PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATODINAS KESEHATAN KB DAN KS

PUSKESMAS PATILANGGIOJl. Lingkar Desa Dulomo Kecamatan Patilanggio

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sriwahyuni Adam Ui

NIP : 198406072006042011

Jabatan : Petugas Gizi Puskesmas Patilanggio

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Tanggal 24 Mei 2013 Nomor:800/PKM-PTLG/ /V/2013 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi;

NO URAIANJUMLAH

1Transport Penyuluhan Asi Eksklusif

2 Orang x 1 Desa x Rp. 25.000,- Rp 50.000,-

JUMLAH Rp 50.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kembali tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Patilanggio, 24 Mei 2013 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

SELVI J. TUNA SRIWAHYUNI ADAM UINip. 197706082006042006 Nip. 198406072006042011

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATODINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PATILANGGIOJl. Lingkar Desa Dulomo Kecamatan Patilanggio

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sriwahyuni Adam Ui

NIP : 198406072006042011

Jabatan : Petugas Gizi Puskesmas Patilanggio

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Tanggal 27 Mei 2013 Nomor:800/PKM-PTLG/ /V/2013 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi;

NO URAIANJUMLAH

1Transport Penyuluhan Asi Eksklusif

2 Orang x 5 Desa x Rp. 25.000,- Rp 250.000,-

JUMLAH Rp 250.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kembali tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Patilanggio, 27 Mei 2013 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

SELVI J. TUNA SRIWAHYUNI ADAM UINip. 197706082006042006 Nip. 198406072006042011

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATODINAS KESEHATAN KB DAN KS

PUSKESMAS PATILANGGIOJl. Lingkar Desa Dulomo Kecamatan Patilanggio

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sriwahyuni Adam Ui

NIP : 198406072006042011

Jabatan : Petugas Gizi Puskesmas Patilanggio

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Tanggal 24 Juni 2013 Nomor:800/PKM-PTLG/ /VI/2013 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi;

NO URAIANJUMLAH

1Transport Pendampingan Asi Eksklusif

2 Orang x 6 Desa x Rp. 25.000,- Rp 300.000,-

JUMLAH Rp 300.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kembali tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Patilanggio, 24 Juni 2013 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

SELVI J. TUNA SRIWAHYUNI ADAM UINip. 197706082006042006 Nip. 198406072006042011

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATODINAS KESEHATAN KB DAN KS

PUSKESMAS PATILANGGIOJl. Lingkar Desa Dulomo Kecamatan Patilanggio

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sriwahyuni Adam Ui

NIP : 198406072006042011

Jabatan : Petugas Gizi Puskesmas Patilanggio

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Tanggal 24 Juni 2013 Nomor:800/PKM-PTLG/ /VI/2013 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi;

NO URAIANJUMLAH

1Transport Pendampingan Asi Eksklusif

2 Orang x 6 Desa x Rp. 25.000,- Rp 300.000,-

JUMLAH Rp 300.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kembali tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Patilanggio, 24 Juni 2013 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

SELVI J. TUNA SRIWAHYUNI ADAM UINip. 197706082006042006 Nip. 198406072006042011

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATODINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PATILANGGIOJl. Lingkar Desa Dulomo Kecamatan Patilanggio

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sriwahyuni Adam Ui

NIP : 198406072006042011

Jabatan : Petugas Gizi Puskesmas Patilanggio

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Tanggal 30 September 2013 Nomor:800/PKM-PTLG/ /IX/2013 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi;

NO URAIANJUMLAH

1Transport Pendampingan Asi Eksklusif

2 Orang x 1 Desa x Rp. 25.000,- Rp 50.000,-

JUMLAH Rp 50.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kembali tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Patilanggio, 30 September 2013 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

SELVI J. TUNA SRIWAHYUNI ADAM UINip. 197706082006042006 Nip. 198406072006042011

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATODINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PATILANGGIOJl. Lingkar Desa Dulomo Kecamatan Patilanggio

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sriwahyuni Adam Ui

NIP : 198406072006042011

Jabatan : Petugas Gizi Puskesmas Patilanggio

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Tanggal 18 September 2013 Nomor:800/PKM-PTLG/ /IX/2013 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi;

NO URAIANJUMLAH

1Transport Pendampingan Asi Eksklusif

2 Orang x 4 Desa x Rp. 25.000,- Rp 200.000,-

JUMLAH Rp 200.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kembali tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Patilanggio, 18 September 2013 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

SELVI J. TUNA SRIWAHYUNI ADAM UINip. 197706082006042006 Nip. 198406072006042011

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATODINAS KESEHATAN KB DAN KS

PUSKESMAS PATILANGGIOJl. Lingkar Desa Dulomo Kecamatan Patilanggio

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sriwahyuni Adam Ui

NIP : 198406072006042011

Jabatan : Petugas Gizi Puskesmas Patilanggio

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Tanggal 25 November 2013 Nomor:800/PKM-PTLG/ /XI/2013 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi;

NO URAIANJUMLAH

1Transport Survey Anemi pada ibu hamil

3 Orang x 6 Desa x Rp. 25.000,- Rp 450.000,-

JUMLAH Rp 450.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kembali tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Patilanggio, 25 November 2013 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

SELVI J. TUNA SRIWAHYUNI ADAM UINip. 197706082006042006 Nip. 198406072006042011

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATODINAS KESEHATAN KB DAN KS

PUSKESMAS PATILANGGIOJl. Lingkar Desa Dulomo Kecamatan Patilanggio

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Yuniarti Hida

NIP : -

Jabatan : Petugas Gizi Puskesmas Patilanggio

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Tanggal 25 November 2013 Nomor:800/PKM-PTLG/ /XI/2013 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi;

NO URAIANJUMLAH

1Transport Penyuluhan Asi Eksklusif

2 Orang x 6 Desa x Rp. 25.000,- Rp 300.000,-

JUMLAH Rp 300.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kembali tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Patilanggio, 25 November 2013 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

SELVI J. TUNA SRI YUNIARTI HIDA, AMGNip. 197706082006042006

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATODINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PATILANGGIOJl. Lingkar Desa Dulomo Kecamatan Patilanggio

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Meitta C. Lintong

NIP : 19800310 200901 2 002

Jabatan : Bidan Puskesmas Patilanggio

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Tanggal 17 November 2014 Nomor:800/PKM-PTLG/ /XI/2014 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi;

NO URAIANJUMLAH

1Transport Pendampingan Asi Eksklusif pada ibu nifas

2 Orang x 6 Desa x Rp. 35.000,- Rp 420.000,-

JUMLAH Rp 420.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kembali tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Patilanggio, 17 November 2014 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

SELVI J. TUNA MEITTA C. LINTONGNip. 19770608 200604 2 006 NIP. 19800310 200901 2 002

MengetahuiKepala Puskesmas Patilanggio

Arsad Suleman, SKMNip. 19780824 200501 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATODINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PATILANGGIOJl. Lingkar Desa Dulomo Kecamatan Patilanggio

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yusvince Manumpil

NIP : 19671015 200501 2 009

Jabatan : Bidan Puskesmas Patilanggio

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Tanggal 24 February 2014 Nomor:800/PKM-PTLG/ /II/2014 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi;

NO URAIANJUMLAH

1Transport Pendampingan Asi Eksklusif pada ibu nifas

2 Orang x 3 Desa x Rp. 35.000,- Rp 210.000,-

JUMLAH Rp 210.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kembali tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Patilanggio, 24 February 2014 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

SELVI J. TUNA YUSVINCE MANUMPILNip. 19770608 200604 2 006 NIP. 19671015 200501 2 009

MengetahuiKepala Puskesmas Patilanggio

Arsad Suleman, SKMNip. 19780824 200501 1 017