RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Senin, 23/4/2012 Ruang :ICU

Nama Pasien : Ny. N Hari Perawatan : 39

Diagnosa Medis: Gagal Nafas

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Diagnosa Keperawatan:Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d menurunnya fungsi fisiologis dan peningkatan sputum

DS:DO: - KU Sakit berat, Kes. Apatis-somnolen, GCS E3-4M5V1(TT)- TTV: TD 170\99Mmhg RR 20x\mnt, HR : 112x\mnt, SH : 37,5ºC, SPO2 : 99%- Terpasang tracheostomy no 7,5cm, Sekret warna kuning kental- Ronchi +/+- Terpasang ventilator dengan mode SIMV + PS, SIMV 8, PS 10, FiO2 ; 40 %, RR ; 20, PEEP +5, dengan ventilator hari ke-39

Tujuan:

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama

1x24jam,

bersihan jalan

nafas kembali

optimal

Kriteria Hasil:

- ronkhi

berkurang

- sputum

berkurang,

- nafas

normal, RR

16-20x/mnt,

irama teratur

- batuk

berkurang

Mandiri:

1. Kaji

keefektifan

jalan nafas

2. Kaji

pengembanga

n dinding

dada,

auskultasi

bunyi nafas

paru

3. Obs.

kekentalan,

warna, dan

jumlah sputum

yang keluar

4. Lakukan

suction jika

1. Obstruksi

disebabkan oleh

akumulasi sekret

atau masalah

dengan posisi

trakheostomi

2. Memberikan

informasi tentang

aliran udara melalui

trakeobronkhial dan

ada/tidaknya cairan

pada paru

3. untuk

mengetahui

ada/tidaknya

perdarahan pada

stoma TT dan

ada/tidaknya

infeksi

diperlukan

5. Mengatur

suhu

humidifier

6. Jaga status

hidrasi

7. Isi air

humidifier

sesuai batas

8. Buang air

kondensasi

bila penuh

Kolaborasi

9. Lakukan

Fisioterapi

dada

10. Berikan

bronkhodilat

4. Penghisapan

tidak harus rutin

dan lamanya

suction harus

dibatasi untuk

menurunkan

bahaya hipoksia

5. Untuk

melembabkan dan

mencegah

timbulnya plak

6. Untuk menjaga

sputum supaya

tidak kental

7. Untuk menjaga

kelebaban dan

mencegah sekret

yang kental

8. Supaya tidak

terjadi alir balik

9. Membantu

mengeluarkan dan

mengencerkan

or sesuai

program

(2amp

aminophilin /

24jam)

sekret

10. Dapat

meningkatkan

ventilasi pada

semua segmen paru

2 Diagnosa Keperawatan:Gangguan pertukaran gas b.d. penurunan pengembangan paru dan penumpukan cairan di alveoli

DS:DO:- KU

sakit berat, Kes.

Somnolen, GCS E3-

4M5V1(TT)

- TTV:

TD 170\99Mmhg

RR 20x\mnt, HR : 112x\

mnt, SH : 37,5ºC, SPO2

: 99%

- Ronkhi

+/+

- Kadar

PO2=139, PCO2=50,

PH=7,26 (Asidosis

Respiratorik)

- Retraksi

dinding dada (+)

Tujuan:

Setelah

dilakukan

tindakan

keperwatan

selama 1x24

jam

pertukaran gas

klien adekuat

Kriteria Hasil:

- tidak

menggunak

an otot

bantu

pernapasan

- Ronkhi

berkurang

atau hilang

- TTV

Normal:

TD: 90/60-

140/90

mmHG, N

Mandiri:

1. Kaji status

pernapasan

secara

periodik, catat

ada perubahan

pada usaha

dan tingkatan

hipoksia

2. perhatikan

suara nafas

dan adanya

suara tidak

normal

(ronkhi)

1. Pasien pada

ventilator dapat

mengalami

hiperventilasi

atau hipoventilasi

berupaya

memperbaiki

kekurangan

dengan bernafas

berlebihan

2. memberikan

informasi tentang

aliran udara

melalui

trakheobronkhial

dan ada tidaknya

cairan, ronkhi

yang tidak jelas

dengan batuk atau

penghisapan yang

menunjukkan

- mode

ventilator: SIMV + PS,

SIMV 8, PS 10, FiO2 ;

40 %, RR ; 20, PEEP +5,

dengan ventilator hari

ke-39

- Thorax

foto:

Tanggal 11/3: CTR > 50%, kardiomegali, suspek ASHD, Pulmo: infiltrat, susp. bronkhopneumoniTanggal 20/3: CTR >50%, Pulmo: infiltrat pada kedua paru bertambah, sinus dan diagfragma kiri berselubung, kesan perburukanTanggal 26/3: CTR >50%, pulmo: infiltrat pada kedua paru bertambah, sinus dan diafragma suram, sinus kiri tumpul perburukan, efusi pleura kiri. kesan perbaikanTanggal 31/3 Kesan: pneumonia dextra, pleural effusionTanggal 03/4 Kesan: Perbaikan pada paru kananTanggal 09/4 Kesan: Paru kanan dan paru kiri atas kesan perburukan, suspek efusi pleura bilateralTanggal 21/4 Kesan: CTR 50%Paru kanan kesan perbaikan, tampak TT setinggi thorakal 5-6-

60-100

x/mnt, RR

16-24

x/mnt, S

36-37°C

- AGD

Normal

- Thorax

foto: kesan

perbaikan

dikedua

lapang

paru,

infiltrat (-),

CTR <50%

3. kaji sianosis

4. Observasi

penurunan

kesadaran

5. monitoring

saturasi O2

6. Lakukan

tindakan

keperawatan

dengan tehnik

septik dan aseptik

terjadinya

komplikasi

3. sianosis

menunjukkan

bahwa pasien

tidak toleran

dengan mode

ventilator yang di

set

4. penurunan

kesadaran

menunjukkan

salah satu

penyebab suplai

oksigen ke otak

menurun

5. Saturasi

menunjukkan

kecukupan suplai

O2 yang

diberikan kepada

pasien

6. Mencegah supaya

tiddak terjadi

infeksi

Kolaborasi:

7. Kolaborasi

dalam

penggunaan

mode ventilator

8. Kolaborasi

dalam pemberian

antibiotik.

9. kolaborasi

dalam melakukan

evaluasi rontgen

thorax.

10. Kaolaborasi

dalam program

weaning

3 Kelebihan volume cairan b.d. adanya gangguan diastolik Left Ventricle

DS:DO:- Pressure CVP +29

cmH2O

- Udema pada ekstremitas

atas, udem palpebra (+)

- B.C tanggal 22/4/2012: +

444cc/24jam, diuresis:

0.8 cc/KgBB/jam

- TTV:

TD 170\99Mmhg

Tujuan:

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 1x24

jam tidak

terjadi

peningkatan

volume cairan

Kriteria hasil:

- TTV

Mandiri:

1. Kaji tanda

tanda vital

2. Kaji masukan

dan haluaran

3. Kaji tanda-

tanda kelebihan

volume cairan

1. Untuk

mengetahui

hemodinamik

pasien

2. Untuk

mengetahui

balance cairan

3. Untuk

mengetahui

balance cairan

RR 20x\mnt, HR : 112x\

mnt, SH : 37,5ºC, SPO2

: 99%

Normal:

TD: 90/60-

140/90

mmHG, N

60-100

x/mnt, RR

16-24

x/mnt, S

36-37°C

- Pressure

CVP= 8-12

cmH2O

- Edema

ekstremitas

atas

berkurang/

hilang,

edema pada

wajah (-),

edema pada

palpebra (-)

- B.C.

Seimbang

- Diuresis

normal:

0,5-1

cc/kgBB/ja

m

4. Monitoring

peningkatan

tekanan CVP

Kolaborasi

5.Kolaborasi

dalam pemberian

terapi diuretik

6.Kolaborasi

dalam pemberian

therapi

Vasodilator

7.Kolaborasi

dalam

pemetiksaan

AGD dan

pemeriksaan

UR/CR

4. Edema dan

peningkatan

Pressure CVP

menujukkan

adanya

penumpukan

cairan ditubuh

5. Untuk

mengetahui

adanya edema

pulmonal

6. Diuretik

berfungsi untuk

mengurangi

edema

7. Agar tidak terjadi

kelebihan volume

cairan

2 Diagnosa Keperawatan: Tujuan: Mandiri:

Gangguan pertukaran gas b.d. penurunan pengembangan paru dan penumpukan cairan di alveoli

DS:DO:- KU

sakit berat, Kes. Apatis-somnolen, GCS E3-4M5V1(TT)

- TTV: TD 170\99Mmhg RR 20x\mnt, HR : 112x\mnt, SH : 37,5ºC, SPO2 : 99%

- Ronkhi +/+

- Kadar PO2=139, PCO2=50, PH=7,26 (Asidosis Respiratorik)

- Retraksi dinding dada (+)

- mode ventilator: SIMV + PS, SIMV 8, PS 10, FiO2 ; 40 %, RR ; 20, PEEP +5, dengan ventilator hari ke-39

- Thorax foto: Tanggal 11/3: CTR > 50%, kardiomegali, suspek ASHD, Pulmo: infiltrat, susp. bronkhopneumoniTanggal 20/3: CTR >50%, Pulmo: infiltrat pada kedua paru bertambah, sinus dan diagfragma kiri berselubung, kesan perburukanTanggal 26/3: CTR

Setelah

dilakukan

tindakan

keperwatan

selama 1x24

jam

pertukaran gas

klien adekuat

Kriteria Hasil:

- tidak

menggunak

an otot

bantu

pernapasan

- Ronkhi

berkurang

atau hilang

- TTV

Normal:

TD: 90/60-

140/90

mmHG, N

60-100

x/mnt, RR

16-24

x/mnt, S

36-37°C

- AGD

Normal

- Thorax

foto: kesan

6. Kaji status

pernapasan

secara

periodik, catat

ada perubahan

pada usaha

dan tingkatan

hipoksia

7. perhatikan

suara nafas

dan adanya

suara tidak

normal

(ronkhi)

8. kaji sianosis

9. Observasi

7. Pasien pada

ventilator dapat

mengalami

hiperventilasi

atau hipoventilasi

berupaya

memperbaiki

kekurangan

dengan bernafas

berlebihan

8. memberikan

informasi tentang

aliran udara

melalui

trakheobronkhial

dan ada tidaknya

cairan, ronkhi

yang tidak jelas

dengan batuk atau

penghisapan yang

menunjukkan

terjadinya

komplikasi

9. sianosis

menunjukkan

bahwa pasien

tidak toleran

dengan mode

ventilator yang di

set

10. penurunan

>50%, pulmo: infiltrat pada kedua paru bertambah, sinus dan diafragma suram, sinus kiri tumpul perburukan, efusi pleura kiri. kesan perbaikanTanggal 31/3 Kesan: pneumonia dextra, pleural effusionTanggal 03/4 Kesan: Perbaikan pada paru kananTanggal 09/4 Kesan: Paru kanan dan paru kiri atas kesan perburukan, suspek efusi pleura bilateralTanggal 21/4 Kesan: CTR 50%Paru kanan kesan perbaikan, tampak TT setinggi thorakal 5-6

-

perbaikan

dikedua

lapang

paru,

infiltrat (-),

CTR <50%

penurunan

kesadaran

10. monitori

ng saturasi O2

11. Pastikan

humidifier O2

inspirasi

adekuat

Kolaborasi:

12. Kolabora

si dalam

penggunaan

mode

ventilator

kesadaran

menunjukkan

salah satu

penyebab suplai

oksigen ke otak

menurun

11. Saturasi

menunjukkan

kecukupan suplai

O2 yang

diberikan kepada

pasien

12. Humidifier

membantu

melembabkan

jalan nafas klien

3 Kelebihan volume cairan b.d. adanya gangguan diastolik Left Ventricle

DS:DO:- Pressure CVP +29

cmH2O- Udema pada ekstremitas

atas, udem palpebra (+)- B.C tanggal 22/4/2012: +

444cc/24jam, diuresis: 0.8 cc/KgBB/jam

- TTV: TD 170\99Mmhg RR 20x\mnt, HR : 112x\mnt, SH : 37,5ºC, SPO2 : 99%

Tujuan:

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 1x24

jam tidak

terjadi

peningkatan

volume cairan

Kriteria hasil:

- TTV

Normal:

TD: 90/60-

140/90

mmHG, N

60-100

x/mnt, RR

16-24

x/mnt, S

36-37°C

- Pressure

CVP= 8-12

cmH2O

- Edema

ekstremitas

atas

berkurang/

hilang,

edema pada

Mandiri:

1. Monitor intake

dan output

cairan klien

2. kaji tanda-

tanda

kelebihan

volume cairan

(edema dan

CVP)

3. Kaji bunyi

nafas terhadap

adanya

krekles/ronkhi

Kolaborasi

4. Kolaborasi

dalam

pemberian

terapi diuretik

5. pertahankan

pembatasan

cairan sesuai

indikasi

8. Untuk

mengetahui

balance cairan

9. Edema dan

peningkatan

Pressure CVP

menujukkan

adanya

penumpukan

cairan ditubuh

10. Untuk

mengetahui

adanya edema

pulmonal

11. Diuretik

berfungsi untuk

mengurangi

edema

12. Agar tidak

terjadi kelebihan

volume cairan

wajah (-),

edema pada

palpebra (-)

- B.C.

Seimbang

- Diuresis

normal:

0,5-1

cc/kgBB/ja

m