Lahir Hidup :

Identitas Ibu Sebelum Melahirkan

i. Nama

ii. Tanggal Lahir

iii. Nomor Rekam Medis

Identitas Bayi Sebelum Bayi Didaftarkan sebagai Pasien RS :

i. Nama bayi :…By. Ny

ii. Tanggal lahir dan jam kelahiran bayi

iii. No CM Ibu

iv. Jenis kelamin Bayi: Lk / Pr

Identitas Ibu & Bayi Setelah Bayi Didaftarkan sebagai Pasien RS

i. Nama bayi :…By. Ny

ii. Tanggal lahir bayi

iii. No CM bayi

3. Cek Silang Identitas Ibu dan Bayi

a. Setiap pergantian jaga

b. Bayi akan dipindahkan dari Kamar Bersalin / IBS

c. Transfer internal & eksternald. Prosedur yang memerlukan Pemisahan antara ibu dan bayi


5/28

iv. Pemberian Botol yang berisi ASI Ibu

Prosedur :

A. Pelaksanaan Pemasangan Gelang pada pasien ibu sebelum melahirkan sesuaiSPO Identifikasi Pasien

B. Pelaksanaan Pemasangan Gelang Identitas Sementara pada Bayi (Sebelum

Didaftarkan sebagai Pasien RS)

Petugas Ruangan dimana Bayi dilahirkan (Kamar Bersalin, ICU, IBS, IGD)

1. Segera setelah bayi dilahirkan, siapkan secara manual Gelang Identitas Sementarasesuai jenis kelamin bayi, yang berisi data :

Nama bayi :…By. Ny

Tanggal lahir dan jam kelahiran bayi

No CM Ibu

Jenis kelamin Bayi: Lk / Pr

2. Konfirmasikan secara verbal dan visual kebenaran data identitas yang tertulis pada

Gelang Identitas Sementara

3. Pasangkan segera gelang tersebut pada pergelangan kaki bayi secara ketat

sebelum bayi meninggalkan ruangan dimana bayi dilahirkan, dan jelaskan kepada

ibu tujuan pemasangan gelang bayi

C. Pelaksanaan Pemasangan Gelang Identitas Tambahan pada Ibu dan Bayi yang

Telah Didaftaran sebagai Pasien RS

Petugas Ruangan Rawat Inap

1. Sarankan kepada keluarga untuk segera mendaftarkan bayi yang telah dilahirkansebagai Pasien RS ke Petugas TPPRI

Petugas TPPRI

1. Lakukan prosedur pendaftaran bayi sebagai pasien rawat inap

2. Siapkan 2 (dua) Gelang Pengenal Gelang Identitas dengan ukuran berbeda (Dewasa

dan Anak) dan sesuai dengan jenis kelamin bayi, yang berisi data :

Nama bayi :…By. Ny

Tanggal lahir bayi

No CM bayi

3. Konfirmasikan secara visual kebenaran identitas yang tertulis pada kedua gelang

Identitas tersebut


6/28


1. Pasangkan secara berurutan ke dua Gelang Identitas Tambahan kepada ibu dan

bayi:

a. Kepada bayi : pada pergelangan tangan bayi yang dominan secara ketat

b. Kepada Ibu : pada Pergelangan Tangan Ibu yang tidak dominan

2. Jelaskan kepada Ibu tujuan pemasangan gelang Tambahan

D. Penglepasan Gelang Ibu dan bayi baru lahir hidup


1. Sebelum kepulangan bayi, Cek silang kebenaran identitas yang tercatat pada gelang

identitas ibu dan gelang identitas pasien bayi didepan ibu bayi

2. Potong Gelang Identitas bayi dan Gelang Identitas Ibu

SPO PENGAMBILAN SAMPEL DAN IDENTIFIKASI SAMPEL LABORATORIUM

Kebijakan

1. Proses identifikasi pasien dimulai sebelum pasien di lakukan pengambilan sampel

pemerikasaan laboratorium.

2. Pengambilan spesimen harus dilaksanakan sesuai dengan tehnik / cara yang benar agar

spesimen tersebut mewakili keadaan yang sebenarnya.

3. Tanggungjawab identifikasi pada saat pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan

penyerahan sampel merupakan tanggungjawab masing-masing petugas.

4. Masing-masing petugas di atas harus memastikan kebenaran identitas pada setiap

tahapan serah terima sampel dan harus terdokumentasi.

Prosedur

1. Petugas ruangan / analis menyiapkan peralatan sesuai kebutuhan.2. Lakukan identifikasi terhadap sampel pasien, dengan cara :

a. Siapkan botol / tempat spesimen dan tuliskan / beri label identitas pasien pada

tempat tersedia pada botol / tempat spesimen. Contoh :

i. Label untuk sampel jaringan contoh: biopsi, jaringan padat lain.

- Nama Pasien :

- Tanggal Lahir :

- No CM :

- Nama Organ dan sisi :


7/28

ii. Label untuk sampel cair, contoh: darah, cairan pleura

b. Tanyakan secara verbal nama pasien.

c. Cocokkan secara visual kebenaran identitas pasien yang tertulis (Gelang pasien

pada pasien rawat inap atau tanda pengenal pada pasien rawat jalan) dan Form

Permintaan Pemeriksaan.

d. Tunjukkan kepada pasien kebenaran identitas yang tertera pada botol / tempat

spesimen pasien.

3. Tanyakan kesiapan pasien sesuai dengan persyaratan pemeriksaan yang diminta.

4. Pakailah APD (Alat Pelindung Diri).

5. Lakukan cuci tangan sesuai prosedur (5 moments).

6. Lakukan sampling sesuai dengan instruksi kerja pengambilan spesimen.

7. Untuk sampel PA :

- Pemilihan / penentuan jaringan yang akan diperiksa dan penandaan lokasi dilakukan

oleh DPJP.

- DPJP wajib mengisi formulir permintaan secara lengkap termasuk data pendukung.

- Seluruh spesimen yang akan dianalisa harus dikirimkan secara utuh ke laboratorium

PA.

- Lakukan pengelolaan sampel PA sebagai berikut :

SAMPEL JARINGAN :

1. Siapkan wadah sesuai besar jaringan.

2. Isi wadah dengan cairan fiksasi (bufer formalin 10%) dengan volume minimal 5 kali

volume jaringan.

3. Masukkan sesegera mungkin jaringan segar ke dalam wadah formalin (


8/28

3. Bahan cairan dapat segera dikirim ke laboratorium tanpa fiksasi, jika ada penundaan

beberapa jam lakukan pendinginan (4°C) dan jika penundaan dalam waktu lama

cairan dimasukkan kedalam cairan fiksasi (alkohol 50%) volume 1:1.

8. Tuliskan jam pengambilan sampel, nama terang petugas sampling pada formulir

pemeriksaan dan Lembar Harian / Tambahan Pasien untuk pasien rawat inap.

9. Segera kirim ke laboratorium disertai formulir pengantar yang telah diisi lengkap.

Perkecualian :

1. Sampel yang berasal dari IBS / DS di lakukan entry order dan approval di IBS dan DS

oleh petugas IBS sesuai petunjuk teknis laboratorium PA, permintaan dan approval

pemeriksaan dibuat print out sebanyak 2 lembar.

2. Khusus IBS / DS, sampel akan di ambil oleh petugas labotratorium PA pada jam 10-11

di hari berikutnya pada hari kerja dengan menyertakan bukti order dan ada serah terima

di buku ekspedisi.

STANDAR IPSG 2

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk meningkatkan efektivitas

kom unikasi verbal dan / atau melalui telepon antar pemberi pelayanan.

SPO KOMUNIKASI LISAN DAN MELALUI TELPON PADA PEMBERIAN RESEP, MEDIKASI,

PROSEDUR (READ BACK)

Kebijakan :

1. Komunikasi pelayanan secara lisan dan atau melalui telpon hanya diberikan pada kondisi

yang mendesak dimana komunikasi pelayanan secara tertulis tidak bisa dilakukan.

2. Komunikasi secara lisan dan atau melalui telpon tidak diperkenankan apabila Pemberi

perintah berada dalam ruangan yang sama dengan Penerima Perintah dan terdapat

dokumen rekam medis, kecuali pada situasi emergensi

3. Komunikasi secara lisan dan atau melalui tepon tidak diperkenankan untuk pemberian

kemoterapi

Prosedur :

Pemberi Perintah

1. Sampaikan identitas sebagai petugas yang mempunyai kewenangan dalam memberikan

resep, medikasi dan prosedur2. Berikan perintah peresepan, medikasi dan Prosedur dengan jelas yang meliputi :


9/28

a. Untuk Perintah Peresepan dan Medikasi :

Nama obat,

Tujuan pemberian resep dan medikasi terkait dengan kondisi pasien,

Dosis, Rute, Frekuensi pemberian

Waktu Pemberian Pertama

b. Untuk Perintah Pemberian Prosedur :

Nama Prosedur

Tujuan dilakukan prosedur terkait dengan kondisi pasien

Lokasi (termasuk Kanan/ kiri, Level)

Frekuensi

Informasi lain yang relevan3. Eja nama obat untuk pemberian resep obat dengan nama sulit

Penerima Perintah

4. Tulis / catat perintah peresepan, medikasi dan prosedur tersebut kedalam Lembar Harian

Pasien

5. Bacakan kembali tulisan / catatan tersebut kepada Pemberi Perintah dan meliputi :

Nama Pasien

Nama Obat / Medikasi / Prosedur

Dosis, Rute, Frekuensi pemberian (untuk peresepan / medikasi) dan Lokasi, Frekuensi,

Informasi lain yang relevan (untuk Prosedur):

6. Konfirmasikan secara verbal kebenaran perintah yang telah ditulis dan telah dibacakan

kembali tersebut

7. Bubuhkan stempel tulisan “T -B-K”, yang berarti “Tulis – Baca - Konfirmasi ”, pada catatan

perintah dalam Lembar Harian Pasien apabila isi perintah telah dibacakan dan dikonfirmasi

kebenarannya.8. Catat Nama Pemberi Perintah, tanggal dan jam pemberian perintah

9. Berikan tanda tangan dan nama terang

Pemberi Perintah

10. Verifikasikan secara tertulis kebenaran perintah Verbal atau Melalui Telepon ini dengan

memberikan Tanda Tangan dan Nama Terang pada catatan di Lembar harian paling lambat 1

X 24 jam


10/28

SPO KOMUNIKASI LISAN DAN MELALUI TELPON PADA PEMBERIAN RESEP, MEDIKASI,

PROSEDUR PADA KONDISI “GAWAT DAN ATAU DARURAT” (REPEAT BACK)

Prosedur :

1. Perintahkan pemberian terapi / obat / prosedur secara verbalMisal : “Berikan dexamethason 1 ampul ”

2. Ulang perintah tersebut dan usahakan ada saksi lebih dari 1 dari pihak si pemberi perintah

atau si penerima perintah bila memungkinkan:

“Diberikan dexamethason 1 ampul, dok ?”

3. Konfirmasikan secara lisan kebenaran pemberian perintah secara verbal tersebut (repeat

back)

“ Ya benar, dexamethazon 1 ampul”

4. Tulis semua informasi perintah pemberian obat dan prosedur secara verbal tersebut di dalam

rekam medis yang meliputi Nama obat, Dosis, Rute dan Frekuensi pemberian setelah

kondisi kegawat dan atau kedaruratan dapat diatasi

5. Catat Nama Pemberi Perintah, tanggal dan jam pemberian perintah

6. Berikan tanda tangan dan nama terang

7. Berikan tanda tangan dan nama terang sebelum meninggalkan ruangan

STANDAR IPSG 2.1

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses pelaporan hasil krit is

pemeriksaan diagnostik.

SPO PELAPORAN HASIL KRITIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Kebijakan :

1. Hasil kritis harus segera disampaikan oleh Petugas laboratorium kepada dokter peminta

pemeriksaan (DPJP atau Asisten DPJP) dalam waktu 30 menit setelah hasil laboratorium

diketahui.

2. Bila Dokter tidak dapat dihubungi maka hasil disampaikan kepada perawat penanggung

jawab / perawat ruangan (Rawat Inap / Rawat Jalan / IGD).

Prosedur :

1. Analis melaporkan hasil laboratorium kritis ke dokter laboratorium yang sedang bertugas.

2. Analis melakukan verifikasi terhadap data :

i. Kondisi spesimen.ii. Hasil laboratorium sebelumnya


11/28

iii. Informasi kondisi klinis pasien ke ruang rawat.

Kapanpun bila diperlukan, analis dapat didampingi dokter yang sedang bertugas di

laboratorium selama melakukan verifikasiAnalis / dokter laboratorium melakukan

tindakan sesuai dengan hasil verifikasi :

iv. Pengulangan pengambilan sampel.

v. Sentrifugasi ulang.

vi. Pengulangan pemeriksaan.

3. 15 menit pertama setelah hasil kritis selesai diverifikasi, Analis / dokter laboratorium

segera melaporkan hasil kritis kepada dokter peminta pemeriksaan (DPJP / Asisten

DPJP).

4. 15 menit kedua, apabila Dokter Peminta (DPJP / Asisten DPJP) tidak bisa dihubungi,

laporkan hasil kritis kepada ruangan rawat dimana pasien berada.

5. Hubungi dokter jaga IGD apabila perawat ruangan tidak bisa menghubungi dokter

peminta pada 30 menit terakhir.

6. Pelaporan dilakukan sesuai dengan SPO Komunikasi Pelayanan melalui Telepon

dengan penggunaan sistem TBK (Tulis – Baca – Konfirmasi).

7. Penerima laporan menulis dan membacakan kembali hasil kritis yang dilaporkan dan

meminta konfirmasi.

8. Pelaporan dicatat dalam buku register Pelaporan Hasil Kritis, yang terdiri dari :

i. Tanggal dan jam hasil terverifikasi.

ii. Tanggal dan Jam menelpon untuk pelaporan.

iii. Nama Lengkap Petugas yang dihubungi.

iv. Nama Lengkap Penelpon.

9. Dokter Peminta Pemeriksaan memferifikasi secara tertulis kebenaran Pelaporan Hasil

kritis ini dengan memberikan Tanda Tangan dan Nama Terang pada catatan di Lembar

harian paling lambat 1 X 24 jam, setelah hasil expertisi tertulis telah diterima di ruangan.

10. Kriteria hasil kritis dalam lampiran.

SPO PENANGANAN HASIL KRITIS PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Kebijakan :

1. Tindakan pelaporan hasil kritis harus telah dilaporkan kepada dokter yang meminta

pemeriksaan dan ruangan dalam waktu maksimal 60 menit setelah dibaca oleh dokter

radiologi atau sebelum dtuliskan ekspertisi.

2. Pelaporan hasil kritis harus dilakukan dan diterima oleh petugas kesehatan yang telah

memiliki surat ijin praktek di RSUP Dr. Kariadi.


12/28

Prosedur :

1. Radiografer / Dokter Asisten yang melakukan pemotretan / pemeriksaan dan melihat

indikasi adanya hasil kritis melaporkan hasil radiografinya kepada Dokter Spesialis

Radiologi penanggungjawab pada saat itu.

2. Pasien dengan indikasi kritis untuk tindakan operatif diberi stempel “CITO” pada surat

permintaannya.

3. Dokter Asisten melakukan pembacaan dengan pendampingan Dokter Spesialis

Radiologi.

4. Dokter Spesialis Radiologi melakukan persetujuan / verifikasi hasil bacaan Dokter

Asisten dengan hasil radiografi.

5. Dokter Asisten Radiologi / Dokter Spesialis Radiologi melaporkan kepada dokter yang

meminta pemeriksaan / DPJP melalui telepon dan ruangan pasien.

6. Pelaporan dilakukan sesuai dengan SPO Komunikasi Pelayanan melalui Telepon

dengan penggunaan sistem TBK (Tulis – Baca – Konfirmasi).

7. Penerima laporan harus menulis dan membacakan kembali hasil kritis yang dilaporkan.

8. Pelaporan dicatat dokter radiologi dalam buku register Pelaporan Hasil Kritis Radiologi.

9. Catat waktu dan identitas penerima laporan dengan jelas :

a. Tanggal dan jam hasil terbaca

b. Tanggal dan jam pelaporan

c. Nama dan nomer kepegawaian penerima laporan

10. Untuk kasus tertentu petugas dari ruangan / dokter yang meminta pemeriksaan dapat

melihat radiografi secara langsung di layar monitor pada peralatan imaging.

11. Hasil resmi dapat keluar setelah ekspertisi tertulis dan legalisasi diberikan oleh Dokter

Spesialis Radiologi.

12. Dokter Asisten menyerahkan hasil radiografi dan menginformasikan bahwa foto tersebut cito

kepeda petugas arsip.

13. Bagian arsip menelepon petugas ruangan untuk mengambil hasil radiografi dan hasil

expertisinya.14. Konfirmasi didapat apabila expertisi telah diterima di ruangan.

15. Kriteria hasil kritis radiologi dalam lampiran

Reff : Grainger R.G, Allison D.J, Diagnostic Radiology A Textbook of Medical Imaging,

5ed, Churchill Livingstone, 2008

Lampiran :

Pemeriksaan radiologi yang dilakukan pada pasien dan ditemukan gambaran yang

membutuhkan tindakan medis, operasi atau merubah rencana terapi segera antara lain :


13/28

X – Foto Thorax :

Pneumothorax

Efusi Pleura masif

Pneumopericardium

X - Foto abdomen dan USG Abdomen :

Tanda – tanda Peritonitis

Ileus obstruksi

Ruptur organ solid intraabdomen

Perdarahan Intra Abdomen

CT Scan Abdomen: Ruptun Organ-organ abdomen

Perdarahan intra abdomen

CT Scan Kepala :

Perdarahan intracranial

Terdapat tanda peningkatan tekanan intracranial

Infark / Iskemik

STANDAR IPSG 2.2

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan pros es komunikasi pada saat serah

terima pasien.

SPO KOMUNIKASI PADA SAAT SERAH TERIMA ANTAR SHIFT JAGA

Kebijakan

1. Proses serah terima pasien pada saat pergantian shift jaga dilakukan melalui komunikasi yang

terstandard dengan metode SBAR.

2. Informasi yang dikomunikasikan pada saat serah terima meliputi : kondisi pasien, medikasi,

rencana perawatan dan perubahan situasi yang signifikan

Prosedur :

Petugas pemberi serah terima

1. Kaji masalah, kebutuhan dan semua tindakan yang telah dilaksanakan serta hal-hal yang

penting lainnya selama masa Penugasan pada shift tersebut dengan format SOAP.


14/28

2. Komunikasikan hasil kajian kepada Petugas shift berikutnya dengan metode SBAR.

S : Pokok masalah / tanda / gejala yang berhubungan dengan Kondisi umum pasien.

B : Keadaan pasien (Diagnosis medis, Masalah Kesehatan / Keperawatan pasien yang

masih ada)

A : Assesmen yang sebelumnya sudah dilakukan kepada pasien.

R : Saran / Rekomendasi yang diberikan kepada petugas yang menerima serah terima.

3. Alokasikan waktu yang cukup dalam melakukan serah terima tersebut.

4. Beri kesempatan kepada Penerima Serah terima untuk bertanya, apabila ada pertanyaan

maka :

1. Jawab pertanyaan tersebut.

2. Konfirmasikan apakah jawaban dapat dipahami dengan baik.

3. Jangan lakukan interupsi pada saat tanya jawab berlangsung.

Penerima Serah terima

1. Catat hasil serah terima dalam Buku Searah Terima

2. Untuk pasien ruang intensive (ICU, HCU, PICU, NICU) catat hasil serah terima di Catatan

Perawatan Intensive.

Pemberi dan Penerima Serah terima

1. Lihat kondisi pasien dengan mendatangi ruang Perawatan masing-masing.2. Tanyakan kembali keluhan masing-masing pasien saat ini.

3. Catat di Buku Serah terima.

4. Berikan tanda tangan dan nama terang pada buku serah terima pada akhir serah terima

setiap shift

STANDAR IPSG 3

Rumah saki t mengembangkan dan m enerapkan proses untuk meningkatkan

keamanan ob at-obat yang perlu d iwaspadai (high-alert m edicine).

STANDAR IPSG 3.1

Rumah sakit mengembangk an dan menerapkan proses untuk meng elola penggu naan

elektrol i t pekat yang aman.

SPO PENGELOLAAN OBAT-OBAT YANG HARUS DIWASPADAI (HIGH ALERT

MEDICATION / HAM )


15/28

Kebijakan :

Semua obat yang tergolong perlu diwaspadai harus memiliki identifikasi, penandaan khusus

dan harus dikelola oleh petugas yang kompeten terhadap obat-obat yang dimaksud

Prosedur :

Petugas gudang farmasi

1. Terima obat berkategori HAM, sesuai dengan lampiran daftar obat HAM.

2. Beri label HAM, sesuai dengan lampiran, pada masing-masing kemasan obat. Khusus

obat HAM elektrolit konsentrat (KCl 7,46% dan NaCl 3%) diberi label obat HAM elektrolit

konsentrat yang belum diencerkan.

3. Simpan obat HAM sesuai prosedur penyimpanan dan terpisah dari obat lainnya.

4. Beri penandaan berupa selotip warna merah di sekeliling tempat penyimpanan obat

HAM tersebut.

Dokter

1. Tulis permintaan obat HAM di kartu obat

Petugas depo farmasi

1. Terima kartu obat, melakukan verifikasi berdasarkan kaidah 7 benar, yakni benar pasien,

indikasi, obat, dosis, cara pemberian, waktu pemberian, dan dokumentasi.

2. Bubuhkan paraf pada Kartu Obat Pasien sebagai bukti sudah dilakukannya verifikasi.

3. Garisbawahi setiap obat HAM pada lembar kartu obat dan lembar serah terima obat

dengan tinta MERAH.

4. Siapkan obat HAM sesuai permintaan. Khusus untuk obat HAM elektrolit konsentrat (KCl

7,46% dan NaCl 3%), akan dicampur oleh Instalasi Farmasi, kecuali di bangsal UGD,

IBS, ICU, dan Jantung.

Petugas pencampur

1. Salin resep permintaan obat HAM elektrolit konsentrat di Formulir Pelayanan

Pencampuran Sediaan Steril, sekaligus menyediakan bahan-bahan yang diperlukan.

2. Terima Formulir Pelayanan Pencampuran Sediaan Steril, dan bahan-bahan untuk

mencampur elektrolit konsentrat, kemudian mencampur elektrolit konsentrat tersebut.

3. Beri etiket dan stiker obat HAM elektrolit konsentrat yang sudah diencerkan, kemudian

dikirim kembali ke depo farmasi yang memintanya.

Petugas depo farmasi

1. Masukkan obat yang telah di encerkan ke dalam kotak khusus obat HAM per pasien

kemudian ditaruh di trolley obat.

2. Untuk obat yang memerlukan suhu penyimpanan khusus, maka ditaruh di dalam coolbox , yang kemudian disimpan dalam trolley .


16/28

3. Lakukan pemeriksaan ulang (double check ) sebelum obat diserahkan kepada perawat

dan membubuhkan paraf dan nama terang pada lembar serah terima obat.

4. Lakukan serah terima dengan perawat.

Perawat

1. Terima obat HAM kemudian diletakkan di dalam loker obat per pasien dalam kotak

khusus obat HAM.

2. Lakukan pemeriksaan ulang (double check ) sebelum obat diberikan kepada pasien,

meliputi kesesuaian antara obat dengan rekam medik / instruksi dokter, identitas pasien,

rute pemberian, serta dosis.

3. Pastikan ketepatan kecepatan pompa infus.

4. Setiap kali pasien pindah ruang atau bangsal, maka perawat pengantar menjelaskan

kepada perawat penerima pasien bahwa pasien mendapatkan obat HAM.

SPO PENGELOLAAN OBAT-OBAT YANG SAMA RUPA DAN UCAPANNYA (LOOKS

ALIKE SOUNDS ALIKE / LASA )

Kebijakan :

1. Rumah sakit memiliki Daftar obat LASA yang disusun berdasarkan tingginya potensi

efek samping bila terjadi kesalahan pengambilan obat serta direvisi sesuai kebutuhan.

2. Obat LASA diberi Label obat LASA sesuai dengan lampiran. Label ditempel sedemikian

rupa sehingga tidak menutupi identitas obat dan tanggal kadaluarsanya.

3. Penyimpanan antar pasangan obat LASA tidak diletakkan secara berdampingan. Cara

penyimpanan Obat LASA ini berlaku di seluruh lingkungan RSUP Dr. Kariadi, baik di

gudang farmasi, depo farmasi rawat inap, depo farmasi rawat jalan, bangsal rawat inap,

dan penyimpanan obat emergensi.

4. Dokter yang meresepkan obat LASA wajib menuliskan nama obat, jumlah obat, dan

aturan pakainya dengan jelas untuk menghindari kekeliruan.

5. Petugas depo farmasi yang menyiapkan obat LASA tersebut harus memastikan

kebenaran obatnya melalui proses verifikasi dengan kaidah 7 benar. Bila terjadi

kerancuan maka petugas depo farmasi mengkonfirmasi resep tersebut kepada dokter

penulis resep.

Prosedur :

GUDANG FARMASI

1. Petugas gudang farmasi menerima obat berkategori LASA, sesuai dengan lampiran

daftar obat LASA.


17/28

2. Petugas gudang farmasi memberi label LASA

3. Petugas gudang farmasi menyimpan obat LASA sesuai prosedur penyimpanan dan

tidak diletakkan berdampingan antar pasangan obat LASA, demikian halnya di depo

farmasi dan troli emergensi, antar pasangan obat LASA tidak diletakkan berdampingan.

RAWAT INAP

1. Dokter meresepkan obat LASA; identitas, jumlah obat, dan aturan pakainya ditulis

dengan jelas.

2. Petugas depo farmasi menerima resep, melakukan verifikasi berdasarkan kaidah 7

benar, yakni benar pasien, indikasi, obat, dosis, cara pemberian, waktu pemberian, dan

dokumentasi.

3. Petugas depo farmasi menyiapkan obat LASA sesuai permintaan

4. Petugas depo farmasi memasukkan obat LASA tersebut ke dalam trolley obat.

5. Petugas depo farmasi kedua melakukan pemeriksaan ulang (double check ) sebelum

obat diserahkan kepada perawat dan membubuhkan paraf dan nama terang pada

lembar serah terima obat.

6. Petugas depo farmasi melakukan serah terima dengan perawat.

7. Perawat pertama menerima obat LASA kemudian diletakkan di dalam loker obat per

pasien dimana antar pasangan obat LASA tidak diletakkan secara berdampingan

8. Perawat kedua melakukan pemeriksaan ulang (double check ) sebelum obat diberikan

kepada pasien, meliputi identitas pasien, kesesuaian antara obat dengan rekam medik /

instruksi dokter, rute pemberian, serta dosis.

9. Dokter, perawat, dan apoteker bersama-sama memonitor efek terapi dan efek samping

obat LASA yang sudah diberikan kepada pasien.

RAWAT JALAN

1. Dokter menulis resep obat LASA dengan jelas2. Petugas depo farmasi melakukan verifikasi sebelum mengerjakan resep tersebut.

3. Bila ada ketidakjelasan pada resep, petugaas depo farmasi mengkonfirmasi hal

tersebut kepada dokter penulis resep.

4. Sebelum obat diserahkan kepada pasien, petugas depo farmasi yang berbeda

melakukan pemeriksaan ulang (double check )

5. Obat diserahkan kepada pasien disertai dengan pemberian informasi yang jelas.

STANDAR IPSG 4


18/28

Rumah saki t mengembangkan dan m enerapkan p roses untuk memast ikan benar-

lokasi, benar-prosedur, dan benar-pasien o perasi.

SPO TEPAT PASIEN – TEPAT SISI – TEPAT TINDAKAN PADA TINDAKAN BEDAH DAN

TINDAKAN INVASIV

Kebijakan :

1. Marking :

a. Dilakukan dalam kondisi pasien terjaga dan meibatkan pasien secara aktif pada saat

penandaan

b. Dibuat dengan penanda yang jelas dan konsisten diseluruh RS, yaitu berupa lingkaran

(O) dan marking implantc. Harus tetap terlihat setelah prepped (?) and drapped (?)

d. Sisi yang diberikan marking meliputi : bila terdapat lebih dari satu kemungkinan lokasi

operasi yaitu kasus yang melibatkan sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari

kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang) yang akan dilakukan.

e. Dilakukan oleh tenaga kesehatan yang akan melaksanakan prosedur, yaitu :

1. DPJP Operator

2. Asisten DPJP yang terlibat dalam kegiatan

3. DPJP / Asisten DPJP Anestesi yang terlibat dalam kegiatanf. Pada pasien anak anak dimana penandaan lokasi operasi dapat menyebabkan

stress, ketepatan sisi operasi dapat dikonfirmasikan secara verbal oleh keluarga

2. Verififikasi Perioperatif, dilakukan untuk :

a. Verifikasi sisi, prosedur dan pasien

b. Memastikan bahwa seluruh dokumen yang diperlukan dan hasil pemeriksaan penunjang

telah tersedia, diberikan label yang sesuai identitas dan terdisplai secara tepat

c. Verifikasi ketersediaan peralatan dan implant yang diperlukan

3. Time Out dilakukan secara bersama oleh seluruh Anggota Tim Operasi ketika pasien telah

ada di Kamar Operasi dan dilakukan sebelum induksi dan sebelum dimualinya tindakan

4. Dalam kondisi emergensi, dimanan penundaan aktivitas klinis akan mempengaruhi

keselamatan dan hasil tindakan, ke tiga langkah tersebut harus dilakukan semaksimal

mungkin. Langkah yang tidak dilakukan dalam kondisi emergency tersebut,

didokumentasikan dalam Rekam Medis

I


19/28

Prosedur :

DPJP Operator / Asisten DPJP

1. Lakukan Marking pada Sisi Operasi

Libatkan pasien secara aktif pada saat penandaan dilakukan dan sebaiknyapenandaan dilakukan dalam kondisi pasien terjaga

Identifikasi sisi operasi dan prosedur yang akan dilakukan

Beri tanda berupa lingkaran (0) pada sisi operasi tersebut

Apabila penandaan telah selesai dilakukan, dokumentasikan dalam Lembar

Verifikasi dan Penandaan Lokasi Operasi dengan menggambarkan lokasi tindakan

dan diskripsikan secara singkat area tersebut pada kolom yang tersedia

2. Lakukan Verifikasi perioperatifDPJP Operator / Asisten DPJP

Di ruang asal, Cek kelengkapan :

i. Informed Consent, pada Lembar Persetujuan Tindakan dan konfirmasikan kepada

pasien jenis, lokasi & sisi serta tindakan yang yang akan dilakukan yang telah

mendapat persetujuan pasien

ii. Ketersediaan alat,

iii. Pemeriksaan penunjang, dll

Perawat Sirkuler

Di Ruang Serah Terima Kamar Operasi, lakukan Sign in dengan menggunakan

Lembar Surgical Safety Check List pasien sebelum pasien diinduksi dan dihadiri

minimal oleh dokter anestesi, perawat kamar operasi

i. Tanyakan secara verbal kebenaran identitas pasien (sesui SPO Identifikasi Pasien )

ii. Mintakan kepada pasien menunjukkan lokasi dari tindakan yang akan dilakukan

iii. Mintakan kepada pasien menyebutkan rencana tindakan yang akan dilakukaniv. Verifikasikan kepada pasien kebenaran tanda tangan yang terdapat dalam Informed

Consent

v. Tanyakan kepada dokter anestesi kelengkapan mesin anesthesia dan obat – obat

anesthesia

vi. Tanyakan kepada perawat kamar operasi kesiapan fungsi alat pulse oxi meter

vii. Tanyakan riwayat alergi kepada pasien. Tuliskan nama obat atau bahan yang

menyebabkan pasien alergi.

viii. Tanyakan kepada dokter anestesi apakah terdapat risiko aspirasi atau kesulitan nafas pada pasien. Apabila Ya alat bantu nafas harus tersedia.


20/28

ix. Tanyakan kepada dokter anestesi apakah terdapat risiko perdarahan lebih dar 500 ml

(atau lebih dari 7ml / kg pada anak). Apabila Ya harus dilakukan infus dua jalur atau

infus sentral dan harus ada rencana pemberian cairan.

3. Lakukan Time Out

Perawat Sirkuler

Setelah seluruh Anggota Tim Bedah hadir, mintakan perhatian kepada seluruh

anggota Tim Bedah untuk jeda sejenak melakukan verifikasi terakhir melalui briefing

Surgical Safety Checklist

Mintakan seluruh anggota Tim menyebutkan nama dan peran masing masing

Konfirmasikan kepada anggota Tim, kebenaran dari hal2 sebagai berikut (apabila

dimungkinkan libatkan pasien):

i. Identitas Pasien

ii. Informed Consent

iii. Sisi yang telah dimarking

iv. Prosedur yang akan dilakukan

v. Apakah terdapat alergi

Diskusikan apakah diperlukan transfusi darah dan apakah darah yang diperlukan

sudah tersedia

Konfirmasi apakah profilaksis antibiotik telah diberikan 60 menit sebelumnya?

Apabila belum diberikan, segera berikan prophylaksi antibiotika

Konfirmasikan ketersediaan :

i. Implant atau peralatan medis khusus tersedia dan telak dicek kebenarannya

ii. Pemeriksaan penunjang terkait telah terpasang dan telah diverifikasi kebenaran

Diskusikan apakah sudah dipersiapkan langkah-langkah untuk mengantisipasi

kejadian kritis pada pasien kepada:

i. Dokter Operator:

Apakah sudah dipersiapkan langkah untuk mengantisipasi jika terjadi kejadiankritis atau tidak diinginkan pada pasien?

Tanyakan berapa lama perkiraan waktu operasi?

Tanyakan perkiraan kehilangan darah pada pasien dan a langkah antisipasi

kehilangan darah sudah dilakukan.

ii. Tim Anesthesi

Tanyakan apakah terdapat masalah khusus pada pasien? dan apakah sudah

dilakukan langkah antisipasi oleh dokter anestesi .

iii. Tim Perawat


21/28

Apakah perawat sudah melakukan pengecekan sterilitas peralatan yang akan

digunakan operasi.

Tanyakan apakah peralatan khusus yang diperlukan selama operasi sudah

tersedia

Apakah hasil MRI, CT Scan atau Foto Rontgen yang dibutuhkan selama operasi

sudah terpasang?

4. Apabila terdapat diskrepansi dari setiap langkah diatas, aktivitas harus dihentikan sampai

dengan diskrepansi dapat diatasi

STANDAR IPSG 5

Rumah sakit mengadopsi dan menerapkan pedoman cuci tangan berbasis bukti untuk

mengurangi risik o infeksi terkait perawatan kesehatan.

SPO CUCI TANGAN DENGAN ANTISEPTIK BERBAHAN ALKOHOL (HANDRUB)

Kebijakan

Semua orang yang berada di RSUP Dr. Kariadi wajib menjaga dan melaksanakan

kebersihan tangan yang wajib dilakukan pada 5 keadaan (5 moment)

Prosedur :

Langkah – langkah :

1. Ratakan larutan anti septik berbasis alkohol dikedua telapak tangan.

2. Gosok punggung dan sela – sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan

sebaliknya.

3. Gosok kedua telapak dan sela – sela jari tangan kanan dan tangan kiri bergantian.

4. Kunci jari – jari sisi dalam dari kedua tangan.

5. Gosok ibu jari kiri dengan cara berputar dalam genggaman tangan kanan dan

lakukan sebaliknya6. Gosok dengan memutar ujung jari – jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan

sebaliknya searah jarum jam, Biarkan sampai kering

Waktu :

Selama 20 – 30 detik

SPO CUCI TANGAN DENGAN SABUN (HANDWASH)

Kebijakan :

Semua orang yang berada di RSUP Dr. Kariadi wajib menjaga dan melaksanakan


22/28

kebersihan tangan yang wajib dilakukan pada 5 keadaan (5 moment)

Prosedur :

Langkah – langkah :

1. Ratakan sabun antiseptik kedua telapak tangan yang telah di basahi dengan air2. Gosok punggung dan sela – sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan

sebaliknya.

3. Gosok kedua telapak dan sela – sela jari tangan kanan dan tangan kiri bergantian.

4. Kunci Jari – jari sisi dalam dari kedua tangan.

5. Gosok ibu jari kiri dengan cara berputar dalam genggaman tangan kanan dan

lakukan sebaliknya

6. Gosok dengan memutar ujung jari – jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan

sebaliknya searah jarum jam lalu bilas kedua tangan dengan air mengalir, keringkan

dengan handuk sekali pakai / kertas tissue tutup kran dengan menggunakan handuk

sekali pakai / kertas tissue tersebut.

Waktu : Selama 40 – 60 detik

Indikasi : - Tangan tampak kotor

- Setelah menggunakan sarung tangan

- Setelah 5 X hand rub

STANDAR IPSG 6

Rumah saki t mengembangkan dan menerapkan proses untuk mengurangi r is iko yang

membahayakan pasien akibat jatuh.

SPO PENCEGAHAN JATUH PADA PASIEN

Kebijakan :

1. Pengkajian resiko dilakukan dengan menggunakan “

1. Pasien Dewasa : Morse Fall Test”,

2. Pasien Anak : Humpty Dumpty Test

3. Pasien Psikiatri: Edmonson Test

dan di lakukan oleh perawat yang pertama kali menerima pasien di ruangan

2. Pengkajian ulang resiko Pasien Jatuh dilakukan pada saat :

4. Perpindahan dari ruangan lain (transfer)

5. Terdapat perubahan kondisi pasien

6. Setelah pasien mengalami jatuh

3. Seluruh pasien Rawat Inap Dewasa yang beresiko jatuh diberikan identitasSeluruh petugas melakukan intervensi terhadap pasien dewasa yang beresiko jatuh dan


23/28

yang melakukan aktifitas pada situasi dan tempat yang meningkatkan resiko jatuh pasien.

Prosedur :

PENGKAJIAN AWAL

Perawat1. Kaji resiko jatuh pasien terhadap semua pasien baru yang masuk ruang rawat dengan

mengisi Lembar Pencegahan Jatuh.

2. Kategorikan pasien ke dalam salah satu dari tiga kategori resiko pasien jatuh (rendah,

sedang, tinggi)

3. Jika skor resiko jatuh pasien dalam kategori sedang dan tinggi, pasangkan gelang pengenal

berwarna kuning pada pasien dan beri label warna kuning pada map medical record pasien &

pintu kamar pasien (kamar dengan bed lebih dari satu) atau Bed pasien (kamar dengan bed

tunggal )

4. Pada pasien dengan label kuning maka lakukan intervensi sesuai dengan tingkat resiko jatuh

pasien yang ada dalam Lembar Pencegahan Pasien Jatuh.

1) Setiap 4 jam dalam setiap shift untuk pasien dengan resiko tinggi

2) Setiap shift untuk pasien dengan resiko sedang

3) Berbarengan dengan monitoring Kondisi Umum pasien dan tanda-tanda vital pasien

dilakukan onitoring resiko jatuh pasien untuk pasien dengan resiko rendah

PENGKAJIAN ULANG1. Lakukan skoring ulang terhadap semua pasien yang berada dalam tanggung jawabnya

tiap 2 (dua) hari

2. Ubah kategori resiko jatuh pasien dan intervensi menjadi lebih rendah bila di nilai 2 (dua)

kali berturut-turut berisiko rendah saat pengkajian ulang

3. Ubah kategori resiko jatuh pasien dan intervensi menjadi resiko tinggi bila pasien di nilai

berisiko tinggi saat pengkajian ulang

PASIEN JATUH

1. Jika menemukan / melihat pasien jatuh maka :

2. Segera lakukan hal2 sebagai berikut :

a. Angkat / bantu / selamatkan pasien kembali ke tempat tidur

b. Lakukan pemeriksaan keadaan umum pasien meliputi Airway Breathing circulation

(ABC), tanda-tanda vital, dan adanya trauma pada organ terkait.

c. Lakukan penanganan segera untuk keadaan emergency

d. Amankan tempat kejadian (antara lain mengeringkan lantai apabila basah)

e. Lapor ke DPJP atau Dokter Jaga dan ikuti tata laksana yang diberikan oleh dokter

f. Pindahkan pasien ke kamar yang lebih dekat dengan pos perawat (nurse Station)


24/28

3. Kaji ulang skor resiko Pasien Jatuh dan tentukan intervensi dan pemilihan alat pengaman

yang sesuai

4. Pantau keadaan pasien setelah jatuh.

a. Nilai tingkat kesadaran pasien.

b. Periksa tekanan darah, frekuensi nadi dan pernafasan.

c. Evaluasi perdarahan jika terjadi luka.

5. Komunikasikan kepada keluarga pasien mengenai

a. Keadaan umum pasien

b. Tindakan yang sudah dan akan dilakukan

c. Keluarga diminta segera melaporkan keperawat jika menjumpai keadaan yang

mengkhawatirkan seperti :

1. Kesadaran menurun

2. Pasien kesakitan

6. Laporkan kejadian sesuai dengan SPO Pelaporan Insiden Keselamatan pasien

INTERVENSI PADA AKTIFITAS DAN LOKASI YANG BERESIKO JATUH

1. Bantu pasien yang melakukan aktifitas pada situasi yang meningkatkan resiko jatuh,

misal : pasien pindah dari ambulan, pasien naik ke tempat tidur periksa, pasien-pasien

geriatri.

2. Hati-hatilah dalam memindahkan pasien dari kursi roda/brankart ke tempat pemeriksan

misal di CT-scan, Radiology, Echocardiografi, Radiotherapy , dan sejenisnya.

3. Bantu pasien yang melakukan kegiatan di lokasi yang meningkatkan resiko jatuh, misal

pasien melakukan latihan di tempat-tempat yang memiliki banyak peralatan yang

meningkatkan resiko jatuh misal di Instalasi Rehabilitasi Medik, ruang tunggu pasien

dengan banyak kursi.

SPO PENCEGAHAN JATUH PADA PASIEN RAWAT JALAN

Kebijakan

4. Semua pasien rawat jalan dikaji resiko jatuhnya dengan menggunakan “Modifikasi Get Up &

Go Test”, diberikan identifikasi dan intervensi pada setiap pasien yang beresiko jatuh

5. Seluruh petugas melakukan intervensi terhadap pasien rawat jalan yang beresiko jatuh dan

yang melakukan aktifitas pada situasi dan tempat yang meningkatkan resiko jatuh

Prosedur :

SATPAM RAWAT JALAN


25/28

1. Kaji resiko jatuh pasien yang baru datang, dengan memperhatikan cara berjalan pasien

pada saat akan duduk dikursi :

Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan / limbung)?

Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau benda lain sebagai penopang saat akan

duduk?

2. Kategorikan pasien ke dalam salah satu dari dua kategori resiko pasien jatuh :

Tidak beresiko : apabila tidak ditemukan a & b.

Beresiko jatuh : apabila ditemukan a dan atau b.

3. Pasangkan pita berwarna kuning pada pergelangan tangan kanan pasien beresiko jatuh.

4. Lakukan intervensi kepada pasien yang beresiko jatuh dengan :

Berikan kursi roda atau tawarkan brankart bila pasien membutuhkan.

Berikan edukasi kepada pasien agar tidak segan untuk meminta pertolongan kepadaPetugas atau Pendamping apabila akan melakukan aktifitas selama berada di Rumah

Sakit, misal : ke toilet, dll.

Berikan edukasi kepada pendampingnya (apabila ada) untuk selalu mendampingi dan

membantu aktifitas pasien tersebut selama berada di Rumah Sakit.

5. Informasikan kepada pasien / keluarga untuk melepas pita resiko jatuh setelah keluar dari

RSUP Dr. Kariadi.

SELURUH PETUGAS

1. Apabila pasien melakukan aktifitas pada situasi yang meningkatkan resiko jatuh (misal :

pasien pindah dari ambulan, pasien naik ke tempat tidur periksa, pasien pindah dari kursi

roda / brankart ke tempat pemeriksan di CT-scan, Radiology, Echocardiografi, Radiotherapy,

dan sejenisnya), maka :

Bantu pasien yang melakukan aktifitas tersebut.

Hati-hatilah dalam memindahkan pasien tersebut.

2. Bantu pasien yang melakukan kegiatan di lokasi yang meningkatkan resiko jatuh, misalpasien melakukan latihan dengan menggunakan alat-alat yang meningkatkan resiko jatuh di

Instalasi Rehabilitasi Medik.

3. Dampingi pasien beresiko jatuh yang terlihat kesulitan melakukan aktifitas (misal: Konsul

ke Klinik lain).

SPO PENCEGAHAN JATUH PADA PASIEN PSIKIATRI

Kebijakan :


26/28

1. Pengkajian resiko jatuh untuk pasien psikiatri dilakukan dengan menggunakan “Edmonson”

dan di lakukan oleh perawat yang pertama kali menerima pasien di ruangan.

2. Pengkajian ulang resiko pasien jatuh dilakukan pada saat :

4. Setiap 2 hari sekali.

5. Perpindahan dari ruangan lain (transfer).

6. Terdapat perubahan kondisi pasien.

7. Setelah pasien mengalami jatuh.

3. Seluruh pasien psikiatri yang beresiko jatuh diberikan identitas.

4. Seluruh petugas melakukan intervensi terhadap pasien psikiatri yang beresiko jatuh dan yang

melakukan aktifitas pada situasi dan tempat yang meningkatkan resiko jatuh pasien

Prosedur :

PENGKAJIAN AWAL

5. Kaji resiko jatuh pasien terhadap semua pasien baru yang masuk ruang rawat dengan

mengisi Lembar Pencegahan Jatuh.

6. Kategorikan pasien ke dalam salah satu dari dua kategori resiko pasien jatuh (rendah &

tinggi).

7. Jika skor resiko jatuh pasien dalam kategori tinggi, pasangkan gelang pengenal berwarna

kuning pada pasien dan beri label warna kuning pada map rekam medik pasien & pintu

kamar pasien (kamar dengan bed lebih dari satu) atau bed pasien (kamar dengan bed

tunggal).

8. Pada pasien dengan label kuning (teridentifikasi resiko jatuh tinggi) maka lakukan intervensi

sesuai dengan tingkat resiko jatuh pasien yang ada dalam Lembar Pencegahan Pasien

Jatuh.

1) Setiap 4 jam dalam setiap shift untuk pasien dengan resiko tinggi.

2) Tetap memonitor perubahan kondisi pasien

9. Untuk pasien dengan resiko jatuh rendah maka:

1) Setiap shift untuk pasien dengan resiko rendah.

2) Berbarengan dengan monitoring kondisi umum pasien dan tanda-tanda vital pasien

dilakukan monitoring resiko jatuh pasien untuk pasien dengan resiko rendah.

PENGK AJIAN ULANG

1. Lakukan skoring ulang terhadap semua pasien yang berada dalam tanggung jawabnya tiap 2

(dua) hari, apabila ada perubahan kondisi misal pasien post operasi, pasien post jatuh, dll

2. Ubah kategori resiko jatuh pasien dan intervensi menjadi lebih rendah bila di nilai 2 (dua) kali

berturut-turut berisiko rendah saat pengkajian ulang.

3. Ubah kategori resiko jatuh pasien dan intervensi menjadi resiko tinggi bila pasien di nilai

berisiko tinggi saat pengkajian ulang.


27/28

PERTOLONGAN PADA PASIEN JATUH

Jika menemukan / melihat pasien jatuh maka lakukan hal-hal dibawah ini :

a. Angkat / bantu / selamatkan pasien kembali ke tempat tidur.

b. Lakukan pemeriksaan keadaan umum pasien meliputi Airway Breathing Circulation

(ABC), tanda-tanda vital, dan adanya trauma pada organ terkait.

c. Lakukan penanganan segera untuk keadaan darurat.

d. Amankan tempat kejadian (antara lain mengeringkan lantai apabila basah).

e. Lapor ke DPJP atau Dokter Jaga dan ikuti tata laksana yang diberikan oleh dokter.

f. Pindahkan pasien ke kamar yang lebih dekat dengan pos perawat (Nurse Station).

4. Kaji ulang skor resiko pasien jatuh dan tentukan intervensi dan pemilihan alat pengaman

yang sesuai.

5. Pantau keadaan pasien setelah jatuh.

a. Nilai tingkat kesadaran pasien.

b. Periksa tekanan darah, frekuensi nadi dan pernafasan.

c. Evaluasi perdarahan jika terjadi luka.

6. Komunikasikan kepada keluarga pasien mengenai.

a. Keadaan umum pasien.

b. Tindakan yang sudah dan akan dilakukan.

c. Keluarga diminta segera melaporkan keperawat jika menjumpai keadaan yang

mengkhawatirkan seperti :

1. Kesadaran menurun.

2. Pasien kesakitan.

Laporkan kejadian sesuai dengan SPO Pelaporan Insiden Keselamatan pasien.

INTERVENSI PADA AKTIFITAS DAN LOKASI YANG BERESIKO JATUH

8. Bantu pasien yang melakukan aktifitas pada situasi yang meningkatkan resiko jatuh, misal :

pasien pindah dari ambulan, pasien naik ke tempat tidur periksa.

9. Hati-hatilah dalam memindahkan pasien dari kursi roda / brankart ke tempat pemeriksan

misal di CT-scan, Radiologi, Ekokardiografi, Radioterapi, dan sejenisnya.

10. Bantu pasien yang melakukan kegiatan di lokasi yang meningkatkan resiko jatuh, misal

pasien melakukan latihan di tempat-tempat yang memiliki banyak peralatan yang

meningkatkan resiko jatuh misal di Instalasi Rehabilitasi Medik, ruang tunggu pasien dengan

banyak kursi.

11. Berikan edukasi pada penunggu atau orang tua pasien anak untuk selalu mengawasi pasien,

dan meminta bantuan secepatnya kepada petugas bila di perluk


28/28

CATATAN

12. Panduan tidak usah (Panduan & Intranet)

13. IPSG 2 : Komunikasi Pelayanan melalui telpon ada 2 yang dipakai yang mana ?

14. IPSG 2 : Komunikasi Lisan pada Kondisi Gawat Darurat ?15. IPSG 2.2 : Komunikasi pada saat serah terima ada 2 yang mana ?

16. IPSG 4 : di Panduan ada Gigi ?

17. IPSG 6 : SPO Pencegahan Jatuh dewasa yang terbaru ?

18. IPSG 6 : Anak dan Psikiatri ??

19. IPSG 6 : Juknis tidak usah masuk dalam Panduan

Lampiran2

ipsg, panduan implementasi

Documents