DIAGNOSA KEPERAWATAN DENGAN PNEUMONIA

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas

2. Pola nafas tidak efektif

3. Deficit volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam

4. Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratori

5. Deficit pengetahuan b/d perawatan anak pulang

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

NOC NIC

1 Bersihan jalan nafas

tidak efektif b/d

inflamasi dan

obstruksi jalan nafas

NOC :

Respiratory status :

ventilation

Respiratory status : air way

patency

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara napas yang

bersih, tidak ada sianosis,

dan dyspnea ( mampu

bernapas dengan mudah )

Menunjukkan jalan napas

yang paten ( klien tidak

merasa tercekik, irama

napas, frekuensi pernapasan

dalam rentang normal, tidak

ada suara napas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan

dan mencegah factor yang

dapat menghambat jalan

napas

NIC :

Airway suction :

Pastikan kebutuhan oral /

tracheal suctioning

Auskultasi suara napas

sebelum dan sesudah

suctioning

Informasikan pada klien dan

keluarga tentang suctioning

Minta klien napas dalam

sebelum suction dilakukan

Berikan O2 dengan

menggunakan nasal untuk

memfasilitasi suction

nasotracheal

Gunakan alat yang steril

setiap melakukan tindakan

Anjurkan pasien untuk

istirahat dan napas dalam

setelah kateter dikeluarkan

dari nasotrakeal

Monitor status O2 pasien

2 Ketidak efektifan pola

napas b/d apnea

NOC :

Respiratory status :

ventilation

Respiratory status : airway

patency

Ajarkan keluarga bagaimana

cara melakukan suction

Hentikan suction dan berikan

O2 apabila pasien

menunjukkan bradikardi,

peningkatan saturasi O2

Airway Management

Buka jalan napas

Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya

pemasangan alat jalan napas

buatan

Kolaborasi pemberian

bronkodilator bila perlu

Berikan pelembab udara

kassa basah NaCl lembab

Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan

keseimbangan

Monitor respirasi dan status

O2

NIC :

Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

Lakukan fisioterapi dada jika

perlu

Keluarkan secret dengan

batuk atau suction

Vital sign status

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara napas yang

bersih, tidak ada sianosis,

dan dyspnea ( mampu

bernapas dengan mudah )

Menunjukkan jalan napas

yang paten ( klien tidak

merasa tercekik, irama

napas, frekuensi pernapasan

dalam rentang normal, tidak

ada suara napas abnormal)

Tanda-tanda vital dalam

rentang normal (TD, nadi,

pernafasan)

Auskultasi suara napas, catat

adanya suara tambahan

Berikan bronkodilator

Berikan pelembab udara

kassa basah NaCl lembab

Atur intake untuk cairan

megoptimalkan

keseimbangan

Monitor respirasi dan status

O2

Bersihkan mulut, hidung, dan

secret trakea

Pertahankan jalan napas yang

paten

Observasi adanya tanda-

tanda hipoventilasi

Monitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi

Monitor vital sign

Informasikan pada pasien dan

keluarga tentang teknik

relaksasi untuk memperbaiki

pola napas

Ajarkan bagaimana batuk

efektif

Monitor pola napas

NIC :

Fluid Management

Timbang popok atau

3 Deficit volume cairan

b/d intake oral tidak

adekuat, takipneu,

demam

NOC :

Fluid balance

Hydration

Nutritional status : food and

fluid intake

Kriteria Hasil :

Mempertahankan urine

output sesuai dengan usia

dan BB, BJ urin normal, HT

normal

TD, nadi, suhu tu uh dalam

batas normal

Tidak ada tanda-tanda

dehidrasi, elastisitas turgor

kulit baik, membrane

mukosa lembab, tidak ada

rasa haus yang berlebihan

pembalut jika diperlukan

Pertahankan catatan intake

dan output yang akurat

Monitor status hidrasi

(kelembaban membrane

mukosa, nadi adekuat,

tekanan darah ortostatik), jika

diperlukan

Monitor sign vital

Monitor masukan

makanan/cairan dan hitung

intake kalori harian

Kolaborasikan pemberian

cairan IV

Monitor status nutrisi

Berikan cairan IV pada suhu

ruangan

Dorong masukan oral

Berikan penggantian

nesogatrik sesuai output

Dorong keluarga untuk

membantu pasien makan

Tawarkan snack (jus buah,

buah segar)

Kolaborasi dengan dokter

Atur kemungkinan tranfusi

Persiapan untuk tranfusi

Hypovolemia Management

Monitor status cairan

termasuk intake dan output

cairan

4 Intoleransi aktivitas

b/d isolasi respiratory

NOC :

Energy conservation

Self care : ADLs

Kriteria Hasil :

Berprtisipasi dalam aktivitas

fisik tanpa disertai

peningkatan TD, nadi, dan

RR

Mampu melakukan aktivitas

Pelihara IV line

Monitor tingkat Hb dan Ht

Monitor tanda vital

Monitor respon pasien

terhadap penambahan cairan

Monitor berat badan

Dorong pasien untuk

menambah intake oral

Monitor pemberian cairan

IV,

Monitor adanya tanda dan

gejala kelebihan volume

cairan

Monitor adanya tanda gagal

ginjal

NIC :

Activity Therapy

Kolborasikan dengan tenaga

rehabilitasi medic dalam

merencanakan program terapi

yang tepat

Bantu klien untuk

mengidentifikasi aktivitas

yang mampu dilakukan

Bantu untuk memilih

aktivitas konsisten yang

sesuai dengan kemampuan

fisik, psikologi, dan social

Bantu untuk mengidentifikasi

dan mendapatkan sumber

sehari-hari (ADLs) secara

mandiri

yang diperlukan untuk

aktivitas yang diinginkan

Bantu untuk mendapatkan

alat bantuan aktivitas seperti

kursi roda, kruk

Bantu ntuk mengidentifikasi

aktivitas yang disukai

Bantu klien untuk membuat

jadwal latihan diwaktu luang,

bantu pasien/keluarga untuk

mengidentiikasi kekurangan

dalam beraktivitas

Sediakan penguatan positif

bagi yang aktif beraktifitas

Bantu pasien untuk

mengembangkan motivasi

diri dan penguatan

Monitor respon fisik, emosi,

social, dan spiritual

Energy Management

Observasi adanya

pembatasan klien dalam

melakukan aktivitas

Dorong anak untuk

mengungkapkan perasaan

terhadap keterbatasan

Kaji adanya factor yang

menyebaban kelelahan

Monitor nutrisi dan sumber

energy yang adekuat

5 Defisiensi

pengetahuan b/d

keadaan penyakit

NOC :

Knowledge : disease process

Knowledge : health behavior

Kriteria Hasil :

Pasien dan keluarga

menyatakan pemahaman

tentang penyakit, kondisi,

prognosis, dan program

pengobatan

Pasien dan keluarga mampu

melaksanakan prosedur yang

dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu

menjelaskan kembali apa

yang dijelaskan perawat/tim

Monitor pasien akan adanya

kelelahan fisik dan emosi

secara berlebihan

Monitor respon

kardiovaskuler terhadap

aktivitas

Monitor pola tidur dan

lamanya tidur/istirahat pasien

NIC :

Teaching : disease process

Berikan penilaian tentang

tingkat pengetahuan pasien

tentang proses penyakit yang

spesifik

Jelaskan patofisiologi dari

penyakit dan bagaimana hal

ini berhubungan dengan

anatomi dan fisiologi, dengan

cara yang tepat

Gambarkan tanda dan gejala

yang biasa muncul pada

penyakit, dengan cara yang

tepat

Identifikasi kemungkinan

penyebab, dengan cara yang

tepat

Sediakan informasi pada

pasien tentang kondisi,

dengan cara yang tepat

Hindari dari harapan yang

kesehatan lainnya kosong

Sediakan bagi keluarga atau

SO informasi tentang

kemajuan pasien denag cara

yang tepat

Diskusikan perubahan gaya

hidup yang mungkin

diperlukan untuk mencegah

komplikasi di masa yang

akan dating dan atau proses

pengontrolan penyakit

Diskusikan pilihan terapi atau

penanganan

Dukung pasien untuk

mengeksplorasi atau

mendapatkan second opinion

dengan cara yang tepat atau

diindukasikan

Eksplorasi kemungkinan

sumber atau dukungan,

dengan cara yang tepat

Rujuk pasien pada grup atau

agensi di komunitas local,

dengan cara yang tepat

Instruksikan pasien mengenai

tanda dan gejala untuk

melaporkan pada pemberi

perawatan kesehatan, dengan

cara yang tepat

System pertahanan terganggu

organisme

virus Saluran napas bagian bawah pneumokokus

stapilokokus

Kuman pathogenesis mencapai bronkioli terminalis merusak sel

epitel bersilia, sel goblet

Eksudat masuk ke alveoli trombus