170785489 buku sosialisasi jci

191
1

Upload: farah-fauziah-rachmawatie

Post on 27-Dec-2015

678 views

Category:

Documents


46 download

DESCRIPTION

buku sosialisasi jci

TRANSCRIPT

1

2

Daftar Isi:

Kata Pengantar ........................................................................................................................................... 2 Daftar isi ...................................................................................................................................................... 3 Visi misi RSCM ............................................................................................................................................ 4 Nilai-Nilai Budaya RSCM ........................................................................................................................... 5

Good to Great ............................................................................................................................ 6 Quick Win Program Budaya ...................................................................................................... 7 Budaya 5 R ................................................................................................................................ 8

JCI over view ................................................................................................................... 10 Tabulasi Ringkasan Standard-Standard Akreditasi JCI .............................................................................. 11 Matriks penerapan Visi Misi, Nilai-nilai Budaya RSCM & Standard JCI ..................................................... 20 Kebijakan & Prosedur Sesuai Standar JCI

- Sasaran Keselamatan Pasien Internasional .............................................................................. 27 - Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap ......................................................................................... 58 - Akses & Kontinuitas Pelayanan ................................................................................................. 59 - Informed Concent ...................................................................................................................... 65 - Hak dan Kewajiban Pasien ........................................................................................................ 66 - Tim Medis Reaksi Cepat ............................................................................................................ 69 - Manajemen dan Penggunaan Obat ........................................................................................... 70 - Pain Assessment ....................................................................................................................... 100 - Kebijakan Pelayanan Rekam Medis .......................................................................................... 101 - Pencegahan dan Pengontrolan Infeksi ...................................................................................... 107 - Manajemen Risiko ..................................................................................................................... 122 - Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit (K3RS) ......................................................... 129 - Orientasi Pegawai RSCM .......................................................................................................... 135

Empat Langkah untuk Penyempurnaan/ Perbaikan Berkesinambungan ................................................... 136

Lampiran:

1. Formulir- Formulir terkait Anestesi dan Bedah .......................................................................... 138 2. Form Catatan Temuan Penelusuran Surveyor JCI .................................................................... 145 3. Pertanyaan Wawancara Untuk Karyawan dan Jawabannya ..................................................... 148 4. Apa yang Harus Diketahui oleh Perawat Tentang Penerapan Standar JCI .............................. 150 5. Daftar Tindakan Invasif .............................................................................................................. 152 6. Daftar Barang Single Use dan Re-use ....................................................................................... 157 7. Daftar Singkatan yang Tidak Boleh Digunakan ......................................................................... 167 8. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ......................................................................... 171 9. Formulir Laporan Kondisi Potensi Cedera ................................................................................. 172 10. Formulir Laporan Insiden K3RS ................................................................................................. 173 11. Daftar Obat High Alert ................................................................................................................ 174 12. Formulir Resume Medis ............................................................................................................. 185 13. Nomor Telepon Penting ............................................................................................................. 187 14. Daftar Penanggung Jawab JCI Korporat ................................................................................... 189

3

VISI :

Menjadi Rumah Sakit Pendidikan dan Pusat Rujukan Nasional terkemuka di Asia Pasifik

pada tahun 2014

MISI :

1. Memberikan pelayanan kesehatan paripurna dan bermutu serta terjangkau oleh

semua lapisan masyarakat,

2. Menjadi tempat pendidikan dan pelatihan tenaga kesehatan,

3. Tempat penelitian dan pengembangan dalam rangka meningkatkan derajat

kesehatan masyarakat melalui manajemen yang mandiri

4

Nilai-Nilai Budaya RSCM

Makna Nilai-Nilai Budaya & Perilaku Utama Insan RSCM

5

NILAI BUDAYA & MAKNA PERILAKU UTAMA

PROFESIONALISME Kompeten dan bertanggungjawab dalam menjalankan peran untuk memberikan yang terbaik, berorientasi pada keselamatan.

1.Kompeten, Bertanggung Jawab dan Memberikan yang Terbaik

INTEGRITAS Menjaga keselarasan antara yang dipikirkan dengan yang dikatakan dan yang dilakukan dengan selalu menjunjung tinggi moral, etika, dan kemanusiaan.

2. Jujur, Disiplin dan Konsisten 3. Menjunjung Tinggi Moral, Etika dan

Kemanusiaan

KEPEDULIAN Melayani dengan hati, proaktif, peka dan tanggap terhadap kebutuhan pelanggan.

4.Proaktif, Peka, Dan Tanggap 5.Ramah Dan Bersahabat 6.Saling Menghargai Dan Bekerja Sama

PENYEMPURNAAN BERKESINAMBUNGAN Senantiasa berupaya melakukan perbaikan dan penyempurnaan hingga melampaui harapan pelanggan yang didukung oleh penelitian dan pengembangan.

7.Kreatif dan Inovatif 8.Terbuka Terhadap Perubahan

BELAJAR & MENDIDIK Melaksanakan pembelajaran dan pendidikan yang berorientasi pada pelayanan terbaik dengan menggunakan sumber daya yang efektif dan efisien.

9.Belajar Berkesinambungan 10.Mendidik Dengan Santun

GOOD TO GREAT

6

Quick Win Program Budaya

Standarisasi Salam :

Internal:

Selamat Pagi dijawab : Selalu Semangat

Apa kabar dijawab: Selalu Sehat

RSCM Menolong, Memberikan yang terbaik (tangan kanan di dada kiri)

Eksternal:

Mengucapkan: “Selamat pagi.. (sesuai situasi,) (sambil menyilangkan tangan kanan ke dada kiri

sebagai simbol siap menolong)…ada yang bisa dibantu?”

Disiplin Waktu

Absensi kehadiran dengan mesin absen

Kehadiran dalam rapat –rapat

Menerima Telepon

Maksimal 3 kali dering:

Dering 1 = HELP!!! (…siap-siap menolong…)

Dering 2 = Ambil alat tulis

Dering 3 = Angkat telepon, dengan standar salam:

“RSCM, unit kerja, dengan…sebut nama…, bisa dibantu?”

7

BUDAYA 5 R (RINGKAS, RAPI, RESIK, RAWAT, RAJIN)

5R sebagai sarana mencapai efisiensi, produktivitas, kualitas, dan keselamatan kerja

Mengapa kita melakukan 5 R ?

Respon terhadap kebutuhan pelanggan yang selalu berubah.

Menjaga kompetisi dengan menghilangkan/ mengurangi waste.

Meningkatkan produk dan mengurangi biaya.

Pijakan awal untuk perbaikan lainnya.

Sasaran 5 R :

Menjaga lingkungan kerja dalam keadaan baik dengan meniadakan hal-hal yang tidak

dibutuhkan berada di area kerja.

Mencegah kecelakaan dengan menghilangkan tergelincir karena adanya sampah di

lantai, terpeleset karena lantai berminyak dan licin.

Mencegah bahaya api dengan menyimpan material mudah terbakar di kabinet khusus.

Meningkatkan disiplin dan rasa memiliki dengan memotivasi setiap orang untuk menjaga

area kerja dalam kondisi tertata, aman, dan produktif.

1. RINGKAS

Singkirkan barang-barang yang tidak diperlukan dari tempat kerja kita.

2. RAPIH

Setiap barang yang ada di tempat kerja mempunyai tempat yang pasti. Lima langkah penting menuju RAPIH, yaitu:

Pengelompokkan barang

Penyiapan tempat

Tanda batas

Identitas barang

Denah atau peta.

3. RESIK Bersihkan segala sesuatu yang ada di tempat kerja.

Resik dapat diterapkan secara sistematik melalui 4 langkah, yaitu:

Penyediaan sarana kebersihan

Pembersihan tempat kerja

8

Peremajaan tempat kerja

Pelestarian RESIK.

4. RAWAT

Semua orang memperoleh informasi yang dibutuhkan di tempat kerja, tepat waktu. Rawat pada prinsipnya adalah mengusahakan agar tempat kerja yang sudah menjadi baik

dapat selalu terpelihara.

5. RAJIN

Lakukan apa yang harus dilakukan dan jangan melakukan apa yang tidak boleh dilakukan.

Hal ini dapat dikembangkan melalui 4 langkah pembinaan praktis, yaitu:

Target bersama

Teladan atasan

Hubungan antar pegawai

Kesempatan belajar.

9

JCI Overview

Apa itu JCI?

- Joint Commission International (JCI) adalah badan akreditasi internasional dari The Joint Commission (USA).

Apa itu Akreditasi?

- Proses pemberian penghargaan oleh lembaga pemerintah atau non-pemerintah kepada pelayanan kesehatan yang memenuhi standard-standard tertentu yang membutuhkan perbaikan berkesinambungan dalam struktur, proses, dan hasil akhir.

Mengapa RSCM perlu di Akreditasi JCI?

1. Untuk mewujudkan Visi RSCM menjadi Rumah Sakit Pendidikan dan Pusat Rujukan

Nasional terkemuka di Asia Pasifik pada tahun 2014

2. Mewujudkan Misi RSCM untuk dapat memebrikan pelayanan kesehatan paripurna dan bermutu serta terjangkau oleh semua lapisan masyarakat.

3. Untuk mendukung terwujudnya RSCM sebagai tempat penelitian dan pengembangan dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui manajemen yang

mandiri. 4. Sasaran ke tujuh Kementerian Kesehatan RI tentang kebutuhan Indonesia untuk memiliki

RS berkualitas dunia. RSCM diharapkan menjadi rumah sakit pemerintah pertama yang

memperoleh akreditasi JCI di Indonesia.

Target Pencapaian Akreditasi JCI RSCM

Rencana Mock survey (Mei 2012) hingga Final Survey (November 2012) dan reakreditasi.

Proses Pengumpulan data dimulai dari Januari 2012

Bagaimana cara RSCM untuk bisa terakreditasi JCI?

Melaksanakan Action Plan : Lihat File Action Plan

10

Tabulasi Ringkasan Standard-Standard Akreditasi JCI

11

Chapter Tujuan Area Fokus Hal Penting IPSG 1. Strategi proaktif untuk

mengurangi risiko kesalahan medis dan mencerminkan praktik yang baik sesuai anjuran pakar keselamatan pasien dunia.

2. Setiap pegawai & peserta didik bertanggung jawab dalam penerapan IPSG untuk mengembangkan atmosfir peningkatan mutu berkesinambungan.

1. Melakukan identifikasi pasien secara benar

2. Meningkatkan komunikasi yang efektif

3. Meningkatkan keamanan penggunaan obat yang membutuhkan kewaspadaan tinggi

4. Memastikan operasi dengan lokasi yang benar, prosedur yang benar, dan pasien yang benar.

5. Mengurangi risiko infeksi RS

6. Mengurangi risiko pasien cedera karena jatuh

- IPSG harus diterapkan dengan kepatuhan penuh.

- Identifikasi pasien minimal dengan 2 identitas, termasuk peresepan obat, pelabelan, dsb.

- Verbal order - Komunikasi saat operan tugas. - Pemberian obat high alert dengan

double check - Penandaan lokasi operasi

(marking site) di ruang rawat - Checklist Keselamatan Operasi - Kebersihan tangan pada 5 saat. - Pengkajian risiko jatuh untuk

setiap pasien baru.

ACC 1. Pelayanan harus lancar (seamless) sejak pasien masuk hingga keluar RS.

2. Perawatan harus lancar (seamless) bagi pemberi pelayanan dan bagi pasien.

3. Kebutuhan kesehatan pasien harus sesuai dengan pelayanan yang tersedia.

4. Pelayanan-pelayanan yang ada harus terkoordinasi.

5. Pemulangan pasien harus direncanakan dan ditindaklanjuti.

5 Area Fokus:

1. Sistim Admisi

2. Kontinuitas pelayanan

3. Pemulangan, rujukan, dan follow up.

4. Transfer pasien

5. Transportasi

- Skrining pasien saat kontak pertama

- Pastikan apakah pelayanan yang dibutuhkan pasien dapat diberikan.

- Kebijakan & prosedur terstandar untuk admisi & registrasi.

- Kebijakan & prosedur pasien emergensi

- Kebijakan & prosedur pasien observasi

- Kebijakan & prosedur manajemen pasien bila bed tidak tersedia.

- Kebijakan pemeriksaan lab yang dibutuhkan untuk pasien yang akan dirawat.

- Pasien diinformasikan jika harus menunggu, keterlambatan, dan alasannya.

12

- Saat proses admisi diberikan informasi:

1. Jenis Perawatan

2. Outcome perawatan

3. Biaya

4. Informasi yang cukup untuk pengambilan keputusan

- Identifikasi & implementasi hambatan fisik, bahasa, budaya pasien & kel.

PFR 1. Pasien adalah unik sehingga harus ditangani secara individual.

2. Hak-hak mereka harus dihargai.

4 Area Fokus:

1. Identifikasi hak-hak pasien. 2. Informasikan hak pasien

dengan cara yang dapat mereka pahami

3. Mendukung & Memberikan Hak Pasien

4. Edukasi Staf 5. General & Informed Consent 6. Penelitian 7. Donasi Organ

- Hak pasien untuk mendapat privacy, terutama pasien ibu hamil/ melahirkan, pasien saat diperiksa di Triase/ Ruang Observasi IGD

- Hak pasien untuk second opini

- Hak pasien untuk mendapat penterjemah akibat hambatan bahasa/ fisik.

- Informed Consent

AOP 1. Proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan untuk kebutuhan tatalaksana pasien segera dan selanjutnya

2. Pengkajian pasien terdiri dari:

- Pengumpulan informasi pasien

- Analisis informasi ini

- Membuat rencana perawatan

3 Area Fokus:

1. Mengumpulkan dan menganalisa data dan informasi pasien.

2. Pelayanan laboratorium

3. Radiologi & pencitraan

Initial Assessment medik & keperawatan harus dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat, mencakup 11 hal:

.

Re-assessment DPJP tiap hari, dan

perawat tiap shift.

Proses asesmen

Dokumentasi Status nutrisi Pain assessment Pasien high risk DPJP Kompetensi staf

13

Hasil laboratorium, radiologi & pencitraan diagnostik tersedia dalam kerangka waktu tertentu.

Respon time pelaporan hasil kritis laboratorium & radiologi harus dimonitor

Indikator mutu Program Kalibrasi Quality Control

COP 1. Perawatan pasien adalah tujuan utama pelayanan kesehatan.

2. Untuk memberikan perawatan sebaik mungkin, RS harus:

- Merencanakan dan memberikan pelayanan

- Memonitor pasien untuk memahami hasil perawatan

- Modifikasi perawatan sesuai keperluan

- Melengkapi perawatan

- Rencanakan tindak lanjut.

4 Area Fokus:

1. Pemberian perawatan untuk semua pasien.

2. Perawatan pasien

berisiko tinggi &

penyediaan layanan risiko tinggi.

3. Makanan & Terapi nutrisi

4. Manajemen nyeri & perawatan pasien terminal.

DPJP, ijin, kompetensi Penilaian awal & ulang Care of Plan Skala nyeri Ada kebijakan/ SPO penentuan &

identifikasi pasien berisiko Kebijakan & SPO Dialisis Kebijakan & SPO Pasien Usia

Lanjut Kebijakan & SPO Pasien Disabled Kebijakan & SPO pasien Anak Discharge planning Instruksi pada lokasi yang sama Form yang seragam Prosedur harus tercatat Komunikasi pasien/ keluarga

(rencana –hal yg tak terduga) Quality improvement

ASC Anestesia, sedasi, dan operasi sering dilakukan & kompleks, membutuhkan:

- Pengkajian lengkap & komprehensif

- Perencanaan perawatan terintegrasi

- Monitoring berkelanjutan

4 Area Fokus:

1. Organisasi & Manajemen

2. Pelayanan sedasi

3. Pelayanan anestesi

4. Pelayanan operasi

Pelayanan Anestesi: kebijakan/ SPO pra-sedasi, sedasi sedang, & sedasi dalam.

Pengkajian pra anestesi dan pra induksi dilakukan oleh individu yang kompeten

Pasien di re-evaluasi sebelum induksi anestesi & hasil re- evaluasi terdokumentasi.

Jadwal On-Call Kompetensi staf Careplan Preop–durante-postop Dokumentasi

14

- Kriteria transfer

- Rehabilitasi

- Pemulangan

Informed Consent Timeout AB profilaksis, guideline

MMU PengelolaanPengg unaanProdukObat– obatan

Pengelolaan produk obat-obatan meliputi sistem dan proses penggunaan produk obat- obatan.

Termasukdidalamn ya:

o Adanya koordinasi diantara staf yang terlibat

o Merancang suatu sistem farmasi dan formularium yang efektif

o Pembelian/peng adaan dan penyimpanan

o Pencatatan/ dokumentasi yang baik

o Pengeluaran obat dari tempat penyimpanan

o Pengawasan

6 Fokus Area MMU:

1. Seleksi & Pengadaan

2. Penyimpanan

3. Pemesanan & Pencatatan

4. Penyiapan & Distribusi Obat

5. Pemberian Obat

6. Pemantauan

- Penggunaan obat di RSCM sesuai dengan hukum & regulasi pemerintah & memenuhi kebutuhan pasien.

- Kebijakan standard penggunaan obat di seluruh RSCM, mis: Kebijakan Pemberian Obat harus mencakup kerangka waktu pemberian.

- Peresepan obat dengan tulisan yang mudah dibaca, identitas pasien yang benar ( minimal 2 identitas),

- Obat-obat yang sudah disiapkan harus diberi label, contoh: syringe, cup/ mangkuk.

- Verifikasi obat-obat dengan resep & instruksi.

- Pemberian obat sesuai waktu spesifik kebutuhan pasien.

PFE Edukasi pasien membantu pasien dan keluarga dalam memutuskan perawatan

Proses yang terbaik:

o Menggunakan cara pendekatan yang multidisiplin

o Sesuai dengan

4 Area Fokus:

1. Edukasi untuk

mendukung keputusan pasien

2. Edukasi sesuai dengan kebutuhan masing-masing pasien

3. Pemberian edukasi secara kolaboratif.

4. Edukasi untuk

mendukung perawatan di

Edukasi diberikan sejak pasien masuk, selama perawatan sampai dengan pasien pulang dari rumah sakit.

Edukasi pada pasien & keluarga

untuk pasien berisiko tinggi jatuh.

Perhatikan kenyamanan dan waktu

pemberian edukasi.

15

preferensi pembelajaran individu, nilai- nilai (value), ketrampilan bahasa

o Memberikan edukasi sesuai dengan waktu

rumah.

QPS 1. Meningkatkan kualitas secara keseluruhan yang berkesinambungan dan mengurangi kemungkinan risiko bagi pasien dan staf.

2. Risiko dapat ditemukan dalam proses klinikal dan lingkungan fisik.

5 Area Fokus:

1. Kepemimpinan & perencanaan.

2. Menunjuk kepala bagian Quality & Risk

3. Redisain Proses

4. Pengumpulan data untuk monitoring mutu dan tetapkan indikator

5. Analisis data

6. Memilih prioritas dan proses perbaikan.

- Pelaporan insiden mulai dari near miss hingga sentinel event.

- Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/ RCA)

- Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)

- SPO, PPM, Clinical Pathway, up date paling lambat 3 tahun sekali.

- Indikator Medik (JCI Library & Non JCI Library)

- Indikator Manajerial

- Indikator IPSG

PCI - Pencegahan infeksi & program kontrol untuk mengurangi risiko memperoleh dan menularkan infeksi.

- Menyusun program- program yang efektif memiliki:

o Pimpinan yang teridentifikasi

o Staf yang terlatih dengan baik

o Metode-metode untuk identifikasi & proaktif menunjukkan risiko infeksi.

o Kebijakan &

6 Area Fokus:

1. Program Kepemimpinan & koordinasi

2. Fokus kepada program

3. Prosedur isolasi

4. Teknik barrier &

Kebersihan tangan.

5. Integrasi program dengan peningkatan mutu & keselamatan pasien

7. Edukasi staf tentang program2 tersebut.

- Kompetensi ketua PPIRS

- Mekanisme koordinasi aktivitas

- Referensi yang digunakan dalam program

- Program sterilisasi

- Cara menangani barang/ bahan infeksius

- Pengkajian risiko infeksi saat renovasi/ pembangunan gedung.

- Prosedur isolasi untuk pasien infeksi, pasien imunosupresi, dan untuk pasien penyakit menular.

- Panduan cuci tangan sesuai dengan IPSG 5.

16

Prosedur yang sesuai

o Edukasi Staf

o Koordinasi keseluruh organisasi

- Cara edukasi tentang program kepada staf, pasien & keluarganya.

- Cara mengkomunikasikan kecenderungan infeksi dan informasi lainnya pada semua staf.

GLD 1. Pelayanan yang baik membutuhkan kepemimpinan efektif dan mempunyai komitmen yang kuat.

2. Kepemimpinan yang baik harus mampu:

- Mengidentifikas i misi organisasi dan memastikan sumber daya yang diperlukan untuk mencapai misi tersebut.

- Mengkordinasik an dan mengintegrasika n kegiatan- kegiatan.

- Memahami bagaimana para staf bekerjasama sesuai dengan tanggungjawab masing-masing.

- Mengatasi hambatan dan perselisihan antar bagian.

4 Fokus Area GLD:

- Dewan Pengawas RS - Direksi RS - Kepala Departemen/ Unit/ Bidang/

Bagian/ Instalasi - Etika organisasi

Dewas:

Penetapan, tanggung jawab & akuntabilitas Dewan Pengawas (Dewas) dideskripsikan dalam HBL, kebijakan & SPO

Direksi:

Struktur direksi

Tugas & tanggung jawab

Perencanaan dengan pimpinan masyarakat

Menetapkan pelayanan & penyediaan alat/ obat/ fasilitas.

Manajemen kontrak

Menetapkan program HR yang seragam

Kepala Dept/ Unit/ Bidang/ Bagian/ Inst:

Tugas & tanggung jawab

Proses rekomendasi ruang, alat & staf

Proses monitoring kinerja mutu & staf

Terdapat evaluasi kinerja Dewas,

Direksi & Kepala Dept/ Bidang/ Bagian/ Unit/ Instalasi.

Etika Organisasi:

17

Kerangka kerja norma etik & hukum

Isi dari dokumen panduan tersebut

Aplikasi kergka kerja dan dokumen panduan tersebut bila timbul dilema etik dalam perawatan pasien.

FMS 1. Menyediakan fasilitas yang aman dan berfungsi baik, bagi fasilitas fisik, peralatan medis maupun sumber daya manusia.

2. Pengelolaan fasilitas dan sumber daya manusia secara efektif.

3. Pihak manajemen harus berusaha untuk: a. Mengurangi

dan mengendalika n risiko yang dapat mengancam keselamatan pasien.

b. Mencegah kecelakaan dan cedera kerja.

c. Mempertahank an kondisi yang mendukung keselamatan pasien.

8 Area Fokus FMS: - Kepemimpinan dan perencanaan - Keselamatan dan keamanan - Bahan-bahan berbahaya - Pengelolaan kegawatdaruratan - Penanggulangan kebakaran - Peralatan medis - Sistem utilitas (listrik, air, dll) - Pendidikanstaf

- Perencanaan FMS mencakup pencegahan, deteksi dini, larangan, minimalisasi & jalur evakuasi saat kedaruratan kebakaran atau non kebakaran.

- Pintu kebakaran tidak boleh terkunci

- Pintu emergensi harus ditandai dengan jelas

- Jalur evakuasi tidak boleh terhambat atau dipenuhi barang- barang.

18

SQE o Pimpinan rumah sakit berkolaborasi untuk menentukan jumlah dan jenis sumber daya manusia yang dibutuhkan untuk memenuhi misi rumah sakit.

o Proses rekrutmen, evaluasi, dan penetapan staf harus dilakukan secara seragam dan terkordinasi baik.

5 Fokus Area SQE:

Perencanaan

Pendidikan dan Orientasi

Staf medis

Staf perawat Staf professional lainnya

Perencanaan:

1. Cara penetapan kebutuhan jumlah & tingkat keahlian semua pegawai 2. Job desc 3. Proses rekrutmen pegawai 4. Penyusunan file setiap pegawai.

Orientasi & Edukasi:

1. Proses orientasi di tingkat RSCM, tingkat unit/ Dept, & tingkat pekerjaannya.

2. Edukasi pegawai lama

3. Manajemen edukasi peserta didik

4. Edukasi khusus: teknik resusitasi, dll.

Staf medik:

- Verifikasi primer kredensial dokter & perawat.

- Evaluasi kompetensi setahun sekali.

- Hasil evaluasi tercatat dalam file kredensial staf

- Evaluasi kompetensi mencakup 6 area: 1. Perawatan pasien 2. Pengetahuan klinik 3. Pembelajaran berdasarkan

praktek 4. Kemampuan komunikasi 5. Profesionalisme 6. Praktek berdasarkan

sistem

MCI 1. Setiap organisasi harus meningkatkan kemampuan untuk: a. Mengidentifika

si informasi yang dibutuhkan

b. Membentuk sistem manajemen informasi yang baik

6 Area Fokus MCI: - Adanya komunikasi dengan

lingkungan setempat - Adanya komunikasi dengan

pasien dan keluarga - Adanya komunikasi antara

provider dengan organisasi diluar rumah sakit

- Kepemimpinan dan perencanaan - Rekam medis pasien - Pengumpulan data dan informasi

Membuka pintu komunikasi adalah hal utama untuk meningkatkan keselamatan pasien

Pertimbangan khusus tentang sistem manajemen informasi adalah prinsip kerahasiaan dan keamanan untuk pasien

Rekam medis dengan format dan isi yang konsisten

c. Merumuskan dan mengumpulka n data dan

Memahami pentingnya data & penggunaan data untuk meningkatkan kualitas & menjaga keselamatan pasien

informasi d. Menganalisa

data dan mengubahnya menjadi informasi yang dapat digunakan

e. Menyatukan dan menggunakan informasi yang ada

19

MATRIKS PENERAPAN VISI MISI, NILAI-NILAI BUDAYA RSCM, & STANDARD JCI

OLEH BERBAGAI JABATAN/ PROFESI DI RSCM

Keterangan:

K 1= Ka Dep K 2 = Ko Adm K3 = Ko Yanmas K4 = Korlit K5 = KPS K6 = Kodik

20

PIMPINAN UNIT/ DEPT DPJP dan

PPDS

PERA WAT

FARM ASIS

ADM SECURITY, CLEANING SERVICE

ANALIS, TERAPI

S, DIETISI EN, DLL

KETERANGAN

K1 K2 K3 K4 K5 K6

Visi & Misi RSCM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Nilai-nilai Budaya RSCM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Penerapan 5 R -Ringkas -Rapi -Resik -Rawat -Rajin

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Identifikasi pasien minimal dg 2 identitas: 1. Nama lengkap 2. Tanggal lahir 3. Nomor Rekam Medik

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Komunikasi Verbal dengan TBAK √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Operan pasien bermasalah dengan SBAR √ √ √ √ √ √ √ √ Elektrolit pekat tidak disimpan di ruang rawat , bila ada, memiliki label yg jelas & disimpan di tempat dg akses terbatas.

√ √ √ √ √ √ √ √

Keselamatan operasi dengan- Protokol Universal: - Penandaan lokasi operasi - Verifikasi pra operasi - Time Out

√ √ √ √ √ √ √

21

5 Saat utk Cuci Tangan: Seblm & sesdh pegang pasien Seblm & sesdh tindakan/ aseptik Setlh terpapar cairan tubuh ps Seblm & sesdh tindakan invasif Setlh menyentuh lingkungan ps.

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Kriteria Pasien masuk dan keluar dari unit perawatan khusus

√ √ √

Pengkajian awal pasien rawat inap dalam24 jam I utk 11 item:

1. Nyeri 2. Risiko jatuh 3. Status nutrisi 4. Status fungsional 5. Risiko dekubitus 6. Psikologis 7. Sosial 8. Obat-obatan 9. Alergi 10. Pendidikan 11. Bahasa

√ √ √ ;

Rekam Medik Rawat Jalan: Diagnosis Alergi Obat Pengobatan yang didapat Riwayat operasi/ tindakan Riwayat perawatan di RS

Resume pasien keluar: · Alasan perawatan, diagnosis, & komorbiditas · Temuan fisik & temuan lain yang signifikan · Prosedur diagnostik & terapi yang sudah

diberikan.

22

· Obat-obatan yang telah diberikan, termasuk obat untuk pulang.

· Kondisi pasien saat pulang · Instruksi follow up.

Instruksi follow up: · Dimengerti pasien & keluarga · Jadwal kontrol berikutnya · Kapan diperlukan perawatan urgen/ emergensi · Keluarga mendapat instruksi perawatan sesuai

kondisi pasien.

√ √

Merujuk pasien/ pasien pindah: · Merujuk pasien ke tempat yang memiliki

pelayanan yang dibutuhkan & ada tempat. · Pemilihan transportasi sesuai kondisi pasien. · Disertai resume medik. · Resume medik mencakup status pasien,

prosedur yg telah diberikan. · Jenis pelayanan yang dibutuhkan. · Siapa yang bertanggung jawab selama transfer. · Peralatan apa yang dibutuhkan saat

perpindahan. · Selama transfer, pasien didampingi petugas RS

dengan kompetensi sesuai kondisi pasien untuk memonitor kondisi pasien.

· Rekam medik pasien: · Nama RS yang dituju & individu yang

menerima pasien · Alasan merujuk · Kondisi pasien saat dirujuk · Perubahan kondisi pasien selama transfer

√ √

Hak Pasien & keluarga yang merupakan materi edukasi · Kerahasiaan informasi pasien (termasuk penelitian

dan pendidikan) Co: pembahasan kasus tidak di

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

23

sembarang tempat. · Melibatkan pasien dan keluarga dalam proses

perawatan . · Penjelasan komprehensif tentang kondisi

kesehatan pasien dan diagnosis yang ditegakkan, termasuk kemungkinan prognosisnya secara tepat waktu dan komunikatif, termasuk mendukung second opinion

· Informasi tentang hak dan tanggung jawabnya apabila menolak atau menghentikan perawatan

· Bebas nyeri · Menghormati pasien kondisi terminal · Menghormati nilai budaya dan kepercayaan pasien

& keluarganya.

Informed Consent: Informasi komprehensif sebelum:

· Anestesi, · Transfusi darah, · Dialisis, · Operasi · Penelitian · Donor Organ · Radioterapi · Radiologi

Mencakup: Kondisi pasien Tindakan yang disarankan Tim operator Manfaat potensial dan kerugiannya Alternatif lain Probabilitas kesuksesan Masalah yang mungkin timbul pada masa

pemulihan Hasil yang mungkin didapat bila tidak diberikan

√ √ √

24

tindakan tsb. Pengisian Obat di Kardeks Pasien √ Pembuatan resep dengan jelas & sesuai singkatan terstandar RSCM.

Penyimpanan Obat2 LASA √ Daftar Obat High alert (Akan direvisi) √ Penggunaan Singkatan Terstandar √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Pemberian Obat dengan Prinsip 7 Benar: 1. Benar Pasien 2. Benar Obat 3. Benar Dosis 4. Benar Waktu 5. Benar Cara 6. Benar Dokumentasi 7. Benar Informasi

√ √ √

Kebijakan Pelayanan Rekam Medis: Menuliskan nama dan waktu penulisan rekam medis

√ √ √

Melaporkan setiap insiden (KPC, KNC, KTC, KTD, Sentinel Event).

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Kriteria Asesmen dan Reasesmen Nyeri di RSCM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Kriteria Pasien Populasi Khusus di RSCM:

- Pasien Anak - Ibu Hamil - Pasien Usia Lanjut

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pemilahan dan pembuangan sampah sesuai kategori √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Prosedur Kebersihan Tangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Pencegahan dan Penanganan Tertusuk Jarum √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Daftar Single Use dan Re-Use Items √ √ √ √ √ √ √ Kriteria dan Alur Sterilisasi √ √ √ √ Kewaspadaan Isolasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Konsisten menggunakan APD (Tambah tabel penggunaan APD pada berbagai kondisi)

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

25

Memiliki catatan yang lengkap dari setiap peserta didik: status pendaftaran, lisensi, sertifikat, klasifikasi akademik, hasil pembelajaran/ nilai akademik.

√ √

Memiliki kriteria kompetensi peserta didik untuk setiap tahap.

√ √

Ada mekanisme pengawasan yg efektif utk peserta didik oleh DPJP: Tanggung jawab tidak dilimpahkan ke PPDS

√ √ √ √ √ √

Penelitian Informed Consent penelitian mencakup: - Manfaat - Ketidaknyamanan & risiko - Alternatif penelitian - Prosedur - Hak menolak & mundur & dijamin tidak dibedakan pada pelayanan selanjutnya

-Melindungi subyek dan informasinya.

√ √ √ √ √

Orientasi pegawai baru (SDM) 1. Orientasi RSCM secara umum (Termasuk employee health plan) 2. Orientasi tempat/ lingkungan kerja 3. Orientasi spesifik pekerjaan

√ √ √ √ √

Pelatihan Basic Life Support tiap 2 tahun √ √ √ √ √ √ Pelatihan ATCLS tiap 2 tahun √ Pelatihan menghadapi kebakaran √ √ √ √ √ √ Pelatihan menghadapi gempa √ √ √ √ √ √ Update terbaru data pelatihan, lisensi, sertifikat, kompetensi seluruh pegawai

√ √ √ √ √ √ √

Survey yang dilakukan di Unit Kerja: - Kepuasan Pasien

√ √ √ √ √

26

- Kepuasan Pegawai - Kepuasan Peserta Didik - Budaya Keselamatan Pasien

Ronde Keselamatan Pasien √ √ √ √ √ Pencatatan & pelaporan indikator IPSG √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Pencatatan & pelaporan indikator klinik √ √ √ √ √ √ √ √ √ Pencatatan & pelaporan indikator manajerial √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Semua Alat Harus Memiliki Instruksi Kerja dan Setiap Pengguna Harus Mengoperasikan Alat Sesuai Instruksi Kerja yang Ada. (FMS)

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Penggunaan APAR & ERP √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Kepatuhan pada PPM/ Clinical Pathway √ √ √ √ Metode Komunikasi Internal RSCM (MCI) √ √ √ √ √ Kebijakan dan SPO tentang Code Blue (ASC & COP) Tabel

KEBIJAKAN & PROSEDUR SESUAI STANDAR JCI

SASARAN KESELAMATAN PASIEN INTERNASIONAL

SPO Identifikasi Pasien

Pengertian:

Identifikasi pasien adalah suatu upaya pengecekan Identitas pasien selama berlangsungnya proses pelayanan di rumah sakit yang menggunakan minimal 2 identitas pasien.

Prosedur:

1. Identifikasi pasien dilakukan mulai saat pasien mendaftar, memperoleh pelayanan sampai pasien pulang terutama pasien anak dan bayi.

2. Identifikasi pasien yang benar meliputi: Nama lengkap pasien Tanggal lahir pasien Nomor rekam medis

3. Identifikasi pasien secara verbal menggunakan minimal 2 identitas pasien yaitu nama lengkap pasien dan tanggal lahir.

4. Setiap sebelum memberikan pelayanan pasien, petugas kesehatan harus melakukan identifikasi pasien.

5. Gunakan komunikasi aktif (berupa pertanyaan terbuka) dalam mengidentifikasi pasien. Awali dengan petugas memperkenalkan diri pada pasien. Jangan menyebutkan nama atau menanyakan apakah nama pasien sudah benar. Sebaliknya, minta pasien untuk menyebutkan namanya.

6. Petugas kesehatan memberikan pertanyaan terbuka menanyakan nama lengkap pasien; “Siapa nama lengkap Bapak / Ibu?”

7. Saat pasien menyebutkan nama lengkapnya, petugas kesehatan mencocokkan dengan gelang identitas pasien.

8. Petugas kesehatan memberikan pertanyaan terbuka menanyakan tanggal lahir pasien; “Kapan tanggal lahir Bapak / Ibu?”

9. Saat pasien menyebutkan tanggal lahirnya, petugas kesehatan mencocokkan dengan gelang identitas pasien.

10. Bila kedua identitas yang disebutkan pasien telah sesuai dengan yang tercantum dalam gelang identitas, maka petugas kesehatan dapat melanjutkan pelayanan medis yang akan diberikannya.

11. Bila salah satu identitas yang disebutkan pasien tidak sesuai dengan yang tercantum dalam gelang identitas, maka petugas kesehatan dapat melakukan konfirmasi pada keluarga pasien, mencocokkan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) pasien, atau tanda identitas lain yang dimiliki pasien (SIM, Paspor).

27

12. Petugas kesehatan menjelaskan kepada pasien mengenai pelayanan medis yang akan diberikannya.

13. Pada kondisi pasien yang tidak dapat berkomunikasi mis : pasien tidak sadar , terpasang ventilator, sedang dalam perawatan intensif, tidak dapat berkomunikasi karena terhalang masalah bahasa dan tidak ada penterjemah, karena usia (bayi), gangguan kognitif (dementia atau kelainan mental), kondisi medis (koma,dll), Identifikasi dilakukan dengan memeriksa Nama lengkap pasien dan Identitas lain (seperti tanggal lahir, KTP) pada gelang identitas pasien, dicocokan dengan informasi yang telah dimiliki rumah sakit (rekam medis, resep, atau tabung specimen).

14. Identifikasi pemberian transfusi darah dengan melakukan proses verifikasi oleh dua orang petugas, menggunakan Checklist Pemberian Transfusi Darah.

15. Untuk identifikasi pasien terlantar/ tidak ada keluarga, petugas kesehatan yang memasang gelang identitas pasien harus menuliskan tanggal dan jam masuk rumah sakit pada gelang identitas.

16. Identifikasi pasien terlantar/ tidak ada keluarga (Mr X1, Mr X2 dst) dengan mencocokkan gelang identitas pasien yang meliputi nama pasien, tanggal dan jam masuk rumah sakit dan nomor rekam medis.

17. Identifikasi bayi baru lahir, adalah dengan memberikan gelang identitas bayi lahir dengan memberikan nama lengkap ibu (Contoh: By Ny. Ana Suryana) dan nomor rekam medis ibu. Dalam waktu 24 jam pada gelang identitas bayi ditambahkan nomor rekam medis bayi dan dibuatkan rekam medik baru dan terpisah dari ibu.

18. Identifikasi bayi kembar baru lahir, adalah dengan memberikan gelang identitas sesuai waktu bayi lahir dengan memberikan nama ibu dan nomor rekam medis ibu ditambah nomor urut kelahiran (Contoh: By Ny. Ana Suryana 1, By. Ny Ana Suryana 2).

19. Identifikasi pasien kembar yang masuk perawatan bersamaan adalah dengan memastikan identitas yang diberikan oleh orang yang benar-benar mengetahui identitas masing-masing pasien misalnya kedua orang tua pasien. Pemasangan gelang identitas pasien langsung dipasangkan satu persatu setelah pembuatan label. Bila ada tanda lahir khusus dicatat dalam rekam medis pasien pada bagian kanan atas lembar pertama lembar Data Dasar.

20. Identifikasi pada pasien yang tidak mungkin atau tidak kooperatif untuk dipasang gelang identitas (Contohnya pada pasien yang tidak memiliki extremitas, pasien dengan luka bakar, atau pasien dengan gangguan psikiatri yang tidak kooperatif) dilakukan dengan menggunakan mencocokkan foto pasien yang dicantumkan di rekam medis. Gelang identifikasi dapat dipasangkan pada tali, kemudian dikalungkan di leher pasien atau ditempelkan pada rekam medis pasien Proses dokumentasi foto pasien dilakukan di semua area Rumah Sakit

21. Dokumentasi foto pasien yang menjalani operasi wajah dalam beberapa tahap dilakukan oleh dokter yang melakukan operasi.

22. Pada pasien dari rumah sakit lain yang akan melakukan pemeriksaan dan sudah memakai gelang identitas RS yang merujuk, tetap dipertahankan. Bila pemeriksaan mengharuskan pemasangan gelang identitas, dipasang gelang identitas baru.

28

SPO GELANG IDENTITAS PASIEN Pengertian:

Proses identifikasi pasien selama berlangsungnya prosedur pelayanan di rumah sakit dengan

pemasangan gelang identitas yang terdiri dari minimal 2 (dua) identitas berupa nama lengkap dan tanggal lahir/ umur/ nomor rekam medis

Prosedur:

1. Setiap pasien baru/ lama yang terdaftar di UGD dan P3RN diberikan gelang identitas. 2. Label pada gelang identitas pasien memuat 4 (empat) identitas pasien, yaitu nama lengkap di

sisi kiri atas, tanggal lahir/ umur di sisi kiri bawah, jenis kelamin (P untuk perempuan dan L untuk laki-laki) di sisi kanan bawah, dan nomor rekam medis di sisi kanan atas.

Tn. Abdul Fathir 313.10.88

13 Februari 1972 (29) L

3. Pasien yang masuk melalui IGD, gelang dipasangkan oleh petugas triage ( dokter/perawat ). Pasien rawat inap yang masuk melalui rawat jalan, dipasang gelang oleh petugas P3RN. Pasien rawat inap kelas khusus dipasangkan gelang di bagian admisi oleh petugas unit kerja tersebut.

Pasien rawat jalan dan pasien rujukan dari rumah sakit lain yang akan mendapat tindakan

invasif, pemasangan dan penglepasan gelang identitas dilakukan oleh petugas di unit kerja prosedur/ tindakan dilaksanakan.

4. Petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien sebelum memasangkan gelang identitas pasien.

5. Pasien yang masuk melalui IGD, gelang dipasangkan oleh petugas triage ( dokter/perawat ). Pasien rawat inap yang masuk melalui rawat jalan, dipasang gelang oleh petugas P3RN. Pasien rawat inap kelas khusus dipasangkan gelang di bagian admisi oleh petugas unit kerja tersebut.

Pasien rawat jalan dan pasien rujukan dari rumah sakit lain yang akan mendapat tindakan

invasif, pemasangan dan penglepasan gelang identitas dilakukan oleh petugas di unit kerja prosedur/ tindakan dilaksanakan.

6. Petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien sebelum memasangkan gelang

identitas pasien. 7. Pasang gelang identitas pasien pada tangan yang tidak dipasang infus.

29

8. Pasang gelang identitas pasien dengan memberi ruang/ jarak kulit dengan gelang ± 2 cm.

(lihat gambar)

9. Bila selama perawatan gelang identitas rusak atau terjadi infeksi pada lokasi pemasangan

gelang, maka penggantian gelang dimintakan di bagian admisi atau P3RN oleh perawat ruang rawat.

10. Gelang identitas dilepaskan di ruang rawat bila pasien pulang atau meninggal oleh perawat penanggung jawab pasien. Pada pasien yang meninggal gelang diganti dengan label dari kamar jenazah.

11. Petugas melepaskan gelang identitas dengan cara memasukkan jari diantara tangan pasien dan gelang Identitas kemudian menggunting gelang identitas tersebut.

12. Cara pengguntingan lihat gambar.

13. Gelang yang sudah digunting dibuang ke tempat sampah. 14. Bila pasien menolak pemasangan gelang identitas maka pasien harus menandatangani

formulir penolakan tindakan.

30

SPO Gelang Risiko

Pengertian:

1. Proses identifikasi pasien yang berisiko alergi, jatuh, DNR (do not resuscitate), pemasangan implant radioaktif dan keterbatasan extremitas dengan pemasangan gelang risiko.

2. Gelang risiko adalah gelang yang dipasang setelah dilakukan pengkajian awal keperawatan dan dinyatakan berisiko.

3. Gelang DNR dipasang setelah diputuskan oleh DPJP dan disetujui oleh keluarga dengan menandatangani informed consent.

Prosedur:

1. Pemasangan gelang risiko dilakukan sesuai hasil pengkajian awal keperawatan dan pasien dinyatakan berisiko oleh perawat penanggung jawab.

2. Perawat berkoordinasi dengan DPJP tentang hasil penilaian risiko. 3. Pemasangan gelang risiko disesuaikan dengan warna yang mewakili makna masing-masing. 4. Gelang warna merah: untuk Risiko Alergi. 5. Gelang warna kuning: untuk Risiko Jatuh. 6. Gelang warna ungu: untuk Do Not Resuscitate 7. Gelang warna abu-abu: untuk pasien yang mendapat Implant Radioaktif, 8. Gelang warna putih: untuk risiko Keterbatasan ektremitas. 9. Perawat mengidentifikasi pasien dengan komunikasi aktif ketika akan memasang gelang

risiko. 10. Jelaskan pada pasien/ keluarga tujuan pemasangan gelang risiko. Pasang gelang risiko

dengan arah tulisan seperti pada gambar di bawah.

11. Gelang dipasang pada area tangan yang tidak terpasang infus.

12. Bila selama perawatan gelang risiko rusak atau terjadi infeksi pada lokasi pemasangan

gelang, maka gelang harus diganti dengan persediaan yang ada di ruang rawat. 13. Gelang risiko dilepaskan oleh perawat bila pasien pulang/ meninggal/ atau risiko berubah

menjadi risiko rendah. 14. Setelah gelang dilepas lakukan desinfeksi dengan alkohol swab, kemudian gelang disimpan

pada tempatnya untuk digunakan kembali. 15. Bila pasien menolak pemasangan gelang risiko, maka pasien harus menandatangani surat

penolakan tindakan.

31

SPO Komunikasi Efektif

Pengertian :

Komunikasi efektif adalah komunikasi yang dilakukan secara akurat, lengkap, dimengerti, tidak

duplikasi, dan tepat kepada penerima informasi untuk mengurangi kesalahan dan untuk meningkatkan keselamatan pasien. Komunikasi dapat dilakukan menggunakan tulisan, verbal atau elektronik.

Prosedur:

Metode Komunikasi Verbal

1. Tenaga kesehatan yang melaporkan kondisi pasien/ hasil test laboratorium yang kritis kepada DPJP menggunakan teknik Komunikasi SBAR (Situation - Background – Assessment –

Recommendation) lihat IK Komunikasi Efektif.

2. Ketika dokter memberi instruksi verbal maka tenaga kesehatan menerapkan write down read back/ TBaK Tulis Baca Kembali.

3. Tenaga kesehatan yang menerima instruksi per telepon/ lisan/ hasil test laboratorium yang kritis, menuliskan/ Tulis (write down) pesan yang disampaikan pengirim di catatan terintegrasi

4. Petugas yang menerima instruksi secara verbal / lisan bertanggung jawab untuk mencatat instruksi tersebut pada lembar catatan terintegrasi di status rekam medis pasien meliputi :

a. Tanggal dan jam pesan diterima. b. Dosis yang akan diberikan dan waktu pemberian harus spesifik untuk menghindari

kesalahan penafsiran. 5. Khusus untuk verbal order peresepan obat oleh dokter lihat di IK Permintaan Lisan No: IF.PF.

IK. 315. 6. Setelah dituliskan, pesan/ hasil test laboratorium yang kritis diBacakan Kembali /BaK (read

back) kepada pengirim pesan per telepon/ lisan untuk konfirmasi kebenaran pesan yang dituliskan, termasuk nama pasien, tanggal lahir dan diagnosis.

7. Tulis nama dokter yang memberikan pesan. 8. Tulis nama dan tanda tangan petugas yang menerima pesan. 9. Verifikasi dokter pengirim pesan dengan menandatangani catatan pesan yang ditulis penerima

pesan sebagai tanda persetujuan dalam waktu 1 x 24 jam.

Metode Komunikasi Tertulis:

1. Komunikasi tertulis merupakan metode komunikasi yang lebih akurat daripada komunikasi

verbal, namun kesalahan masih mungkin terjadi. 2. Penulisan instruksi harus dilakukan secara lengkap dapat terbaca dengan jelas agar sumber

instruksi dapat dilacak bila diperlukan verifikasi. Setiap penulisan instruksi harus disertai dengan nama lengkap dan tanda tangan penulis, serta tanggal dan waktu penulisan instruksi.

32

3. Hindari penggunaan singkatan, akronim, dan simbol yang berpotensi menimbulkan masalah dalam penulisan instruksi dan dokumentasi medis (misalnya catatan lanjutan keperawatan, anamnesis, pemeriksaan fisis, pengkajian awal keperawatan, media elektronik, dan sebagainya). Lihat Buku Standar Singkatan RSCM untuk panduan penggunaan Singkatan di RSCM.

33

PENERAPAN 7 BENAR DALAM MENUNJANG MEDICATION

SAFETY

(bagi dokter, farmasis, dan perawat)

1. Benar Pasien:

Gunakan minimal 2 identitas pasien.

Cocokkan obat yang akan diberikan dengan instruksi terapi tertulis.

Anamnesis riwayat alergi.

Anamnesis kehamilan/ menyusui.

Anamnesis lengkap riwayat obat/ penggunaan obat saat ini dan buat daftar obat-

obat tersebut.

Bandingkan pemberian obat saat ini dengan daftar obat yang digunakan pasien di rumah (termasuk kelalaian, duplikasi, penyesuaian, kehilangan/ menghilangkan,

interaksi, atau tambahan obat).

Identifikasi pasien yang akan mendapat obat dengan kewaspadaan tinggi dilakukan oleh dua orang yang kompeten double check.

2. Benar Obat

Beri label semua obat dan tempat obat (syringes, cangkir obat, baskom obat), dan

larutan lain.

Obat dan larutan lain di lokasi perioperatif atau ruang prosedur yang tidak akan segera dipakai juga harus diberi label.

Pemberian label di lokasi perioperatif atau ruang prosedur dilakukan setiap kali

obat atau larutan diambil dari kemasan asli ke tempat lainnya.

Pada label, tuliskan nama obat, kekuatan, jumlah, kuantitas, pengenceran dan volume, tanggal persiapan, tanggal kadaluarsa jika tidak digunakan dalam 24 jam

dan tanggal kadaluarsa jika kurang dari 24 jam.

Semua obat atau larutan diverifikasi oleh 2 orang secara verbal dan visual jika

orang yang menyiapkan obat bukan yang memberikannya ke pasien.

Pemberian label tiap obat atau larutan segera setelah obat disiapkan jika tidak

segera diberikan.

Jangan memberi label pada syringes atau tempat kosong, sebelum obat disiapkan/

diisi.

34

Siapkan satu obat atau larutan pada satu saat. Beri label hanya untuk satu obat

atau larutan pada satu saat.

Buang segera setiap obat atau larutan yang tidak ada labelnya.

Buang semua tempat obat berlabel di lokasi steril segera setelah operasi atau

prosedur dilakukan (ini berarti tempat obat orisinal disimpan sampai tindakan

selesai).

Saat pergantian tugas/ jaga, review semua obat dan larutan oleh petugas lama dan

petugas baru secara bersama.

Ubah daftar obat/ kardeks jika terdapat perubahan obat.

Kebenaran jenis obat yang perlu kewaspadaan tinggi di cek oleh dua orang

yang kompeten double check.

3. Benar Dosis

Dosis/ volume obat, terutama yang memerlukan kewaspadaan tinggi, dihitung &

dicek oleh dua orang yang kompeten double check.

Jika ragu konsultasi ke dokter yang menulis resep.

Berkonsentrasi penuh saat menyiapkan obat, dan hindari gangguan.

4. Benar Waktu Sesuai waktu yang ditentukan:

sebelum makan, setelah makan, saat makan. Perhatikan waktu pemberian:

3 x sehari tiap 8 jam. 2 x sehari tiap 12 jam. Sehari sekali tiap 24 jam. Selang sehari tiap 48 jam

Obat segera diberikan setelah diinstruksikan oleh dokter.

Belum memasuki masa kadaluarsa obat.

5. Benar Cara/ Route Pemberian

Cara pemberian obat harus sesuai dengan bentuk/ jenis sediaan obat: - Slow-Release tidak boleh digerus - Enteric coated tidak boleh digerus.

Obat-obat yang akan diberikan per NGT sebaiknya adalah obat cair/ sirup. Pemberian antar obat sedapat mungkin berjarak. Jadwal pemberian obat dan nutrisi juga berjarak.

35

6. Benar Dokumentasi

Setiap perubahan yang terjadi pada pasien setelah mendapat obat harus

didokumentasikan.

Setiap dokumen klinik harus ada bukti nama dan tanda tangan/ paraf yang melakukan.

Setelah memberikan obat, langsung di paraf dan diberi nama siapa yang

memberikan obat tersebut.

Setiap perubahan jenis/ dosis/ jadwal/ cara pemberian obat harus diberi nama &

paraf yang mengubahnya.

Jika ada coretan yang harus dilakukan: buat hanya satu garis dan di paraf di

ujungnya: Contoh:

Lasix tab, 1 x 40 mg Jcmd Lasix inj, 1 x 40 mg iv. Dokumentasikan respon pasien terhadap pengobatan: Efek Samping Obat (ESO)

dicatat dalam rekam medik & Form Pelaporan Insiden + Formulir Pelaporan Efek Samping Obat. Pelaporan Insiden dikirim ke Tim Keselamatan Pasien di

Unit Pelayanan Jaminan Mutu. Pelaporan Efek Samping Obat dikirim ke Komite

Farmasi dan Terapi.

Dokumentasikan Kejadian Nyaris Cedera terkait pengobatan Form Pelaporan

Insiden ke Tim Keselamatan Pasien.

Dokumentasikan Kejadian Tidak Diharapkan Form Pelaporan Insiden ke Tim

Keselamatan Pasien.

7. Benar Informasi

Semua rencana tindakan/ pengobatan harus dikomunikasikan pada pasien & atau

keluarganya, termasuk pasien di ICU (hak pasien!).

Jelaskan tujuan & cara mengkonsumsi obat yang benar.

Jelaskan efek samping yang mungkin timbul.

Rencana lama terapi juga dikomunikasikan pada pasien.

Tips: semua informasi yang telah diberikan pada pasien & keluarganya ini ditulis

dalam “Form Penjelasan & Pendidikan Dokter kepada Pasien” yang ada di dalam

paket rekam medik dan ditandatangani oleh dokter dan pasien/ keluarga pasien.

36

SPO Pelaporan Hasil Tes Kritis

Pengertian:

1. Proses penyampaian tes kritis / hasil kritis kepada dokter yang merawat pasien.

2. Nilai Hasil Kritis adalah hasil pemeriksaan diagnostik/ penunjang yang memerlukan

penanganan segera. 3. Pelaporan Hasil Kritis adalah proses penyampaian nilai hasil pemeriksaan yang

memerlukan penanganan segera dan harus dilaporkan ke DPJP secepat mungkin dalam waktu kurang dari 1 jam.

Prosedur :

1. Dokter/ petugas laboratorium, radiologi dan perawat yang melakukan perekaman EKG menyampaikan hasil kritis ke unit rawat inap, rawat jalan dan unit gawat darurat.

2. Dokter/ petugas yang melaporkan hasil kritis mencatat TANGGAL dan WAKTU menelpon, NAMA LENGKAP PETUGAS KESEHATAN YANG DIHUBUNGI dan NAMA LENGKAP YANG MENELEPON.

3. Dokter/ petugas yang menerima laporan, harus mencatat tindakan yang diambil untuk pasien atau informasi lain terkait klinis.

4. Dokter/ petugas yang menerima hasil kritis menggunakan teknik komunikasi verbal Tulis (write back)/ Baca Kembali (read back); proses pelaporan ini ditulis di dalam rekam medis (form catatan perkembangan terintegrasi).

5. Semua nilai kritis/ interpretasi selanjutnya disampaikan melalui formulir hasil pemeriksaan sesuai dengan SPO Penyerahan Hasil.

6. Dokter/ petugas yang menerima hasil kritis menerapkan mekanisme pelaporan hasil kritis sebagai berikut:

a. 15 menit pertama: harus segera melaporkan pada DPJP, bila belum berhasil menghubungi, ke langkah berikut :

b. 15 menit ke dua: harus melaporkan pada DPJP, bila belum berhasil menghubungi, ke langkah berikut:

c. 15 menit ke tiga: Bila hari kerja dapat menghubungi: Divisi departemen terkait Bila di luar jam kerja/ hari libur menghubungi konsulen jaga yang bertugas, bila belum berhasil menghubungi ke langkah berikut

d. 15 menit ke empat: menghubungi konsulen jaga yang bertugas, bila belum berhasil juga maka dapat menghubungi urutan pimpinan sebagai berikut:

1. Kepala IGD, jika tidak dapat dihubungi, 2. Kepala ICU, jika tidak dapat dihubungi 3. Direktur Medik &Keperawatan

e. Dokter yang dilaporkan tentang hasil kritis yang perlu diwaspadai tersebut, bertanggungjawab terhadap interpretasi hasil dan pengambilan tindakan terhadap pasien.

37

SPO Keselamatan operasi

Pengertian:

Keselamatan Operasi adalah upaya mencegah terjadinya kesalahan pasien, prosedur, dan sisi operasi pada semua pasien yang akan dilakukan tindakan operasi baik yang telah dijadwalkan (operasi elektif) maupun operasi cito (emergency)

Prosedur:

A. PERSIAPAN PASIEN DI RUANG RAWAT DAN IGD

1. Operator/ dokter bedah dan anestesi bersama perawat memberi penjelasan pada pasien dan keluarganya mengenai prosedur dan tahapan operasi yang akan dijalani oleh pasien sebelum operasi dilakukan, serta penyulit dan komplikasi yang mungkin akan terjadi pada saat dilakukan.

2. Memastikan pasien atau keluarganya memahami prosedur yang akan dilakukan, memberi persetujuan dan menandatangani surat persetujuan operasi (informed consent ) dan formulir KIE.

3. Operator yang akan melakukan operasi memberikan penandaan lokasi/ sisi operasi dengan melibatkan pasien, jika pasien dan keluarga tidak memungkinkan, dapat diwakilkan oleh dokter/perawat (pra bedah, penandaan kebijakan/sop).

4. Pada neonatus dan pasien luka bakar tidak diberikan marking namun digambar dalam rekam medis pasien.

5. Persiapan operasi elektif di ruang rawat dilakukan paling lambat 24 jam sebelum operasi dilakukan.

B. PERSIAPAN SEBELUM DILAKUKAN INDUKSI ANESTESI (THE SIGN IN) DI HOLDING

AREA 1. Memastikan identitas pasien sesuai dengan yang tertulis pada gelang identitas pasien. 2. Melibatkan pasien dalam verifikasi kebenaran lokasi operasi bila pasien dalam keadaan

sadar atau memastikan kebenaran lokasi operasi berdasarkan rekam medis dan hasil pemeriksaan penunjang pasien (misalnya hasil rontgen, CT Scan, MRI, dll).

3. Bila pasien dalam keadaan sadar, pastikan bahwa pasien telah diinformasikan sebelumnya dan mengerti tentang prosedur dan langkah – langkah yang akan dilakukan sebelum, saat dan setelah operasi

4. Memastikan bahwa pasien atau keluarganya telah menandatangani Surat Ijin Operasi (informed Consent Form)

5. Memastikan alat Pulse Oximeter sudah terpasang dan berfungsi dengan baik. 6. Memeriksa kelengkapan dan ketersediaan obat – obat anestesi dan mesin anestesi, serta

memastikan mesin anestesi tersebut dapat berfungsi dengan baik. 7. Memastikan riwayat alergi pasien, risiko aspirasi maupun risiko terjadinya keadaan

darurat termasuk risiko perdarahan dan kesiapan alat, obat, akses intravena maupun transfusi darah yang mungkin diperlukan pada saat dan setelah operasi.

8. Tuliskan waktu dan tanda tangan pada sign in. 38

C. PERSIAPAN SEBELUM DILAKUKAN INSISI KULIT (THE TIME OUT) 1. Perawat sirkulasi, miminta semua anggota Tim memperkenalkan diri dan menyebutkan

tugas masing – masing. 2. Dokter operator memastikan nama lengkap pasien, prosedur tindakan dan lokasi insisi

yang akan dilakukan, 3. Dokter operator menanyakan kepada dokter anestesi atau perawat dalam tim apakah

antibiotik sudah diberikan 30 menit sebelumnya. (sebutkan nama antibiotik dan dosisnya). 4. Perawat sirkulasi, menanyakan kepada dokter operator langkah yang akan dilakukan oleh

operator bila terjadi kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi dan antisipasi apa yang dilakukan bila pasien kehilangan darah.

5. Perawat sirkulasi menanyakan kepada dokter anestesi apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan dan kepastian kapan dan dalam kondisi apa central line cateter akan dipasang.

6. Perawat sirkulasi menanyakan sterilitas alat dan fungsi alat – alat bedah yang digunakan dalam operasi, serta memastikan foto rontgen/ CT Scan/ MRI telah ditayangkan dan posisi foto tidak terbalik.

7. Tuliskan waktu dan tanda tangan pada time out. 8. Bila dalam proses time out belum sempurna, anggota tim operasi dapat menghentikan

prosedur itu. Semua anggota tim mempunyai tanggung jawab untuk bicara jika mereka mempunyai informasi yang dapat mempengaruhi keselamatan pasien. Prosedur belum dapat dimulai masalah belum terpecahkan.

D. PERSIAPAN SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN RUANG OPERASI (THE SIGN OUT)

1. Perawat sirkulasi menanyakan nama prosedur tindakan, perhitungan jumlah instrumen, kasa dan jarum yang telah digunakan selama operasi, pemberian label pada specimen yang telah dituliskan nama pasien dan asal jaringan specimen, serta apakah ada masalah peralatan selama operasi berlangsung

2. Lengkapi formulir instrumen yang digunakan setelah tindakan operasi (tidak boleh kosong)

3. Dokter operator, dokter anestesi dan tim perawat secara berurutan menyampaikan masalah utama yang harus diperhatikan untuk penyembuhan dan penatalaksanaan pasien selanjutnya dan dituliskan pada rekam medis pasien.

4. Selama diruang pemulihan pasien harus diobservasi dan didokumentasikan hasil observasinya di lembar observasi

5. Tuliskan waktu dan tanda tangan pada sign out.

E. PENYIMPANAN DOKUMEN.

Form Cheklist Keselamatan Operasi disimpan di kamar operasi tidak di dalam status rekam medis.

39

SPO Keselamatan Prosedur Invasif

Pengertian :

Prosedur Invasif: Tindakan atau teknik yang mencakup pemasukkan jarum, probe, atau alat lain

ke dalam tubuh untuk tujuan Kondisi emergensi: Kondisi akut dan berpotensi mengancam nyawa

atau menggangu fungsi tubuh.

Protokol universal: Proses yang menggunakan “komunikasi aktif” untuk menghilangkan risiko

salah lokasi, salah prosedur, salah pasien. Protokol universal didokumentasikan sesaat sebelum

dimulainya prosedur Time Out.

Lakukan prosedur Time Out sebelum memulai prosedur:

Benar identitas pasien, Benar prosedur, Benar posisi, Benar lokasi dan sisi, Benar

penandaan (Jika diindikasikan)

Informed consent sudah dikonfirmasi dengan pasien

Tersedia sistem implant (Jika memungkinkan),

Tersedia peralatan khusus (Jika diindikasikan)

Seluruh obat dan cairan yang digunakan dalam prosedur ini sudah diberi label yang

sesuai

Benar diagnosis dan hasil pemeriksaan radiologi (Contoh: gambar dan hasil scan

radiologi, atau hasil patologi dan biopsy) yang diberi label yang sesuai.

Tersedia produk darah yang dibutuhkan atau telah dilakukan skrining golongan

darah dan cross match.

Komunikasi Aktif: komunikasi antara petugas kesehatan yang dilakukan secara oral atau dengan

tindakan untuk memastikan benar: pasien, prosedur, dan sisi. Pasien harus turut berpartisipasi

dalam proses verifikasi ( jika memungkinkan).

40

Prosedur Invasif Risiko Minimal: Prosedur invasif yang dilakukan dengan memakai anestesi

lokal dan tidak menyebabkan cedera pada tubuh atau komplikasi yang membutuhkan tatalaksana

di level pelayanan yang lebih tinggi.

Prosedur invasive risiko minimal harus memenuhi setidaknya satu dari criteria berikut ini:

Tidak mencakup penetrasi organ dalam rongga tubuh.

Dapat dilakukan dengan visualisasi langsung, palpasi, atau penuntun indirek (contoh: ultrasound,

CT, Fluoroskopi, MRI). Jika menggunakan instrumentasi endoskopi, struktur yang divisualisasi harus juga dapat diakses dengan bantuan speculum atau cermin contoh seperti fiberoptik

laryngoskopi atau pemeriksaan serviks dan vagina. Prosedur tidak mencakup penetrasi organ

internal atau struktur internal yang berada di dalam rongga tubuh.diagnosis dan/ atau terapi.

Tindakan ini sudah mendapat persetujuan dari kepala unit pelayanan prosedur

invasif terkait

Prosedur Invasif dengan Risiko Tinggi : Prosedur invasif yang memenuhi satu dari kriteria

berikut:

Tidak dapat diklasifikasikan sebagai risiko minimal sesuai definisi di atas.

Membutuhkan anestesi : sedasi, analgesia atau anestesi umum.

Terkait dengan risiko cedera tubuh atau komplikasi lain yang mungkin membutuhkan

tatalaksana pada tingkat pelayanan yang lebih tinggi jika terjadi.

Mencakup:

o Penetrasi organ atau struktur internal yang berada dalam rongga tubuh

o Utilisasi instrumentasi endoskopi untuk visualisasi struktur yang tidak dapat

dilihat dengan cara lain.

o Kanulasi central venous system atau sistem arterial

Tindakan ini sudah mendapat persetujuan dari kepala unit pelayanan prosedur

invasive terkait.

41

Prosedur Invasif dengan Risiko Tinggi : Prosedur invasif yang memenuhi satu dari kriteria

berikut:

Tidak dapat diklasifikasikan sebagai risiko minimal sesuai definisi di atas.

Membutuhkan anestesi : sedasi, analgesia atau anestesi umum.

Terkait dengan risiko cedera tubuh atau komplikasi lain yang mungkin membutuhkan

tatalaksana pada tingkat pelayanan yang lebih tinggi jika terjadi.

Mencakup:

o Penetrasi organ atau struktur internal yang berada dalam rongga tubuh

o Utilisasi instrumentasi endoskopi untuk visualisasi struktur yang tidak dapat

dilihat dengan cara lain.

o Kanulasi central venous system atau sistem arterial

1. Verifikasi tambahan dan verifikasi final lokasi prosedur akan dilakukan selama Time Out yang

diinisiasi oleh tenaga kesehatan yang melakukan prosedur

2. Anggota Komite Prosedur akan berkomunikasi secara aktif mengenai lokasi prosedur

sebagai bagian dari verifikasi final proses Time Out.

3. Pasien yang menolak penandaan lokasi tindakan, harus menandatangani form penolakan penandaan lokasi tindakan.

4. Pasien yang tidak memungkinkan dilakukan penandaan, maka dibuat penandaan pada

gambar tubuh manusia di status rekam medis pasien. Apabila gambar tubuh manusia tidak tersedia maka harus digambar secara manual.

5. Prosedur pengecualian penandaan antara lain:

a. Prosedur yang mencakup aspirasi bone marrow, pemasangan arteri line, vena

central, epidural atau tindakan yang menggunakan cateter

b. Prosedur dimana teknik lokalisasi radiografik atau radioisotope digunakan sebagai

salah satu cara mengidentifikasi lesi. 42

c. Prosedur dimana terdapat lokasi tambahan, dan lokasi tersebut merupakan lokasi

injeksi radioisotope, atau lokasi tambahan, harus ditandai jika diindikasikan.

d. Prosedur yang dilakukan pada organ soliter (contoh: pituitary, jantung, trakea,

esophagus, lambung, pancreas, hati, limpa, kolon, rectum, vagina, cerviks, uterus, uretra, kandung kemih, skrotum, penis atau prostat) atau dengan pendekatan

tunggal ke dalam salah satu rongga tubuh seperti abdomen, atau mediastinum, (termasuk proseur invasive minimal laryngoscopy atau cystoskopi) atau prosedur

orificium alami (contoh eksisi transanal atau transvaginal) tidak membutuhkan

penandaan.

e. Lokasi di permukaan mukosa dan perineum tidak perlu dilakukan penandaan.

f. Prosedur pada neonatus dan pasien luka bakar.

6. Time Out ( Proses Verifikasi Terakhir)

Proses Time Out dilakukan:

a. Di lokasi dimana prosedur invasif akan dilakukan.

b. Sebelum insersi jarum, probe atau alat lainnya.

c. Seluruh tim pelaksana prosedur harus menggunakan teknik “Komunikasi Aktif”

(secara oral atau melalui beberapa tindakan).

d. Bila proses Time Out tidak benar, atau tidak lengkap, siapapun dalam tim prosedur

dapat menghentikan dimulainya prosedur.

1. Semua anggota tim memiliki tanggung jawab untuk berbicara bila mereka mempunyai informasi yang dapat mempengaruhi keselamatan dan kualitas perawatan pasien.

2. Prosedur tidak akan dilanjutkan sampai semua masalah selesai.

7. Dokumentasi Time Out (Proses Verifikasi Terakhir)

Harus didokumentasikan di Catatan Protokol Universal yang disetujui institusi dan meliputi:

Time Out sebelum memulai prosedur:

a. Benar identitas pasien

43

b. Benar prosedur

c. Benar posisi

d. Benar sisi dan lokasi

e. Benar lokasi penandaan (sesuai indikasi)

f. Persetujuan prosedur dikonfirmasi ulang dengan pasien.

g. Implant atau alat khusus tersedia jika diperlukan.

h. Semua obat dan cairan yang digunakan di dalam prosedur, diberi label dengan

tepat.

8. Tinjauan Proses Protokol Universal

Komite Prosedur akan bertanggungjawab terhadap analisis data kepatuhan dan dokumentasi

Protokol Universal, Riwayat penyakit dan Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Pra dan Pasca Prosedur.

a. Masing-masing departemen klinik yang melakukan prosedur invasif akan

menyediakan data yang diminta oleh komite prosedur

b. Dokumentasi pasca prosedur dan analisisnya dilaporkan kepada komite

prosedur.

9. Pelabelan Obat dan cairan infus

Semua obat-obatan dan cairan infus yang akan dipakai di ruang tindakan harus diberi label

dengan tepat.

10. Prosedur Invasif Dengan menggunakan Sedasi/Analgesi

Pengawasan intra prosedur terhadap pasien yang menjalani prosedur invasif dengan

sedasi/analgesi harus memenuhi persyaratan yang ditentukan dalam protokol anestesi.

11. Dokumentasi Pasca Prosedur “Catatan Prosedur Invasif”

Catatan Prosedur Invasif risiko tinggi harus segera dibuat dan dicatat dalam rekam medis

sebelum pemindahan pasien ke tahap perawatan selanjutnya, meliputi :

44

Kelengkapan catatan prosedur invasif :

a. Informasi identifikasi Pasien b. Apakah sedasi/analgesia atau anestesi local yang digunakan

c. Nama tenaga kesehatan

d. Prosedur yang dilakukan

e. Deskripsi masing-masing prosedur f. Temuan

g. Spesimen yang dipindahkan dan atau disposisi spesimen (Jika ada) h. Perkiraan kehilangan darah (Jika ada)

i. Diagnosis pre dan pasca prosedur

j. Komplikasi

k. Keadaan umum pasien

l. Pelaporan dilakukan oleh dokter yang melakukan prosedur m. Tanggal dan waktu prosedur

12. Kriteria Pemulangan dan Pemindahan pasien dari Area Prosedur

a. Pemulangan pasien sesuai dengan Kriteria Skor Pemulihan Pasca Prosedur b. Untuk pasien dengan sedasi mengikuti Kebijakan Sedasi/Analgesi dalam Prosedur

(Kebijakan Mengenai Protokol Universal).

13. Edukasi Pasien Pasca Prosedur

Dilakukan oleh DPJP atau Dokter yang melakukan prosedur invasif serta dilakukan

pencatatan pada lembar edukasi pasien.

Mencakup:

a. Instruksi khusus untuk follow-up

b. Informasi hasil dari prosedur/temuan

c. Gejala atau tanda yang mengindikasikan komplikasi

d. Sumber-sumber yang bisa dihubungi bila terjadi keadaan emergensi

45

SPO Penilaian Risiko Jatuh Bagi Pasien Anak

Pengertian: 1. Merupakan cara mengidentifikasi pasien anak berisiko jatuh untuk menilai kemungkinan pasien

anak jatuh dengan menggunakan Skala Humpty Dumpty.

2. Pasien Anak adalah pasien yang berumur 0 – 18 tahun.

Prosedur :

1. Perawat melakukan penilaian risiko jatuh pasien baru anak dengan menggunakan Skala

Humpty Dumpty dalam formulir Pengkajian Keperawatan.

2. Perawat menerapkan pencegahan jatuh pada pasien sesuai dengan tingkat risiko (risiko

rendah dan risiko tinggi), termasuk menjelaskan pada pasien dan keluarga.

3. Perawat mengkomunikasikan tingkat risiko pasien kepada dokter.

4. Perawat memasangkan gelang risiko jatuh warna kuning pada pasien dengan risiko tinggi dan

memberi tanda peringatan warna kuning pada tempat tidur pasien.

5. Perawat melakukan penilaian ulang bila terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dalam

Form Penilaian Risiko Jatuh Pasien Anak.

6. Perawat/ petugas melaporkan insiden pasien jatuh ke Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja

menggunakan formulir Insiden Keselamatan Pasien (Lihat SPO Pelaporan Insiden).

7. Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja melaporkan secara periodik setiap bulan ke Tim Keselamatan Pasien RSCM (UPJM).

46

DEPARTEMEN KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

RSCM

Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta Telp 3918301,3190808 (Hunting)

Kotak Pos 1086 Fax 3148991

CHECKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK

Skala Humpty Dumpty Pasien Rawat Inap

Tanggal:

Nama:

No Rekam Medik:

Skor 7-11: Risiko Rendah Untuk Jatuh Skor ≥ 12: Risiko Tinggi Untuk Jatuh

Skor Minimal : 7

47

Parameter Kriteria Skor

Umur Di bawah 3 tahun 4

3 - 7 tahun 3 7 - 13 tahun 2 > 13 tahun 1

Jenis Kelamin Laki-laki 2 Perempuan 1

Diagnosa

Kelainan Neurologi 4 Perubahan dalam oksigenasi (Masalah Saluran

Nafas. Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop/sakit kepala, dll)

3

Kelainan Psikis/ Perilaku 2 Diagnosis Lain 1

Gangguan Kognitif Tidak Sadar Terhadap Keterbatasan 3

Lupa Keterbatasan 2 Mengetahui Kemampuan Diri 1

Faktor Lingkungan

Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4 Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel. 3

Pasien berada di tempat tidur 2 Di luar ruang rawat 1

Respon Terhadap Operasi/ Obat

Penenang/ Efek Anestesi

Dalam 24 jam 3 Dalam 48 jam 2

> 48 jam 1

Penggunaan Obat

Bermacam-macam obat yang digunakan: obat sedatif (kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan

paralisis) , Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin, Antidepresan, Laksans/ Diuretika,Narkotik

3

Salah satu dari pengobatan di atas 2 Pengobatan lain 1

TOTAL

Protokol Pencegahan Pasien Jatuh Pasien Anak:

Standar Risiko Rendah (Skor 7 - 11):

1. Orientasi ruangan 2. Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya 3. Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman. Mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk

mencegah tangan dan kaki atau bagian tubuh lain terjepit 4. Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan 5. Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi & bantu bila dibutuhkan 6. Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau. Terangkan kepada pasien mengenai fungsi alat

tersebut. 7. Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung risiko. 8. Penerangan lampu harus cukup. 9. Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia. 10. Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatnya.

Standar Risiko Tinggi (skor ≥ 12):

1. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning. 2. Terdapat tanda peringatan pasien risiko jatuh 3. Penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentang protokol pencegahan pasien jatuh 4. Cek pasien minimal setiap satu jam 5. Temani pasien pada saat mobilisasi 6. Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien. 7. Pertimbangkan penempatan pasien yang perlu perhatian diletakkan dekat nurse station. 8. Perbandingan pasien dengan perawat 1 : 3, libatkan keluarga pasien sementara perbandingan belum memadai. 9. Evaluasi terapi yang sesuai. Pindahkan semua peralatan yang tidak dibutuhkan ke luar ruangan. 10. Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi di tempat tidur. 11. Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang membutuhkan ruang isolasi. 12. Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada pasien yang ditunggu keluarga. 13. Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan.

48

SPO Penilaian Risiko Jatuh Pasien Dewasa Dengan Skala Jatuh Morse

Pengertian :

Merupakan cara mengidentifikasi pasien-pasien berisiko jatuh dengan Skala Jatuh Morse yang

merupakan cara cepat dan sederhana menilai kemungkinan pasien jatuh.

Prosedur :

1. Perawat melakukan penilaian risiko jatuh pasien baru dewasa dengan menggunakan Skala

Morse dalam Formulir Pengkajian Keperawatan.

2. Perawat menerapkan pencegahan jatuh pada pasien sesuai dengan tingkat risiko (risiko rendah dan risiko tinggi), termasuk menjelaskan pada pasien dan keluarga.

3. Perawat mengkomunikasikan tingkat risiko pasien kepada dokter. 4. Perawat memasangkan gelang risiko jatuh warna kuning pada pasien dengan risiko tinggi dan

memberi tanda peringatan warna kuning pada tempat tidur pasien.

5. Perawat melakukan penilaian ulang bila terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dalam Form Penilaian Risiko Jatuh Pasien Dewasa.

6. Perawat/ petugas melaporkan insiden pasien jatuh ke Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja

menggunakan formulir Insiden Keselamatan Pasien (Lihat SPO Pelaporan Insiden).

7. Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja melaporkan secara periodik setiap bulan ke Tim Keselamatan Pasien RSCM (UPJM).

49

RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO RSCM

DEPARTEMEN KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK

Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta Telp 3918301,3190808 (Hunting) Kotak Pos 1086 Fax 3148991

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA

SKALA JATUH MORSE (MORSE FALL SCALE/ MFS)

Tanggal:

Nama:

No Rekam Medik:

1. Cara melakukan skoring: a. Riwayat jatuh:

Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat ini, atau jika ada riwayat jatuh fisiologis karena kejang atau gangguan gaya berjalan menjelang dirawat.

Skor 0 bila tidak pernah jatuh. Catatan: bila pasien jatuh untuk pertama kali, skor langsung 25.

b. Diagnosis sekunder: Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam status pasien. Skor 0 jika tidak.

c. Bantuan berjalan: Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu/ dibantu, menggunakan kursi roda, atau tirah baring dan tidak

dapat bangkit dari tempat tidur sama sekali. Skor 15 jika pasien menggunakan kruk, tongkat, atau walker. Skor 30 jika pasien berjalan mencengkeram furnitur untuk topangan.

d. Heparin lock /IV : Skor 20 jika pasien memakai heparin intravena. Skor 0 jika tidak.

e. Gaya berjalan/ transfer:

50

Risiko Skala Skoring 1. Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3

bulan terakhir Tidak 0 Ya 25 -----------

2. Diagnosis Medis Sekunder > 1 Tidak 0 Ya 15 -----------

3. Alat bantu jalan: - Bed rest/ dibantu perawat - Penopang, tongkat/ walker - Furnitur

0 15 30 -----------

4. Memakai terapi heparin lock/ iv Tidak 0 Ya 25 -----------

5. Cara berjalan/ berpindah - Normal/ bed rest/ imobilisasi - Lemah - Terganggu

0 15 30 -----------

6. Status mental: - Orientasi sesuai kemampuan diri - Lupa keterbatasan diri

0 15 -----------

Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri berjalan dengan kepala tegak, lengan terayun bebas di samping tubuh, dan melangkah tanpa ragu-ragu.

Skor 10 jika gaya berjalan lemah, membungkuk tapi dapat mengakat kepala saat berjalan tanpa kehilangan keseimbangan. Langkah pendek-pendek dan mungkin diseret.

Skor 30 jika gaya berjalan terganggu, pasien mengalami kesulitan bangkit dari kursi, berupaya bangun dengan mendorong lengan kursi atau dengan melambung (menggunakan beberapa kali upaya untuk bangkit). Kepala tertunduk, melihat ke bawah. Karena keseimbangan pasien buruk, beliau menggenggam furnitur, orang, atau alat bantu jalan dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan.

f. Status mental: Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalannya normal. Tanyakan pada pasien, “Apakah

Bapak dapat pergi ke kamar mandi sendiri atau perlu bantuan?” Jika jawaban pasien menilai dirinya konsisten dengan kemampuan ambulasi, pasien dinilai normal.

Skor 15 jika respon pasien tidak sesuai dengan kemampuan ambulasi atau jika respon pasien tidak realistis, dan pasien over estimate kemampuan dirinya dan lupa keterbatasannya.

2. Tingkat risiko ditentukan sebagai berikut: Intervensi Jatuh Standar:

1. Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi. 2. Keselamatan lingkungan: hindari ruangan yang kacau balau, dekatkan bel dan telepon, biarkan pintu terbuka,

gunakan lampu malam hari serta pagar tempat tidur. 3. Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimalnya tiap 2 jam): tawarkan ke belakang (kamar kecil) secara

teratur. 4. Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer. 5. Gunakan alat bantu jalan (walker, handrail). 6. Anjurkan pasien menggunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin.

Intervensi Jatuh Risiko Tinggi: 1. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning. 2. Intervensi jatuh standar 3. Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detil seperti analisa cara berjalan sehingga dapat

ditentukan intervensi spesifik seperti menggunakan terapi fisik atau alat bantu jalan jenis terbaru untuk membantu mobilisasi.

4. Pasien ditempatkan dekat nurse station. 5. Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh. 6. Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur: alat bantu jalan, komod, 7. Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/ tidak licin, serta anjuran menggunakan tempat duduk di kamar

mandi saat pasien mandi. 8. Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien. 9. Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar, samping tempat tidur atau toilet.

51

Tingkat Risiko: Skor MFS Tindakan Tidak berisiko 0-24 Perawatan yang baik Risiko Rendah 25-50 Lakukan intervensi jatuh standar Risiko Tinggi ≥51 Lakukan intervensi jatuh risiko tinggi

SPO Penilaian risiko jatuh bagi pasien geriatri

Pengertian :

Merupakan cara mengidentifikasi pasien geriatri berisiko jatuh untuk menilai kemungkinan pasien

jatuh.

Prosedur :

1. Perawat melakukan penilaian risiko jatuh pasien baru geriatri dalam formulir Pengkajian

Keperawatan.

2. Perawat menerapkan pencegahan jatuh pada pasien sesuai dengan tingkat risiko (risiko rendah dan risiko tinggi), termasuk menjelaskan pada pasien dan keluarga.

3. Perawat mengkomunikasikan tingkat risiko pasien kepada dokter. 4. Perawat memasangkan gelang risiko jatuh warna kuning pada pasien dengan risiko tinggi dan

memberi tanda peringatan warna kuning pada tempat tidur pasien.

5. Perawat melakukan penilaian ulang bila terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dalam Form Penilaian Risiko Jatuh Pasien Geriatri.

6. Perawat/ petugas melaporkan insiden pasien jatuh ke Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja

menggunakan formulir Insiden Keselamatan Pasien (Lihat SPO Pelaporan Insiden).

7. Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja melaporkan secara periodik setiap bulan ke Tim Keselamatan Pasien RSCM (UPJM).

52

RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO RSCM

DEPARTEMEN KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK

Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta Telp 3918301,3190808 (Hunting) Kotak Pos 1086 Fax 3148991

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN GERIATRI

Tanggal:

Nama:

No Rekam Medik:

1. Cara melakukan skoring: Jumlahkan semua angka di belakang faktor risiko yang ada pada pasien.

2. Tingkat risiko dan tindakan yang disarankan ditentukan sebagai berikut:

53

No Tingkat Risiko Skor Nilai Skor

1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun)

4

2 Pusing/ pingsan pada posisi tegak 3 3 Kebingungan setiap saat 3 4 Nokturia/ Inkontinen 3 5 Kebingungan intermiten 2 6 Kelemahan umum 2 7 Obat-obat berisiko tinggi (diuretik, narkotik,

sedatif, anti psikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik, NSAID)

2

8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya.

2

9 Osteoporosis. 1 10 Gangguan pendengaran dan atau

penglihatan. 1

11 Usia 70 tahun ke atas 1 Jumlah

54

Tingkat Risiko Skor Tindakan

Risiko Rendah 1–3 1. Nilai kembali risiko jatuh setiap 12 jam. 2. Berikan pasien/ keluarga Brosur Edukasi Jatuh. 3. Intervensi jatuh standar (seperti pada dewasa muda).

Risiko Tinggi ≥ 4 1. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning. 2. Komunikasikan risiko jatuh pasien pada anggota tim interdisiplin. 3. Komunikasikan risiko jatuh pasien pada pasien/ keluarga berikan

Brosur Edukasi Jatuh. 4. Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien, gunakan

pengasuh. 5. Pasien ditempatkan dekat nurse station. 6. Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimalnya tiap 2 jam):

tawarkan ke belakang (kamar kecil) secara teratur. 7. Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh 8. Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur: alat bantu jalan, komod, 9. Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/ tidak licin, serta anjuran

menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi. 10. Keselamatan lingkungan: hindari ruangan yang kacau balau, dekatkan

bel dan telepon, biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam hari serta pagar tempat tidur.

11. Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar, samping tempat tidur atau toilet.

12. Gunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin. 13. Konsul ke:

Unit kerja Farmasi untuk mencari kemungkinan interaksi obat,

Rehabilitasi Medik untuk masalah mobilitas atau aktivitas harian/ ADL yang baru.

14. Gunakan aktivitas pengalihan untuk mencegah pasien keluyuran 15. Gunakan walker untuk membantu stabilitas berjalan. 16. Gunakan alat pengikat yang lembut untuk berjaga-jaga. 17. Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer. 18. Intervensi keselamatan lainnya.

Tes Timed Up & Go untuk Asesmen

Risiko Jatuh

Pasien Rawat Jalan

Dokter diminta untuk setiap tahun mengkaji seluruh

pasien berusia 65 tahun atau lebih menggunakan Tes

Timed Up & Go

Tes Timed Up & Go

1. Pasien dalam posisi duduk 2. Letakkan objek yang terlihat pasien berjarak 2 meter 3. Mintalah pasien untuk kembali berdiri, berjalan mengitari objek, dan

kembali duduk.

Biarkan pasien berlatih sekali.

Kemudian hitung waktunya sebanyak 3 kali tes.

Skor lebih dari 8,5 detik memiliki risiko tinggi untuk jatuh pada

usia dewasa tua di masyarakat.

55

SPO Penatalaksanaan Pasien Jatuh

Pengertian:

1. Merupakan tindakan penanggulangan yang perlu dilakukan bila terjadi kasus pasien jatuh

2. Meliputi seluruh kasus jatuh untuk pasien anak, dewasa, dan geriatric 3. Jatuh adalah :

a. Kejadian seseorang secara tidak sengaja dan tiba-tiba terjatuh dari posisi berdiri, duduk atau berbaring ke tingkat yang lebih rendah. Dikecualikan dari definisi ini adalah perubahan posisi tersebut disebabkan oleh kekuatan besar (misalnya didorong)

b. Pasien yang dibantu oleh staf berdiri dari lantai (dan akan jatuh tanpa bantuan staf) juga akan diidentifikasi sebagai jatuh.

Prosedur:

1. Penanggulangan pasien jatuh terdiri dari dua hal utama, yaitu penilaian awal setelah jatuh dan

dokumentasi dengan follow-up.

2. Penilaian awal setelah jatuh dilakukan dengan mengutamakan pemeriksaan terhadap pasien

untuk menemukan cedera/ luka dan mengumpulkan informasi mengenai apa yang telah terjadi. Informasi yang diperlukan adalah:

a. Tanggal/ waktu jatuh.

b. Deskripsi pasien mengenai kejadian jatuh (bila memungkinkan)

- Apa yang sedang dilakukan pasien saat terjatuh.

- Di mana lokasi pasien saat terjatuh.

c. Pemberitahuan kepada keluarga / wali.

d. Pemeriksaan tanda vital (suhu, nadi, pernapasan, tekanan darah dalam posisi

berbaring, duduk, dan berdiri).

e. Pengobatan yang sedang diterima (apakah semua obat telah diberikan, apakah ada

obat yang diberikan ganda).

f. Pemeriksaan pasien:

- Cedera. - Kemungkinan penyebab jatuh.

56

- Kondisi komorbid (misalnya demensia, penyakit jantung, neuropati, dll). - Faktor risiko (misalnya gangguan keseimbangan/ cara berjalan). - Penilaian ulang risiko jatuh.

g. Faktor-faktor lain: - Apakah pasien menggunakan alat bantu jalan? Bila ya, jenis apa?

- Apakah pasien mengenakan alas kaki yang tepat?

- Apakah terdapat pakaian yang terserak di lantai?

- Apakah pasien menggunakan alat bantu sensorik? (kacamata, alat bantu

dengar).

- Lingkungan

1. Ranjang pada posisi tinggi atau rendah?

2. Roda pada ranjang terkunci?

3. Kursi roda terkunci?

4. Lantai basah?

5. Pencahayaan cukup?

6. Bel perawat terjangkau?

7. Meja di sisi ranjang dapat terjangkau?

8. Lokasi tidak terdapat barang-barang yang berserakan?

9. Siderail digunakan? Bila ya, berapa banyak? Berapa yang terdapat pada

ranjang?

- Apakah rencana pengobatan intervensi diikuti? Bila tidak, mengapa demikian?

3. Perawat melaporkan kepada DPJP dan membantu evakuasi

4. Perawat/ petugas melaporkan insiden pasien jatuh ke Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja

menggunakan formulir Insiden Keselamatan Pasien (Lihat SPO Pelaporan Insiden).

5. Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja melaporkan secara periodik setiap bulan ke Tim

Keselamatan Pasien RSCM UPJM).

57

Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap

Pengkajian awal pasien rawat inap dilakukan dalam 24 jam pertama dan meliputi

11 hal:

1. Nyeri 2. Risiko jatuh 3. Status nutrisi 4. Status fungsional 5. Risiko dekubitus 6. Psikologis 7. Sosial 8. Obat-obatan 9. Alergi 10. Pendidikan 11. Bahasa

58

Akses & Kontinuitas Pelayanan

Kriteria Pasien Masuk Unit Perawatan Khusus

Kriteria Pasien Masuk perawatan ICCU adalah:

1. Sindrom Koroner Akut 2. Edema Paru Akut 3. Gagal Jantung Akut 4. Aritmia Maligna atau dengan Gangguan Hemodinamik 5. Post Cor Angio 6. Post TPM/ PPM 7. Syok Kardiogenik

Kriteria Pasien Masuk Perawatan ICU adalah:

1. Kriteria pasien masuk medical a. Prioritas 1

Pasien kritikal, tidak stabil yang memerlukan terapi intensif dan monitor yang tidak dapat dilakukan diluar ICU. Biasanya terapi ini termasuk support ventilator, pemberian obat vasoaktif secara infus kontinyu, dll.

b. Prioritas 2 Pasien yang memerlukan monitor invasive dan secara potensial mmerlukan intervensi segera.

c. Prioritas 3 Pasien tidak stabil dalam keadaan kritis tetapi kemungkinan pulih kecil atau berkurang oleh karena kondisi penyakit primernya atau kondisi akutnya.

d. Prioritas 4 i. Pasien dengan manfaat rawat ICU kecil atau tidak ada

ii. Pasien dengan penyakit terminal atau ireversibel yang menghadapi kematian.

2. Kriteria Masuk ICU Pasien Paska Bedah/ Surgikal a. Prioritas 1

Pasien yang mungkin membutuhkan bantuan ventilator, obat vasoaktif, dll. b. Prioritas 2

Pasien yang idealnya mendapat monitor intensive di ICU, tetapi mungkin dapat step down seperti ruang rawat HCU/ HDU. Merupakan pasien dengan ko-morbiditas multiple atau memerlukan monitor ketat setelah menjalani operasi high risk.

c. Prioritas 3 Pasien dengan penyakit akut tetapi kondisi premorbid yang buruk mungkin tidak mendapat manfaat dari terapi intensif.

d. Prioritas 4 Merupakan pasien stabil atau dengan kondisi terminal atau penyakit irreversible.

Kriteria Pasien Keluar Ruang ICU

1. Apabila kondisi fisiologik pasien telah stabil dan kebutuhan untuk monitor ICu dan ICU-care tidak diperlukan lagi. 2. Apabila kondisi fisiologik pasien telah memburuk dan intervensi aktif tidak direncanakan lagi, lebih tepat

dipindahkan ke lower level of care.

59

TRANSFER PASIEN KE LUAR RSCM untuk PINDAH RAWAT atau

PEMERIKSAAN dan TINDAKAN MEDIS

Prosedur:

1. Dokter menginformasikan pasien dan keluarganya tentang rencana kepindahan pasien ke

rumah sakit lain. 2. Perawat menghubungi rumah sakit yang akan menerima pasien (untuk dirawat atau tindakan

dan pemeriksaan medis). 3. Dokter mengisi dan menandatangani formulir Transfer Pasien Keluar RSCM atau formulir

Permintaan Pemeriksaan dengan lengkap. 4. Penanggung jawab pasien (perawat primer dan DPJP) menentukan petugas pendamping

(perawat/ dokter) pasien transfer yang sesuai dengan kebutuhan klinis pasien dan menghubungi Ambulans.

5. Perawat mencatat nama petugas pendamping dan nomor ambulans ke dalam Form Transfer Pasien.

6. Dokumen-dokumen (Form transfer, foto copy hasil-hasil pemeriksaan penunjang) transfer pasien diberikan kepada pendamping.

7. Selama dalam proses transport, perawat/ dokter melakukan pemantauan tanda-tanda vital; didokumentasikan ke dalam lembar pemantauan.

8. Setibanya di rumah sakit tujuan (penerima), pendamping yang menemani pasien secara resmi menyerahkan perawatan pasien ke petugas penerima secara lisan dan formulir Transfer Pasien Pindah RS

9. Petugas penerima menandatangani, menulis nama jelasnya serta membubuhi stempel resmi rumah sakit

10. dan satu copynya diberikan kepada petugas pendamping untuk dimasukkan ke dalam rekam medis pasien.

11. Setelah kembali dari rumah sakit penerima transfer, petugas pendamping menyerahkan form Transfer yang sudah dibubuhi tandatangan, nama jelas penerima dan stempel rumah sakit kepada kepala ruang rawat untuk dimasukkan ke dalam berkas rekam medis pasien.

60

TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG

Kebijakan:

1. Keputusan dan otorisasi untuk mentransfer pasien antar ruang dilakukan oleh dokter

yang merawat pasien dengan persetujuan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) 2. Keputusan untuk mentransfer pasien agar mempertimbangkan mental, kondisi fisik

(stabil/ tidaknya keadaan pasien), kesiapan ruang penerima pasien dan kesiapan tenaga medis di tempat pasien akan ditransfer

3. Dokter pelaku rawat wajib memberikan penjelasan mengenai alasan pemindahan pada pasien sebelum pemindahan pasien sebelumnya

4. Pendamping pasien dengan perhatian khusus misal status infeksi dan isolasi perlu diberitahukan sebelumnya mengenai hal ini sebelum proses pemindahan pasien dilakukan

5. Pasien-pasien yang memerlukan pemantauan tanda vital secara berkesinambungan (EKG, tekanan darah, saturasi oksigen) dan peralatan resusitasi lengkap termasuk defribilator perlu mendapat perhatian khusus. Pada pasien-pasien ini dokter pelaku rawat wajib menemani selama proses pendampingan pasien

Prosedur :

1. Dokter memberikan penjelasan pada pasien mengenai alasan dilakukannya pemindahan

ke ruang rawat lain (terkecuali pada pasien yang tidak sadar) 2. Dokter menginformasikan pada keluarga pasien tentang rencana kepindahan pasien ke

ruang rawat lain. 3. Dokter menghubungi unit rawat yang dituju agar tenaga medis di tempat tersebut

menyediakan ruang rawat dan peralatan rawat sesuai dengan kebutuhan pasien 4. Dokter memeriksa keadaan pasien 30 menit terakhir sebelum pasien dipindahkan dan

mengisi formulir transfer pasien antar ruang dengan lengkap 5. Dokter pelaku rawat melaporkan pada Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

mengenai kondisi pasien saat akan pindah dan meminta persetujuan dilakukannya proses pemindahan pasien ke ruang rawat selanjutnya

6. Setelah mendapat persetujuan, dokter meminta perawat untuk memeriksa kelengkapan peralatan dan obat pasien sebelum proses pemindahan dilakukan

7. Setelah mendapat kepastian bahwa unit perawatan yang dituju siap menerima pasien ,dokter memimpin jalannya proses pemindahan pasien

8. Seluruh obat, peralatan yang menyertai pasien dan hasil pemeriksaan diagnostik (x-ray, laboratorium, EKG,dll) disertakan dalam proses pemindahan pasien. Hal-hal ini dibawa oleh perawat yang diberi manadat oleh dokter pelaku rawat untuk melakukan pendampingan dalam proses transfer pasien antar ruang

61

9. Selama proses pemindahan, pendamping pasien mengevaluasi keadaan pasien dan memastikannya tetap stabil

10. Setiba di ruang rawat tujuan, perawat yang mendampingi pasien menghubungi dokter pelaku rawat di unit tersebut dan memastikan pasien diserahkan ke tangan yang tepat

11. Perawat yang melakukan pendampingan meminta tanda tangan dokter pelaku rawat di unit tujuan.

12. Selanjutnya perawat memastikan kembali formulir transfer antar ruang masuk ke dalam rekam medis pasien dan menghubungi dokter di unit perawatan selanjutnya untuk menginformasikan bahwa proses pemindahan pasien telah selesai dan pasien kini telah di bawah tanggung jawab dokter pelaku rawat di unit rawat yang bersangkutan

62

PENERIMAAN PASIEN MASUK

Seluruh pasien dengan kondisi apapun diterima masuk ke rawat jalan, dan harus melalui admission sesuai tempat pasien tersebut akan berobat. Daftar pintu masuk pendaftaran yang ada di RSCM adalah sebagai berikut:

1. RSCM Kirana

2. RSCM Kencana 3. P3RN 4. IGD 5. PJT 6. Radioterapi 7. Radiologi 8. Rehabilitasi Medik 9. URJT 10. UPPJ 11. Poliklinik Geriatri 12. Laboratorium URJT 13. Laboratorium 24 jam 14. Hemodialisis 15. Fetomaternal 16. Endoscopy 17. ESWL 18. Patologi Anatomik

Daftar Pintu Masuk Fisik RSCM:

1. Pintu gerbang RSCM Kencana

2. Pintu Gerbang RSCM Kirana 3. IGD 4. Pintu gerbang Utama RSCM 5. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 6. Poliklinik Geriatri 7. Pintu Gerbang Jalan Kimia

63

SPO DISCHARGE PLANNING

Prosedur:

1. Segera setelah pasien terdiagnosa pada visit pertama di ruang rawat inap, DPJP dapat mengetahui perkiraan LOS berdasarkan clinical pathway nya atau sesuai dengan Pedoman Pelayanan Medis (PPM)*.

2. Tim DP menentukan perencanaan kebutuhan pasien pulang setelah berkoordinasi dengan pihak terkait.

3. Bila pada perkembangannya terjadi perubahan diagnosis atau timbul komplikasi, DPJP terus memberikan update terbaru kepada Tim DP, mengenai perkiraan LOS dan perencanaan pulang.

4. Perawat primer mengidentifikasi kebutuhan edukasi, perawatan pasien setelah keluar dari rumah sakit. Mengidentifikasi kebutuhan non medis pasien terkait kepulangan seperti penyelesaian jaminan (Jaminan, UPPJ, dan ASKES), keluarga/ Panti Rehabilitasi (Departemen Sosial), akses layanan home care terdekat, dan sebagainya

5. Case manager/ MOD/ HN menyiapkan kebutuhan medis dan non medis pasien sehubungan dengan transfer/ mutasi pasien, dan tata laksananya.

6. Dokter melakukan visit dan menyatakan pasien untuk pulang 7. Perawat merekonfirmasi dan kemudian menghubungi pihak administrasi,

menginformasikan rencana pulang pasien. 8. Perawat menginformasikan rencana pulang tersebut kepada pasien dan keluarganya. 9. Penata rekening di bagian administrasi/ keuangan ruang rawat inap akan meng”input”

(posting) biaya rawat inap ke dalam EHR. 10. Dokter menyiapkan resume pulang dan resep obat pulang; serta menetapkan waktu

kontrol pasien di rawat jalan. 11. Perawat menghubungi farmasi untuk menyiapkan obat pulang sesuai resep obat pulang

dari dokter. 12. Head Nurse mengumpulkan informasi non medis terkait kepulangan pasien. 13. Tim DP melakukan rekonfirmasi untuk validitas data dengan cara:

Nurse Officer memastikan transportasi (ambulans, dinas sosial, dll), dan melakukan identifikasi potensi masalah yang dapat menghambat kepulangan pasien,

Head nurse memastikan kebutuhan perawatan lanjutan telah terpenuhi/ disampaikan kepada keluarga pasien (misalnya keperluan edukasi gizi).

DPJP memberikan informasi mengenai kelanjutan perawatan pasien. 14. Petugas DP menghubungi pihak-pihak terkait sesuai kebutuhan pasien pulang, dan

membuat laporan harian dan bulanan. 15. Pasien diantar menggunakan kursi roda sampai dengan gerbang RSCM yang dipilih.

64

Informed Consent

Informed Consent yang berlaku di RSCM adalah:

Informed Consent Bedah (Termasuk Tindakan Invasif)

Informed Consent Anestesi

Informed Consent Transfusi Darah

Informed Consent Dialisis

Informed Consent Penelitian

Informed Consent Transplantasi organ

Informed Consent Radioterapi (termasuk Kemoterapi)

Informed Consent Radiologi

General Consent

65

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Hak Pasien 1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit. 2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien. 3. Memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur tanpa diskriminasi. 4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar dan profesi dan

standar prosedur operasional. 5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik

dan materi. 6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan. 7. Memilih dokter dan kelas keperawatan sesuai dengan keinginannya dan kemampuan serta

sesuai dengan peraturan yang berlaku di rumah sakit. 8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain. 9. Mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya. 10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan

medis, alternative tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.

11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.

12. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak menggangu pasien lain.

13. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit. 14. Mengajukan saran perbaikan atas layanan Rumah Sakit . 15. Mendapat pelayanan bimbingan rohani yang sesuai dengan agama dan kepercayaan yang

dianutnya. 16. Menggugat Rumah Sakit apabila Rumah Sakit di duga memberikan pelayanan yang tidak

sesuai dengan standar tanpa mempengaruhi mutu pelayanan yang diterima. 17. Transparansi biaya pengobatan/ tindakan medis yang akan dilakukan terhadap dirinya

(memeriksa dan mendapatkan penjelasan pembayaran). 18. Mendapat resume medis.

Kewajiban Pasien dan Keluarga

1. Mematuhi ketentuan/ peraturan dan tata tertib yang berlaku di rumah sakit.

2. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya kepada dokter yang merawat.

3. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter atau dokter gigi dan perawat dalam pengobatannya. 4. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima. 5. Menghargai hak pasien lain dan tenaga kesehatan. 6. Menjaga kebersihan lingkungan dan tidak melakukan tindakan kriminal selama dalam

perawatan

66

TIM MEDIS REAKSI CEPAT Tim yang memberikan pertolongan segera pada pasien dengan kegawatdaruratan sebelum

dan saat henti napas dan atau henti jantung (pre-arrest dan arrest) Nomor Panggil : 1818

Lokasi Tim TMRC RSCM:

67

Alur TMRC:

68

Kriteria Pemanggilan Tim TMRC RSCM:

69

Manajemen dan Penggunaan Obat

PERESEPAN

Pendahuluan Peresepan adalah kegiatan penulisan resep baik secara manual ataupun melalui sistem informasi farmasi.

Kebijakan

1. Yang berhak menulis resep adalah dokter yang memiliki surat izin praktik (SIP) atau Surat

Izin Praktik Kolektif (SIPK) di RSCM, yang terdiri dari : - Staf medis purnawaktu - Dokter tamu - Dokter PPDS

2. Resep yang tidak memenuhi kelengkapan yang ditetapkan, tidak akan dilayani oleh farmasi 3. Penulis resep harus melakukan penyelarasan obat (medication reconciliation) sebelum

menulis resep. Penyelarasan obat adalah membandingkan antara daftar obat yang sedang digunakan pasien dan obat yang akan diresepkan agar tidak terjadi duplikasi atau terhentinya terapi suatu obat (omission).

4. Penulis resep harus memperhatikan kemungkinan adanya kontraindikasi, interaksi obat, dan reaksi alergi.

5. Setiap obat yang diresepkan harus sesuai dengan yang tercantum dalam rekam medik. 6. Kelanjutan terapi obat yang sempat dihentikan karena operasi atau sebab lain harus

dituliskan kembali dalam bentuk resep/instruksi pengobatan baru

Prosedur

A. Penulisan Resep : 1. Resep ditulis secara :

- Manual pada blanko lembar resep/ instruksi pengobatan berkarbon dengan kop RSCM yang telah dibubuhi stempel Departemen/Unit Pelayanan tempat pasien dirawat/berobat-

- Elektronik dalam sistem informasi farmasi. 2. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca, 3. Menggunakan istilah dan singkatan yang lazim sehingga tidak disalahartikan 4. Resep dinyatakan lengkap jika tercantum :

- Nama lengkap pasien - Tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat mengingat tanggal lahir) - Berat badan pasien (untuk pasien anak)

70

- Nomor rekam medik - Nama dokter - Tanggal penulisan resep - Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep manual

atau secara elektronik dalam sistem informasi farmasi untuk memastikan ada tidaknya riwayat alergi obat

- Tanda R/ pada setiap sediaan - Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk obat kombinasi

ditulis sesuai nama dalam Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep), serta kekuatannya (contoh: 500 mg, 1 gram)

- Jumlah sediaan - Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan obat dan jumlah

bahan obat (untuk bahan padat: mikrogram, miligram, gram) dan untuk cairan: tetes, milliliter, liter.

- Pencampuran beberapa obat jadi dalam satu sediaan tidak dianjurkan, kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif.

- Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan pakai jika perlu atau prn atau “pro re nata”, harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari.

5. Peresepan mengikuti kebijakan yang telah ditetapkan :

- Peresepan obat mengacu pada Formularium RSCM - Peresepan Alat kesehatan mengacu pada Daftar Alat Kesehatan RSCM - Peresepan antibiotik untuk profilaksis hanya dapat menggunakan lini 1 dan lini 2

sedangkan antibiotik lini 3 harus melampirkan hasil kultur dan mendapat persetujuan dari tim PPRA

71

6. Contoh Resep Manual

28/03-11

ICU PJT

Ceftriaxon 1 gram inj. No. IV

∫ 2 dd 1

R/

R/

R/

R/

R/

Parasetamol 500 mg tab No. IX

∫ 2 dd 1

Warfarin 75 mg tab No. III

∫ 2 dd 1

Ascardia 80 mg tab No. VI

∫ 2 dd 1

WFI 25 cc Kalf No. III

∫ 2 dd 1

Spuit 10 cc No. IV

∫ 2 dd 1

Tn. Am

357-21-xx

21 sep 1980

68 kg

dr. Bona

72

B. Penulisan Instruksi Pengobatan pada Kardeks dan Rekam Medis : - Setiap obat yang diresepkan harus sesuai dengan yang tercantum dalam rekam medik. - Terapi obat dituliskan dalam rekam medik hanya ketika obat pertama kali diresepkan,

rejimen berubah, atau obat dihentikan. Sedangkan untuk resep lanjutan ditulis di kardeks (catatan pemberian obat).

- Perubahan terhadap resep/instruksi pengobatan yang telah diterima oleh apoteker/asisten apoteker harus diganti dengan resep/instruksi pengobatan baru.

- Kelanjutan terapi obat yang sempat dihentikan karena operasi atau sebab lain harus dituliskan kembali dalam bentuk resep/instruksi pengobatan baru.

C. Instruksi Lisan :

Prosedur Peresepan : - Instruksi lisan (Verbal Order) harus diminimalkan, hanya dilakukan dalam kondisi

sangat mendesak dan tidak boleh dilakukan saat dokter berada di ruang rawat. - Instruksi lisan untuk obat high alert tidak dibolehkan, kecuali dalam situasi

emergensi. - Dalam waktu 24 jam, dokter sudah harus meresepkan obat yang diminta secara

lisan tersebut.

PENGKAJIAN RESEP

Pendahuluan

Pengkajian resep harus dilakukan oleh petugas farmasi untuk memastikan bahwa resep yang diterima sudah memenuhi syarat secara administratif, farmasetik dan klinik.

Kebijakan

1. Sebelum obat disiapkan, apoteker/asisten apoteker harus melakukan kajian (review) terhadap resep/instruksi pengobatan yang meliputi: a. Ketepatan obat, dosis, frekuensi, rute pemberian b. Duplikasi terapeutik c. Alergi d. Interaksi obat e. Kontraindikasi f. Kesesuaian dengan pedoman pelayanan/peraturan yang berlaku,

2. Kajian tidak perlu dilakukan pada keadaan emergensi, di ruang operasi dan tindakan intervensi diagnostik.

3. Apoteker/asisten apoteker diberi akses ke data pasien yang diperlukan untuk melakukan kajian resep

73

4. Farmasi diperbolehkan melakukan substitusi generik yaitu memberikan salah satu dari sediaan yang zat aktifnya sama dan tersedia di RSCM dengan terlebih dahulu memberitahu dokter.

5. Substitusi terapeutik adalah penggantian obat yang sama kelas terapinya tetapi berbeda zat kimianya, dalam dosis yang ekuivalen, dapat dilakukan oleh petugas farmasi dengan terlebih dahulu minta persetujuan dokter penulis resep/konsulen. Persetujuan dokter atas substitusi terapeutik dapat dilakukan secara lisan/melalui telepon. Petugas farmasi menuliskan obat pengganti, tanggal, jam komunikasi, dan nama dokter yang memberikan persetujuan, dicatat pada lembar resep atau dalam sistem informasi farmasi.

Prosedur

A. Pengkajian resep dari aspek administratif dan farmasetik 1. Periksa identitas pasien: nama pasien, nomor rekam medis, penjamin, ruang rawat,

berat badan (terutama pada pasien pediatri). 2. Periksa kelengkapan resep: diagnosis, nama dokter yang merawat, nama obat, bentuk

sediaan obat, jumlah obat, dan aturan pakai. 3. Jika tertera pada aturan pakai “p.r.n” (“pro re nata” atau jika perlu), maka konfirmasi ke

dokter yang bersangkutan atau ruang rawat untuk mengetahui dosis maksimal sehari sehingga etiket bisa dilengkapi dan diketahui jumlah obat yang dibutuhkan.

4. Periksa adanya masalah lain seperti masalah keuangan atau kelengkapan persyaratan resep jaminan.

5. Periksa adanya kesesuaian dengan pedoman pelayanan/peraturan yang berlaku

B. Pengkajian dari aspek klinik

1. Periksa ketepatan indikasi, dosis dan waktu penggunaan obat, terutama untuk pasien pediatri dan geriatri.

2. Periksa adanya duplikasi obat. 3. Periksa adanya alergi pada pasien, disesuaikan dengan rekam medik. 4. Periksa adanya interaksi obat. 5. Periksa adanya kontraindikasi 6. Mengidentifikasi masalah-masalah yang berkaitan dengan resep/ instruksi pengobatan.

C. Penanganan Resep yang Bermasalah

Resep bermasalah adalah resep/ instruksi pengobatan : - tidak dapat dibaca atau tidak jelas - terdapat kesalahan/ ketidaktepatan Apoteker/ asisten apoteker menghubungi dokter penulis resep/ perawat sesuai dengan Instruksi Kerja Penanganan Resep Tidak Jelas (seperti gambar di bawah).

Hal yang harus diperhatikan:

Tulisan di awal resep tidak boleh ditindih dengan tulisan yang baru, jika dokter dapat datang maka dokter mencoret tulisan yang tidak jelas tersebut dan menulis perbaikan di atas coretan kemudian membubuhkan paraf, seperti contoh di bawah :

74

Contoh :Rx. Ceftriaxon No. VI ∫ 3 dd 1

da Ceftazidim budi paraf dokter

Rx. CeftriaxonNo. VI ∫ 3 dd 1

Jika dokter tidak dapat datang untuk memperbaiki resep apoteker/asisten apoteker

dapat mengubah resep dokter dengan memberi catatan nama dokter dan waktu (tanggal dan jam) dilakukannya konfirmasi. Pada resep online, hasil konfirmasi ditulis di “Edit Catatan” pada tahap “approval”, seperti contoh di bawah : Contoh :Rx. Ceftriaxon No. VI

∫ 3 dd 1

da Ceftazidim acc dr. Budi tgl 17/08/11 pkl 13.44 YN

Rx. CeftriaxonNo. VI (inisial petugas farmasi) ∫ 3 dd 1

Hasil konfirmasi melalui perawat dilakukan dengan memberikan catatan nama perawat

yang dihubungi dan waktu (tanggal dan jam) dilakukannya konfirmasi. Resep lebih dari 2 (dua) coretan harus diganti dengan lembar resep baru. Kesalahan penulisan tanggal pada resep harus diganti dengan resep baru

OBAT HIGH ALERT

Pendahuluan

Obat high alert (obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi) adalah obat yang memiliki risiko tinggi menyebabkan bahaya bermakna pada pasien bila obat digunakan secara salah.

Kebijakan

1. Daftar obat high alert ditentukan oleh Instalasi Farmasi (daftar terlampir), termasuk di dalamnya : - Elektrolit Pekat, - Narkotika, - Sitostatika - Obat Look Alike Sound Alike / LASA

2. Instalasi Farmasi bersama dengan Departemen Medik terkait membuat panduan untuk penanganan obat high alert.

75

3. Setiap satelit farmasi, ruang rawat, poliklinik harus memiliki daftar obat high alert dan panduan penanganan obat high alert.

4. Setiap tenaga kesehatan harus mengetahui penanganan khusus untuk obat high alert. 5. Obat high alert harus disimpan di tempat terpisah, akses terbatas

Prosedur

A. Peresepan 1. Dokter meresepkan obat high alert secara tertulis (manual/elektronik), kecuali pada

kondisi emergensi dapat dilakukan secara verbal/lisan. 2. Dokter memastikan bahwa peresepan sudah lengkap dan benar dalam hal indikasi,

ketepatan obat, dosis, rute pemberian

B. Penyimpanan

1. Pisahkan obat-obat yang termasuk obat high alert sesuai dengan daftar obat high alert. 2. Tempelkan stiker merah bertuliskan “High alert” pada setiap obat high alert. 3. Berikan selotip merah pada sekeliling tempat penyimpanan obat high alert yang terpisah

dari obat lainnya.

Tempat penyimpanan High Alert ditandai dengan selotip merah di sekeliling tempat penyimpanan

4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat high alert lainnya dengan label mengikuti IK Pemberian Label Khusus Perbekalan Farmasi Tertentu.

5. Simpan obat narkotika sesuai dengan IK Penyimpanan Obat Narkotika.

76

C. Penyiapan 1. Apoteker/asisten apoteker memverifikasi resep obat high alert sesuai Buku Panduan

Penanganan High alert. 2. Garis bawahi setiap obat high alert pada lembar resep dengan tinta merah

Contoh : Rx. Heparin injeksi No. I

∫ 3 dd 25 Unit Rx, Insulin R No. I

∫ 3 dd 8 Unit

3. Jika apoteker tidak ada di tempat, maka penanganan obat high alert dapat

didelegasikan pada asisten apoteker yang sudah ditentukan 4. Dilakukan pemeriksaan kedua oleh petugas farmasi yang berbeda sebelum obat

diserahkan ke petugas kesehatan lain/pasien (untuk obat tertentu) dan keduanya menuliskan inisial nama pada lembar resep.

5. Apoteker/ asisten apoteker menyerahkan obat high alert kepada petugas kesehatan lain/ pasien (untuk obat tertentu) dengan memberikan penjelasan yang memadai atau meminta mereka untuk membaca secara teliti panduan penanganan obat high alert.

D. Pemberian

1. Sebelum perawat memberikan obat high alert kepada pasien maka perawat lain harus melakukan pemeriksaan kembali secara independen yang terdiri dari:

a. kesesuaian antara obat dengan rekam medik/ instruksi dokter dan dengan kardeks.

b. ketepatan perhitungan dosis obat c. identitas pasien

2. Perawat yang memberikan obat high alert secara infus harus memastikan: a. Ketepatan kecepatan pompa infus. b. Jika obat lebih dari satu, maka tempelkan label nama obat pada syringe pump

dan setiap ujung jalur selang. 3. Setiap kali pasien pindah ruang rawat, perawat pengantar menjelaskan kepada perawat

penerima pasien bahwa pasien mendapatkan obat high alert.

77

ELEKTROLIT PEKAT

Pendahuluan

Elektrolit Pekat

Kalium Klorida (KCl) 7,45%

Natrium Bikarbonat/ Bicnat (NaHCO3) 8,4%

Magnesium Sulfat (MgSO4) 20% dan 40%;

Natrium Klorida (NaCl) 3%.

Kebijakan Elektrolit pekat tidak boleh berada di ruang perawatan, kecuali di kamar operasi jantung dan unit perawatan intensif (ICU) dengan syarat disimpan di tempat terpisah, akses terbatas dan diberi label yang jelas untuk menghindari penggunaan yang tidak disengaja.

Prosedur

1. Peresepan, penyiapan, pemberian elektrolit pekat mengikuti prosedur penanganan obat high alert.

2. Instalasi Farmasi menyediakan premixed solution untuk elektrolit KCl infus.

NARKOTIKA

Kebijakan - Yang berhak menulis resep adalah staf medis purnawaktu, dokter tamu dan dokter PPDS

yang bertugas dan mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Praktik Kolektif (SIPK) di RSCM.

- Narkotika hanya dapat diberikan untuk indikasi : a. Persiapan pemeriksaan diagnostik b. Sedasi/relaksasi c. Analgetika

- Ruang rawat/satelit farmasi mengirim laporan mutasi dan pemakaian obat narkotika dan psikotropika setiap bulan kepada Kepala Instalasi Farmasi.

78

Prosedur A. Peresepan

1. Dokter menuliskan resep dengan mencantumkan indikasi penggunaan narkotika yang diresepkan, nama jelas dan nomor SIP

2. Resep asli dilengkapi dengan fotokopi KTP pasien pada resep pertama atau resep dilengkapi dengan nama dan alamat pasien.

B. Penyimpanan

1. Ruang rawat/satelit farmasi wajib menyimpan narkotika secara terpisah di dalam lemari khusus dan pintu berkunci. Penyimpanan di satelit dan gudang farmasi harus berkunci ganda. Setiap Penanggung Jawab (PJ) ruangan/satelit bertanggung jawab terhadap kunci lemari dan keamanan penyimpanan narkotika

Lemari narkotik dengan pintu ganda terkunci

Kunci lemari narkotik bertali biru, dikalungkan

pada petugas

79

2. Kunci lemari narkotika diberi tali berwarna biru dan dikalungkan pada pemegang kunci yang ditunjuk oleh PJ Satelit/ PJ Ruangan

3. Hanya pemegang kunci yang diizinkan untuk membuka lemari. 4. Wadah dan box kecil obat narkotik harus diberi stiker seperti obat high alert, yaitu

dengan stiker merah 5. Jika pemegang kunci dinas seorang diri, maka setiap keluar ruangan harus

menginformasikan kepada penanggung jawab shift ruang perawatan/satelit.

C. Pelayanan Resep

1. Petugas farmasi menggarisbawahi obat narkotika di resep dengan tinta merah 2. Petugas farmasi mengkaji resep berdasarkan kelengkapan resep dan kesesuaian

dengan indikasi 3. Jika resep belum lengkap secara administrasi, maka dokter harus melengkapi terlebih

dahulu. 4. Jika sudah lengkap dan sesuai dengan indikasi, dilakukan penyiapan resep 5. Obat disiapkan sesuai resep, pengambilan obat harus mengurangi kartu stok obat dan

sistem informasi 6. Resep asli narkotika dikumpulkan bersama dengan fotokopi KTP pasien. 7. PJ ruangan / satelit membuat laporan mutasi dan pemakaian obat narkotika dan

psikotropika setiap bulan kepada Kepala Sub.Instalasi Perbekalan Farmasi untuk direkapitulasi dan ditujukan ke Kepala Instalasi Farmasi.

80

PENANGANAN TUMPAHAN SITOSTATIKA

Pendahuluan

Obat sitostatika merupakan obat yang dapat menimbulkan efek berbahaya pada petugas. Penelitian telah menunjukkan bahwa penanganan obat sitostatika tanpa perlindungan yang cukup dapat menimbulkan efek karsinogenik, mutagenik dan teratogenik pada petugas.Oleh karena itu penanganan tumpahan obat sitostatika memerlukan prosedur khusus untuk menjaga keselamatan petugas dari keterpaparan obat sitostatika.

Kebijakan

1. Obat sitostatika harus disiapkan dalam ruangan khusus aseptic dispensing untuk obat sitostatika.

2. Setiap petugas yang terlibat dalam penanganan obat sitostatika harus kompeten dalam prosedur penanganan tumpahan obat sitostatika.

3. Bila di unit kerja terdekat dengan lokasi tumpahan tidak terdapat Petugas Pembersihan Tumpahan Sitostatika, maka segera hubungi satelit farmasi terdekat.

Prosedur Tumpahan Sitostatika

A. Petugas Unit Pengguna di Lokasi Tumpahan Amankan dan tutup akses ke area tumpahan dengan menempatkan tanda peringatan pada tempat yang mudah terlihat. Segera hubungi Petugas Penanganan Tumpahan Sitostatika di satelit farmasi terdekat dan informasikan mengenai tumpahan yang terjadi serta lokasi terjadinya tumpahan

B. Petugas Penanganan Tumpahan Sitostatika

1. Petugas yang akan membersihkan tumpahan membawa perangkat spill kit ke lokasi terjadinya tumpahan.

2. Petugas membersihkan tumpahan sesuai SPO Penanganan Tumpahan Obat Sitostatika

Isi Spill Kit

81

3. Petugas mengisi dan melengkapi form Laporan Insiden Sitostatik, lalu segera dikirimkan ke Tim Keselamatan Pasien RSCM (Unit Pelayanan Jaminan Mutu)

Obat LOOK ALIKE SOUND ALIKE

Pendahuluan

Nama obat seringkali memiliki kemiripan bunyi atau kemiripan nama dengan obat yang lain. Selain itu, penampilan produk obat juga dapat terlihat mirip satu sama lain sehingga dapat menyebabkan kebingungan, terutama bagi petugas yang menyiapkannya. Hal ini dapat menyebabkan kesalahan obat (medication error) yang cukup signifikan dan membahayakan pasien. Obat-obat yang memliki kemiripan bunyi, nama, atau penampilan tersebut, disebut obat LASA (Look Alike Sound Alike).

Kebijakan

1. Obat LASA perlu diketahui oleh setiap petugas (dokter, perawat, farmasi) yang terkait dengan obat agar kejadian tidak diinginkan akibat medication error dapat dicegah.

2. Instalasi Farmasi menetapkan dan menyebarluaskan daftar obat LASA di RSCM

Prosedur

A. Penyimpanan - Obat LASA disimpan sebagaimana obat lainnya yaitu berdasarkan bentuk sediaan,

suhu penyimpanan, tanggal kadaluarsa (sistem FEFO), dan alfabetis namanya. - Obat LASA tidak diletakkan berdekatan satu sama lain dan diberi label LASA

B. Pelabelan

- Label untuk obat LASA adalah berupa stiker lingkaran hijau dengan kata LASA berwarna hijau di tengahnya yang menandakan petugas harus mewaspadai adanya obat lain yang mirip dengan obat yang diberi label LASA.

82

PERBEKALAN FARMASI EMERGENSI

Pendahuluan

Perbekalan farmasi (PF) emergensi adalah obat dan alat kesehatan yang penggunaannya harus segera dan bersifat menyelamatkan jiwa dan hidup pasien (life saving). Tujuan: - Memudahkan unit kerja menggunakan perbekalan farmasi emergensi pada saat diperlukan - Menjamin perbekalan farmasi selalu tersedia dan siap pakai untuk mengatasi kegawat-

daruratan pasien di ruang rawat

Kebijakan

Perbekalan farmasi emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari emergensi terkunci, diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar. Troli/kit/lemari emergensi hanya boleh diisi dengan perbekalan farmasi emergensi, tidak boleh dicampur dengan perbekalan farmasi lain.

Kunci Emergensi Disposable

Prosedur A. Pengisian Awal Perbekalan Farmasi Emergensi

1. Unit/departemen menentukan jenis dan jumlah PF emergensi yang dibutuhkan. 2. Unit/departemen membuat usulan permintaan PF emergensi ke satelit farmasi. 3. PJ Satelit mengkaji daftar usulan PF emergensi.

83

4. PJ Satelit membuat Daftar PF emergensi untuk ditempel di troli/kit/lemari emergensi. 5. Petugas farmasi menyiapkan PF emergensi di satelit farmasi sesuai dengan jenis dan

jumlah yang telah ditetapkan (Daftar Perbekalan Farmasi Emergensi) 6. Penanggung Jawab (PJ) Satelit dan PJ Ruangan melakukan serah terima PF emergensi

dengan menandatangani bukti serah terima 7. Perawat ruangan menyimpan PF emergensi di dalam troli/kit/lemari kemudian mengunci

troli/kit/lemari emergensi. 8. PJ Satelit/ PJ Ruangan menunjuk petugas yang bertanggung jawab atas kunci

troli/kit/lemari emergensi. 9. Setiap ada perubahan isi troli/kit/lemari emergensi mengikuti prosedur di atas.

B. Penggunaan Perbekalan Farmasi Emergensi

1. Perawat membuka troli/kit/lemari emergensi ketika ada pasien dengan kondisi emergensi 2. Perawat mengambil dan mencatat PF emergensi yang diperlukan 3. Dokter menuliskan resep pengganti PF emergensi 4. Perawat menghubungi petugas farmasi untuk melakukan pengisian ulang troli/kit/lemari

emergensi dengan membawa resep dokter

C. Pengisian Kembali Perbekalan Farmasi Emergensi

1. Apabila ada penggunaan PF emergensi, petugas farmasi menerima resep pengganti PF emergensi dari dokter maksimal 1 x 24 jam.

2. Petugas farmasi menyiapkan PF emergensi sesuai dengan resep. 3. Mencatat pengeluaran PF emergensi ke dalam kartu stok dan sistem informasi farmasi. 4. Menyerahkan PF emergensi ke ruang rawat untuk disimpan didalam troli/kit/lemari

emergensi. 5. Penguncian troli/kit/lemari emergensi :

- Troli/kit emergensi : petugas farmasi mengunci troli dengan kunci disposable - Lemari emergensi : perawat pemegang kunci mengunci lemari emergensi.

6. Setiap temuan PF emergensi yang kadaluarsa/hampir kadaluarsa mengikuti prosedur di atas mulai dari poin 2

PERBEKALAN FARMASI YANG DIBAWA PASIEN DARI LUAR

Pendahuluan

Perbekalan farmasi yang dibawa pasien dari luar adalah perbekalan farmasi yang dibawa oleh

pasien yang yang berasal dari luar Instalasi Farmasi RSCM. Sebagai Rumah Sakit Rujukan Nasional, banyak pasien rujukan datang dengan membawa perbekalan farmasi dari luar. Untuk menjamin agar selama dirawat di RSCM pasien mendapatkan obat yang bermutu baik, maka perlu adanya SPO yang mengatur tentang perbekalan farmasi yang dibawa dari luar oleh pasien.

84

Kebijakan 1. Pasien tidak diperbolehkan membawa perbekalan farmasi dari luar RSCM untuk digunakan

selama perawatan di RSCM. Jika melanggar ketentuan tersebut, maka pasien/keluarga pasien menandatangani surat pernyataan bahwa pasien/keluarga pasien bertanggung jawab atas akibat penggunaan perbekalan farmasi yang dibawa.

2. Petugas pelaksana verifikasi adalah Apoteker dan Asisten Apoteker 3. Serah terima obat yang dibawa pasien dilakukan hanya pada saat pasien masuk,

selanjutnya obat disediakan oleh satelit farmasi.

Prosedur :

Petugas Bagian Admisi : 1. Bagian admisi menjelaskan kepada pasien tata tertib rumah sakit, termasuk di dalamnya

mengenai larangan untuk menggunakan perbekalan farmasi selain perbekalan farmasi yang disediakan oleh satelit farmasi RSCM.

2. Jika pasien memaksa, admisi meminta pasien untuk melaporkan perbekalan farmasi yang dibawa tersebut ke perawat di ruangan

Perawat di ruang Rawat :

3. Menanyakan kepada pasien atau keluarganya apakah membawa perbekalan farmasi dari luar.

4. Jika pasien membawa perbekalan farmasi dari luar, perawat menghubungi satelit farmasi untuk dilakukan verifikasi dan validasi.

Satelit Farmasi

5. Petugas farmasi memastikan bahwa dokter yang merawat pasien menyetujui penggunaan perbekalan farmasi yang dibawa pasien dari luar

6. Petugas farmasi melakukan verifikasi mutu produk secara visual dan mengisi Formulir Serah Terima Perbekalan Farmasi dari Pasien yang terdiri dari 2 lembar (putih dan kuning), putih untuk pasien dan yang kuning untuk satelit farmasi, isian yang harus dilengkapi meliputi: a. Nama pasien b. No. RM c. Diagnosa d. Tanggal masuk e. Ruang rawat f. Nama dan Tanda Tangan Dokter Penanggung Jawab pasien g. Nama Perbekalan Farmasi, termasuk kondisi kemasan dan sediaan Perbekalan

Farmasi h. Aturan pakai i. Jumlah j. Keterangan k. Informed Consent yang ditandatangani oleh pasien

85

7. Formulir kemudian ditandatangani oleh pasien, perawat, dokter yang merawat dan petugas farmasi.

8. Untuk perbekalan farmasi yang sudah disetujui untuk digunakan, maka sistem pelayanan perbekalan farmasi mengikuti sistem yang sudah berjalan di masing-masing unit pelayanan.

9. Jika ada perubahan terapi sehingga perbekalan farmasi yang dibawa pasien dari luar tidak digunakan lagi, maka satelit farmasi akan menyimpan perbekalan farmasi tersebut dan akan menyerahkan kembali kepada pasien/keluarga pasien sewaktu pasien meninggalkan ruang perawatan sesuai dengan Formulir Serah Terima.

10. Jika pasien tidak mau membawa pulang sisa yang telah diserahkan ke satelit farmasi, maka satelit farmasi akan mengembalikan obat ke gudang pusat untuk dilakukan pemusnahan sesuai dengan SPO Pemusnahan Perbekalan Farmasi

PENYIAPAN OBAT

Pendahuluan

Yang dimaksud dengan penyiapan obat adalah proses mulai dari resep/ instruksi pengobatan diterima oleh apoteker/asisten apoteker sampai dengan obat diterima oleh perawat di ruang rawat untuk diberikan kepada pasien rawat inap, atau sampai dengan obat diterima oleh pasien/ keluarga pasien rawat jalan dengan jaminan bahwa obat yang diberikan tepat dan bermutu baik. Yang termasuk juga dalam penyiapan obat adalah pencampuran obat suntik tertentu, penyiapan obat sitostatika dan nutrisi parenteral

Kebijakan

1. Penyiapan obat harus dilakukan di tempat yang bersih dan aman sesuai aturan dan standar praktik kefarmasian.

2. Area penyiapan obat tidak boleh dimasuki oleh petugas selain petugas farmasi. 3. Petugas yang menyiapkan obat steril harus mendapatkan pelatihan Teknik Aseptik. Obat

sitostatika disiapkan pada ruangan khusus obat sitostatika. 4. Petugas yang melakukan penyiapan steril dan non steril menggunakan APD sesuai dengan

aturan yang ada 5. Petugas yang menyiapkan radiofarmaka harus di bawah supervisi Apoteker atau tenaga

terlatih. 6. Sistem distribusi dan penyiapan obat untuk pasien rawat inap diberlakukan sistem dosis unit

dan untuk pasien rawat jalan diberlakukan sistem resep individual. 7. Setiap obat yang telah disiapkan harus diberi etiket. 8. Penyiapan obat harus dipastikan akurat mengikuti Instruksi Kerja Penyiapan Obat Sistem

Dosis Unit dan Instruksi Kerja Penyiapan Obat Sistem Resep Individual. 9. Perbekalan farmasi yang tidak digunakan, rusak dan kadaluarsa harus dikembalikan ke

Instalasi Farmasi

86

Prosedur A. Rawat jalan menggunakan sistem resep individual

- Petugas farmasi menerima dan mengkaji resep sesuai dengan IK Pengkajian Resep serta membubuhkan paraf dan inisial di V pada kolom VHDS

- Untuk resep umum, petugas farmasi menghitung harga perbekalan farmasi pada resep dan menginformasikan pada pasien/keluarga pasien.

- Memberikan nomor resep sesuai urutan kedatangan (hanya untuk satelit yang melayani rawat jalan) dan membubuhkan paraf dan inisial di H pada kolom VHDS.

- Menyiapkan dan menulis etiket sesuai dengan resep mengikuti IK Pembuatan Etiket - Mencuci tangan menggunakan antiseptik - Menyiapkan obat sesuai yang tertera dalam resep dengan memperhatikan tanggal

kadaluarsa obat. - Mencatat tanggal, jumlah yang keluar, sisa stok dan inisial nama petugas pada kartu stok - Masukkan obat ke dalam kemasan beretiket kemudian membubuhkan paraf dan inisial di

D pada kolom VHDS. - Sebelum diserahkan, petugas lain (yang bukan menyiapkan obat) memeriksa kembali

kesesuaian obat dengan resep. - Petugas farmasi menyerahkan obat yang telah disiapkan dan membubuhkan paraf dan

inisial di S pada kolom VHDS - Bila yang menerima obat adalah pasien, maka pasien membubuhkan tanda tangan dan

nama jelas di belakang resep sebagai tanda terima. Bila yang menerima adalah petugas ruang rawat, petugas membubuhkan tanda tangan dan nama jelas di formulir/buku serah terima

B. Rawat inap menggunakan sistem unit dose

- Ambil obat sesuai resep sambil melihat tanggal kadaluarsa pada kemasan. - Siapkan obat sesuai resep. - Masukkan obat oral (tablet/kapsul/kaplet) ke dalam kantong etiket berwarna untuk satu

waktu pemberian - Untuk kapsul, tablet dan kaplet dalam bentuk loss dibungkus kembali menggunakan

kertas perkamen dan diberi nama obat. - Keterangan kantong plastik :

Kantong Merah: pagi hari, Kantong Putih: siang hari, Kantong Biru: sore hari, Kantong Hijau: malam hari. Kantong plastik transparan jika obat lebih dari 4 kali penggunaan dalam seharii

- Masukkan obat injeksi ke dalam kantong transparan (kecuali ukuran besar) dan memberi etiket berwarna biru

- Periksa ulang kesesuaian resep dan obat yang telah disiapkan oleh petugas yang berbeda dan bubuhkan inisial nama pada kolom yang tersedia di resep.

87

- Petugas farmasi memberi inisial di kolom Verifikasi Harga Dispense Serah (VHDS) atau Dispense Kemas Serah Terima (DKST).

- Ketika dilakukan serah terima obat di tempat penyimpanan obat pasien, lakukan pemeriksaan tempat penyimpanan obat pasien.

- Serahkan obat yang telah disiapkan kepada petugas di ruang rawat dengan menandatangani formulir serah terima.

PENANDAAN OBAT

Pendahuluan

Secara garis besar, penandaan obat di RSCM dibagi menjadi dua, yaitu Label dan Etiket. Label digunakan untuk memberikan tanda pada perbekalan farmasi tertentu yang membutuhkan perhatian khusus, sedangkan Etiket digunakan pada semua perbekalan farmasi yang telah selesai disiapkan dan akan diantarkan ke ruang rawat atau diberikan kepada pasien.

Jenis-jenis label adalah:

88

LABEL UNTUK

· Obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi (High alert) · Ditempelkan pada:

wadah obat kemasan terkecil

· Obat yang masuk dalam daftar look alike, sound alike (LASA), yaitu memiliki nama/penampilan yang mirip dengan obat lain.

· Ditempelkan pada: wadah obat

· Obat sitostatika yang harus ditangani dengan hatihati-hati oleh setiap petugas yang menyimpan dan mendistribusikannya.

· Ditempelkan pada: wadah obat kemasan terkecil

· Obat yang waktu kadaluarsanya kurang dari 3 bulan · Ditempelkan pada:

wadah obat Catatan: selain label, bisa juga digunakan plastik klip berwarna kuning sebagai wadah obat (tidak perlu label)

Jenis-jenis etiket adalah: Jenis Etiket Contoh

Etiket putih; untuk obat oral

Etiket biru; untuk obat non- oral/obat luar

Etiket biru muda; untuk alat kesehatan

Kebijakan Setiap obat yang telah disiapkan harus diberi label

Prosedur

Petugas farmasi memberikan label khusus pada obat/bahan baku dengan ketentuan sebagai berikut :

89

Gudang Ruang

Label Lokasi Penempelan

Aseptic

Satelit/Ruang Rawat/Klinik

Stiker ukuran besar pada box besar dan stiker ukuran kecil pada box kecil

Stiker ukuran besar pada box besar dan stiker ukuran kecil pada box kecil

-

Stiker ukuran kecil pada wadah

Stiker ukuran kecil pada wadah dan kemasan terkecil Stiker ukuran kecil pada wadah

Bahan Berbahaya (Label bahan berbahaya menggunakan format yang ditentukan oleh K3RS)

Stiker ukuran besar pada box besar dan stiker ukuran kecil pada

- Stiker ukuran kecil pada wadah dan kemasan terkecil

box kecil Stiker ukuran besar pada box besar dan stiker ukuran kecil pada box kecil

Stiker ukuran kecil pada kemasan hasil pencampuran obat sitostatika

Stiker ukuran kecil pada wadah dan kemasan terkecil

Stiker berwarna kuning pada kemasan box kecil dan kemasan terkecil (Dimasukkan ke dalam kantung plastik berwarna kuning untuk membedakan dengan nomor batch lain yang belum akan kadaluarsa)

A. Sistem Resep Individual

1. Kemas obat secara terpisah untuk setiap nama obat. 2. Prosedur Pembuatan Etiket :

Sediaan Etiket Putih Etiket Biru

Oral (tablet, kapsul, serbuk) kantong plastik beretiket Oral cairan tempelkan etiket pada

botol obat - Injeksi - Supppositoria - Ovula - Tablet Vaginal

kantong plastik transparan dan kemudian berikan etiket

90

- Nebules

- Infus

- Obat Kumur - Salep - Krim

tempelkan etiket pada

setiap sediaan

3. Pada etiket obat, di kantong klip plastik transparan tuliskan informasi yang berisi:

- Ruang Rawat (untuk pasien rawat inap) atau

Nomor Resep (untuk pasien rawat jalan) - Nomor Rekam Medik (RM) - Tanggal penyiapan resep - Tanggal Lahir Pasien/Umur - Nama pasien lengkap (tidak boleh disingkat),

minimal ambil dua kata jika nama pasien lebih dari dua kata

- Lingkari L/P (laki-laki atau perempuan) sesuai dengan jenis kelamin pasien

- Aturan pakai obat sesuai dengan resep dokter

- Nama obat yang diberikan (generik atau dagang) dan kekuatan obat

- Jumlah obat yang diberikan - Petunjuk khusus berkaitan dengan cara

penggunaan obat (misal: Kocok Dahulu; Jangan Ditelan; Diminum Sampai Habis; 1 Jam Sebelum Makan/2 Jam Sesudah Makan; Jangan Hentikan Tanpa Konsultasi Dokter; dll)

- Waktu kadaluarsa obat untuk obat pasien rawat jalan/pasien pulang yang obatnya diberikan dalam bentuk sediaan tanpa blister dan akan digunakan dalam jangka waktu lebih dari 7 hari

B. Sistem Unit Dose

1. Pastikan bahwa setiap obat yang telah dipotong/digunting dari blister asli masih memiliki identitas nama obat yang tercetak di bagian depan blister

2. Apabila pada obat yang telah dipotong/digunting dari blister asli tidak memiliki identitas obat, tempelkan kertas stiker berwarna putih yang berisi nama dan kekuatan obat

91

3. Masukkan obat ke dalam kantong plastik klip beretiket berwarna sesuai waktu pemberian. Keterangan kantong plastik :

4. Pada etiket obat, tuliskan informasi yang berisi: - Ruang Rawat - Nomor Rekam Medik (RM) - Tanggal penyiapan resep - Tanggal Lahir Pasien/Umur - Nama pasien lengkap (tidak boleh disingkat), minimal ambil dua kata jika nama

pasien lebih dari dua kata - Lingkari L/P (laki-laki atau perempuan) sesuai dengan jenis kelamin pasien

C. Obat Suntik Hasil Rekonstitusi

Kemas obat yang telah selesai dicampurkan ke dalam plastik klip dan tempelkan etiket yang berisi: - Ruang Rawat - Nomor Rekam Medik (RM) - Tanggal dan jam penyiapan obat - Tanggal Lahir Pasien/Umur - Nama pasien lengkap (tidak boleh disingkat), minimal ambil dua kata jika nama pasien

lebih dari dua kata - Tanggal dan jam kadaluarsa

92

Kantong Merah: pagi hari

Kantong Transparan: siang hari

Kantong Biru: sore hari

Kantong Hijau: malam hari

Gunakan kantong plastik transparan untuk penggunaan melebihi jadwal di atas

PENYIMPANAN PERBEKALAN FARMASI

Pengertian

Penyimpanan perbekalan farmasi adalah proses penempatan dan pengaturan perbekalan farmasi menurut persyaratan dan standar kefarmasian. Penyimpanan yang memerlukan perhatian khusus yaitu untuk perbekalan farmasi seperti :

- Gas medis - Obat High alert - Narkotik (pada Bab Narkotika) - Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)

Kebijakan

1. Area penyimpanan perbekalan farmasi tidak boleh dimasuki oleh petugas selain petugas farmasi.

2. Penyimpanan perbekalan farmasi dilakukan sesuai persyaratan dan standar kefarmasian, berdasarkan: a. Bentuk sediaan dan jenisnya. b. Suhu penyimpanan dan stabilitasnya. c. Sifat bahan d. Ketahanan terhadap cahaya. e. Susunan alfabetis. f. Sistem FIFO (First In First Out) dan FEFO (First Expired First Out)

3. Khusus bahan berbahaya seperti mudah menyala, atau terbakar, eksplosif, radioaktif, oksidator/reduktor, racun, korosif, karsinogenik, teratogenik, mutagenik, iritasi dan berbahaya lainnya harus disimpan terpisah dan disertai tanda bahan berbahaya.

4. Setiap penerimaan dan pengeluaran perbekalan farmasi harus dicatat di dalam kartu stok. Prosedur A. Penyimpanan Perbekalan Farmasi Umum

1. Menempatkan dan mengatur perbekalan farmasi sesuai persyaratan dan standar kefarmasian: a. Memisahkan berdasarkan jenis perbekalan farmasi: obat, alat kesehatan, bahan

baku. reagensia, radiofarmaka. b. Mengelompokkan berdasarkan bentuk sediaan/pemanfaatannya:

- Obat oral, obat luar, obat infus dan sebagainya - Alat Kesehatan balut, alat bedah, dan sebagainya - Suhu beku antara: -20 dan -10 oC

c. Menempatkan PF sesuai suhu penyimpanan: - Suhu dingin: dari 2-8 oC - Suhu sejuk: 8-15. oC - Suhu kamar: 15-30 oC

d. Perbekalan farmasi yang mempunyai tanggal kadaluarsa disusun berdasarkan sistem FEFO

93

e. Perbekalan farmasi yang tidak mempunyai tanggal kadaluarsa disusun berdasarkan sistem FIFO

f. Perbekalan farmasi disusun berdasarkan alfabetis g. Bahan berbahaya dan beracun (B3), obat High alert, ditempatkan terpisah dari

obat lainnya, dan masing-masing diberi label khusus h. Perbekalan farmasi yang tampilan atau bunyinya mirip (Look Alike Sound

Alike/LASA) tidak berdekatan satu sama lain dan diberi label 2. Masukkan data perbekalan farmasi ke dalam sistem informasi farmasi meliputi: nama

barang, spesifikasi (data teknik), jumlah, tanggal kadaluarsa (expiration date/ED), nama distributor, harga

B. Penyimpanan Gas Medis

1. Ruang penyimpanan harus memenuhi syarat seperti terpisah dari perbekalan farmasi lain, bebas dari sumber api, memiliki alat pemadam api dan sirkulasi udara yang baik

2. Gas medis yang sudah diterima dari Panitia Penerimaan disimpan di depo gas medis sesuai dengan aturan kefarmasian, meliputi : - Sesuai jenis : Oksigen tabung, oksigen cair, N2O, CO2 harus terpisah. - Gas medis tabung isi harus terpisah dari tabung kosong

3. Catat gas medis yang diterima dalam

- Kartu stok gas medis / Kartu neraca botol - Buku agenda Penerimaan dan Pendistribusian gas medis - Buku ekspedisi

4. Ruang penyimpanan gas medis merupakan area bebas rokok

C. Penyimpanan obat High alert : pada Bab obat High alert

D. Penyimpanan Narkotik: pada Bab Narkotika

E. Penyimpanan Bahan Berbahaya

1. Bahan berbahaya yang telah diterima disimpan secara terpisah di dalam lemari tertutup 2. Pada kemasan lihat dan ikuti cara penyimpanan bahan B3 3. Kelompokkan bahan berbahaya dan beracun berdasarkan klasifikasi :

- Mudah meledak (explosive) - Sangat mudah sekali menyala (extremely flammable) - Pengoksidasi (oxidizing) - Sangat mudah menyala (highly flammable) - Mudah menyala (flammable) - Amat sangat beracun (extremely toxic) - Sangat beracun (highly toxic) - Beracun (moderately toxic) - Berbahaya (harmful)

94

- Korosif (corrosive) - Bersifat iritasi (irritant) - Berbahaya bagi lingkungan (dangerous to the environment) - Karsinogenik (carcinognenic) - Teratogenik (teratogenic) - Mutagenik (mutagenic)

4. Beri symbol/label sesuai klasifikasi B3 5. Beri tanda peringatan ”Dilarang Merokok/ Menyalakan Api”di tempat bahan yang mudah

menyala/meledak/pengoksidasi 6. Bila terjadi tumpahan atau terkena bahan B3, maka lakukan tindakan sebagai

tercantum dalam MSDS

PELAPORAN KESALAHAN OBAT (MEDICATION ERROR)

Pendahuluan

Kesalahan obat adalah kesalahan yang terjadi pada tahap penulisan resep, penyiapan/peracikan atau pemberian obat baik yang menimbulkan efek merugikan ataupun tidak Tujuan pelaporan kesalahan obat:

a. Meningkatkan keselamatan pasien baik untuk pencegahan maupun penanganan terhadap kesalahan obat yang terjadi

b. Memperbaiki sistem kerja yang dapat menjamin mutu pelayanan kefarmasian

Kebijakan

1. Setiap kesalahan obat yang ditemukan wajib dilaporkan oleh petugas yang menemukan/terlibat langsung dengan kejadian tersebut atau atasan langsungnya.

2. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan format Laporan Kesalahan Obat yang sudah ditetapkan.

3. Tipe kesalahan yang harus dilaporkan: a. Kejadian Nyaris Cedera/KNC b. Kejadian Tidak Cedera/ KTC c. Kejadian Tidak Diinginkan/KTD/Kejadian Sentinel

4. Kesalahan kategori KTC dan KTD dilaporkan secara tertulis dengan menggunakan Formulir Laporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien RSCM.

5. Kesalahan obat kategori KTC dan KTD harus dilaporkan maksimal 2x24 jam setelah ditemukannya insiden.

Prosedur

Petugas Pelapor 1. Mengidentifikasi tipe kesalahan obat yang terjadi.

a. KNC: diselesaikan terlebih dahulu dengan unit terkait sebelum dilaporkan kepada atasan langsung.

95

b. KTD dan KTC segera dilaporkan kepada atasan langsung. 2. Mengisi Laporan Kesalahan Obat dengan lengkap dan benar. Untuk laporan yang tergolong

KTC dan KTD, petugas harus mengisi Formulir Laporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien RSCM.

3. Menyerahkan Laporan Kesalahan Obat dan Formulir Laporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien RSCM kepada atasan langsung petugas pelapor

Atasan Langsung Petugas Pelapor

4. Menerima Laporan Kesalahan Obat dari setiap insiden 5. Melakukan tindak lanjut jika ada masalah yang belum terselesaikan 6. Merekapitulasi Laporan Kesalahan Obat setiap minggu dan kemudian melaporkannya

kepada Kepala Instalasi Farmasi (untuk petugas farmasi) dan kepada Kepala Bidang Keperawatan (untuk perawat)

Kepala Instalasi Farmasi/ Kepala Bidang Keperawatan

7. Merekapitulasi dan melaporkan Laporan Kesalahan Obat kepada Unit Pelayanan Jaminan Mutu (UPJM) dengan tembusan kepada Direktur Medik dan Keperawatan serta unit/ departemen terkait.

8. Membuat rapat rutin yang membahas penyelesaian masalah terkait dengan evaluasi pelayanan farmasi

Unit Pelayanan Jaminan Mutu

9. Menindaklanjuti laporan kesalahan obat

PEMANTAUAN DAN PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

Pendahuluan

Efek samping obat (ESO) adalah respons terhadap suatu obat yang tidak diinginkan dan terjadi pada dosis normal yang digunakan pada manusia untuk pencegahan, diagnosis atau pengobatan suatu penyakit, Pemantauan dan Pelaporan efek samping obat adalah proses mendeteksi, memantau, mendokumentasikan dan melaporkan efek samping obat

Kebijakan

1. Pemantauan dan pelaporan efek samping obat dikoordinasikan oleh Panitia Farmasi dan Terapi RSCM.

2. Petugas pelaksana pemantauan dan pelaporan efek samping obat adalah dokter, perawat, apoteker di ruang rawat / Poliklinik

3. Tim Farmasi dan Terapi di tingkat Departemen Medik bertugas memantau efek samping obat. 4. Obat yang diprioritaskan untuk dipantau efek sampingnya adalah obat baru yang masuk

formularium RSCM dan obat yang terbukti dalam literatur menimbulkan efek samping serius.

96

5. Laporan Efek Samping Obat dikirimkan ke Panitia Farmasi dan Terapi untuk dievaluasi dan tembusan ke Unit Pelayanan Jaminan Mutu.

6. Panitia Farmasi dan Terapi RSCM melaporkan hasil evaluasi pemantauan ESO kepada Direktur Medik dan Keperawatan dan menyebarluaskannya ke seluruh Departemen Medik/Instalasi/Unit Pelayanan di RSCM sebagai umpan balik/edukasi.

Prosedur

1. Mengidentifikasi terjadinya efek samping obat a. Perawat

- Perawat yang menemukan atau mendapat laporan terjadinya efek samping obat mencatat data pasien, reaksi efek samping obat dan data obat yang dicurigai

- Melaporkan segera kepada dokter yang merawat pasien untuk dievaluasi dan ditangani lebih lanjut.

b. Apoteker - Apoteker yang menemukan atau mendapat laporan terjadinya efek samping obat

mencatat data pasien, reaksi efek samping obat dan data obat yang dicurigai - Melaporkan segera kepada dokter yang merawat pasien untuk dievaluasi dan

ditangani lebih lanjut c. Dokter

- Dokter yang menemukan atau mendapat laporan terjadinya efek samping obat mencatat data pasien, reaksi efek samping obat dan data obat yang dicurigai di rekam medis

- Dokter mengevaluasi dan menangani efek samping yang terjadi. 2. Dokter/Apoteker/Perawat mengisi dengan lengkap Formulir MESO yang tersedia dan

mengirimkannya ke Tim Panitia Farmasi dan Terapi di Departemen Medik terkait. 3. Tim Panitia Farmasi dan Terapi Departemen Medik menelusuri literatur mengenai ESO

tersebut dan menetapkan skor berdasarkan algoritma Naranjo. 4. Laporan ESO dikirim ke Panitia Farmasi dan Terapi tingkat RSCM dan tembusan ke Unit

Pelayanan Jaminan Mutu 5. Jika diperlukan, ESO yang terjadi dapat ditindaklanjuti oleh Tim Panitia Farmasi dan Terapi

Departemen Medik dan Tim Medis di ruang rawat 6. Panitia Farmasi dan Terapi RSCM merekapitulasi kejadian ESO setiap bulan dan

membahasnya dalam rapat rutin . 7. Panitia Farmasi dan Terapi RSCM melaporkan hasil evaluasi pemantauan efek samping obat

kepada Direktur Medik dan Keperawatan, tembusan ke Unit Pelayanan Jaminan Mutu. 8. Panitia Farmasi dan Terapi menyebarluaskan hasil evaluasi pemantauan efek samping obat

kepada seluruh Departemen Medik/UPT/ Instalasi terkait sebagai umpan balik dan edukasi.

97

Formulir MESO (halaman depan)

98

Formulir MESO (halaman belakang)

99

Pain Assessment

Alur Tatalaksana Nyeri di Ruang Rawat Inap & Rawat Jalan

100

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

A. PENGERTIAN BERKAS REKAM MEDIS

1. Berkas rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

2. Pasein adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak kepada dokter atau dokter gigi.

B. FORMULIR REKAM MEDIS

1. Desain formulir rekam medis terkait bentuk, ukuran, warna dan tata letak (layout) tulisan, simbol, garis, dan tanda peringatan ditetapkan seragam untuk seluruh rekam medis.

2. Penyusunan desain formulir rekam medis dikoordinasikan oleh Panitia Rekam Medis berupa Problem Oriented Medical Record (POMR) sebagai rekam medis umum dan wajib untuk semua pasien.

3. Susunan formulir rekam medis Rawat Jalan terdiri atas formulir Identitas Pasien Poliklinik Khusus,Data Dasar,Pengkajian Masalah dan Perencanaan, Catatan Lanjutan Pesien Rawat Jalan.

4. Susunan formulir rekam medis Rawat Inap terdiri atas formulir Identitas Pasien Rawat Inap, Daftar Masalah, Data Dasar), Data Dasar Sambungan, Pengkajian Masalah dan Perencanaan, Catatan Lanjutan Penderita Dirawat & Resume Medis.

5. Formulir yang dikembangkan oleh setiap departemen /spesialisasi merupakan sisipan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari rekam medis umum.

6. Formulir rekam medis IGD mencakup waktu kedatangan dan ringkasan kondisi pasien saat keluar dan rencana tindak lanjut.

7. Formulir konsultasi digunakan sebagai salah satu alat komunikasi antar dokter baik rawat jalan, rawat inap dan IGD

8. Formulir transfer pasien dibuat pada saat pasien akan dipindahkan dari dan ke ruang rawat.

C. PENOMORAN REKAM MEDIS

1. Nomor rekam medis diberikan pada saat pasien mendaftar di Rawat Jalan, Rawat Inap, IGD atau untuk bayi lahir di RSCM.

2. Setiap pasien baru rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat harus diberi nomor rekam medis dan tertera pada kartu berobat.

3. Nomor rekam medis diterbitkan terpusat dan terintegrasi dari Unit Rekam Medis untuk seluruh pelayanan di RSCM.

4. Nomor rekam medis diterbitkan secara urut sesuai kedatangan pasien baik di rawat jalan atau di unit gawat darurat.

101

5. Satu nomor rekam medis hanya diberikan untuk satu pasien dan berlaku untuk kunjungan seterusnya di RSCM.

6. Nomor rekam medis harus tercantum pada kartu berobat, indeks utama pasien (IUP), folder rekam medis dan semua formulir rekam medis pasien.

7. Nomor rekam medis pasien meninggal dan nomor rekam medis yang sudah non aktif tidak diterbitkan/diberikan lagi untuk pasien lain.

8. Nomor rekam medis diberikan untuk bayi lahir di RSCM dan berbeda dari nomor rekam medis ibunya.

9. Nomor rekam medis bayi lahir kembar diberikan berurut, bayi yang terlahir lebih dulu mendapat nomor rekam medis lebih dahulu dan bayi yang lahir kemudian mendapat nomor rekam medis selanjutnya.

D. KLASIFIKASI PENYAKIT ATAU KODING

1. Klasifikasi penyakit / koding berpedoman pada buku terbitan WHO yaitu ICD-10, ICD- 9CM dan ICD-O.

2. Setiap diagnosa baru, tindakan, dan sebab kematian yang ditulis oleh dokter pada formulir rekam medis harus ditentukan kode diagnosanya.

3. Kode diagnosa, tindakan dan kematian digunakan untuk statistik kesehatan dan dasar penentuan tarif pembayaran DRGs dan laporan Kemkes RI.

E. PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

1. Penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan nomor rekam medis sesuai sistem angka akhir (terminal digits filing system)

2. Berkas rekam medis pasien rawat inap disimpan untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak berobat/dirawat terakhir.

3. Berkas rekam medis setelah melampui jangka waktu 5 tahun dan tidak pernah digunakan pasien berobat, dipindahkan ke ruang penyimpanan non aktif untuk selanjutnya dimusnahkan

4. Ringkasan riwayat pengobatan atau resume dan persetujuan tindakan medik disimpan untuk jangka waktu 10 tahun sejak berkas rekam medis dinyatakan non aktif.

5. Untuk kasus-kasus tertentu (Medico legal, Cancer) berkas rekam medis dapat disimpan lebih dari 5 tahun.

6. Pemusnahan berkas rekam medis dilakukan setelah ditelaah terlebih dahulu oleh tim khusus yang dibentuk oleh Direksi.

F. AKSESIBILITAS TERHADAP REKAM MEDIS

1. Peminjaman berkas rekam medis oleh tenaga medis, tenaga keperawatan atau tenaga kesehatan lain harus secara tertulis dan disebutkan tujuan peminjaman.

2. Peminjaman berkas rekam medis oleh tenaga medis, tenaga keperawatan atau tenaga kesehatan lain untuk kepentingan publikasi harus ada persetujuan tertulis pasien dan dokter yang merawat serta mendapat izin dari Direksi.

102

3. Yang berhak meminjam berkas rekam medis adalah tenaga medis, tenaga keperawatan, tenaga kesehatan lain, tenaga non kesehatan, institusi/ badan sesuai ketentuan yang berlaku.

4. Berkas rekam medis yang dipinjam harus dikerjakan di ruang Unit Rekam Medis dan tidak dibenarkan dibawa keluar ruang Rekam Medis.

5. Dokter yang merawat dapat mengakses rekam medis pasien dengan persetujuan kepala unit rekam medis, sedangkan dokter yang tidak ikut merawat harus mendapatkan persetujuan dari kepala departemen terkait.

G. PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS

1. Berkas rekam medis pasien rawat inap paling lambat dalam waktu 2x24 jam sejak pasien pulang, harus sudah dikembalikan ke Unit Rekam Medis.

2. Berkas rekam medis pasien rawat jalan/IGD paling lambat sebelum akhir jam kerja (pada hari yang sama), harus sudah dikembalikan ke Unit Rekam Medis.

H. PELEPASAN INFORMASI UNTUK PIHAK KETIGA

1. Permohonan data/informasi rekam medis oleh pihak ke-3 diajukan secara tertulis kepada Direksi RSCM.

2. Permohonan data /informasi rekam medis oleh pihak ke-3 harus melampirkan surat kuasa dari pasien secara tertulis.

3. Pelayanan administrasi Visum Et Repertum (VER) dilakukan oleh Departemen Forensik Klinik

I. KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS

1. Semua berkas rekam medis pasien pulang rawat inap harus dibuat ringkasan rekam medis (Resume) oleh dokter yang merawat dan ditandatangani oleh DPJP.

2. Setiap tindakan /konsultasi yang dilakukan terhadap pasien harus segera ditulis pada formulir rekam medis.

3. Semua pencatatan pada formulir rekam medis harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lain sesuai kewenangan dan ditulis nama terang, tanggal dan jam.

4. Pencatatan formulir rekam medis yang dibuat oleh residens (PPDS) harus diketahui oleh dokter pembimbingnya (DPJP).

5. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dengan cara membuat satu garis pada tulisan yang salah dan dibubuhi paraf serta tanggal dan waktu ( dd/mm/yy; hh/mm-24 jam)

6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak dibenarkan. 7. Formulir rekam medis harus lengkap terhitung selama 14 hari setelah pasien keluar

rumah sakit.

103

J. PENEMPATAN OUTLET REKAM MEDIS 1. Penyimpanan berkas rekam medis pasien rawat jalan, UGD dan rawat inap disimpan

secara sentralisasi di ruang penyimpanan Unit Rekam Medis. 2. Atas pertimbangan lokasi dan sifat spesifik serta untuk mempercepat pelayanan kepada

pasien maka dimungkinkan penyimpanan berkas rekam medis selain di Unit Rekam Medis.

3. Lokasi outlet penyimpanan dan pelayanan rekam medis berada di Departemen lmu Kesehatan Anak, Departemen Radioterapi, Pelayanan Jantung Terpadu, Paviliun One Day Care, Paviliun Tumbuh Kembang, Departemen Rehabilitasi Medik dan RSCM Kencana.

4. Pelayanan rekam medis di outlet tersebut dikoordinasi oleh Unit Rekam Medis dan terintegrasi dalam sistem rekam medis.

K. KEWENANGAN PENGISIAN REKAM MEDIS

1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang langsung memberikan pelayanan kepada pasien.

2. Residen yang sedang melaksanakan pendidikan dokter spesialis I dan II. 3. Tenaga keperawatan yang langsung memberikan pelayanan kepada pasien. 4. Dokter luar negeri yang sedang melakukan alih teknologi kedokteran berupa tindakan

atau konsultasi kepada pasien, yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direksi RSCM.

5. Tenaga Kesehatan lain sesuai fungsi, kompetensi dan kewenangan yang ditetapkan. 6. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lain harus ditanda

tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat pasien atau dokter pembimbingnya.

L. KEPEMILIKAN

1. Berkas rekam medis pasien yang menerima pelayanan rawat jalan, UGD atau rawat inap di RSCM adalah milik RSCM.

2. Isi rekam medis adalah milik pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis (resume medis).

3. Ringkasan rekam medis (resume medis) diberikan kepada pasien pada saat pasien pulang rawat inap.

4. Ringkasan rekam medis (resume medis) dapat dicatat atau dicopy oleh pasien atau oleh orang yang diberi kuasa atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak.

5. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit lain, berkas rekam medis tidak dibenarkan diberikan kepada pasien atau keluarga pasien, yang diberikan hanya ringkasan rekam medis (resume).

104

M. RESUME MEDIS INAP 1. Setiap pasien keluar rawat inap harus dibuatkan resume medis oleh dokter yang merawat

(DPJP). 2. Resume medis diberikan kepada pasien pada saat kelua / pulang rawat. 3. Resume medis dibuat rangkap 3 (tiga);

Lembar asli untuk pasien Lembar kedua disimpan dalam berkas rekam medis Lembar ketiga untuk penjamin

N. RESUME MEDIS JALAN

1. Setiap pasien yang memiliki kunjungan berulang (penyakit kronik) dan pelayanan khusus seperti : Hemodialisa, Radioterapi, Kemoterapi, & Rehabilitasi Medis wajib dibuat resume rawat jalan dengan format yang tersedia.

2. Resume dibuat setelah selesai berobat rawat jalan atau permintaan khusus. 3. Resume medis dibuat rangkap 2 (tiga);

Lembar asli untuk pasien/Jaminan Lembar kedua disimpan dalam berkas rekam medis

O. PEMANFAATAN

1. Pemanfaatan rekam medis untuk pendidikan dan penelitian yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.

2. Pemanfaatan rekam medis untuk pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien dan untuk kepentingan Negara.

P. KERAHASIAAN

1. Pimpinan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.

2. Untuk melindungi kerahasiaan isi rekam medis ditetapkan ketentuan bahwa hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan berkas rekam medis.

3. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis tanpa izin tertulis dari pasien dan dokter yang merawat.

4. Selama pasien dirawat inap/rawat jalan/IGD dan berkas rekam medis belum dikembalikan ke Unit Rekam Medis, maka tanggung jawab terhadap rekam medis berada pada tenaga keperawatan dan kepala ruang rawat. Rekam medis harus selalu disimpan pada tempat khusus di ruang perawatan atau ruang operasi/tindakan.

5. Tenaga medis, tenaga keperawatan, tenaga kesehatan lain, atau tenaga lain tidak dibenarkan memberikan berkas rekam medis kepada pasien atau keluarga pasien.

6. Tenaga medis, tenaga keperawatan, tenaga kesehatan lain, atau tenaga lain tidak berwenang memberikan persetujuan kepada pihak ketiga untuk memperoleh rekam medis.

105

7. Sanksi terhadap pelanggaran kerahasiaan dan keamanan informasi pasien sesuai dengan ketentuan dan mekanisme yang berlaku.

Q. PERLINDUNGAN INFORMASI PASIEN 1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat

pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan rumah sakit.

2. Untuk melindungi informasi pasien ditentukan sistem penyimpanan, pedoman pencatatan, ketentuan distribusi, penataan formulir dan klasifikasi /kodefikasi penyakit dan sekuritasi akses terhadap data pasien pada rekam medis.

3. Dokter, perawat, tenaga kesehatan lain, tenaga pengelola dan pimpinan rumah sakit harus menghormati kerahasiaan pasien dan tidak membicarakan tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien di luar area yang tidak berkaitan dengan pelayanan pasien.

4. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien tidak dipasang di pintu masuk ruang rawat atau di tempat nurse station.

5. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:

a. Untuk kepentingan kesehatan pasien b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hokum

atas perintah pengadilan, c. Permintaan dan /atau persetujuan pasien sendiri d. Permintaan institusi /lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan, e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak

menyebutkan identitas pasien. 6. Permintaan informasi pasien / rekam medis untuk tujuan tersebut harus dilakukan secara

tertulis kepada pimpinan rumah sakit.

106

PENCEGAHAN DAN PENGONTROLAN INFEKSI

Catatan:

Penggunaan APD lengkap untuk cleaning service saat menangani sampah, pada saat melakukan

pembersihan lantai hanya menggunakan sarung tangan panjang

107

Indikasi

Masker Sarung tangan

Apron Topi Kaca mata

pelindung

Sepatu pelindung Surgical

masker N: 95 Isolasi : Transmisi lewat kontak

V V

Isolasi : Transmisi lewat dropplet V V V V

Isolasi : Transmisi lewat udara (TBC) V V Perawatan pasien dengan H1N1 ( flu burung) H1N5 (Flu babi) V V V V V V V

Operator operasi V V V V V

Cleaning Service (CS) V V V V V V

Juru masak(UPM) V V V V Petugas pemulasaraan jenazah V V V V V V Petugas farmasi di ruang LAF V V V V V V Persiapan obat kemoterapi V V V V V V Petugas di laboratorium V V V V V V

Petugas CSSD V V V V V V

108

109

KEBERSIHAN TANGAN

Kebersihan tangan adalah proses pembersihan kotoran dari tangan dengan cara menggosokkan

cairan berbasis alkohol/gel dan atau dengan air mengalir dengan menggunakan sabun antiseptik

yang mengandung chlorhexidine 2 – 4 %

PROSEDUR

1. Semua Karyawan, Mahasiswa, dan PPDS harus melakukan kebersihan tangan sesuai

dengan 6 langkah dari WHO yaitu: - Sebelum kontak dengan pasien

- Sebelum melakukan tindakan aseptik.

- Setelah kontak dengan pasien. - Setelah terpajan dengan cairan tubuh.

- Setelah kontak dengan area sekitar pasien.

2. Keluarga, pegunjung, relawan dan individu yang berkunjung harus melakukan kebersihan tangan sebelum makan, setelah makan, setelah dari kamar mandi, setelah

kontak dengan pasien, setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

3. Setiap ruangan menyediakan

1. Perlengkapan Wastafel

- Wastafel terbuat dari bahan stainless / keramik yang mudah di bersihkan - Air yang mengalir - Bergagang panjang

- Sabun antiseptik yang mengandung chlorhexidine 2 % (Ruang Rawat, Poli) & 4 % (Ruang Operasi)

- Dispensing Tissue

- Kertas Tissue - Tempat sampah Non Infeksius - Poster Kebersihan Tangan

2. Handrub (Berbasis Alkohol)

- Dengan memakai braket ditempatkan di setiap pintu masuk, di dinding di dalam kamar pasien dan ruangan tindakan

- Di setiap tempat tidur pasien (ICU, HCU, UGD, NICU, Perinatologi, Immunocompromise) - Di meja balutan, meja suntik

- Poster Kebersihan Tangan

110

4. Semua perhiasan yang ada di tangan harus di lepas pada saat melakukan kebersihan tangan

5. Tidak diperkenankan petugas kesehatan memiliki kuku panjang, menggunuakan cat kuku /

kuku palsu

6. Mencuci tangan dengan air yang mengalir dibutuhkan waktu 40-60 detik dengan handrub cukup

20-30 detik

7. Enam langkah melakukan kebersihan tangan

111

6 Langkah Melakukan Kebersihan Tangan

112

113

ALUR TERTUSUK JARUM

114

Aktivitas Dokumen / Catatan Mutu Keterangan

Mulai

Pegawai Terpajan

Pertolongan Pertama

Kepala Ruangan

Laporan kejadian rangkap 3 Lembar 1 ke Poli Pegawai / IGD

Lembar 2 ke PPIRS Lembar 3 ke K3RS

Jam Kerja

Ya Tdk

Pegawai Terpajan Pegawai Terpajan

Ke POLI PEGAWAI Membawa lembar 1 Ke IGD

(petugas SI)

Dokter Jaga Penyakit Dalam di UGD atau

Dokter Jaga POLI PEGAWAI 1. Anamnesis. 2. Konseling , terapi. 3. Permintaan cek skrining.

Formulir Pelaporan

Kejadian Tertusuk Jarum Dan Terpajan Cairan Tubuh

Pelaporan ke

PPIRS dan K3RS maksimal 3 x 24 Jam setelah Kejadian.

Nomor telp

pegawai wajib diisi.

Jam kerja : senin

s.d jumat jam 08.00-15.30. Diluar jam kerja : Hari libur dan malam hari

Pemeriksaan lab skrining HIV: 1 hari, 1 bulan, 3

Perlu konsul Tdk Hepatologi

Ya

Dr Hepatologi

1. Imunisasi atau terapi, 2. Cek Lab Skrining hepatitis

Selesai

bulan, 6 bulan, 9 bulan dan 1 tahun berdasar anamnesis dokter

Pemeriksaan lab

skrining hepatitis: 1 hari, 1 bulan, 3 bulan, 6 bulan berdasar anamnesis dokter

Selesai

115

ALUR PENANGANAN MRSA

116

Aktivitas Dokumen / Catatan Mutu Keterangan

Mulai

Perawat Ruangan atau IPCN

Link

Menemukan pasien dengan

kolonisasi atau infeksi MRSA di darah/ urin/ luka/

sputum

Kepala Ruangan

Penanganan dan

melaporkan ke PPIRS

PPIRS melalui IPCN wilayah

Investigasi

PPIRS

Rekomendasi skrining

Patologi Klinik

Pemeriksaan skrining MRSA ( swab hidung dan ketiak) dan skrining ulang setelah terapi.

Ke hal 2

IK Penanganan

kasus MRSA sesuai sumber kolonisasi atau infeksi

Formulir Pelaporan

kasus MRSA

Laporan investigasi

kasus MRSA

Formulir skrining

MRSA untuk petugas yang kontak langsung dg sumber infeksi

Dari Hal 1

Hasil

skrining

(+) (-)

Petugas Ybs

Ke Poli pegawai

Stop

membawa hasil skrining

Dokter Poli pegawai Memberikan terapi chlorhexidine dan atau mupirocin salep Patologi Klinik Skrining ulang paska terapi sampai hasil negatif

Stop

117

118

119

120

121

MANAJEMEN RISIKO

Kejadian Sentinel

Pengertian:

1. Pelaporan Kejadian Sentinel adalah Laporan Kejadian Sentinel yang segera

harus dilaporkan dalam waktu maksimal 2 x 24 jam. 2. Kejadian Sentinel adalah:

Suatu kejadian yang tidak di antisipasi yang dapat mengakibatkan kematian atau suatu kejadian yang mengakibatkan kehilangan fungsi yang permanen yang tidak berhubungan riwayat alamiah penyakit yang mendasari atau penyakit penyerta. Disebut sentinel karena merupakan sinyal kebutuhan untuk dilakukan investigasi dan respon segera. Contoh:

- Kematian yang tidak diharapkan - Kehilangan fungsi tubuh yang utama - Operasi pada sisi yang salah, prosedur yang salah, atau pasien yang

salah - Penculikan anak - Anak diserahkan pada orangtua yang salah - Pemerkosaan yang terjadi di RS

Prosedur : - Bunuh diri di RS

1. Setiap staf RS yang menemukan / mengetahui / terlibat dalam insiden pada

pasien segera membuat laporan insiden dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke atasan langsung pelapor.

2. Pelapor membuat laporan insiden secara lengkap dan melaporkannya dalam waktu maksimal 2 x 24 jam.

3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan menentukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan (grading kuning atau merah).

4. Atasan langsung melaporkan insiden secara lisan kepada Direktur. 5. Atasan langsung segera mengirimkan Form Laporan Insiden ke Tim

Keselamatan Pasien Unit Kerja dan segera mengirimkan ke Tim Keselamatan Pasien RSCM untuk dilakukan Investigasi Komprehensif/ Analisis Akar Masalah.

6. Tim Keselamatan Pasien RSCM segera membentuk Tim Investigator untuk melakukan investigasi dan analisis akar masalah.

122

7. Proses investigasi dan analisis akar masalah diselesaikan dalam waktu 14 hari.

Dari hasil analisis akar masalah dibuat rekomendasi dan rencana perbaikan dilaporkan kepada Direksi disampaikan ke unit kerja terkait.

8. Tim Keselamatan Pasien akan membuat perbaikan untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

9. Rekomendasi untuk perbaikan diberikan umpan balik dan sosialisasi kepada unit kerja terkait dan semua unit di RSCM.

10. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di unit kerjanya masing-masing. 11. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja.

KNC

Pengertian:

1. Pelaporan Kejadian Nyaris Cedera/ KNC adalah Laporan kejadian yang hampir /

tidak sampai mencederai pasien yang dilaporkan maksimal 2 x 24 jam. 2. Kejadian Nyaris Cedera adalah berbagai macam proses yang tidak

mempengaruhi efek namun bila terulang kembali dapat memberikaan efek yang serius.

Prosedur :

1. Setiap staf RS yang menemukan / mengetahui / terlibat dalam insiden pada

pasien segera membuat laporan insiden dalam waktu 2 x 24 jam. 2. Laporan dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke

atasan langsung pelapor. 3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan menentukan grading risiko

terhadap insiden yang dilaporkan, apakah grading biru atau hijau dan segera dilakukan Investigasi Sederhana.

4. Atasan langsung melaporkan hasil Investigasi Sederhana dengan melampirkan Laporan Insiden yang dikirimkan ke Tim Keselamatan Pasien RSCM.

5. Tim Keselamatan Pasien RSCM akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan insiden dari unit kerja dan melakukan regrading untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan.

6. Bila hasil regrading kuning atau merah maka Tim Keselamatan Pasien RSCM segera membentuk Tim Investigasi untuk menindaklanjuti insiden tersebut dengan Investigasi Komprehensif / Analisis Akar Masalah.

123

KTD

Pengertian:

1. Pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan/ KTD adalah Laporan kejadian insiden

yang mengakibatkan cedera pada pasien 2. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian yang tidak diantisipasi,

tidak diharapkan, atau membahayakan yang mengakibatkan terjadinya cedera atau kematian terhadap pasien.

Prosedur :

1. Setiap staf RS yang pertama menemukan / mengetahui / terlibat dalam insiden

pada pasien segera membuat Laporan Insiden dengan mengisi Formulir Laporan Insiden ke atasan langsung pelapor.

2. Form Laporan harus diisi secara lengkap dan dilaporkan dalam waktu maksimal 2x24 jam.

3. Bila staf yang melaporkan insiden bertugas dalam shift jaga, maka laporan harus diselesaikan dalam shift tersebut

4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan menentukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan apakah grading biru, hijau, kuning atau merah.

5. Atasan langsung melaporkan insiden secara lisan kepada Direktur. 6. Bila grading risiko berwarna biru atau hijau, Atasan langsung segera melakukan

Investigasi sederhana, sedangkan bila grading risiko berwarna kuning atau merah, Atasan langsung segera mengirimkan Form Laporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien Unit untuk dilakukan Investigasi Komprehensif /Analisis akar masalah.

7. Tim Keselamatan Pasien segera membentuk Tim Investigator untuk melakukan investigasi dan Analisis akar masalah.

8. Setelah analisis akar masalah selesai, hasil analisis akar masalah, rekomendasi, dan rencana perbaikan dilaporkan kepada Direksi.

9. Tim Keselamatan Pasien akan membuat “Pembelajaran” berupa: Petunjuk/ “Safety alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

10. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik dan sosialisasi kepada unit kerja terkait dan semua unit di RSCM.

11. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di unit kerjanya masing-masing. 12. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim Keselamatan Pasien unit kerja

RSCM. 13. Tim Keselamatan Pasien mengisi Form Register Risiko yang merupakan

kumpulan risiko yang terjadi dalam satu tahun.

124

Risk Grading Matriks

Pengertian:

1. Matriks grading risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan

derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya. 2. Penilaian dampak adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien, karyawan

dan pengunjung rumah sakit mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal. 3. Penilaian tingkat probabilitas adalah seberapa seringnya insiden tersebut

terjadi. 4. Skor risiko adalah hasil perkalian antara dampak dan probabilitas 5. Pita risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu :

Biru, Hijau, Kuning dan Merah.

PROSEDUR

1. Bila terdapat beberapa Insiden dalam suatu Unit, Atasan / Kepala Unit akan

memetakan Insiden dalam Tabel Asesmen risiko untuk menentukan rangking prioritas risiko.

2. Penentuan rangking prioritas risiko dengan menghitung Skoring risiko berdasarkan perkalian Dampak dan Probabilitas dan menentukan warna pita risiko : Biru, hijau, Kuning dan merah

3. Penentuan dampak dilihat pada baris atas dari kiri ke kanan sedangkan probabilitas pada kolom kiri dari bawah ke atas.

4. Penentuan warna pita risiko, berdasarkan pertemuan antara dampak dan probabilitas

125

Probabilitas Tidak signifikan Minor Moderat Mayor Katastropik

Sangat sering (5) Moderate Moderate Tinggi Ekstrim Ekstrim

Sering Terjadi (4) Moderate Moderate Tinggi Ekstrim Ekstrim

Mungkin terjadi (3)

Rendah Moderate Tinggi Ekstrim Ekstrim

Jarang terjadi (2) Rendah Rendah Moderate Tinggi Ekstrim

Sangat jarang terjadi (1)

Rendah Rendah Moderate Tinggi Ekstrim

5. Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden dengan hasil nilai skor risiko

yang sama, maka untuk menentukan prioritasnya, dapat menggunakan warna pita risiko.

6. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan sebagai berikut:

- Untuk pita risiko berwarna biru, investigasi sederhana dilakukan atasan langsung dalam waktu maksimal 1 (satu) minggu.

- Untuk pita risiko berwarna hijau, investigasi sederhana dilakukan atasan langsung dalam waktu maksimal 2 (dua) minggu.

- Untuk pita risiko berwarna kuning, investigasi komprehensif/ Analisis akar masalah/ RCA oleh Tim Keselamatan Pasien/ K3 RSCM, waktu maksimal 45 hari.

- Untuk pita risiko berwarna merah, investigasi komprehensif/ Analisis akar masalah/ RCA oleh Tim Keselamatan Pasien/ K3 RSCM, waktu maksimal 45 hari.

Investigasi Sederhana

Pengertian:

Investigasi sederhana adalah proses analisa akar masalah secara sederhana terhadap

insiden dengan pita risiko berwarna biru atau hijau dengan menggunakan pertanyaan 5 why /„5 kenapa‟ yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya.

Prosedur :

1. Insiden dengan pita grading berwarna biru dilakukan investigasi sederhana dalam

waktu maksimal 1 minggu 2. Insiden dengan pita grading berwarna hijau dilakukan investigasi sederhana

dalam waktu maksimal 2 minggu 3. Investigasi Sederhana dilakukan oleh Kepela Unit dengan mengumpulkan Data

secara Observasi, Mengumpulkan dokumen terkait insiden dan wawancara dengan orang yang terlibat dalam insiden

4. Hasil Invsetigasi dianalisis untuk mencari penyebab langsung dan penyebab akar masalah menggunakan teknik “5 Why”.

5. Hasil Investigasi sederhana yang sudah dilengkapi dalam Form Laporan Hasil Investigasi dilaporkan ke Tim UPJM

6. Tim UPJM akan melakukan monitoring dan Evaluasi tindak lanjut Rekomendasi dan Tindakan.

126

7. Tim UPJM akan mensosialisasikan tindakan perbaikan yang sudah dilakukan,

sebagai Pembelajaran ke unit - unit yang lain.

RCA

Pengertian :

Investigasi Komprehensif / Analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA)

adalah metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi penyebab kejadian yang tidak diharapkan serta tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali.

Prosedur :

1. Insiden yang masuk dalam pita grading berwarna kuning atau merah dilakukan

analisis akar masalah 2. Investigasi Komprehensif / Analisis akar masalah dilakukan oleh Tim

Keselamatan Pasien Unit Pelayanan dengan mengumpulkan Data secara Observasi, Mengumpulkan dokumen terkait insiden dan wawancara dengan orang yang terlibat dalam insiden

3. Menganalisis Hasil Investigasi untuk mencari penyebab langsung dan penyebab akar masalah.

4. Hasil Investigasi Komprehensif yang sudah dilengkapi dalam Form Laporan Hasil Analisis Akar masalah dilaporkan ke Tim UPJM.

5. Tim UPJM akan melakukan monitoring dan Evaluasi tindak lanjut Rekomendasi dan Tindakan

6. Tim UPJM akan mensosialisasikan TIndakan Perbaikan yang sudah dilakukan, sebagai Pembelajaran ke Unit - unit yang lain.

127

Pengumpulan Indikator Mutu

PENGERTIAN

1. Pengumpulan data untuk pengukuran Indikator mutu dan keselamatan pasien adalah proses kompilasi data dari semua unit yang dibuat dalam Indikator mutu dan keselamatan pasien.

2. Indikator adalah sebuah variabel yang digunakan untuk mengukur perubahan dari suatu fenomena atau proses.

3. Indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara fungsional dibagi atas indikator klinis, indikator manajerial dan Indikator keselamatan pasien (IPSG), sedangkan secara struktural dibagi atas indikator tingkat korporat dan tingkat unit/instalasi/departemen.

4. Indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah variabel yang digunakan untuk mengukur Pencapaian mutu dan keselamatan pasien dalam Sistem (Struktur, Proses dan Outcome).

PROSEDUR

1. Indikator tingkat korporat dibuat oleh tim yang ditunjuk dengan menggunakan Surat Keputusan Direksi dan berlaku untuk di setiap unit/instalasi/departemen terkait.

2. Indikator tingkat unit/ instalasi/ departemen dibuat oleh unit/ instalasi/ departemen terkait dan dikumpulkan ke Unit Pelayanan Jaminan Mutu.

3. Unit Manajemen Kinerja membuat Program kerja yang berisi Kegiatan Pengukuran Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien yang terdiri dari Proses :

Pengumpulan data

Analisa data

Validasi data

Monitoring Evaluasi data dengan menggunakan Grafik mis. Run Chart atau Control Chart

Perbaikan (Improvement) menggunakan metode PDSA (Plan Do Study Action)

Menjaga kesinambungan perbaikan (sustainability of improvements) 5. Unit Manajemen Kinerja membuat Kertas kerja (work sheet) Indikator Mutu dan

Keselamatan Pasien sebagai acuan untuk laporan Indikator dari setiap unit / Instalasi / Departemen yang tdd :

Standard

Area Indikator

128

Definisi Operasional

Formula

Frekuensi (Hasil pencapaian)

Target Penanggung jawab

6. Pengumpulan data Indikator dari semua Unit / Instalasi / Departemen dibagi atas Data harian, Data bulanan, Data Triwulan dan Data tahunan

7. Setiap Unit / Instalasi / Departemen merekap dan melaporkan data hasil pencapaian Indikator setiap bulan sebelum tanggal lima bulan berjalan ke Unit Manajemen Kinerja dalam bentuk Lembar kerja (worksheet) dilampirkan grafik pencapaian.

8. Unit manajemen kinerja akan menganalisa laporan Unit/ Instalasi / Departemen dan membuat trend hasil indikator mutu dan keselamatan pasien dalam bentuk grafik ke Unit Pelayanan Jaminan Mutu sebelum minggu kedua setiap bulan.

9. Indikator yang tidak berlaku lagi diberitahukan ke Unit Pelayanan Jaminan Mutu untuk disimpan setidaknya sampai dua tahun sejak dianggap tidak berlaku.

129

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT (K3RS)

Kode Komunikasi Darurat

Code Red : Informasi Kebakaran

Code Green : Informasi Gempa

Code Purple : Perintah Evakuasi

Code Black : Informasi Ancaman Bom

Code Yellow : Informasi Darurat Banjir

Code Pink : Penculikan Bayi dan Anak

6 Facility Management & Safety (FMS) Plan:

- Keselamatan dan keamanan

- Pengolahan bahan beracun dan berbahaya

- Manajeman emergensi

- Manajemen kebakaran

- Peralatan medis

- Sistem utilitas

130

APAR (Alat Pemadam Api Ringan)

Instruksi Kerja Penggunaan APAR:

1. APAR yang akan dipergunakan terlebih dahulu dilihat jarum penunjuk tekanan 2. Apabila jarum penunjuk tekanan berada pada warna hijau maka APAR dapat

digunakan 3. Dibuka segel, kemudian kunci pengaman dilepaskan 4. Berdirilah dengan jarak 2 meter dari sumber api 5. APAR dipergunakan dalam posisi tegak dan arahkan semprotan ke dasar api 6. APAR disemprotkan dengan cara menekan genggaman pada tuas bagian atas

Prinsip Penggunaan APAR:

Pull tarik atau cabut pin pengaman APAR

Aim arahkan nozzle atau selang ke api

Squeeze tekan handle dari APAR

Sweep kibas-kibas arah semprotan ke api

131

Manajemen Limbah

1. Padat Pengelolaan limbah harus memperhatikan prinsip sebagai berikut :

a. Semua limbah beresiko tinggi harus diberi label/tanda yang jelas. b. Wadah/container diberi alas kantong plastik dengan warna :

Kuning - limbah medis (limbah infeksius, patologi, farmasi, tajam) Merah - limbah radioaktif Ungu - limbah sitotoksik (bila tidak tersedia maka gunakan kantong

kuning dan diberi label/tulisan ”LIMBAH SITOTOKSIS” Hitam untuk limbah non medis/domestik Bening untuk limbah daur ulang

c. Limbah tidak boleh dibiarkan atau disimpan lebih dari 24 Jam d. Kantong plastik tempat limbah tidak diisi terlalu penuh (cukup 2/3 bagian) e. Wadah/container harus bertutup, model injak (untuk tempat sampah di

ruangan) tahan bocor, tidak berkarat, mudah dikosongkan atau diangkat, mudah dibersihkan dan berada di tempat yang aman dari jangkauan binatang atau serangga.

f. Limbah benda tajam harus dikumpulkan dalam satu wadah anti bocor dan tahan tusukan (sharp container/safety box)

g. Obat, bahan baku obat, vaksin, serum, reagensia, radiofarmasi (film/kontras) dan alat kesehatan yang kadaluarsa, rusak atau tidak digunakan lagi harus dikembalikan ke pemasoknya atau dimusnahkan di incinerator.

h. Limbah sitotoksis dikumpulkan dalam wadah yang kuat, anti bocor dan diberi label bertuliskan ”Limbah Sitotoksis”.

i. Pemusnahan obat, bahan baku obat, vaksin, serum, reagensia, radiofarmasi (film/kontras) dan alat kesehatan kadaluarsa / rusak harus mengikuti Prosedur Pemusnahan Perbekalan Farmasi Kadaluarsa / Rusak

j. Petugas yang menangani limbah harus menggunakan alat pelindung diri (APD) seperti sarung tangan khusus, masker, sepatu boot, apron, pelindung mata dan bila perlu topi/helm.

2. Cair a. Seluruh limbah cair dari rumah sakit dibuang langsung ke saluran

pembuangan limbah cair terpusat/setempat dan diolah di Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) terpusat /setempat sebelum dibuang ke lingkungan, kecuali limbah fixer, developer, oli bekas, cairan sisa obat sitotoksis, cairan B3 dan limbah cair radioaktif.

b. Saluran pembuangan limbah cair harus menggunakan sistem saluran tertutup, kedap air, mengalir lancar dan terpisah dari saluran air hujan

c. Limbah yang mengandung zat radioaktif pengelolaannya harus sesuai ketentuan BATAN/BAPETEN.

132

d. Limbah fixer, developer, oli bekas cairan B3 harus diserahkan ke Unit Sanitasi dan Lingkungan untuk disimpan di TPS B3 dan diolah di tempat pengolahan khusus.

e. Mengikuti prosedur tata cara pembuangan limbah cair bahan kimia atau mengikuti petunjuk MSDS (material safety data sheet) yang tercantum dalam label kemasan.

f. Petugas yang menangani limbah harus menggunakan alat pelindung diri (APD).

Penjelasan mengenai sampah medis:

1. Penanganan sampah medis adalah rangkaian kegiatan pemilahan, pengumpulan, pengangkutan, dan pemusnahan sampah medis sesuai peraturan yang berlaku.

2. Sampah medis meliputi sampah infeksius, sampah patologis, sampah sitotoksis, sampah farmasi, dan sampah benda tajam.

3. Sampah infeksius adalah sampah yang mengandung organisme pathogen (bakteri, virus, parasit dan jamur), meliputi kultur infeksius dari kegiatan laboratorium, materi yang terkena darah atau cairan tubuh, kantong darah, sampah pasien isolasi penyakit menular, sampah farmasi yang terkontaminasi cairan tubuh pasien

4. Sampah patologis adalah jaringan, organ, anggota badan, darah dan cairan tubuh dari kegiatan pembedahan dan autopsi.

5. Sampah sitotoksis adalah bahan yang terkontaminasi oleh obat sitotoksis dalam peracikan, pengangkutan atau tindakan terapi sitotoksis dan obat sitotoksis (terapi kanker).

6. Sampah farmasi adalah obat, bahan baku obat, vaksin, serum, reagensia, radiofarmasi (film/kontras) dan alat kesehatan yang kadaluarsa, tidak memenuhi spesifikasi, rusak, tidak digunakan, dan terkontaminasi.

7. Sampah benda tajam adalah obyek atau alat yang memiliki sudut tajam, sisi, ujung atau bagian menonjol yang dapat memotong, melukai atau menusuk kulit, seperti jarum suntik, jarum hipodermik, perlengkapan intravena, pipet, pecahan gelas, pecahan kaca, pecahan / patahan ampul, pecahan botol, pisau bedah.

Penanganan sampah medis:

1. Penanggung jawab ruangan berkoordinasi dengan petugas cleaning service menyiapkan wadah sampah medis yang memenuhi syarat (bersih, tertutup, berlabel, tidak bau, berlapis kantong plastik sesuai jenis sampah medis)

2. Penghasil sampah (dokter, perawat, karyawan, pasien, keluarga pasien, mahasiswa) membuang sampah medis ke dalam wadah / tempat sampah medis: a. Sampah infeksius berlabel “sampah infeksius” dan atau lambang “biohazard”

dan berlapiskan kantong plastik kuning b. Sampah sitotoksik berlabel “sampah sitotoksik” dan atau lambang “sitotoksik”

dan berlapiskan kantong plastik ungu atau wadah khusus “sampah sitotoksik”

133

c. Sampah benda tajam ke dalam wadah / kotak benda tajam (sharp container / safety box) yang tahan tusukan dan tahan air serta berlabel “sampah benda tajam”dan lambang “biohazard”

d. Sampah radioaktif berlabel “sampah radioaktif” dan atau lambang “radioaktif” dan berlapiskan kantong plastik merah.

e. Pengawas sanitasi melakukan pengawasan (supervisi) rangkaian kegiatan penanganan sampah medis secara rutin sesuai jadual yang telah dibuat dan membuat laporan setiap bulannya.

Penjelasan mengenai sampah nonmedis

1. Sampah non medis adalah buangan hasil kegiatan di rumah sakit yang tidak mengandung mikroorganisme patogen, tidak berbahaya dan tidak beracun, bersumber dari kegiatan rawat jalan, rawat inap, pelayanan penunjang, gawat darurat, dapur, perkantoran, taman dan halaman

2. Sampah non medis meliputi sampah domestik yakni sampah organik dan sampah anorganik

3. Sampah organik terdiri dari sampah dapur, sisa-sisa makanan, daun-daun tanaman, rumput, kayu, dan ranting/batang pohon dan sampah anorganik yang terdiri dari sampah rumah tangga, kertas, kardus, karton, kemasan/pembungkus obat/alat kesehatan, kemasan pembungkus makanan/minuman, pembungkus pasta gigi/sabun/shampo, dan lain-lain

4. Sampah anorganik kering adalah sampah yang dapat didaur ulang terdiri dari kardus bekas, botol plastik bekas, toples bekas, jerigen bekas, ember bekas, plabot, kertas, koran, majalah, gelas mineral, dll

5. Sampah daur ulang adalah buangan hasil kegiatan di rumah sakit yang tidak mengandung mikroorganisme patogen, tidak berbahaya, tidak beracun dan dapat digunakan kembali (reuse) atau di daur ulang (recycle), bersumber dari kegiatan rawat jalan, rawat inap, pelayanan penunjang, gawat darurat, dapur, perkantoran, taman dan halaman

Penanganan sampah nonmedis

1. Penanggung jawab ruangan berkoordinasi dengan petugas cleaning service menyiapkan wadah sampah non medis yang memenuhi syarat (bersih, tertutup, berlabel, tidak bau, berlapis kantong plastik sesuai jenis sampah non medis)

2. Penghasil sampah (dokter, perawat, karyawan, pasien, keluarga pasien, mahasiswa) membuang sampah non medis ke dalam wadah / tempat sampah non medis: a. Sampah domestik berlabel “sampah domestik” dan berlapiskan kantong plastik

hitam b. Sampah daur ulang berlabel “sampah khusus” dan atau lambang “recycle” dan

berlapiskan kantong plastik bening 3. Petugas cleaning service di ruangan mengenakan pakaian kerja dan APD (masker,

sarung tangan, apron dan sepatu boot)

134

KEBIJAKAN ORIENTASI PEGAWAI RSCM

Jenis Orientasi

1. Bagi calon pegawai dengan status CPNS dan Non PNS yang akan melakukan tugas di

RSCM harus diberikan orientasi terlebih dahulu : 1. Orientasi umum : Untuk memberikan pemahaman terhadap organisasi

dan budaya kerja serta pemahaman terhadap sumber daya yang menunjang pelaksanaan tugas di RSCM.

2. Orientasi Keprofesian : Untuk memberikan pemahaman terhadap pengetahuan dan keterampilan yang berkaitan dengan pendidikan dan keprofesiannya.

3. Orientasi unit kerja : Untuk memberikan pembekalan dalam rangka pelaksanaan tugas di unit kerja yang akan diberikan kepada calon pegawai.

2. Bagi tenaga magang, PPDS, PPDU, Outsourcing dan sukarelawan yang akan

melakukan tugas yang berkaitan dengan pengembangan pelayanan, pendidikan, pelaksanaan tugas harus diberikan orientasi terlebih dahulu.

3. Bagi pegawai yang dimutasi ke RSCM dari Kementerian Kesehatan RI harus diberikan

orientasi terlebih dahulu.

4. Bagi pegawai yang dirotasi antar unit di lingkungan RSCM diberikan orientasi unit kerja.

135

Empat Langkah untuk Penyempurnaan/ Perbaikan Berkesinambungan

1. Mindset/ Pola Pikir

Akreditasi adalah milestone/ tonggak bersejarah perjalanan perbaikan berkesinambungan.

Upaya-upaya ditujukan bagi pasien, bukan sertifikat itu sendiri

Tiga tahun berlalu begitu cepat, tetap siap akan lebih mudah daripada menjadi siap.

2. Alat yang digunakan

Standard akreditasi memberikan bahasa mutu yang sama dan perangkat harapan yang sama untuk maju.

Tujuan-tujuan motivasi memberi energi dan gagasan kolektif untuk masalah prioritas.

Data yang akurat akan memandu keputusan individu dan arah strategi keseluruhan.

3. Tantangan

Mempertahankan perbaikan membutuhkan budaya perawatan yang aman dan bermutu:

Perilaku individu harus mengubah satu orang pada satu saat.

Budaya RSCM dapat berubah dengan segera: Kejadian sentinel atau perubahan kepemimpinan dapat mengubah budaya segera dan dengan sering mengukur arah & kecepatan kemajuan.

4. Empat Langkah Menuju Sukses

Pikirkan perubahan & kelola perubahan itu

Terapkan proses

Langkah 1: Buatlah segala sesuatunya mudah & jelas

Kebijakan & prosedur: sepraktis mungkin, pendek, bahasa sederhana, mudah diakses bagi yang membutuhkan, selalu up to date.

Budaya mutu yang kuat dipertahankan dengan kepemimpinan, bukan kebijakan.

Perilaku individu paling baik dibentuk oleh mentor dan teladan, bukan kebijakan.

Temukan cara yang sederhana dan efektif untuk mengkomunikasikan informasi mutu & keselamatan pada semua pihak (pemerintah, pimpinan, pegawai, pasien, dsb)

Komunikasi singkat tentang mutu sekali seminggu lebih baik daripada banyak dokumen sekali sebulan.

136

Langkah 2: Jadikan Data Sebagai Sahabat

Hal-hal kunci dibuat lebih efektif dengan data – sebuah grafik mewakili nilai ribuan kata.

Jangan mencoba menginterpretasi semua data, berikan pada pemilik data untuk melakukannya, misalnya: Biarkan dokter spesialis ortopedi yang menjelaskan mengapa komplikasi hip replacement meningkat 8 bulan terakhir.

Pemilik data juga pemilik tindakan perbaikan dan keberhasilannya untuk mempertahankan perbaikan.

Teruslah memperbaiki sistem data: buat alat pengumpulan data yang ingin digunakan pegawai, perkuat proses analisis data supaya lebih cepat & lebih komprehensif.

Tunjukkan penggunaan data tersebut untuk memahami berbagai aspek di RSCM.

Langkah 3: Buat Perubahan & Kelola Perubahan Itu

Buat daftar perubahan yang terjadi di RSCM:

- Perubahan kepemimpinan

- Pelayanan medis

- Renovasi bangunan & perbaikan fasilitas

- Pegawai baru

- Perubahan populasi pasien

- Aktivitas klinik & manajemen

Pikirkan bagaimana mengelola perubahan itu.

Pastikan bahwa standard-standard tersebut terpenuhi saat perubahan terjadi: pelatihan staf, keselamatan kebakaran untuk gedung baru, bangun mutu untuk semua kontrak pelayanan.

Langkah 4. Lakukan Prosesnya

Lakukan tracer pasien & sistem: lengkapi minimal sekali sebulan

Terus evaluasi rekam medik pasien untuk memastikan semua riwayat pasien terekam.

Terapkan penggunaan penerjemah untuk memastikan tingkat kenyamanan pegawai

Lakukan evaluasi terhadap proses-proses berisiko tinggi untuk memastikan tidak ada kejadian tidak diharapkan (KTD).

Cek track record untuk semua dokumentasi: 4 bulan untuk survei pertama, 12 bulan untuk survei setiap 3 tahun.

137

Lampiran.1 Formulir-Formulir Terkait Anestesi dan Bedah

1. Penilaian pra sedasi

Tercakup dalam formulir pra anestesia :

Formulir pra anestesia yang terdiri dari kajian sistem yang diisi oleh pasien dan dokter

138

2. Kriteria Skor Aldrette (Status Anestesia Hal 3)

139

TVS R N TD VAS Skor Aldrette 28 220 20 200 10 Aktivitas 16 180 9 Sirkulasi N 12 160 8 Pernafasan Sis 8 180 140 7 Kesadaran Dis 160 120 6 Warna Kulit + R 25 140 100 5 ▲ TVS 20 120 80 4 15 100 60 3 10 80 40 2 5 60 20 1 0 Total

3. Formulir Informed Consent Anestesia dan Bedah yang Terpisah

Formulir persetujuan dan penolakan tindakan kedokteran yang diterbitkan oleh KKI

140

4. Kriteria PADSS dan PDC (Pediatric Discharge Criteria)

Form Kriteria PADSS

141

KRITERIA DISCHARGE PEDIATRI Untuk Discharge Dari Pemantauan Sedasi

Tanda Vital Stabil………………………………..………………………..1 Tidak Stabil.………………………………………………….0

Respirasi Normal/preprosedur.......... ……………................……........2 Pernapasan dangkal/takipneu......…………...........................1 Apneu/pernapasan periodik…………………………........... 0

Tingkat kesadaran Waspada, orientasi baik/sesuai preprosedur..………………...2 Labil, gelisah, pusing, disorientasi........ …………………..….1 Respon tumpul terhadap rangsang verbal/fisik ..…………….0

Saturasi Oksigen 94-100%…………………………………………………......2 88-93%......………………………………………..................1 <88%…………………………………………………………0

Warna kulit Pink/sesuai preprosedur...……………………………………2 Pucat...................... ……….…………………………………1 Sianotik .………………………………………………........ 0

Aktivitas Fungsi motorik kasar normal/bergerak sesuai perintah/sesuai preprosedur………………………………………………………...... 2 Perubahan fungsi motorik kasar/berjalan tidak terkoordinasi . ... ...... 1 Tidak ada gerakan spontan minimal .. ... ....... ... ... ... ... ... ................ 0

Form Kriteria Discharge Pediatri

142

5. Catatan keperawatan peri operatif (pra operasi)

143

6. Laporan operasi yang tertulis

144

Lampiran.2 Form Catatan Temuan Penelusuran Surveyor JCI

145

TOPIK TEMUAN ISU KETIDAK PATUHAN

NAMA STAF UTK TINDAK

LANJUT Form Triase IGD Tidak Ada/Ada

o Waktu triase o Level Triase o Tanda- tanda vital awal o Penilaian nyeri o Skala nyeri o Daftar obat-obatan dari rumah o Semua data lengkap

Pemeriksaan Dokter IGD Tidak Ada/ Ada

o Waktu pemeriksaan sesuai level triase

o Anamnesis & evaluasi sistem organ lengkap

o Kesimpulan dicatat.

Perawat IGD Tidak Ada/ Ada

o Obat2 nyeri Tidak Ada/ Ada o Pengkajian ulang nyeri Tidak

Ada/ ada o Pemeriksaan ulang tanda-

tanda vital yang abnormal Tidak Ada/ Ada

o Instruksi dokter untuk injeksi intra vena, foley, obat2 dsb dicatat.

Penilaian SDS (Self directed Search) Tidak Ada/ Ada

o Pengkajian nyeri o Daftar obat2 dari rumah o Dimulai ceklis operasi o Semua data dilengkapi o Ditandatangani oleh perawat PJ

Penilaian Keperawatan Rawat Inap

o Dilengkapi dlm 24 jam pertama o Obat2 dari rumah tercatat o Skrining nutrisi o Skrining status fungsional o Skrining salah perlakukan atau

penelantaran o Kebutuhan discharge planning o Pengkajian nyeri awal o Pengkajian risiko jatuh o Semua data lengkap

146

o Ditandatangani oleh perawat PJ.

Rujukan dari Pengkajian Tidak Ada/ Ada

o Pengkajian diit dalam 48 jam pertama

o Pengkajian fisioterapis/ okupasi terapis dalam 48 jam pertama

o Manajemen kasus dalam 24 jam pertama

H & P (Anamnesis & PF) Pasien masuk Tidak Ada/ Ada jika pasien diobservasi

o Didikte atau ditulis dalam 24 jam pertama

o Jika didikte, dicatat dalam 24 jam Tidak Ada/ Ada

o Termasuk anamnesis dan evaluasi sistem organ

o Dilakukan oleh dokter.

H & P (Anamnesis & PF) pra operasi

o Dilengkapi dalam 24 jam sebelum operasi atau tanggal tidak ada perubahan dan didata dalam 24 jam sebelum operasi

o Isi mencakup anamnesis dan evaluasi sistem organ atau ringkasan anamnesis & PF untuk pasien rawat jalan.

Care Plan (Rencana Perawatan)

o Dilengkapi pada hari masuk perawatan

o Masalah pasien sesuai dengan keluhan pasien

o Intervensi spesifik untuk pasien o Tujuan/ Target terapi dibuat o Bukti perbaikan penyakit dicatat

di status. o Tidak Ada/ Ada o Diisi oleh berbagai profesi selain

perawat Tidak Ada/ Ada

Edukasi o Ada lembar edukasi saat masuk

Unit Perawatan Pasca Anestesi Tidak Ada/ Ada

o Dilakukan penilaian nyeri o Pengkajian nyeri kembali setelah

diberikan obat anti nyeri Tidak Ada/ ada

o Skor penyembuhan pasca anestesi dicatat secara berkala di form khusus.

147

o Tanda2 vital dicatat tiap 15 menit.

Catatan Segera Pasca Operasi Tidak Ada/ ada

o Ditulis tangan di grafik o Catatan dilengkapi

Tanda2 Vital Pasca Operasi

o Tiap 15 menit x 4 o Tiap 30 menit x 2 o Tiap jam x 2 o Satu kali tiap shift atau lebih

sering jika diperlukan.

Lampiran.3 Pertanyaan Wawancara untuk Karyawan dan Jawabannya

148

Sebutkan 2 identitas pasien

o Nama Lengkap o Tanggal lahir

Bagaimana proses mendapatkan dan mencatat instruksi verbal

o Dokter memberi instruksi, ditulis dan kemudian dibacakan kembali kepada dokter tersebut, dokter memverifikasi apakah yang ditulis tersebut sudah benar.

Gambarkan bagaimana Protokol Universal digunakan di unit ini Tidak Ada/ Ada

o Sebelum prosedur bedah/ tindakan invasif, identifikasi pasien diverifikasi menggunkan 2 identitas.

o Lokasi operasi/ tindakan diverifikasi keseusainnya dengan instruksi dokter, ijin, rontgen, keterlibatan pasien dan penandaan oleh perawat atau Dokter yang melakukan tindakan.

o Dilakukan Time Out dengan verifikasi pasien, prosedur, dan lokasi tindakan akhir.

Sebutkan 4 contoh singkatan yang dilarang

o U o IU o MSO4 o MgSO4 o QD o QOD o Memberi angka nol di belakang koma o Menghilangkan angka nol di depan koma.

Bagaimana proses melaporkan hasil tes kritis?

o Unit yang melaporkan menelpon perawat di unit yang dituju, menyampaikan hasil, hasil ditulis dan dibacakan kembali. Pelapor memvalidasi bahwa yang ditulis tersebut benar.

Sebutkan program risiko jatuh

o Pasien dinilai saat masuk o Pasien berisiko tinggi, diimplementasikan

intervensi risiko jatuh o Pasien dinilai kembali tiap shift

Apa arti aman terkait obat2an?

o Dalam pengawasan konstan atau dikunci

Observasi cuci tangan

o Cuci tangan atau kebersihan tangan sebelum meninggalkan kamar pasien

o Cuci tangan sebelum menyiapkan obat o Pramurawat pasien memiliki panjang kuku tidak

149

lebih dari ujung jari.

Rekonsiliasi Obat o Daftar obat2 yang diminum di rumah o Daftar obat2 saat pulang.

Komunikasi hand-off o Harus mencakup hal2 berukut: o Diagnosis & kondisi terakhir pasien, perubahan

kondisi & pengobatan terakhir, & apa yang harus diperhatikan dalam interval perawatan berikutnya.

Lampiran.4 Apa yang Harus Diketahui Oleh Perawat tentang Penerapan Standar JCI

1. Menjelaskan cara memberikan obat yang benar.

2. Menjelaskan apa yang harus dilakukan bila terjadi kesalahan pengobatan?

3. Mengerti dimana menemukan poin-poin dalam form pengkajian keperawatan?

4. Menjelaskan bagaimana penilaian risiko jatuh dan risiko dekubitus dilakukan, dicatat dan dinilai

ulang?

5. Mengetahui apa yang dimaksud dengan penilaian nutrisi dan mengapa dilakukan?

6. Mengetahui apa yang dimaksud dengan penilaian fungsional dan mengapa dilakukan?

7. Mengetahui bagaimana cara melakukan pengkajian nyeri.

8. Menjelaskan kenapa rencana asuhan keperawatan dilakukan?

9. Menjelaskan kenapa clinical pathways digunakan?

10. Menjelaskan bagaimana seorang pasien dapat melakukan komplain?

11. Menjelaskan apa yang harus dilakukan ketika hasil pemeriksaan pasien tidak normal?

12. Menjelaskan apa yang harus dilakukan pada saat henti jantung?

13. Menjelaskan apa yang harus dilakukan jika ada kebakaran, arah evakuasi dan tempat

berkumpul.

14. Pastikan Anda tahu bagaimana cara membersihkan tangan dengan tepat.

15. Memastikan semua trolley obat telah terkunci

16. Memastikan ada kunci lemari untuk penyimpanan obat yang perlu dikontrol

17. Ruang pendingin obat harus terkunci

18. Menjelaskan cara mengendalikan/ mengekang (restraint) pasien

150

19. Menjelaskan apa yang harus dilakukan jika pasien memiliki penyakit infeksius.

20. Menjelaskan apa yang harus dilakukan jika luka/ abses pecah dan pasien menjadi syok.

21. Bagaimana Anda menerima instruksi verbal atau melalui telepon?

22. Menjelaskan apa yang harus dilakukan jika Anda menerima hasil tes kritis.

23. Bagaimana anda tahu bahwa perlengkapan yang anda gunakan sudah dipelihara oleh bagian

teknik/ maintenance?

24. Apakah surveillance infeksi telah dilakukan di ruang rawat Anda?

25. Bagaimana Anda membersihkan stetoskop setiap pergantian pasien?

26. Bagaimana Anda melindungi privasi pasien?

27. Bagaimana Anda serah terima (operan) pasien kepada perawat berikutnya?

28. Jika pasien memiliki gangguan berbahasa, gangguan pendengaran atau penglihatan,

bagaimana Anda mengatasinya?

29. Bagaimana Anda melaporkan isu-isu keselamatan?

151

Lampiran.5 Daftar Tindakan Invasif

152

No Nama Tindakan 1 Penusukan dalam sekitar mata 2 Tindakan Restrain (fiksasi) pasien gaduh gelisah 3 Tindakan melakukan Electro Compulsive Theraphy (ECT) 4 A. Invasive Procedure Outside Operating Room

1. Ventricular tapping

2. Pungsi Lumbal 3. Endovascular Procedure

4. Invasive Pain Management

B. Minimal Risk Invasive Procedure

1. Debridement luka laserasi di kepala

2. Over Hacting C. More Than Minimal Risk Invasive Procedure

1. Penjahitan cele yang bocor

2. Eksternalisasi VP shunt yang mengalami malfungsi 3. Pelepasan eksternal drainase

4. Pelepasan drain intracranial 5. Eksploratory burr hole

5 1. Angiography 2. Arterial Line Placement 3. Cardiac Catheterization

4. Catheterization of Central Venous System for Any Purpose (Central Line/Port, Pace Maker Intravena/Defiblilator, Stent Placement, Angioplasty)

5. Endotracheal Intubation

6. Pericardiocentesis 7. Pulmonary Artery Catheter Placement, Including All Subsequent Interventions

(Stent Placement, Angioplasty, Embolizations) 8. Radiofrequency Ablation

9. Thoracostomy (Including Chest Tube Placement) 10. Transesophageal Echo

11. Intra Aortic Balloon Pump

12. CRRT (Continous Renal Replacement Theraphy) 13. Peritoneal Dyalisa Placement 14. Bronchoscopy

15. Pleuroscopy

153

5 a. Invasive Procedure List : Minimal Risk 1. FFA (Flourence Fundus Angiografi)

2. Insisi pterigium 3. Angkat benang

4. Insisi chalazion 5. Insisi hordeolum

6. Insisi veruca 7. Biopsi tumor

8. Plastik aestetic 9. Conjunctiva graft

10. ERG (Electic Retino Graft)

11. USG mata 12. Retinometri

13. OCT b. Invasive Procedure List – More Than Minimal Risk

1. Retcamp pada bayi

2. TIO (tekanan inta okular ) pada bayi 3. ERG (Elektro Retino Graft) pada bayi

4. Laser iridektomi perifer 5. Laser retina

6. Laser gonioplastic

7. Laser yact

8. Laser pan retina foto coagulasi 9. Laser macula

10. Laser biometri 11. Biometry emersion

6 Di luar kamar otopsi/ periksa/ laboratorium terhadap korban hidup/meninggal: 1. Pada korban hidup

a. Minimally invasive : i. Pengambilan darah intra vena

ii. Pengambilan swap vagina, perianal, buccal

b. More than minimal risk invasive procedure : sementara ini tidak ada 2. Pada korban meninggal

a. Minimally invasive i. Pengambilan darah intravena/intraarterial ii. Pengambilan swap vagina, perianal, buccal.

b. More than minimal risk invasive procedure

154

i. Pengambilan urin (vesica urinaria puncture) ii. Pemasukan cairan embalming (pengawetan jenazah)

intravena/intraarterial/cavitas embalming) Kedua hal ini melibatkan jenazah, maka faktor keselamatan kerja/ patient safety lebih pada petugas & lingkungan.

7 a. Minimal risk invasive procedure 1. Brakhiterapi intrakaviter serviks lengkap 2. Brakhiteirapi ovoid serviks

3. Brakhiterapi intralumen nasofiaring

4. Fine needle aspiration biopsy b. More than minimal risk – invasive procedure

1. Brakhiterapi implantasi lidah posterior 2. Brakhiterapi implantasi lidah anterior

3. Brakhiterapi implantasi perineal

4. Brakhiterapi implantasi payudara 5. Brakhiterapi implantasi jaringan lunak

6. Stereotactic Radiosurgery

1. Drainase abses (lokasi dalam) 2. Angiografi 3. Pemasangan Arterial-line

4. Intervensi bilier

5. Biopsi perkutaneus 6. Biopsi transvaskuler

7. Cystourethroscopy dengan/ atau tanpa biopsi

8. Pemasangan kateter Denver 9. Intubasi endotrakeal

10. Injeksi epidural 11. Pemasangan enterostomy tube

12. Drainase cairan

13. Prosedur endoskopi gastrointestinal

14. Histeroskopi

15. Injeksi intratekal 16. Pemasangan kateter intratekal

17. Kyphoplasty 18. Nefrostomi/ pemasangan saluran neforureterostomi 19. Pemberian kemoterapi Ommaya reservoir 20. Perikardiosintesis

155

21. Pemasangan kateter arteri pulmonalis 22. Radiofrequency ablation

23. Anestesi blok regional 24. Stereotactic radiosurgery

25. Blok ganglion stellata 26. Kanulasi / embolisasi duktus toraksikus

27. Torakostomi 28. Torakosintesis

29. Echo Transesofageal 30. Pemasangan drainase ventrikel

31. Vertebroplasti

- Any procedures involving skin incision;

- Any procedures involving general or regional anesthesia, monitored anesthesia care, or conscious sedation.

- Injections of any substance into a join space or body cavity; - Percutaneous aspiration of body fluids through the skin (e.g., arthrocentesis,

bone marrow aspiration, lumbar puncture, paracentesis, thoracentesis, suprapubic catheterization, chest tube);

- Biopsy (e.g., breast, liver, muscle, kidney, genitourinary, prostate, bladder, skin); - Cardiac procedures (e.g., cardiac catheterization, cardiac pacemaker

implantation, angioplasty, stent implantation, intra-aortic balloon catheter insertion, elective cardioversion);

- Electrocautery of lesion; - Endoscopy (e.g., colonoscopy, bronchoscopy, esophagogastric endoscopy,

cystoscopy, Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG), J-tube placements, nephrostomy tube placements);

- Laparoscopic surgical procedures (e.g., laparoscopic cholecystectomy, laparoscopic nephrectomy);

- Invasive radiological procedures (e.g., angiography, angioplasty, percutaneous biopsy);

- Dermatology Procedures (biopsy, excision and deep cryotherapy for malignant lesions – excluding cryotherapy for benign lesions);

- Invasive ophthalmic procedures, including miscellaneous procedures involving implants;

- Oral surgical procedures including tooth extraction and gingival biopsy. - Podiatric invasive procedures (removal of ingrown toe nail, etc.); - Skin or wound debridement performed in an operating room; - Chemotherapy/oncology procedures; - Electroconvulsive treatment (ECT) - Radiation oncology procedures, and

- Central line placement - Kidney stone lithotripsy - Colposcopy, endometrial biopsy - Manipulations and reductions (orthopaedic manuver) - Venipuncture - Intravenous therapy - NG tube insertion - Foley catheter insertion - Flexible sigmoidoscopy - Vaginal examinations (Pap smears) - Rectal examination dengan protoskop

156

Lampiran 6 Daftar Barang single use dan re-use

1. IBP & ICU, Kencana dan Perinatologi

157

No Nama Barang Re-Use

Satuan Jumlah Penyelenggaraan Proses Re-use Keter anga

n Unit Kerja

Dekontami nasi

Pengemas an

Proses Sterilisasi

1 Mandren CVP buah 1 ICU

Dewasa ICU

Dewasa CSSD ICU Dewasa

2 Filter Incubator buah 44 perina 1x Perinatologi

3 Sirkuit Ventilator set 12 perina perina CSSD Perinatologi

4 Sirkuit CPAP set 14 perina perina CSSD 3x Perinatologi

5 HUDSON & PRONG CPAP buah 14 perina perina CSSD Perinatologi

6 Selang Oksigen buah 20 perina perina CSSD Perinatologi

7 Selang suction buah 17 perina perina CSSD Perinatologi

8 Selang Neopuff buah 12 perina perina CSSD Perinatologi

9 Sungkup Neopuff buah 12 perina perina CSSD Perinatologi

10 Sirkuit HFO set 2 perina perina CSSD 3x Perinatologi

11 Nebulizer set buah 10 perina perina CSSD Perinatologi

12 LMA buah 9 OK

Kencana OK

Kencana CSSD OK Kencana

13 Hand piece cauter buah 10 OK

Kencana OK

Kencana CSSD OK Kencana

14 Plastik C-arm set 3 OK

Kencana OK

Kencana CSSD OK Kencana

15 Plastik Mikroskop set 3 OK

Kencana OK

Kencana CSSD OK Kencana

16 Selang Suction buah 10 OK

Kencana OK

Kencana CSSD OK Kencana

17 Currogated sirkuit adult set 3

OK Kencana

OK Kencana CSSD OK Kencana

18 Oropharing airway (gudel) buah 6

OK Kencana

OK Kencana

OK Kencana

OK Kencana

19 Sungkup anestesi buah 6 OK

Kencana OK

Kencana OK

Kencana

OK Kencana

20 Selang artroskopi set 3 OK

Kencana OK

Kencana CSSD OK Kencana

21 Sizer implant buah 4 OK

Kencana OK

Kencana CSSD OK Kencana

22 Mata bor buah 5 OK

Kencana OK

Kencana CSSD OK Kencana

Nasopharing ICU ICU

No.4 buah 4 ICU Kencana ICU

No.6 Buah 1 ICU Kencana ICU

Ventilator servo S paket 2 ICU

23 Airway(NPA) buah 3 Kencana Kencana ICU Kencana

24

Oropharing airway (gudel)

Kencana ICU Kencana Oropharing airway (gudel) ICU ICU

25 No.5 Buah 3 Kencana Kencana ICU Kencana Oropharing

26 airway (gudel)

ICU Kencana ICU Kencana

27 Suction connector Buah 2

28 Boogie Buah 1 Breathing sirkuit

Kencana CSSD CSSD ICU Kencana ICU

Kencana CSSD CSSD ICU Kencana

29 (tubing)

Kencana CSSD CSSD ICU Kencana Breathing sirkuit (tubing) Ventilator

ICU 30 transportable paket 2 Kencana CSSD CSSD ICU Kencana

2. Instalasi Bedah Pusat

158

N o.

Nama Barang Re-Use Satu an

Juml ah

Penyelenggaraan Proses Re-use Keterang an

Unit Kerja Dekontami

nasi Pengemas

an Proses

Sterilisasi

1 Handpice Cauter Buah 30 Stabimed Steriking Plasma Plastik, metal semua Dept

2 Slang Suction Buah 30 Stabimed Steriking Plasma Silikon semua Dept

3 Surgical Loop Buah 2 Stabimed Steriking Plasma Div Vaskuler

4 Gan Stepler Buah 6 Stabimed DTT Plastik, metal Div Digestive

5 Gagang Lampu Operasi Buah 3 Stabimed Steriking Plasma Plastik

Dept Bdh Saraf

6 Gagang Lampu Operasi Buah 4 Stabimed Steriking Plasma plastik Dept Keb

7 Nelaton Catheter Buah 20 Stabimed Steriking Plasma Karet Semua Dept

8 Sarung C. Arm Buah 2 Steriking Plasma plastik Dept orthopedi

9 Rectal Tube Buah 6 Stabimed Steriking Plasma Karet

Div Diest,Anak,Ke

b

10 Coat men Buah 1 Steriking Plasma Tinta,Plas

tik Div Plastik

11 Sarung Microscope Buah 3 Steriking Plasma Plastik Dept.B.Syarap

12 Kabel Bipolar Buah 6 Steriking Plasma Metal,Pla THT,Keb

o. Nama Barang Re-Use Satuan Jumlah Penyelenggaraan Proses Re-use

minasi Penge

masan Proses

gan Unit

LUMEN NEEDLE KNIFE Buah

stik

Metal,Pla 13 Pinset Bipolar Buah 6 Steriking Plasma stik THT,Keb

Div 14 Gigli Buah 3 Stabimed Steriking Vouces Metal

Formalin Tumor,Orto

15 Wire (Kawat) Rol 1 Tab Metal Dept Gigi

16 Corugatet Unit 6 Stabimed Steriking Plasma Plastik Dept. Anestesi Metal,Pla

17 ETT Non Kingking Buah 15 Stabimed DTT stik Dept. Anestesi

18 OPA/Gudel Buah 15 Stabimed DTT Karet Dept. Anestesi

19 Rae ETT Nasal Buah 6 Stabimed DTT Karet Dept. Anestesi Nasal Cannule Desinfekt

20 Oksigen Buah 5 Stabimed an Plastik Dept. Anestesi Desinfekt

21 Simple Mask Buah 15 Stabimed

22 LMA Unique Buah 6 Stabimed

23 LMA Suprin Buah 6 Stabimed

3. Endoskopi

an Plastik Dept. Anestesi Desinfekt

an Karet Dept. Anestesi Desinfekt

an Karet Dept. Anestesi

N

GLO-TIP ERCP

Dekonta

Sterilisasi

Keteran

1 lama

Kerja

1 CATHETER, ULTRA TAPER TO 4 FR TIP

Buah 3 PESC PESC PESC

&2 baru

Endo skopi

4 lama 2 GLO-TIP II DOUBLE

LUMEN ERCP CATHETER Buah 5

PESC PESC PESC &1 baru

Endo skopi

TRACER METRO DIRECT 3 WIRE GUIDE, 0.021", 480

CM Buah 1

PESC PESC PESC 1 baru Endo skopi

TRACER METRO DIRECT 4 WIRE GUIDE, 0.025", 480

CM TRACER METRO DIRECT

Buah 1 PESC PESC PESC 1 baru

4 lama

Endo skopi

5 WIRE GUIDE, 0.035", 480 CM

Buah 6 PESC PESC PESC

&2 baru

Endo skopi

TRI-TOME PC 6 PROTECTOR TRIPLE

LUMEN SPHINCTEROTOME

Buah 2

PESC PESC PESC

1 lama &1 baru

Endo skopi

7 HUIBREGTSE SINGLE 1

PESC PESC PESC 1 lama Endo skopi

159

BALLOON DILATOR, 6 X 3 Buah

BALLOON DILATOR, 8 X 3 Buah

BASKET, 2 X 4 CM Buah 0 PESC PESC PESC 0 Endo

13 THE WEB EXTRACTION

LITHOTRIPTOR HANDLE Buah 1 PESC PESC PESC 1 lama Endo

15 SOEHENDRA

LITHOTRIPTOR CABLE Buah 1 PESC PESC PESC 1 lama Endo

16 SOEHENDRA

FORCEPS, 3-PRONG Buah 1

skopi

30.8 CM Buah 1 PESC PESC PESC 1 lama Endo

23 ACHALASIA BALLOON

CLIPPING DEVICE Buah 3 PESC PESC PESC 3 lama Endo

26 TRICLIP ENDOSCOPIC

8 QUANTUM TTC BILLIARY

9 QUANTUM TTC BILLIARY

1

2

PESC PESC PESC 1 lama

PESC PESC PESC 2 lama

Endo skopi

Endo skopi

QUANTUM TTC BILLIARY 10 BALLOON DILATOR, 10 X

3 CYTOMAX II DOBLE

Buah 1 PESC PESC PESC 1 lama

2 lama

Endo skopi

11 LUMEN BILIARY CYTOLOGY BRUSH Buah

3 PESC PESC PESC

&1 baru

Endo skopi

TRI-X RADIOPAQUE 4 lama 12 BALLOON WITH

MULTIPLE SIZING Buah 9

PESC PESC PESC &5 baru

Endo skopi

skopi 1 lama

14 THE WEB EXTRACTION BASKET, 3 X 6 CM Buah

2 PESC PESC PESC

&1 baru

Endo skopi

skopi

skopi 1 lama

17 STENT INTRODUCER, 5 FR Buah

2 PESC PESC PESC

&1 baru

Endo skopi

FUSION OASIS (ONE 18 ACTION SENT

INTRODUCTION SYSTEM),FOR 10 FR Buah

5

PESC PESC PESC

2 lama &3 baru

Endo skopi

CAPUTRA DISPOSABLE 19 HOT BIOPSI FORCEP, 2.4 3 Endo

MM, 230 CM Buah

20 CAESAR GRASPHING

SONNET SHORT THROW

PESC PESC PESC 3 lama

PESC PESC PESC 1 lama

skopi

Endo skopi

21 POLIPECTOMY SNARE 2.5 X 5.5 CM Buah

3 PESC PESC PESC 3 lama

Endo skopi

22 DILATION SYRINGE Buah 1 PESC PESC PESC 1 lama Endo

skopi INJECTA FLOW 1 lama

24 VARIABLE INJECTION NEEDLE 25 G, 220 CM Buah

4 PESC PESC PESC

&4 baru

Endo skopi

ECHOTIP ULTRA 25 ENDOSCOPIC

ULTRASOUND NEEDLE 22 G, BEVELED TIP Buah

5

PESC PESC PESC

1 lama &4 baru

Endo skopi

skopi

160

4 MULTIFILAMENT, 60 CM Buah 3

WIRE 0.025" Buah 0 PESC PESC PESC 0 Endo

28 RADIO FOCUS GUIDE

WIRE 0.032" Buah 0 PESC PESC PESC 0 Endo

29 RADIO FOCUS GUIDE

skopi

skopi

ESOFAGHEAL 8-9-10 Buah 2 PESC PESC PESC 2 baru Endo

32 HERCULES BALLOON

ESOFAGHEAL 10-11-12 Buah 2

skopi

skopi

27 LITHOTRIPTOR BASKET,

PESC PESC PESC 3 lama

Endo skopi

skopi

skopi

30

31

VALVE BIOPSI Buah 18 PESC PESC PESC 18 baru Endo

HI WIRE 250-260 HWA Buah 1 PESC PESC PESC 1 lama Endo

skopi 2 lama

33 SAVARY GILLIARD WIRE GUIDE Buah

3 PESC PESC PESC

&1 baru

Endo skopi

34 HERCULES BALLOON

PESC PESC PESC 2 lama Endo skopi

35 CATHETER SUCTION Buah 9 PESC PESC PESC 9 lama Endo 3 lama

36 PENGAIT Buah

4 PESC PESC PESC

&1 baru

Endo skopi

37 BIOPSI FORCEP Buah 4 PESC PESC PESC 4 lama Endo

4. Hemodialisa & Radiologi

161

N o.

Nama Barang Re-Use Satu an

Juml ah

Penyelenggaraan Proses Re-use Keteran

gan Unit

Kerja Dekontami

nasi Pengem

asan

Proses Sterilis

asi

1 Ginjal Buatan ( Hollow Fiber Dializer) bara ng

Unit HD Unit HD

Unit HD 8x

Unit HD

2 Catheter HSG utk pemeriksaan Hysterosalfingografi

3 Jarum Sialografi utk pemeriksaan Sialografi

4 Jarum Ductulografi utk pemeriksaan Ductulografi

5 Jarum Dacriografi utk pemeriksaan Dacriografi

5. OK PJT

162

No. Nama Barang Single-use Satuan Jumlah Penyelenggaraan proses re-use Dekonta minasi

Pengema san

Proses Sterilisasi

1 Aortic Canula No. 14 Fr Argyle buah 8 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

2 Aortic Canula No. 16 Fr Argyle buah 9 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

3 Aortic Canula No. 18 Fr Argyle-591040 buah 19 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

4 Aortic Canula No. 21 Fr Argyle- 591059104065

buah 1

CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

5 Aortic Canula No. 24 Fr Argyle-591040 buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

6 Artery Canula Blunt Tip Introduser 20 Fr- 77420

buah 1

CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

7 Cardiac Sump 12010 buah 3 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

8 Coroneria Ostial Canula Angle No. 10- 30110

buah 3

CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

9 Coroneria Ostial Canula Angle No. 12/45- 30212

buah 2

CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

10 Coroneria Ostial Canula Angle No. 14- 30114

buah 2

CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

11 Cuvettes ½ x ½ - 6912 buah 3 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

12 Cuvettes ¼ × ¼ - 6914 buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

13 Cuvettes 3/8 x 3/8 - 6913 buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

14 Paediatric Aortic canula 10 Fr buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

15 Paediatric Aortic canula 3,0 mm-A272-30 N

buah 2

CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

16 Paediatric Aortic canula 3,5 mm-A272-35 buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

17 Paediatric Aortic canula 4,0 mm-A272-40 N

buah 4

CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

18 Venous CanulaStockert No, 2,6 mm buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

19 Venous Canula Dual Flow Stockert No. 36 FrV11-50

buah 8

CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

20 Venous Canula Single Stage No,12 Fr- 67312

buah 2

CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

21 Venous Canula Single Stage No,14 Fr- 67314

buah 7

CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

67316 buah

67318 buah

38"-69320 buah

69324 buah

69328 buah

69331 buah

22 Venous Canula Single Stage No,16 Fr-

23 Venous Canula Single Stage No,18 Fr-

24 Venous Canula Single Stage No,20 Fr

25 Venous Canula Single Stage No.24 Fr-

26 Venous Canula Single Stage No.28 Fr-

27 Venous Canula Single Stage No.31 Fr-

5 CPU PJT

7 CPU PJT

5 CPU PJT

8 CPU PJT

6 CPU PJT

5 CPU PJT

CPU PJT ISP RSCM

CPU PJT ISP RSCM

CPU PJT ISP RSCM

CPU PJT ISP RSCM

CPU PJT ISP RSCM

CPU PJT ISP RSCM

28 Y Adapter recirculating 10003 buah 5 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

29 Pump Suction Canula buah 3 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

30 Wire CVP No. 4 buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

31 Wire CVP No. 5 buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

32 Wire CVP No. 6 buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

33 Botol WSD buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

34 Needle Plegia Long buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

35 Needle Plegia Short buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

36 Vessel Canula buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

37 LV Vent buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

38 Retrograt Plegia buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

6. Cath Lab

163

No Nama Barang Single-use Satua n

Jumla h

Penyelenggaraan proses re-use Dekontaminas

i Pengemasa

n Proses

Sterilisasi 1 Introducer Sheath 4 F radial Set 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

2 Introducer Sheath 5 F radial Set 6 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

3 Introducer Sheath 6 F radial Set 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

4 Introducer Sheath 7 F radial Set 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

5 Introducer Sheath 7 F femoral Set 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

6 Introducer Sheath 8 F femoral Set 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

7 Introducer Sheath 9 F radial Set 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

8 Introducer Sheath 11 F radial Set 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

9 Sheath 6 F long Set 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

10 Arrow Sheath 6 F Set 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

11 Terumo Sheath 5 F Set 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

12 Mullin Sheath 4 F Set 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

13 Mullin Sheath 5 F Set 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

14 Mullin Sheath 6 F Set 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

15 Mullin Sheath 7 F Set 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

16 Mullin Sheath 8 F Set 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

17 Mullin Sheath 9 F Set 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

18 Mullin Sheath 14 F Set 3 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

19 Catheter Diagnostic AL 1/6 F buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

20 Catheter Diagnostic AL 2/6 F buah 5 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

21 Catheter Diagnostic IMA /6 F buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

22 Catheter Diagnostic JL 3,5/6 F buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

23 Catheter Diagnostic JL 4/5 F buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

24 Catheter Diagnostic JL 4/6 F buah 4 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

25 Catheter Diagnostic JL 5/6 F buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

26 Catheter Diagnostic JR 3,5/6 F buah 6 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

27 Catheter Diagnostic MPA 2/4 F buah 5 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

28 Catheter Diagnostic MPA 2/5 F buah 5 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

29 Catheter Diagnostic MPA 2/6 F buah 10 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

30 Catheter Diagnostic NIH 5,2 F buah 5 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

31 Catheter Diagnostic NIH 6 F buah 4 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

32 Catheter Diagnostic NIH 4 F buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

33 Catheter Diagnostic Optitorque 5 F buah 9 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

34 Catheter Diagnostic Pigtail 4 F buah 4 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

35 Catheter Diagnostic Pigtail 5 F buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

36 Catheter Diagnostic Pigtail 6 F buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

37 Catheter Diagnostic Cobra 3 5 F buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

164

F buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

38 Catheter Diagnostic Head hunter 5

39 Wire Terumo Straight 150 cm buah 3 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

40 Wire Terumo J-tip 150 cm buah 6 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

41 Wire Terumo J-tip 260 cm buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

42 Wire Teflon J-tip buah 3 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

43 Wire Teflon 260 cm ( amplatzer ) buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

44 Manifold 3 Port buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

45 Microcatheter (progreat) Set 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

46 Export Catheter buah 3 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

47 Syringe Injector 150 cc Set 3 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

48 Balon Tysak II 16 x 3.0 x 100 buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

49 Balon Tysak II 15 x 3.0 x 100 buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

50 Balon Tysak II 14 x 3.0 x 100 buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

51 Balon Tysak II 12 x 3.0 x 90 buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

52 Balon Tysak II 10 x 3.0 x 90 buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

53 Balon Tysak II 8 x 2 x 65 buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

54 Balon Sizing No. 24 buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

55 Balon sizing No. 34 buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

56 Nucleus Balon 22 buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

57 Balon Miller buah 4 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

58 Kabel ADO buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

59 Kabel ASO buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

60 Kabel AMVO buah 12 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

61 Delivery Siatem Set CPU PJT CPU PJT ISP RSCM 62 buah CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

63 LMA # 1 buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

64 LMA # 1,5 buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

65 LMA # 2 buah 4 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

66 LMA # 2,5 buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

67 LMA # 3 buah 8 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

68 LMA # 4 buah 5 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

165

69 Toker ptca buah 12 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

70 Pelurus buah 11 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

71 Doc (extension wire) buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

72 Balon mitral (inuoi ballon) Set 3 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

73 Short wire radial buah 12 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

74 Short wire femoral buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

75 Arrow wire buah 6 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

76 Transeptal puncture needle Set 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

77 Breathing set adult Set 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

78 Noodle wire buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

79 Snare No 10 buah 0 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

80 Snare No 20 buah 0 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

81 Spuit Heparin dan NTG set 30 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

82 Irrigation Spike buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

83 kateter ablasi buah 7 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

84 Teflon J-tip 0,021 buah 9 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

85 Preface 8 F buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

86 Filter Trombus buah 9 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

87 Kabel elektrode PPM buah 8 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

88 Screw toker PPM buah 3 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

89 Butterfly buah 4 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

90 Teflon straight 150 cm buah 15 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

91 Vein elevator buah 3 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

92 Screw ADO/ASO/AMVO buah 8 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM

166

Lampiran 7 Daftar Singkatan yang Tidak Boleh Digunakan di RSCM

167

Singkatan Maksud Singkatan Misinterpretasi Wajib Gunakan

μg Mikrogram Disalahartikan sebagai „mg‟

Tuliskan „mikrogram‟

AD, AS, AU Telinga kanan, telinga

kiri, masing-masing telinga

Disalahartikan sebagai OD, OS, OU (mata kanan, mata kiri, masing-masing mata)

Tuliskan „telinga kanan‟, „telinga kiri‟, „masing-masing

telinga‟

OD,OS,OU Mata kanan, mata kiri,

masing-masing mata

Disalahartikan sebagai AD,AS,AU (telinga kanan, telinga kiri, masing-masing telinga)

Tuliskan „mata kanan‟, „mata

kiri‟, „masing-masing mata‟

cc Centimeter kubik Disalahartikan sebagai „u‟ (unit)

Tuliskan „ml‟

IN Intranasal Disalahartikan sebagai „IM‟ atau „IV‟

Tuliskan „intranasal‟

HS

Hs

Half-strength (setengah kekuatan)

Hours of sleep (pada waktu tidur)

Disalahrtikan sebagai „pada waktu tidur‟

Disalahartikan sebagai „setengah kekuatan‟

Tuliskan „half-strength‟ atau „waktu tidur (bedtime)‟

IU International Unit Disalahartikan sebagai „IV‟ (intravena) atau „10‟ (sepuluh)

Tuliskan „International Unit‟ atau

“Unit”

o.d atau OD Satu kali sehari (once

daily)

Disalahartikan sebagai mata kanan (OD: Okular Dekstra), menyebabkan obat oral diaplikasikan

pada mata

Tuliskan ‟satu kali sehari‟

Per os Melalui mulut, per oral OS disalahartikan sebagai mata kiri (Okular Sinistra)

Tuliskan ‟PO‟, ‟melalui mulut‟, atau ‟per oral‟

q6PM, dan singkatan

Setiap pukul 6 malam Disalahartikan sebagai Tuliskan ‟pukul 6 malam

Penulisan Dosis yang Tidak Boleh Digunakan

168

lainnya setiap 6 jam setiap hari‟

SC,SQ, subq Subkutan

SC disalahartikan sebagai SL; SQ disalahartikan sebagai ‟5 setiap‟; ‟q‟ pada ‟sub q‟ disalahartikan sebagai ‟setiap‟ (contoh: ‟heparin diberikan ‟sub q 2 jam sebelum operasi‟ disalahartikan sebagai heparin diberikan setiap 2 jam sebelum operasi

Tuliskan ‟‟subkutan‟

U atau u Unit

- Disalahartikan sebagai angka „0‟ atau ‟4‟ menyebabkan overdosis pemberian obat hingga 10 kali lipat (contoh: 4U disalahartikan sebagai 40, atau 4u disalahartikan sebagai 44).

- Dapat juga disalahartikan sebagai „cc‟ sehingga obat diberikan dalam volume bukan unit (contoh: 4u disalahartikan sebagai 4 cc)

Tuliskan „unit‟

Penulisan Dosis Maksud penulisan dosis

Misinterpretasi Koreksi

Angka „0‟ di belakang koma (contoh: 1,0 mg)

1 mg Disalahartikan sebagai 10 mg

Tidak boleh menulis angka ‟0‟ setelah koma (1 mg)

Angka ‟0‟ di depan koma pada penulisan desimal

(contoh: ,5 mg)

0,5 mg Disalahartikan sebagai 5 mg

Tidak boleh menghilangkan angka „0‟ di depan koma (0,5 mg)

Penulisan Singkatan Nama Obat yang Tidak Boleh Digunakan

169

Penulisan dosis dan obat langsung digabung tanpa

spasi (contoh: Inderal40mg,

Tegretol300mg)

Inderal 40 mg

Tegretol 300 mg

Disalahartikan sebagai Inderal 140 mg dan Tegretol 1300 mg

Tempatkan spasi antara

nama obat, dosis, dan satuan dosis

Penulisan jumlah dosis dan satuan dosis

digabung (contoh: 10mg, 100mL)

10 mg

100 ml

Huruf „m‟ sering disalahartikan sebagai angka „0‟

Tempatkan spasi antara jumlah dosis dan satuan dosis

Penulisan satuan dosis dengan tanda titik di

belakangnya (contoh: mg. mL.)

Mg

mL

Tanda titik sering disalahartikan sebagai angka ‟1‟ jika cara penulisan buruk

Tidak menggunakan titik setelah penulisan satuan dosis

Penulisan dosis yang

besar tanpa penempatan tanda koma yang benar (contoh: 100000 unit,

1000000 units)

100.000 unit

1.000.000 unit

Disalahartikan dengan

jumlah yang berbeda

Menggunakan koma yang tepat pada jumlah dosis 1.000 unit atau lebih.

Dapat juga menggunakan kalimat, contoh: ‟100 ribu‟ dan ‟1 juta‟ sehingga lebih mudah dibaca

Singkatan nama obat

Maksud singkatan Misinterpretasi Koreksi

AZT Zidovudin Disalahartikan sebagai „azatriopin‟ atau „aztreonam‟

Ditulis dengan „zidovudin‟

HCl Asam klorida Disalahartikan sebagai kalium klorida

Ditulis dengan lengkap

HCTZ hidroklorotiazid Disalahartikan sebagai ‟hidrokortison‟

Ditulis dengan ‟hidroklorotiazid‟

MgSO4 Magnesium sulfat Disalahartikan sebagai ‟morfin sulfat‟

Ditulis dengan ‟magnesium sulfat‟

Penulisan Nama Obat yang Dipendekkan

170

Penulisan nama obat

Maksud penulisan

Misinterpretasi Koreksi

”Nitro”drip Infus nitrogliserin Disalahartikan sebagai infus ‟natrium nitroprusid‟

Ditulis dengan ‟infus nitrogliserin‟

Norflox Norfloksasin Disalahartikan sebagai ‟Norflex‟

Ditulis dengan ‟norfloksasin‟

IV Vanc Vankomisin intravena

Disalahartikan sebagai ‟Ivanz‟

Ditulis dengan ‟vankomisin IV‟

MS, MSO4 Morfin sulfat Disalahartikan sebagai ‟magnesium sulfat‟

Ditulis dengan ‟morfin sulfat‟

ZnSO4 Zinc sulfat Disalahartikan sebagai ‟morfin sulfat‟

Ditulis dengan ‟zinc sulfat‟

Lampiran 8 Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien

171

Lampiran 9 Formulir Laporan Kondisi Potensi Cedera

172

Lampiran 10 Formulir Laporan Insiden K3RS

173

SEDIAAN NAMA DAGANG

Lampiran.11 Daftar Obat High Alert

Daftar Obat Kewaspadaan Tinggi (High Alert Drug) RSCM

OBAT HIGH ALERT

NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK KEKUATAN KET

1 ANALGESIK

NARKOTIK (IV, TRANSDERMAL, DAN ORAL)

FENTANIL INJEKSI FENTANIL 0.1 mg/2ml

PATCH DUROGESIC 25 mcg/jam

50 mcg/jam

KODEIN HCL TABLET CODEIN 10 mg

15 mg

20 mg

MORFIN HCL INJEKSI MORPHINE HCL 10 mg/ml

MORFIN SULFAT TABLET MST CONTINUS 10 mg

15 mg

30 mg

PETIDIN HCL INJEKSI PETIDIN HCL 50 mg/ml

SUFENTANIL INJEKSI SUFENTA 5 mcg/ml

50 mcg/ml

174

4 ml EPIDURAL

2 ANESTETIK LOKAL

BUPIVAKAIN INJEKSI

BUVANEST 0.5% spinal heavy

BUPIVAKAIN

DECAIN

MARCAIN

REGIVELL

LEVOBUPIVAKAIN INJEKSI CHIROCAINE 5 mg/ml

LIDOKAIN HCL INJEKSI LIDOCAIN 2% 2 ml

XYLOCAIN

ROPIVAKAIN HCL INJEKSI NAROPIN 7,5 mg/20 ml 3 ANESTETIK

UMUM (INHALASI DAN IV)

DESFLURANE CAIRAN SUPRANE 240 ml

ENFLURAN CAIRAN COMPOUND 347 250 ml

ETHRANE

ETOMIDAT INJEKSI ETOMIDAT LIPURO 1% 20 ml

HALOTAN CAIRAN FLUOTHANE 50 ml

HALOTHANE 250 ml

ISOFLURAN INHALASI CAIR AERRANE 250 ml

FORANE

ISOFLURANE

KETAMIN HCL INJEKSI IVANES 10 mg/ml

KETALAR

175

15 3 SEDASI

100 mg/2 ANTI-

KETAMIN HCL

MIDAZOLAM INJEKSI DORMICUM

5mg/5 ml;

ml MODERA

MIDAZOLAM TE, IV

SEDACUM

PROPOFOL INJEKSI DIPRIVAN 1% 20 ml

FRESOFOL

PROFOL LIPURO

SEVOFLURAN CAIRAN SEVORANE 250 ml

SOJOURN

4 ANTIEPILEPSI FENITOIN INJEKSI

DILANTIN 250 mg/5 ml DISRITMI

KUTOIN A (IV)

ASPARAGINASE INJEKSI LEUNASE serbuk inj 10.000

MAGNESIUM SULFAT

INJEKSI Magnesium Sulphate 20% 25ml 40% 25 ml

5 ANTINEOPLASTI K, PARENTERAL DAN ORAL

5-FLUOROURASIL INJEKSI CURACIL 250 mg/5 ml

FLUOROURACIL 500 mg/10 ml

FLURACEDYL

AKTINOMISIN-D INJEKSI COSMEGEN 0.5 mg/vial

iu/vial

176

BEVASIZUMAB INJEKSI AVASTIN 25 mg/ml 4 ml,

15serbuk inj

600

16 ml

BIKALUTAMID TABLET

BLEOMISIN INJEKSI

DAKARBAZIN INJEKSI

CASODEX 150mg

BLENAMAX mg/amp

BLEOCIN

DACARBAZINE DBL 200 mg

DAUNORUBISIN INJEKSI CERUBIDIN 20 mg/vial

DAUNOCIN

DOKSORUBISIN INJEKSI DOXORUBICIN EBEWE 10 mg/ 5 ml

DOXORUBICIN RTUS 50 mg/ 25 ml

DOSETAKSEL INJEKSI BREXEL 20 mg/ 0,5 ml

DOCETERE 80 mg/ 2 ml

TAXOTERE

EPIRUBISIN INJEKSI

EPIRUBICIN EBEWE

serbuk inj 10 mg/ 5 ml 50 mg/ 25 ml

FARMORUBICIN

177

INJEKSI CAMPTO 40 mg/ 2 ml

ERLOTINIB TABLET

TARCEVA

25 mg 100 mg 150 mg

ETOPOSID INJEKSI ETOPOSID EBEWE 100 mg/5 ml

POSYD RTUS

FLUDARABIN INJEKSI FLUDARA 50 mg vial

FLUTAMID TABLET FUGEREL 250 mg

FLUTAPEX

GEFITINIB TABLET IRESSA 250 mg

GEMSITABIN INJEKSI CYTOGEM 200 mg

GEMTAVIS 1g

GEMZAR

IDARUBISIN KAPSUL IFOSFAMID INJEKSI

ZAVEDOS HOLOXAN

5 mg 10 mg 25 mg

200 mg 500 mg 1g 2g

IMATINIB MESILAT KAPSUL GLIVEC 100 mg

IRINOTEKAN

100 mg/ 5 ml

178

MELFALAN TABLET ALKERAN 2 mg

MITOMYCIN C KYOWA 2 mg

6 mg/5

KAPESITABIN TABLET XELODA 500 mg

KARBOPLATIN INJEKSI CARBOPLATIN 150 mg/ 15 ml

CARBOSIN RTUS 450 mg/ 45 ml

5 mg

MERKAPTOPURIN TABLET PURINETHOL 50 mg

METOTREKSAT INJEKSI EMTHEXATE RTUS 5 mg/ 2 ml

METHOTREXATE 50 mg/ 2ml EBEWE

TABLET EMTHEXATE RTUS 2.5 mg

TABLET METHOTREXATE EBEWE

MITOMISIN - C INJEKSI

10 mg

OKSALIPLATIN INJEKSI ELOXATIN 50 mg

REXTA 100 mg

OXALIPLATIN ACTAVIS

PAKLITAKSEL INJEKSI ANZATAX 30

mg/ml ml

EBETAXEL 150 mg/ 25 ml

100 mg/16,67 ml SINDAXEL 260 mg/43,33 ml

179

MABTHERA 100 mg/10 ml

50 mg/

50 mg/20

1g/ ml

PROKARBAZIN KAPSUL MATULANE 50 mg

RITUKSIMAB INJEKSI

500 mg/50 ml

SETUKSIMAB INJEKSI ERBITUX 2 mg/ml

SIKLOFOSFAMID INJEKSI CYCLOPHOSPAMIDE 200 mg

CYCLOVID 500 mg

ENDOXAN 1g

TABLET CYCLOPHOSPAMID 50 mg

SISPLATIN INJEKSI CISPLATIN EBEWE 10

ml/5010

mlml

PLATOSIN RTUS 10

mg/100ml

ml

SITARABIN INJEKSI ALEXAN INJ 100 MG 100 mg/ml

CYTARABINE DBL 500 mg/10 ml

SORAFENIB TABLET NEXAVAR 200 mg

5 mg

TEMOZOLOMID KAPSUL TEMODAL 20 mg 100 mg 250 mg

TRASTUZUMAB INJEKSI HERCEPTIN 440 mg

180

2

50 mg/5

INJEKSI KYBERNIN P

STREPTASE serbuk inj

NOVORAPID FLEXPEN 100 IU/ 3 ml INSULIN,

VINBLASTIN INJEKSI VINBLASTINE DBL 10 mg/ 10 ml

VINBLASTINE RTUS

VINKRISTIN INJEKSI

VINORELBIN INJEKSI

VINCRISTINE 1 mg/21

ml

NAVELBINE 10 mg/ml

ml

6 OBAT YANG MEMENGARUHI DARAH

ANTI THROMBIN III 50 IU/ml vial 10 ml

ATEPLASE INJEKSI ACTILYSE 50 mg/ 50 ml ENOKSAPARIN NATRIUM

INJEKSI

LOVENOX 20 mg/0.2 ml 40 mg/0.4 ml 60 mg/0.6 ml

EPTIFIBATIDE INJEKSI INTEGRILIN 2 mg/ml vial 10 ml

FONDAPARINUX INJEKSI ARIXTRA 2.5 mg/0.5 ml

HEPARIN NATRIUM INJEKSI HEPARIN 25.000 IU/ 5 ml

INVICLOT

STREPTOKINASE INJEKSI 1.500.000 IU

UROKINASE INJEKSI UROKINASE 500.000 IU

WARFARIN TABLET SIMARC 2 2 mg

7 ANTIDIABETIK PARENTERAL

INSULIN ANALOG ASPART

INJEKSI

SC DAN IV

181

PENFILL LANTUS penfill 100 IU/ml

PENFILL APIDRA penfill 100 IU/ml

INSULIN ANALOG CAMPUR (ASPART + NPH)

INJEKSI NOVOMIX FLEXPEN 100 IU/ 3 ml

INSULIN ANALOG CAMPUR (LISPRO + NPH) INSULIN ANALOG DETEMIR

INJEKSI

INJEKSI

100 IU/ 3 ml HUMALOG MIX 25

LEVEMIR FLEXPEN 100 IU/ 3 ml

INSULIN ANALOG GLARGINE

INSULIN ANALOG GLUISIN

INJEKSI

INJEKSI

3ml

3ml

INSULIN CAMPUR (INSULIN REGULER

INJEKSI PENFILL

MIXTARD 30 HM MIXTARD HM PENFILL

100 IU/10 ml penfill 100 IU/ 3ml

+ NPH)

MIXTARD NOVOLET

INSULIN ANALOG LISPRO

INSULIN KERJA

INJEKSI

INJEKSI

HUMALOG 100 iu/ 3 ml

100 IU/10 ml

MENENGAH (NPH) PENFILL HUMULIN N penfill 100 IU/ 3ml

INSULATARD HM INSULATARD HM PENFILL

INSULATARD NOVOLET

182

NITROPRUSID INJEKSI NIPRIDE 50 mg/5 ml

INJEKSI DOBUTAMINE GUILINI

INJEKSI INDOP

INSULIN REGULER INJEKSI PENFILL

ACTRAPID HM ACTRAPID HM PENFILL

ACTRAPID NOVOLET

HUMULIN R

100 IU/10 ml penfill 100 IU/ 3ml

8 ANTIDISRITMIA ADENOSIN INJEKSI ADENOCOR 3 mg/ml vial 2 ml

AMIODARON INJEKSI CORDARON

TIARYT

150 mg/3 ml

DILTIAZEM INJEKSI HERBESSER 50 mg

ESMOLOL INJEKSI ESMOLOL 10 mg/ml

BREVIBLAC

VERAPAMIL INJEKSI VERAPAMIL 2.5 mg/ml

9 ANTIHIPERTEN SI GOLONGAN LAIN

10 GLIKOSIDA JANTUNG

KLONIDIN INJEKSI CATAPRES 0.15 mg/ml EPIDURAL

NATRIUM DIGOKSIN INJEKSI LANOXIN 0.25 mg/ml

INJEKSI FARGOXIN

11 INOTROPIK DOBUTAMIN INJEKSI DOBUJECT 250 mg/20 ml 250 mg/ 5 ml

INJEKSI INOTROP

DOPAMIN INJEKSI DOPAMIN GIULINI 10 mg/ml 40 mg/ml

183

BITARTRAT INJEKSI

SINTETIK INJEKSI

ATRACURIUM HAMELN 25 mg/ 2,5 ml BESILAT INJEKSI

BROMIDA INJEKSI PAVULON 2 mg/ml

MILRINON ASETAT INJEKSI CORITROPE

12 VASOKONSTRIK TOR

EPINEFRIN INJEKSI EPINEFRIN 1 mg/ml

FENILEFRIN HCL INJEKSI PHENYLEPHRINE HCL 10 mg/ml

ISOPRENALIN INJEKSI ISUPREL 0.2 mg/ml

NOREPINEFRIN LEVOPHED 4 mg/4 ml

INJEKSI RAIVAS

INJEKSI VASCON

13 UTEROTONIK OKSITOSIN INDUXIN 10 IU/ml

INJEKSI SYNTOCINON

INJEKSI INDUXIN

14 PENGHAMBAT NEUROMUSKUL AR

ATRAKURIUM

PANKURONIUM

INJEKSI TRACRIUM 50 mg/ 5 ml

INJEKSI TRAMUS

ROKURONIUM BROMIDA

INJEKSI ESMERON 50 mg

ROCULAX

SUKSINILKOLIN INJEKSI QUELICIN 200 mg/10 ml

VEKURONIUM BROMIDA

INJEKSI NORCURON 4 mg/ml

ECRON 10 mg/vial

184

Lampiran 12 Formulir Resume Medis

RSCM

Jl. Diponegoro no. 71 Jakarta 10430 Telp : 3918301, 31930808 (Hunting) Kotak Pos 1086 Fax : 3418991

185

186

Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian

Lampiran 13 No. Telepon Penting

187

NO UNIT PENTING NO SIEMEN

NO EXTR NO HP

1 Direktur Utama RSCM 6006 (021) 31934044

(021) 31926377

2 Direktur Medik & Keperawatan

6002 (021) 31934044

(021) 31926377

3 Direktur SDM & Pendidikan

6004 (021) 31934044

(021) 31926377

4 Direktur Umum & Operasional

6002 (021) 31934044

(021) 31926377

5 Direktur Keuangan 6004 (021) 31934044

(021) 31926377

6 Direktur Pengembangan & Pemasaran

6004 (021) 31934044

(021) 31926377

7 Sentral RSCM (021) 3198301- 13

8 Security 3823 Belum ada Chief

081315519157

9 Bagian Teknik 4600, 4609 (021) 31930286 Belum ada

10 IGD 2607

2606

Belum ada Belum ada

188

11 Informasi RSCM 4402 (021) 3197726

(021) 31924268

Belum ada

12 Pendaftaran Rawat Jalan

6300 Belum ada Belum ada

13 Pendaftaran Rawat Inap

6248 (021) 3159483 Belum ada

14 RSCM Kencana 1847 (021) 39857799

15 Customer Service 8148, 1100 (021) 3913162

16 Hotline Pelayanan Pelanggan

Belum ada Belum ada Belum ada

17 Hotline Pengaduan Belum ada (021) 3197726 Belum ada

18 Dinas Kebakaran DKI Jakarta Pusat

(021) 6344580

19 Kepolisian Jakarta Pusat

(021) 31909921

Lampiran 14 Daftar Penanggungjawab JCI Korporat

Core Team JCI:

1. Dr. Ayi Djembarsari, MARS 2. DR. Dr. C.H. Soejono, SpPD, K-Ger

3. Dr. Susy Himawati, MARS 4. Dr. Nina Kemala Sari, SpPD, K-Ger

5. DR. Dr. Fathema D. Rachmat, SpB, BTKV 6. Dr. A.A.A.A. Kusumawardhani, SpKJ (K)

7. Dr. Agus Mustamakin

Penanggungjawab POKJA JCI RSCM

189

No. POKJA Penanggungjawab Unit Kerja

1. IPSG Dr. Rudy Putranto, SpPD, K-Psi RSCM Kencana

2. ACC Dr. Vally Wulani, SpRad Dept Radiologi

3. PFR Farida Hutapea, SH, MH Bagian Hukum & Organisasi

4. AOP Ns. Cory Trisuryani, SKep Bidang Keperawatan

5. COP DR. Dr. Fathema D. Rachmat, SpB, BTKV

Rawat Inap Terpadu Gd A

6. ASC Dr. Aries Perdana, SpAn, KIC Instalasi Bedah Pusat

7. MMU Yulia Trisna, Apt, MPharm Instalasi Farmasi

8. PFE Ns. Linda Amiyanti, SKep Instalasi PKRS

9. QPS Dr. Tri Juda Airlangga, SpTHT-KL UPJM

10. PCI Dr. Hindra Irawan Satari, SpA (K) Komite PPIRS

11. FMS Ir. Torang Batubara, MARS, MMR Bagian Teknik

12. GLD Dr. Susy Himawati, MARS Bidang Pelayanan Medik

13. SQE Dr. Sukamto, SpPD, KAI Bagian Diklat

14. MCI Gandi Agusniadi, BBA, SE Rekam Medik

Email JCI JCI_RSCM @yahoogroups.com

Alamat Sekretariat JCI RSCM

Gedung Administrasi Lantai 2

Ruang Unit Pelayanan Jaminan Mutu

Siemens 3125

190