Diagnosa 1 :

Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi mukus.

Tujuan :

Jalan nafas kembali efektif.

Kriteria hasil :

Sesak berkurang, batuk berkurang, klien dapat mengeluarkan sputum, wheezing berkurang/hilang, vital dalam batas normal keadaan umum baik.

Intervensi :

a. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas, misalnya : wheezing, ronkhi.

Rasional : Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas. Bunyi nafas redup dengan ekspirasi mengi (empysema), tak ada fungsi nafas (asma berat).

b. Kaji / pantau frekuensi pernafasan catat rasio inspirasi dan ekspirasi.

Rasional : Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan selama strest/adanya proses infeksi akut. Pernafasan dapat melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang dibanding inspirasi.

c. Kaji pasien untuk posisi yang aman, misalnya : peninggian kepala tidak duduk pada sandaran.

Rasional : Peninggian kepala tidak mempermudah fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi.

d. Observasi karakteristik batuk, menetap, batuk pendek, basah. Bantu tindakan untuk keefektipan memperbaiki upaya batuk.

Rasional : batuk dapat menetap tetapi tidak efektif, khususnya pada klien lansia, sakit akut/kelemahan.

e. Berikan air hangat.

Rasional : penggunaan cairan hangat dapat menurunkan spasme bronkus.

f. Kolaborasi obat sesuai indikasi.

Bronkodilator spiriva 1×1 (inhalasi).

Rasional : Membebaskan spasme jalan nafas, mengi dan produksi mukosa.

Diagnosa 2 :

Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.

Tujuan :

Pola nafas kembali efektif.

Kriteria hasil :

Pola nafas efektif, bunyi nafas normal atau bersih, TTV dalam batas normal, batuk berkurang, ekspansi paru mengembang.

Intervensi :

1. Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu pernafasan / pelebaran nasal.

Rasional : kecepatan biasanya mencapai kedalaman pernafasan bervariasi tergantung derajat gagal nafas. Expansi dada terbatas yang berhubungan dengan atelektasis dan atau nyeri dada

2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti krekels, wheezing.

Rasional : ronki dan wheezing menyertai obstruksi jalan nafas / kegagalan pernafasan.

3. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.

Rasional : duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan.

4. Observasi pola batuk dan karakter sekret.

Rasional : Kongesti alveolar mengakibatkan batuk sering/iritasi.

5. Dorong/bantu pasien dalam nafas dan latihan batuk.

Rasional : dapat meningkatkan/banyaknya sputum dimana gangguan ventilasi dan ditambah ketidak nyaman upaya bernafas.

6. Kolaborasi

- Berikan oksigen tambahan

- Berikan humidifikasi tambahan misalnya : nebulizer

Rasional : memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas, memberikan kelembaban pada membran mukosa dan membantu pengenceran sekret.

Diagnosa 3 :

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.

Tujuan :

Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi.

Kriteria hasil :

Keadaan umum baik, mukosa bibir lembab, nafsu makan baik, tekstur kulit baik, klien menghabiskan porsi makan yang disediakan, bising usus 6-12 kali/menit, berat badan dalam batas normal.

Intervensi :

1. Kaji status nutrisi klien (tekstur kulit, rambut, konjungtiva).

Rasional : menentukan dan membantu dalam intervensi selanjutnya.

2. Jelaskan pada klien tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh.

Rasional : peningkatan pengetahuan klien dapat menaikan partisipasi bagi klien dalam asuhan keperawatan.

3. Timbang berat badan dan tinggi badan.

Rasional : Penurunan berat badan yang signifikan merupakan indikator kurangnya nutrisi.

4. Anjurkan klien minum air hangat saat makan.

Rasional : air hangat dapat mengurangi mual.

5. Anjurkan klien makan sedikit-sedikit tapi sering

Rasional : memenuhi kebutuhan nutrisi klien.

6. Kolaborasi

- Konsul dengan tim gizi/tim mendukung nutrisi.

Rasional : menentukan kalori individu dan kebutuhan nutrisi dalam pembatasan.

- Berikan obat sesuai indikasi.

- Vitamin B squrb 2×1.

Rasional : defisiensi vitamin dapat terjadi bila protein dibatasi.

- Antiemetik rantis 2×1

Rasional : untuk menghilangkan mual / muntah.

Diagnosa 4 :

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.

Tujuan :

Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.

Kriteria hasil :

KU klien baik, badan tidak lemas, klien dapat beraktivitas secara mandiri, kekuatan otot terasa pada skala sedang

Intervensi :

1. Evaluasi respons pasien terhadap aktivitas. Catat laporan dyspnea peningkatan kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas.

Rasional : menetapkan kebutuhan/kemampuan pasien dan memudahkan pilihan intervensi.

2. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat.

Rasional : Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolik, menghemat energi untuk penyembuhan.

3. Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat dan atau tidur.

Rasional : pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi atau menunduk kedepan meja atau bantal.

4. Bantu aktivitas keperawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan.

Rasional :meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

5. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi.

Rasional : menurunkan stress dan rangsangan berlebihan meningkatkan istirahat.

Diagnosa 5 :

Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi

Tujuan :

Pengetahuan klien tentang proses penyakit menjadi bertambah.

Kriteria hasil :

Mencari tentang proses penyakit :

- Klien mengerti tentang definisi asma

- Klien mengerti tentang penyebab dan pencegahan dari asma

- Klien mengerti komplikasi dari asma

Intervensi :

1. Diskusikan aspek ketidak nyamanan dari penyakit, lamanya penyembuhan, dan harapan kesembuhan.

Rasional : informasi dapat manaikkan koping dan membantu menurunkan ansietas dan masalah berlebihan.

2. Berikan informasi dalam bentuk tertulis dan verbal.

Rasional : kelemahan dan depresi dapat mempengaruhi kemampuan untuk mangasimilasi informasi atau mengikuti program medik.

3. Tekankan pentingnya melanjutkan batuk efektif atau latihan pernafasan.

Rasional : selama awal 6-8 minggu setelah pulang, pasien beresiko besar untuk kambuh dari penyakitnya.

4. Identifikasi tanda atau gejala yang memerlukan pelaporan pemberi perawatan kesehatan.

Rasional : upaya evaluasi dan intervensi tepat waktu dapat mencegah meminimalkan komplikasi.

5. Buat langkah untuk meningkatkan kesehatan umum dan kesejahteraan, misalnya : istirahat dan aktivitas seimbang, diet baik.

Rasional : menaikan pertahanan alamiah atau imunitas, membatasi terpajan pada patogen.

Evaluasi

a. Jalan nafas kembali efektif.

b. Pola nafas kembali efektif.

c. Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi.

d. Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.

e. Pengetahuan klien tentang proses penyakit menjadi bertambah.

Laman

DOWNLOAD

Blog ini

Di-link Dari Sini

LINK BLOG

ARTIKEL KESEHATAN

LINK KERJASAMA ORGANISASI

DOWNLOAD

LINK INSTITUSI PENDIDIDIKAN

Web

Blog ini

Di-link Dari Sini

LINK BLOG

ARTIKEL KESEHATAN

LINK KERJASAMA ORGANISASI

DOWNLOAD

LINK INSTITUSI PENDIDIDIKAN

Web

Myspace Welcome Comments

Rabu, 25 Juli 2007

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GAGAL NAFAS

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GAGAL NAFAS

I. PENGERTIAN

Gagal nafas adalah kegagalan system pernafasan untuk mempertahankan pertukaran O2 dan

CO2 dalam tubuh yang dapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (Heri Rokhaeni, dkk,

2001)

Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran O2 terhadap CO2 dalam paru-paru tidak dapat

memelihara laju konsumsi O2 dan pembentukan CO2 dalam sel-sel tubuh sehingga

menyebabkan PO2 <>2 > 45 mmHg (hiperkapnia) (Smeltzer, C Susane, 2001)

II. ETIOLOGI

a. Kerusakan atau depresi pada system saraf pengontrol pernafasan

Luka di kepala

Perdarahan / trombus di serebral

Obat yang menekan pernafasan

b. Gangguan muskular yang disebabkan

Tetanus

Obat-obatan

c. Kelainan neurologis primer

Penyakit pada saraf seperti medula spinalis, otot-otot pernafasan atau pertemuan

neuromuskular yang terjadi pada pernafasa sehingga mempengaruhi ventilasi.

d. Efusi pleura, hemathorak, pneumothorak

Kondisi ini dapat mengganggu dalam ekspansi paru

e. Trauma

Kecelakakan yang mengakibatkan cedera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan hidung,

mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan nafas dan depresi pernafasan

f. Penyakit akut paru

Pneumonia yang disebabkan bakteri dan virus, asma bronchiale, atelektasis, embolisme paru

dan edema paru

III. PATHWAYS

Aspirasi bahan kimia berbahaya

Gangguan epitelium elveolar

Adanya kuman dalam laveolar

Kerusakan & peningkatan permiabilitas membran aveolarkapiler

Gangguan syaraf pernafasan & otot pernafasan

Trauma, kelainan neurologis

Gangguan endotelium kapiler

Cairan bocor dalam alveoli

Hipoksemia

Hiperkapnia

Ventilasi dan perfusi tidak seimbang

Cairan bocor ke intertitial

Edema interstitial

Komplains paru menurun

Kolaps alveolar, atelektasis

Penurunan kapasitas residu fungsional

Edema alveolar

IV. TANDA DAN GEJALA

Tanda

a. Gagal nafas total

Aliran udara di mulut, hidung tidak terdengar / dirasakan

Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga serta tidak

ada pengemabngan dada pada inspirasi

b. Gagal nafas partial

Terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, growing dan wheezing

Ada retraksi dada

Gejala

Hiperkapnia yaitu peningkatan kadar CO2 dalam tubuh lebih dari 45 mmHg

Hipoksemia terjadi takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis atau PO2 menurun

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. BGA

Hipopksemia

Ringan : PaO2 <>

Sedang : PaO2 <>

Berat : paO2 <>

b. Pemeriksaan rontgen dada

Untuk melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak

diketahui

c. Hemodinamik: tipe I terjadi peningkatan PCWP

d. EKG

Memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan

Disritmia

VI. PENGKAJIAN

a. Airway

Terdapat secret di jalan nafas (sumbatan jalan nafas)

Bunyi nafas krekels, ronchi, dan wheezing

b. Breathing

Distress pernafasan: pernafasan cuping hidung, takhipnea / bradipnea

Menggunakan otot asesoris pernafasan

Kesulitan bernafas: lapar udara, diaforesis, dan sianoasis

Pernafasan memakai alat Bantu nafas

c. Circulation

Penurunan curah jantung, gelisah, letargi, takikardi

Sakit kepala

Gangguan tingkat kesadaran: gelisah, mengantuk, gangguan mental (ansietas, cemas)

VII. PENATALAKSANAAN MEDIS

a. Terapi oksigen: pemberian oksigen rendah nasal atau masker

b. Ventilator mekanik dengan memberikan tekanan positif kontinu

c. Inhalasi nebulizer

d. Fisioterapi dada

e. Pemantauan hemodinamik / jantung

f. Pengobatan: bronkodilator, steroid

g. Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan

kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir

Tujuan: jalan nafas efektif

Kriteria hasil:

Bunyi nafas bersih

Secret berkurang atau hilang

Intervensi:

Catat karakteristik bunyi nafas

Catat karakteristik batuk, produksi dan sputum

Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental

Berikan humidifikasi pada jalan nafas

Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan ventilator sesuai kebutuhan

Observasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas

Berikan lavase cairan garam faaal sesuai indiaksi untuk membuang skresi yang

lengket

Berikan O2 sesuai kebutuhan tubuh

Berikan fisioterapi dada

Berikan bronkodilator

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan dalam

interstitial / area alveolar, hipoventilasi alveolar, kehilangan surfaktan

Tujuan; pertukaran gas adekuat

Criteria hasil:

Perbaikan oksigenasi adekuat: akral hangat, peningkatan kesadaran

BGA dalam batas normal

Bebas distres pernafasan

Intervensi:

Kaji status pernafasan

Kaji penyebab adanya penurunan PaO2 atau yang menimbulkan ketidaknyaman

dalam pernafasan

Catat adanya sianosis

Observasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia

Berikan oksigen sesuai kebutuhan

Berikan bantuan nafas dengan ventilator mekanik

Kaji seri foto dada

Awasi BGA / saturasi oksigen (SaO2)

c. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik

Tujuan: klien bebas dari cidera selama ventilasi mekanik

Intervensi:

Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan

Observasi tanda dan gejala barotrauma

Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal

Kaji panjang selang ET dan catat panjang tiap shift

Berikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi

Berikan sedasi bila perlu

Monitor terhadap distensi abdomen

d. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET dengan kondisi

lemah

Tujuan: klien tidak mengalami infeksi nosokomial

Intervensi:

Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan

Tampung specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi

Pertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan

Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam

Lakukan pembersihan oral tiap shift

Monitor tanda vital terhadap infeksi

Alirkan air hangat dalam selang ventilator dengan cara eksternal keluar dari jalan

nafas dan reservoir humidifier

Pakai sarung tangan steril tiap melakukan tindakan / cuci tangan prinsip steril

Pantau keadaan umum

Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas

Pantau pemberian antibiotik

e. Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan kondisi tubuh tidak mampu makan peroral

Tujuan: klien dapat mempertahankan pemenuhan nutrisi tubuh

Intervensi:

Kaji status gizi klien

Kaji bising usus

Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi tim gizi

Pertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral sesuai

indikasi

Periksa laborat darah rutin dan protein

DAFTAR PUSTAKA

1. Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)

2. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa,I.M, Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993

3. Hudak, Carolyn M, Gallo, Barbara M., Critical Care Nursing: A Holistik Approach (Keperawatan kritis: pendekatan holistik). Alih bahasa: Allenidekania, Betty Susanto, Teresa, Yasmin Asih. Edisi VI, Vol: 2. Jakarta: EGC;1997

4. Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992)

5. Reeves, C.J., Roux, G., Lockhart, R. Medical – surgical nursing. Alih bahasa : Setyono, J. Jakarta: Salemba Medika; 2001(Buku asli diterbitkan tahun 1999)

6. Sjamsuhidajat, R., Wim de Jong, Buku-ajar Ilmu Bedah. Ed: revisi. Jakarta: EGC, 1998

7. Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S DENGAN GAGAL NAFAS

DI RUANG ICU RUMAH SAKIT

I. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada hari tanggal

A. Identitas Klien

Nama : Tn. S

Umur : 77 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Alamat :

Tanggal Masuk: 14 Juni 2005 jam 14.45 WIB

DX Medis : Gagal Nafas, PSA/SH, Sepsis, MRSA

No Register : 5103659

B. Riwayat Keperawatan

1. Keluhan Utama: klien tidak sadar

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS klien terjatuh terpeleset di kamar mandi terus tidak sadar, setelah

beberapa jam klien mengalami demam, nafas sesak kemudian dibawa ke RSDK lewat

IGD. Di IGD diberikan tindakan pasang ET, periksa darah lengkap, pasang infuse,

kemudian dirawat di ICU sampai pengkajian dilakukan

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit jantung sudah 5 tahun

Riwayat Parkinson sudah 2 tahun

Riwayat Hemiparese sudah 2 tahun

C. Pengkajian Primer

1. Airways

Jalan nafas secret kental produktif, ada reflek batuk bila dilakukan isap lendir

2. Breathing

Memakai ET no 7,5 dengan ventilator mode CPAP, FiO2: 30 %, nafas mesin:10, nafas

klien: 28 x/mnt, SaO2: 96, bunyi ronchi kasar seluruh area paru.

3. Circulation

TD: 147/86 mmHg, HR: 100 x/mnt, MAP: 94, suhu: 36,5 oC, edema ekstremitas atas dan

bawah, capillary refill <>

D. Pengkajian sekunder

1. Kepala : Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada kepala

2. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil isokor 2 mm, tidak ada

hematom kelopak mata

3. Hidung : Terpasang NGT, ada lendir kental saat dilakukan isap lendir

4. Telinga : Tampak bersih, tidak ada discharge

5. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, JVP meningkat

6. Thorak :

Paru

Inspeksi : Pengembangan paru simetris kanan dan kiri

Palpasi : Sterm fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : Sonor seluruh lapang pandang paru

Auskultasi : Ronchi terdengar seluruh lapang paru

Jantung

Inspeksi : iktus cordis tak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC 5, 2 cm LMCS

Perkusi : Suara pekak, konfigurasi dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, gallops (-), murmur (-)

7. Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus normal, 15 x/menit

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien

8. Ekstremitas : Edema ekstremitas atas dan bawah

9. Data Penunjang:

a. Laboratorium:

Tanggal 21Juni 2005:

Kultur steril tidak ada kuman

Tanggal 5 Juli 2005:

Kultur darah: ditemukan kuman Stapilokokus Epidedermis

Kultur urin: ditemukan kuman Stapilokokus Aeureus

Kuman resisten terhadap semua Cephalosforin dan Beta Lactam

MRSA dan MRSE

Tanggal 7 Juli 2005

Darah

Hb : 8,7 gr%

Ht : 26,3 %

Urin

PH : 6

Prot : 30 mg/dl

Eritro : 2,67 jt/mmk

MCH : 32,70 pg

MCV : 98,70

Leuko : 11,0 rb/mmk

Urea : 104 mg/dl

Creatin : 0,99 mg/dl

Na : 130 mmol/L

K : 5,0 mmol/L

Cl : 106 mmol/L

Ca : 2,1 mmol/L

Mg : 0,91 mmol/L

Red : negative

Sediment

Ep cell : 7 – 10 LPK

Leuko : 10 – 15 LPB

Eritrosit : 30 – 40 LPB

Ca ox : -

Asam urat : -

Triple phosfat: -

Amorf : -

Sel hialin : -

Sel granula: -

Bakteri : positif

BGA tanggal 5 Juli 2005 jam 09.45 wib

PH : 7,36

PCO2 : 37,4 mmHg

PO2 : 58,6 mmHg

HCO3 : 24,5

BE : 0,7

BE ecf : - 0,5

AaDO2: 143

SaO2 : 93 %

b. Foto Rontgen

CT Scan tanggal 15 Juni 2005

Perdarahan intra serebral region transversal kiri dengan edema

Perdarahan subarachnoid

Subdural higroma region fronto temporal kanan, temporo parietal kiri dan

interhemisfer serebri

Foto Thorak 15 Juni 2005

Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran pneumonia

c. Terapi

Program Infus:

Comafusin I

Kalbumin I

Fima Hes I

RL I

Injeksi:

Amikin 1 gr/ 24 jam

Nootrophyl 3 gram /6 jam

Vit C 1 amp / 8 jam

Vit K 1 amp /8 jam

Oral:

Tequien 400 mg tiap 24 jam

Ticlopidin 200 mg / 24 jam

ASA 80 gr / 24 jam

CaCO3 500 mg / 8 jam

Propranolol 10 mg / 8 jam

Repirator

CPAP

FiO2 30 %

II. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH1 DS:

DO:

Jalan nafas secret kental produktif

Ada reflek batuk bila dilakukan isap lendir

Sumbatan jalan nafas

dan kurangnya

ventilasi sekunder

terhadap retensi

lendir

Bersihan jalan nafas

tidak efektif

2 DS:

DO:

Ronchi terdengar seluruh lapang paru

Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran

pneumonia

BGA tanggal

Akumulasi protein dan

cairan dalam

interstitial / area

alveolar

Gangguan

pertukaran gas

3 DS:-

DO:

Terpasang NGT

Klien tidak sadar reflek menelan tidak ada

CT Scan tanggal 15 Juni 2005:

Perdarahan intra serebral region transversal

kiri dengan edema

Perdarahan subarachnoid

Subdural higroma regio fronto temporal

kanan, temporo parietal kiri dan

interhemisfer serebri

Ketidakmampuan

menelan

Perubahan pola

nutrisi

4 DS: Penggunaan ventilasi

mekanik

Resiko cidera

DO:

Memakai ventilator mode CPAP, FiO2: 30 %,

nafas mesin: 10, nafas klien: 28 x/mnt,

SaO2: 96.

5 DS:

DO:

Klien tidak sadar

Klien terpasang DC, NGT, Infus

Klien terpasang ET dan ventilator

Leukosit: 11,0 rb/mmk

Gagal Nafas, PSA/SH,

Pemasangan selang ET

dengan kondisi lemah

Resiko tinggi

terhadap infeksi

6 DS:

DO:

DX Medis: Sepsis, MRSA

Tanggal 5 Juli 2005:

Kultur darah: ditemukan kuman Stapilokokus

Epidedermis

Kultur urin: ditemukan kuman Stapilokokus

Aeureus

Kuman resisten terhadap semua

Cephalosforin dan Beta Lactam

MRSA dan MRSE

Adanya sumber

penularan dari kuman

stapilokokus

Resiko terhadap

penularan lewat

udara

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan

kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan dalam

interstitial / area alveolar

c. Perubahan pola makan berhubungan dengan ketidakmampuan menelan

d. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik

e. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET dengan kondisi

lemah

f. Resiko terhadap penularan lewat udara berhubungan dengan adanya sumber penularan

dari kuman stapilokokus

IV. RENCANA TINDAKAN

TGL DP TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI9/7/05 1 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama jalan nafas

efektif.

Kriteria hasil:

Bunyi nafas bersih

Secret berkurang atau hilang

Catat karakteristik bunyi nafas

Catat refleks batuk dan lendir yang keluar

Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi

kental

Berikan humidifikasi pada jalan nafas

Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan

ventilator sesuai kebutuhan

Observasi perubahan pola nafas dan upaya

bernafas

Berikan cairan garam faaal sesuai indiaksi untuk

membuang skresi yang lengket

Berikan O2 sesuai kebutuhan tubuh

Berikan fisioterapi dada

9/7/05 2 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x24 jam

pertukaran gas adekuat

Criteria hasil:

Perbaikan oksigenasi adekuat:

akral hangat, peningkatan

kesadaran

BGA dalam batas normal

Bebas distres pernafasan

Kaji status pernafasan

Kaji penyebab adanya penurunan PaO2 atau yang

menimbulkan ketidaknyaman dalam pernafasan

Catat adanya sianosis

Observasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia

Berikan bantuan nafas dengan ventilator mekanik

Kaji seri foto dada

Awasi BGA / saturasi oksigen (SaO2)

9/7/05 3 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x24 jam

klien mempertahankan kebutuhan

nutrisi

Criteria hasil:

Laborat Hb, protein dalam batas

normal

Makanan dapat masuk sesuai

dietnya

Kaji status gizi klien

Kaji bising usus

Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi tim gizi

Pertahankan asupan kalori dengan makan per

sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi

Periksa laborat darah rutin dan protein

9/7/05 4 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x24 jam

klien bebas dari cidera selama

ventilasi mekanik

Criteria hasil:

Tidak ada cidera pada

pernafasan

Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam

pada ukuran tekanan

Observasi tanda dan gejala barotrauma

Posisikan selang ventilator untuk mencegah

penarikan selang endotrakeal

Kaji panjang selang ET dan catat panjang tiap shift

Berikan antasida dan beta bloker lambung sesuai

Pernafasan klien terkendali

normal

indikasi

Monitor terhadap distensi abdomen

9/7/05 5 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x24 jam

infeksi nosokomial dapat

terkendali

Criteria hasil:

Tidak ada tanda-tanda infeksi

Leukosit dalam batas normal

Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap

penghisapan

Tampung specimen untuk kultur dan sensitivitas

sesuai indikasi

Pertahankan teknik steril bila melakukan

penghisapan (pakai sarung tangan steril)

Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam

Lakukan pembersihan oral tiap shift

Monitor tanda vital terhadap infeksi

Pantau keadaan umum

Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan

sensitivitas

Berikan antibiotic amikin 1 gram/ 24 jam

9/7/05 6 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam

penularan tidak terjadi

Criteria hasil:

Klien berada di kamar isolasi

Semua bahan dan alat yang

dipakai klien ditempatkan

tersendiri

Tersedianya baju khusus untuk

perawat maupun pengunjung

Pertahankan klien di ruang isolasi

Lakukan pemantauan alat dan bahan yang

digunakan klien

Tempatkan tersendiri baju dan alat lain yang sudah

dipakai klien

Hindari kontak secara langsung dengan klien dan

alat serta bahan yang dipakai klien

Berikan penkes terhadap keluarga maupun

pengunjung

Pantau hasil laborat kultur dan sensitivitas, baik

darah maupun urin

Pakai sarung tangan, masker, dan jas yang tersedia

setiap melakukan tindakan keperawatan

V. IMPLEMENTASI & EVALUASI TANGGAL 9 JULI 2005

TGL

JAMDP IMPLEMENTASI & RESPON KLIEN EVALUASI TTD

9/7/05

21.00

24.00

05.00

07.00

1 Mencatat karakteristik bunyi nafas

R: ronchi (+) paru kanan dan kiri

Mencatat karakteristik batuk, dan lendir

R: reflek batuk (+) bila isap lendir, lendir keluar

Memberikan cairan garam faal sesuai indiaksi

untuk membuang sekresi yang lengket

R: lendir dapat keluar lebih encer

Memberikan humidifikasi pada jalan nafas

R: aguades masuk kedalam penampung sesuai

level

Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan

gunakan ventilator sesuai kebutuhan

R: posisi kepala tempat tidur tetap elevasi 300

Mengobservasi perubahan pola nafas dan upaya

bernafas

R: pola nafas memakai mode CPAP, F: 12, klien

10/7/05 jam 07.00

WIB

S: -

O:

Ronchi (+)

Lendir keluar lebih

encer

Posisi elevasi 300

A:

Masalah teratasi

sebagian

P:

Lanjutkan intervensi

sebelumnya

14 x/mnt, FiO2 30%

Memberikan fisioterapi dada

R: fisioterapi dada sudah dilakukan klien

batuk-batuk

Memonitor status hidrasi untuk mencegah

sekresi kental

R: BC + 107, turgor baik

9/7/05

21.00

24.00

05.00

07.00

2 Mengkaji status pernafasan

R: memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt,

FiO2 30%

Mengkaji penyebab adanya penurunan PaO2

R: adanya gangguan ventilasi dan perfusi paru

Mencatat adanya sianosis

R: tidak ada sianosis

Mengobservasi kecenderungan hipoksia dan

hiperkapnia

R: SaO2 96%, BGA: dalam batas normal

Mempertahankan bantuan nafas dengan

ventilator mekanik

R: ventilator terpasang sesuai kebutuhan klien

10/7/05 jam 07.00

WIB

S: -

O:

Respirasi dengan

vent.mode CPAP,

FiO2 30 %

Tidak ada sianosis

A:

Masalah teratasi

sebagian

P:

Lanjutkan intervensi

sebelumnya

9/7/05

21.00

3 Mengkaji kebutuhan gizi klien

R: 1400 kkal, 60 gr protein

10/7/05 jam 07.00

WIB

S: -

24.00

05.00

07.00

Mengkaji bising usus klien

R: BU normal, 20 x/mnt, residu negatif

Mempertahankan asupan kalori dengan makan

per sonde atau nutrisi perenteral sesuai

indikasi

R: diet masuk, residu negative, tidak ada

muntah

Memantau hasil darah rutin dan protein

R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dl

O:

Diit masuk

Tidak ada muntah

Residu negative

BU 20 x/mnt

A:Masalah teratasi

sebagian

P:Lanjutkan intervensi

sebelumnya

9/7/05

21.00

24.00

05.00

07.00

4 Memonitor ventilator terhadap peningkatan

tajam pada ukuran tekanan

R: tidak ada peningkatan tekanan yang tajam

Mengobservasi tanda dan gejala barotrauma

R: tidak ada tanda dan gejala barotrauma

Memposisikan selang ventilator untuk mencegah

penarikan selang endotrakeal

R: sirkuit letak lebih rendah dari ET, plester

terpasang kuat, balon ET terisi cukup

Mengkaji panjang selang ET dan catat panjang

R: ET posisi tetap pada angka 21, paru kanan

dan kiri terdengar sama

Memberikan antasida dan beta bloker lambung

sesuai indikasi

10/7/05 jam 07.00

WIB

S: -

O:

Tidak ada

peningkatan

tekanan yang

tajam

Tidak ada

barotrauma

ET terpasang tetap

A:

Masalah teratasi

sebagian

R: sukralfat 500 mg sudah masuk

Memonitor terhadap distensi abdomen

R: tidak ada distensi abdomen

P:

Lanjutkan intervensi

sebelumnya

9/7/05

21.00

24.00

05.00

07.00

5 Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum

tiap penghisapan

R: warna putih, lendir keluar 5 cc an

Menampung specimen untuk kultur dan

sensitivitas sesuai indikasi

Mempertahanakan teknik steril bila melakukan

penghisapan (pakai sarung tangan steril)

R: sudah memakai sarung tangan dan masker

tiap melakukan tindakan

Memberikan injeksi antibiotic Amikin 1 gr

R: obat masuk tidak ada alergi

Melakukan pembersihan oral

R: mulut klien tampak bersih

Memantau keadaan umum

R: KU lemah, kesadaran sopor

Memantau hasil pemeriksaan laborat untuk

kultur dan sensitivitas

R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA &

MRSE)

10/7/05 jam 07.00

WIB

S: -

O:

Lendir dapat keluar

Teknik steril

dilakukan

Tanda vital dalam

batas normal

Kultur MRSA &

MRSE

A:

Masalah teratasi

sebagian

P:

Lanjutkan intervensi

sebelumnya

Memonitor tanda vital terhadap infeksi

R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83 x/mnt,

suhu: 36,8 0C

9/7/05

21.00

24.00

07.00

6 Mempertahankan klien di ruang isolasi

R: klien tetap di ruang tersendiri dan kamar

tertutup

Melakukan pemantauan alat dan bahan yang

digunakan klien

R: tempat yang tersedia sudah digunakan

Menempatkan tersendiri baju dan alat lain yang

sudah dipakai klien

R: alat dan bahan dimasukkan dalam bak

khusus

Menghindari kontak secara langsung dengan

klien dan alat serta bahan yang dipakai klien

R: sudah memakai masker, sarung tangan dan

jas setiap melakukan tindakan

Memberikan penkes terhadap keluarga maupun

pengunjung

R: keluarga dapat memahami dan setuju.

Memantau hasil laborat kultur dan sensitivitas,

baik darah maupun urin

R: kultur ditemukan adanya kuman

stapilokokus (MRSA & MRSE)

Memakai sarung tangan, masker, dan jas yang

10/7/05 jam 07.00

WIB

S: -

O:

Klien dirawat di

ruang isolasi

Bahan dan alat

disendirikan

Masker, jas, sarung

tangn dipakai

setiap tindakan

Keluarga dapat

mengerti dan

mengangguk

Kultur MRSA &

MRSE

A:

Masalah teratasi

sebagian

P:

Lanjutkan intervensi

sebelumnya

tersedia setiap melakukan tindakan

keperawatan

R: sudah dilakukan perawat jaga ruang isolasi

VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TANGGAL 10 JULI 2005

TGL

JAM

DP

IMPLEMENTASI & RESPON KLIEN EVALUASI TTD

10/7/05

21.00

24.00

05.00

07.00

1 Mencatat karakteristik bunyi nafas

R: ronchi (+) paru kanan dan kiri

Mencatat karakteristik batuk, dan lendir

R: reflek batuk (+) bila isap lendir, lendir keluar

Memberikan cairan garam faal sesuai indiaksi

untuk membuang skresi yang lengket

R: lendir dapat keluar lebih encer

Memberikan humidifikasi pada jalan nafas

R: aguades masuk kedalam penampung sesuai

level

Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan

gunakan ventilator sesuai kebutuhan

R: posisi kepala tempat tidur tetap elevasi 300

Mengobservasi perubahan pola nafas dan upaya

bernafas

R: pola nafas memakai mode CPAP, F: 12, klien

14 x/mnt, FiO2 30%

11/7/05 jam 07.00

WIB

S: -

O:

Ronchi (+)

Lendir keluar lebih

encer

Posisi elevasi 300

A:

Masalah teratasi

sebagian

P:

Lanjutkan intervensi

sebelumnya

Memberikan fisioterapi dada

R: fisioterapi dada sudah dilakukan klien

batuk-batuk

Memonitor status hidrasi untuk mencegah

sekresi kental

R: BC + 107, turgor baik

10/7/05

21.00

24.00

05.00

07.00

2 Mengkaji status pernafasan

R: memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt,

FiO2 30%

Mengkaji penyebab adanya penurunan PaO2

R: adanya gangguan ventilasi dan perfusi paru

Mencatat adanya sianosis

R: tidak ada sianosis

Mengobservasi kecenderungan hipoksia dan

hiperkapnia

R: SaO2 96%, BGA: dalam batas normal

Mempertahankan bantuan nafas dengan

ventilator mekanik

R: ventilator terpasang sesuai kebutuhan klien

11/7/05 jam 07.00

WIB

S: -

O:

Respirasi dengan

vent.mode CPAP,

FiO2 30 %

Tidak ada sianosis

A: Masalah teratasi

sebagian

P: Lanjutkan

intervensi

sebelumnya

10/7/05

21.00

24.00

3 Mengkaji kebutuhan gizi klien

R: 1400 kkal, 60 gr protein

Mengkaji bising usus klien

11/7/05 jam 07.00

WIB

S: -

O:

05.00

07.00

R: BU normal, 20 x/mnt, residu negatif

Mempertahankan asupan kalori dengan makan

per sonde atau nutrisi perenteral sesuai

indikasi

R: diet masuk, residu negative, tidak ada

muntah

Memantau hasil darah rutin dan protein

R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dl

Diit masuk

Tidak ada muntah

Residu negative

BU 20 x/mnt

A: Masalah teratasi

sebagian

P: Lanjutkan

intervensi

sebelumnya

10/7/05

21.00

24.00

05.00

07.00

4 Memonitor ventilator terhadap peningkatan

tajam pada ukuran tekanan

R: tidak ada peningkatan tekanan yang tajam

Mengobservasi tanda dan gejala barotrauma

R: tidak ada tanda dan gejala barotrauma

Memposisikan selang ventilator untuk

mencegah penarikan selang endotrakeal

R: sirkuit letak lebih rendah dari ET, plester

terpasang kuat, balon ET terisi cukup

Mengkaji panjang selang ET dan catat panjang

R: ET posisi tetap pada angka 21, paru kanan

dan kiri terdengar sama

Memberikan antasida dan beta bloker lambung

sesuai indikasi

11/7/05 jam 07.00

WIB

S: -

O:

Tidak ada

peningkatan

tekanan yang

tajam

Tidak ada

barotrauma

ET terpasang tetap

A:

Masalah teratasi

sebagian

P:

R: sukralfat 500 mg sudah masuk

Memonitor terhadap distensi abdomen

R: tidak ada distensi abdomen

Lanjutkan intervensi

sebelumnya

10/7/05

21.00

24.00

05.00

07.00

5 Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi

sputum tiap penghisapan

R: warna putih, lendir keluar 5 cc an

Menampung specimen untuk kultur dan

sensitivitas sesuai indikasi

Mempertahanakan teknik steril bila melakukan

penghisapan (pakai sarung tangan steril)

R: sudah memakai sarung tangan dan masker

tiap melakukan tindakan

Memberikan injeksi antibiotic Amikin 1 gr

R: obat masuk tidak ada alergi

Melakukan pembersihan oral

R: mulut klien tampak bersih

Memantau keadaan umum

R: KU lemah, kesadaran sopor

Memantau hasil pemeriksaan laborat untuk

kultur dan sensitivitas

R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA &

MRSE)

11/7/05 jam 07.00

WIB

S: -

O:

Lendir dapat keluar

Teknik steril

dilakukan

Tanda vital dalam

batas normal

Kultur MRSA &

MRSE

A:

Masalah teratasi

sebagian

P:

Lanjutkan intervensi

sebelumnya

Memonitor tanda vital terhadap infeksi

R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83 x/mnt,

suhu: 36,8 0C

10/7/05

21.00

24.00

07.00

6 Mempertahankan klien di ruang isolasi

R: klien tetap di ruang tersendiri dan kamar

tertutup

Melakukan pemantauan alat dan bahan yang

digunakan klien

R: tempat yang tersedia sudah digunakan

Menempatkan tersendiri baju dan alat lain yang

sudah dipakai klien

R: alat dan bahan dimasukkan dalam bak

khusus

Menghindari kontak secara langsung dengan

klien dan alat serta bahan yang dipakai klien

R: sudah memakai masker, sarung tangan dan

jas setiap melakukan tindakan

Memberikan penkes terhadap keluarga maupun

pengunjung

R: keluarga dapat memahami dan setuju.

Memantau hasil laborat kultur dan sensitivitas,

baik darah maupun urin

R: kultur ditemukan adanya kuman

stapilokokus (MRSA & MRSE)

Memakai sarung tangan, masker, dan jas yang

11/7/05 jam 07.00

WIB

S: -

O:

Klien dirawat di

ruang isolasi

Bahan dan alat

disendirikan

Masker, jas, sarung

tangn dipakai

setiap tindakan

Keluarga dapat

mengerti dan

mengangguk

Kultur MRSA &

MRSE

A:

Masalah teratasi

sebagian

P:

Lanjutkan intervensi

sebelumnya

tersedia setiap melakukan tindakan

keperawatan

R: sudah dilakukan perawat jaga ruang isolasi

Diposkan oleh FOSIMMIK di 00:55

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Link ke posting ini

Buat sebuah Link

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda

Langganan: Poskan Komentar (Atom)

Islamic Calendar

DOWNLOAD

CONTOH ASKEP

Penyakit Norovirus, Penyakit Yang Wajib Diketahui

ecg simulator

gagal nafas

EKG

Cari Blog Ini

ALMAMATER

ARTIKEL KESEHATAN

info penyakit

Askep Askeb

Cari

Penyakit dan Pengobatannya

diary suster nada

Abrorshodiq’s Blog

HEALTHY LIVING

Drug's Info

"Perawat's Weblog"

Ensiklopedi Kesehatan Mini

stop merokok

MACAM PENYAKIT

http://w w w .infop

http://w w w .stopm

Wikipedia

Peduli Kolesterol

Info sehat

LINK KERJASAMA ORGANISASI

Indonesian National Nurses Association in Kuwait

ROHIS ILMU KEPERAWATAN UNDIP

Indonesian Nursing Centre

KSIK FK UNDIP

Komunitas Perawat Emergency

Diponegoro University >> Become an Excellent Research University - Home Undip

http://w w w .pedu

http://w w w .info-

http://w w w .emsi

PERAWAT EMERGENCY INDONESIA DI KUWAIT

Roll Internusa Mandiri. com

NO PENGUNJUNG

View My Stats

PENGUNJUNG2 TAMU ONLINE

JADWAL SHOLAT

ke atas

MUSIK

Free Indo Flash Mp3 Player at musik-live.net

ARSIP MATERI

► 2012 (2) o ► Juli (1)

► Jul 19 (1) o ► Juni (1)

► Jun 03 (1)

http://w w w .rollin

► 2009 (1) o ► Agustus (1)

► Agu 22 (1)

► 2008 (53) o ► November (4)

► Nov 15 (1) ► Nov 12 (1) ► Nov 04 (2)

o ► Agustus (5) ► Agu 21 (1) ► Agu 13 (4)

o ► Juni (21) ► Jun 16 (18) ► Jun 12 (3)

o ► Mei (15) ► Mei 13 (15)

o ► April (7) ► Apr 25 (3) ► Apr 11 (2) ► Apr 09 (2)

o ► Februari (1) ► Feb 20 (1)

▼ 2007 (37) o ► Agustus (2)

► Agu 03 (2) o ▼ Juli (35)

► Jul 26 (1) ▼ Jul 25 (4)

ASMA ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ARDS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GAGAL NAFAS NUTRISI PADA IBU HAMIL

► Jul 23 (6) ► Jul 20 (1) ► Jul 19 (1) ► Jul 15 (2) ► Jul 04 (15) ► Jul 02 (5)

KATEGORI

ANAK (5) artikel (4) GINJAL (1) HATI (1) HEMATOLOGI (1) IMUNOLOGI (1)

INFEKSI (2) JIWA (5) KARDIOVASKULER (2) KDM (1) KGD (1) kuliAH (1) liburan (2) LUKA BAKAR (1) MATA (2) MATERNITAS (5) MUSKULOSKELETAL (1) nyeri (1) OBAT (1) PENCERNAAN (6) PERKEMIHAN (4) PERNAFASAN (2) PERSARAFAN (4) THT (1) tulang (1)

JAM

KOMENTAR DAN SARAN

bagaimana pendapat anada terhadap artikel yang kami sajikan

LINK BLOG

askep

GO NURSING...!!!

lowongan kerja

http://w w w .pera

MATERI KEPERAWATAN

materi kuliah

MEMORIS-FOTO-A4 PSIK UNDIP

Motivate your self....

PENGUMUMAN & LOWONGAN PERAWAT

PERMAINAN EDUKATIF

ROHIS ILMU KEPERAWATAN UNDIP

Template Unik

Tips dan Trik Tutorial Membuat dan Mempercantik Blog

http://w w w .educ

Tampilan slide

http://indonurs.webng.com/ http://www.iwansain.wordpress.com http://www.medlinux.blogspot.com http:www.perjalanan1000mile.blogspot.com/

Mengenai Saya

FOSIMMIK

Semarang, Jawa Tengah, Indonesia

FOSIMMIK UNDIP

Lihat profil lengkapku

Baris Video

didukung oleh

LINK INSTITUSI PENDIDIDIKAN

FIK UI

PSIK UNDIP

http://w w w .fik.ui

http://w w w .kepe

PSIK UGM

STIKES NGUDI WALUYO UNGARAN

PERAWAT

saya selesai menonton

http://w w w .kepe

http://w w w .nw u