daftar isi - searo.who.int · 3.5 deﬁ nisi kematian maternal 23 klasiﬁ kasi penyebab utama...

aDIBALIK ANGKA

Daftar Isi

halaman

Prakata 1 Apa isi panduan ini? 1

Siapa pengguna panduan ini? 2

Bagaimana struktur panduan ini? 3

Ringkasan berbagai pendekatan dalam panduan ini 4

1. Pendahuluan 5 1.1 Latar belakang 5

1.2 Kegunaan panduan ini 6

1.3 Mengapa ibu meninggal: suatu pendekatan baru 7

1.4 Pentingnya “menuturkan kisah” 7

1.5 Pembelajaran adalah syarat untuk melakukan tindakan 8

2. Berbagai pendekatan dalam kegiatan penelitian dan audit 11 2.1 Pendahuluan 11

2.2 Menetapkan pendekatan yang akan digunakan 11

2.3 Kelebihan dan kekurangan berbagai pendekatan 13

2.4 Prinsip-prinsip untuk melakukan adaptasi 14

3. Hal-hal praktis dalam penerapan berbagai cara pendekatan 19 3.1 Pendahuluan 19

3.2 Kebutuhan informasi umum 20

3.3 Siklus Surveilans 20

3.4 Menentukan pendekatan yang akan digunakan 21

Survei di dalam masyarakat 21

Survei di fasilitas 22

Pendekatan secara Regional/Nasional 22

3.5 Defi nisi Kematian Maternal 23

Klasifi kasi penyebab utama kematian maternal 35

Klasifi kasi penyebab akhir kematian maternal 35

Kematian perinatal 35

Lahir mati 38

Kematian neonatal 40

Kematian neonatal dini 41

Indeks pelayanan neonatal 44

Klasifi kasi umum kematian maternal 44

3.6 Identifi kasi kematian maternal 46

Statistik vital 47

Rekam medik pasien 49

Identifi kasi di masyarakat 49

Sistem surveilans penyakit 50

bDIBALIK ANGKA

3.7 Merencanakan dan melaksanakan pendekatan 50

Prinsip utama pengumpulan data 50

Memilih dan melatih pengumpul data, pewawancara dan penilai 50

3.8 Analisis hasil temuan 53

Analisis kuantitatif 53

Analisis kualitatif 53

3.9 Menterjemahkan temuan menjadi tindakan nyata 54

Membuat rekomendasi yang efektif 55

3.10 Menyebar-luaskan temuan dan rekomendasi 56

Target penyampaian informasi 56

Berbagai metode yang digunakan 57

3.11 Evaluasi 58

3.12 Jaminan kerahasiaan, kerangka hukum dan etika 59

Pertimbangan hukum 59

Pertimbangan etika 60

3.13 Sumber informasi lain 61

4. Otopsi verbal: belajar dari pengkajian kematian di masyarakat 63 4.1 Apa yang dimaksud dengan otopsi verbal untuk kematian maternal? 63

4.2 Kegunaan otopsi verbal 65

4.3 Keuntungan dan keterbatasan dari otopsi verbal 66

4.4 Langkah-langkah pelaksanaan proses otopsi verbal pada kematian maternal 69

4.5 Beberapa varian dari otopsi verbal 74

Lampiran: klasifi kasi penyebab kematian maternal 75

5. Kajian kematian maternal di fasilitas kesehatan: pembelajaran dari kasus kematian yang terjadi di fasilitas kesehatan 81 5.1 Apa yang dimaksud dengan kajian kematian di fasilitas kesehatan?

Tahapan pelaksanaan kajian kematian maternal 81

5.2 Sejarah tentang upaya pengkajian kematian maternal 84

5.3 Keuntungan dan keterbatasan kajian kematian maternal di fasilitas 85

5.4 Langkah-langkah dalam melaksanakan kajian kematian maternal 87

6. Penyidikan rahasia (confi dential enquiry) kematian maternal 1016.1 Pembelajaran dari 50 tahun pertama Penyidikan Rahasia Kematian Maternal di Inggris 102

6.2 Apakah yang dimaksud dengan Penyidikan Rahasia Kematian Maternal? 106

Berbagai karakteristik penyidikan rahasia kematian maternal 106

6.3 Keuntungan dan keterbatasan penyidikan rahasia kematian maternal 108

6.4 Prinsip-prinsip utama 110

Menanamkan pentingnya rasa memiliki metode penyidikan secara nasional 110

Jadwal waktu 110

Mengidentifi kasi kematian maternal: manfaat dari laporan petugas kesehatan

Pemanfaatan sertifi kat kematian 110

6.5 Menterjemahkan temuan menjadi tindakan nyata 112

6.6 Langkah-langkah persiapan pelaksanaan Penyidikan Rahasia 112

cDIBALIK ANGKA

7. Pengkajian morbiditas berat maternal: pembelajaran dari mereka yang selamat dari komplikasi yang mengancam keselamatan jiwa 127 7.1 Penjelasan tentang istilah yang digunakan dalam bab ini 129

Kehamilan sebagai bagian dari rangkaian diantara sehat dan sakit 129

Defi nisi nyaris meninggal 130

Apa yang dimaksud dengan pengkajian kasus nyaris meningal 130

7.2 Keuntungan dan keterbatasan pengkajian kasus nyaris meninggal atau

penelitian lain tentang morbiditas berat 131


Kajian dikembangkan dan dilaksanakan dalam pengertian asuhan kesehatan lokal 134

Semua peserta kegiatan pengkajian harus memahami, sepakat dan mengakui

defi nisi spesifi k berdasarkan situasi setempat 135

7.4 Langkah-langkah proses pelaksanaan pengkajian kasus nyaris meninggal 135

7.5 Varian dari proses investigasi morbiditas berat maternal 140

8. Audit klinik: pembelajaran dari kajian sistematik kasus yang dinilai terhadap kriteria eksplisit 149 8.1 Siklus Audit Klinik 151


Pemilihan topik 153

Kriteria eksplisit 154

Target 155

Jadwal waktu 155

Lokasi pelaksanaan 155

Keterwakilan temuan 155

8.3 Tujuan audit klinik 155

8.4 Keuntungan dan keterbatasan audit klinik 157

8.5 Langkah-langkah proses pelaksanaan audit klinik di fasilitas kesehatan 157

8.6 Sumber informasi lain 163

Lampiran: pertemuan audit kematian maternal 167

Kotak

2.1 Pendekatan di berbagai tingkat dan untuk berbagai topik 12

3.1 Registrasi peristiwa kehidupan dan investigasi kematian maternal di Brazil 48

4.1 Studi kasus otopsi verbal dari Meksiko 65

5.1 Sumber identifi kasi kematian maternal di Yaman Utara 90

5.2 Temuan dari aplikasi teknik Rashomon 96

5.3 Studi kasus 1: kajian kematian maternal di fasilitas di Nepal 98

5.4 Studi kasus 2: Jawa Barat 99

Vignette 1: kasus ruptura uteri 105

Vignette 2: kasus perdarahan pascapersalinan 105

Vignette 3: kurangnya pengetahuan tentang gejala bahaya dan saat untuk

mendapatkan asuhan 105

dDIBALIK ANGKA

6.1 Standar yang dapat diaudit versi UKCEMD 122

Studi kasus 1: penyidikan rahasia terhadap kematian maternal di Malaysia 123

Studi kasus 2: penyidikan rahasia kematian maternal di Afrika Selatan 124

7.1 Perbaikan asuhan obstetrik melalui pengkajian berbagai kasus nyaris

meninggal. Studi kelayakan di Benin, Ghana, Pantai Gading dan Maroko 128

7.2 Tindak-lanjut berdasarkan kajian kasus nyaris meninggal di Papua New Guinea 132

7.3 Kajian kasus nyaris meninggal di Benin, Ghana, Pantai Gading dan Maroko 141

7.4 Studi kasus 2: perdarahan hebat obstetrik di Perancis. Contoh audit kasus

kematian maternal 143

8.1 Perubahan persepsi setelah penerapan audit klinik berdasarkan kriteria 156

8.2 Sumber informasi praktik berdasarkan bukti dalam obstetri dan kebinanan 159

8.3 Studi kasus: menggunakan audit klinik berdasarkan kriteria untuk perbaikan

kualitas asuhan obstetri: studi kelayakan di Ghana dan Jamaika, 1998-2000 164

Tabel

2.1 Perkiraan jumlah kematian maternal per tahun 12

2.2 Defi nisi, kelebihan dan kekurangan kajian kematian maternal di masyarakat 14

2.3 Defi nisi, kelebihan dan kekurangan kajian kematian maternal di fasilitas 15

2.4 Defi nisi, kelebihan dan kekurangan penyidikan rahasia kematian maternal di 16

2.5 Defi nisi, kelebihan dan kekurangan survei morbiditas berat 17

2.6 Defi nisi, kelebihan dan kekurangan audit klinik berdasarkan kriteria 18

3.1 Defi nisi kematian maternal 45

3.2 Metode identifi kasi dan pengkajian kematian maternal 47

6.1 Jenis-jenis penyidikan rahasia 116

7.2 Kriteria untuk penilaian kasus nyaris meninggal yang disebabkan oleh

perdarahan, yang digunakanoleh kelompok studi Perancis 144

8.1 Kriteria praktik terbaik dalam studi kasus manajemen persalinan macet dan

ruptura uteri di Ghana dan Jamaika 160

Gambar

3.1 Siklus surveilans morbiditas dan mortalitas maternal 20

4.1 Siklus otopsi verbal 64

5.1 Siklus kajian kematian di fasilitas 82

6.1 Siklus surveilans penyidikan rahasia 106

7.1 Kehamilan diantara kedua ujung ekstrim rangkaian normal dan kematian 129

7.2 Siklus kajian kasus nyaris meninggal 131

8.1 Siklus audit klinik 153

1DIBALIK ANGKA

PRAKATA

INFORMASIPENTING

“Wajah-wajah siapakah yang terbias di balik angka-angka tersebut?

Bagaimanakah kisah mereka? Apakah mimpi mereka?

Mereka telah meninggalkan keluarga dan anak-anak mereka.

Mereka juga meninggalkan sesuatu dibalik kisah dan kesimpulan tentang

mengapa hidup mereka telah berakhir dengan begitu cepat?”

Kematian maternal masih mungkin dicegah, termasuk bila hal ini terjadi di

negara miskin. Untuk upaya pencegahan, diperlukan informasi akurat yang

dapat digunakan sebagai acuan untuk menyusun program kesehatan yang

sesuai

Tidaklah cukup dengan hanya mengetahui tingkat kematian maternal semata

karena juga harus diketahui faktor-faktor apa yang mendasari terjadinya

kematian itu

Setiap kematian maternal atau komplikasi yang mengancam kehidupan,

mempunyai kisah tersendiri dan dapat memberi petunjuk tentang jalan termudah

untuk mengatasi masalah tersebut

Kesungguhan untuk menindak-lanjuti berbagai temuan dari kajian kematian

maternal adalah kunci untuk memperoleh keberhasilan

Apa isi panduan ini?

Di setiap tahun, terdapat sekitar delapan juta perempuan yang mengalami penderitaan akibat

komplikasi kehamilan dan lebih dari setengah juta diantaranya, akan meninggal dunia. Di banyak

negara berkembang, 1 dari 11 perempuan (dibandingkan dengan 1 dari 5000 perempuan di negara

maju) meninggal karena peristiwa kehamilan dan persalinan.

Sebagian besar kematian ini, termasuk dalam jenis kematian yang dapat dihindarkan, walaupun

hal tersebut terjadi di tempat dengan sumberdaya yang terbatas. Untuk melakukan upaya tersebut,

diperlukan informasi yang tepat, sebagai acuan pembuatan keputusan dan melaksanakan

tindakan. Tidaklah cukup hanya dengan mengetahui statistik angka kematian maternal semata

karena diperlukan berbagai informasi lain yang dapat membantu untuk mengidentifi kasi berbagai

tindakan pencegahan kematian yang tidak perlu terjadi.

Dibalik Angka (Beyond the Numbers) akan menyajikan berbagai cara untuk mendapatkan berbagai

informasi tersebut diatas. Juga disajikan berbagai cara pendekatan untuk memahami tentang

mengapa hal tersebut terjadi dan bagaimana cara menghentikannya, bukan cuma sekedar

menghitung angka-angka. Misalnya, apakah kematian maternal terjadi karena:

2DIBALIK ANGKA

Ketidak-tahuan masyarakat tentang perlunya mendapat asuhan, atau karena tidak mengetahui

tanda-tanda bahaya yang terjadi pada ibu hamil?

atau

Tidak tersedianya atau tidak terjangkaunya layanan (akibat jauhnya lokasi fasilitas kesehatan),

masalah biaya atau sosio-budaya?

atau

Tidak tepatnya atau terjadi komplikasi berbahaya dari asuhan atau layanan kesehatan yang

diberikan?

Pengalaman di berbagai negara yang menggunakan pendekatan ini, terlihat bahwa hal tersebut

dapat dilaksanakan pada berbagai jenjang, mulai dari tingkat fasilitas pelayanan kesehatan hingga

ke tingkat nasional.

Prinsip dasar dari berbagai pendekatan ini adalah terjaganya kerahasiaan, tanpa identitas

(anonim) dan lingkungan yang aman untuk menyusun dan membuat analisis faktor-faktor yang

menyebabkan petaka terhadap luaran (outcome) maternal. Jaminan kerahasiaan, memberi

peluang bagi adanya keterbukaan dalam pelaporan sehingga dapat diperoleh gambaran lengkap

dan sebenarnya tentang urutan peristiwa yang terjadi.

Peserta, termasuk petugas kesehatan, pelayan masyarakat dan para anggota keluarga, harus

diyakinkan bahwa tujuan utama pengumpulan data adalah proses pembelajaran dari tragedi yang

telah terjadi, menyelamatkan kehidupan dari ancaman serupa di masa datang dan bukan untuk

mencari-cari kesalahan.

Pendekatan ini dapat digunakan untuk mengkaji berbagai kisaran aspek pelayanan kesehatan,

termasuk struktur, proses dan luaran. Melalui Dibalik Angka, diuraikan dua luaran spesifi k kesehatan

(kematian maternal dan komplikasi berat atau nyaris meninggal) dan pengkajian proses asuhan

klinik. Pengkajian dapat dilaksanakan pada tingkat masyarakat, fasilitas kesehatan, kabupaten

atau nasional. Tidak semua tingkatan sesuai untuk melakukan kajian terhadap ketiga persoalan

tersebut diatas. Sebagai contoh, kajian terhadap praktik klinik, hanya mungkin dilakukan di

tingkat fasilitas. Amat tidak lazim untuk melakukan kajian komplikasi berat di tingkat masyarakat

karena sulit untuk menetapkan standar dan defi nisi pasti tentang nyaris meninggal (near misses).

Sebaliknya, pengkajian kematian maternal, dapat dilakukan di setiap tingkatan yang ada.

Siapa yang dapat menggunakan panduan ini?

Dibalik Angka ditujukan untuk profesional kesehatan, perencana asuhan kesehatan dan pimpinan

unit kesehatan maternal dan neonatal yang selalu berupaya sekuat tenaga untuk meningkatkan

kualitas pemberian pelayanan kesehatan. Mereka sebaiknya pada posisi atau jabatan tertentu,

bersedia untuk melakukan pembenahan berdasarkan hasil kajian dan memanfaatkan informasi

yang ada, untuk meningkatkan luaran kesehatan maternal. Hal ini dilakukan melalui pemberdayaan

para profesional kesehatan agar mampu mengevaluasi secara tepat berbagai praktik yang ada

dan melakukan upaya pembenahan jika memang diperlukan. Karena target utama pengkajian

ini adalah tindakan nyata, maka sejak awal kegiatan, penting sekali untuk melibatkan secara aktif

mereka yang memiliki posisi dan kemampuan untuk melakukan upaya pembenahan seperti yang

direkomendasikan.

3DIBALIK ANGKA

Bagaimana struktur di dalam pedoman ini?

Pedoman ini menyajikan lima cara pendekatan untuk mendapatkan data atau informasi mengenai

luaran maternal atau asuhan kesehatan maternal.

Bab 1 dan 2 menyajikan materi-materi pendahuluan dan deskripsi ringkas dari setiap pendekatan,

termasuk kelebihan dan kekurangannya.

Bab 3 menjelaskan berbagai prinsip dasar implementasi dan hal-hal penting (praktis) yang

digunakan dalam melakukan berbagai pendekatan tersebut.

Tiga Bab berikutnya (Bab 4, 5 dan 6) terfokus pada pembelajaran kematian maternal di berbagai

tatanan melalui kajian di masyarakat (otopsi verbal), kajian kasus di fasilitas kesehatan dan

penyidikan rahasia.

Bab 7 menguraikan peluang pengkajian kasus morbiditas berat maternal dan nyaris meninggal

(near misses) sebagai alternatif kematian maternal.

Bab 8 menjelaskan audit klinik yang terfokus pada pemeriksaan muatan dan kualitas asuhan

klinik dengan kondisi tertentu, menggunakan tolok ukur, kriteria atau standar yang telah disiapkan

sebelumnya dan tidak melakukan analisis luaran maternal (kematian maternal).

Sebelum memutuskan pendekatan mana yang paling sesuai bagi tatanan tertentu dan sumberdaya

yang tersedia, pengguna panduan ini dianjurkan untuk membaca semua materi dengan perhatian

khusus pada persoalan yang dikemukakan dalam Bab 2 dan 3.

CD-ROM dalam panduan ini, berisi contoh formulir pengumpulan data dan analisis yang dapat

diadaptasi sesuai dengan kebutuhan setempat.

4DIBALIK ANGKA

Ringkasan berbagai pendekatan dalam panduan ini

Judul Defi nisi Operasional Syarat

Kajian kematian maternal di masyarakat (otopsi verbal)

Metode untuk menemukan penyebab medik dan memastikan faktor perorangan, keluarga atau masyarakat yang mungkin berkontribusi terhadap kematian maternal yang terjadi diluar fasilitas medik

Memerlukan kerjasama dengan keluarga korban dan kepekaan dalam mendiskusikan keadaan disekitar kematian

Kajian kematian di fasilitas

Penelitian kualitatif dengan pendalaman tentang penyebab dan keadaan disekitar kematian maternal yang terjadi di fasilitas. Pada awalnya, identifi kasi kematian dilakukan pada tingkat fasilitas yang dilanjutkan dengan kajian gabungan faktor di fasilitas dan masyarakat yang berkontribusi pada kematian maternal dan faktor mana yang dapat dihindarkan

Memerlukan kerjasama dengan mereka yang telah memberikan asuhan kepada korban dan kesediaan mereka untuk dapat melaporkan secara akurat tentang penatalaksanaan kasus

Penyidikan rahasia kematian maternal

Penelitian sistematik, multidisiplin dan anonim semua sampel representatif kematian maternal yang terjadi di dalam suatu area, tingkat provinsi atau nasional. Dilakukan identifi kasi jumlah, penyebab dan faktor-faktor yang dapat dihindarkan atau dibenahi dan saling terkait dengan kematian

Memerlukan infrastruktur statistik yang sudah berfungsi (statistik vital, analisis statistik kematian dan kelahiran, sumberdaya manusia, petugas pencatat, dsb) atau penunjukan profesional dari setiap fasilitas untuk melaporkan secara reguler kasus kematian maternal ke sistem penyidikan

Survei morbiditas berat (nyaris meninggal)

Identifi kasi dan penilaian kasus perempuan yang dapat diselamatkan dari komplikasi berat obstetrik. Tidak ada defi nisi universal yang dapat diterapkan dan penting sekali untuk mengadaptasi defi nisi yang ada agar sesuai dengan kondisi setempat sehingga dapat dilakukan kegiatan pembenahan asuhan maternal

Memerlukan sistem rekam medik berkualitas baik, budaya manajemen yang memungkinkan peristiwa yang mengancam kehidupan dapat didiskusikan secara bebas, tanpa khawatir akan disalahkan dan kesungguhan pihak manajemen dan staf untuk menindaklanjuti hasil-hasil temuan

Audit klinik Audit klinik adalah proses perbaikan kualitas yang dijalankan untukmemperbaiki asuhan pasien dan luaran melalui pengkajian sistematik berbagai aspek tatanan, proses dan luaran asuhan terhadap kriteria eksplisit dan dilanjutkan dengan penerapan pembenahan. Bila diperlukan, dilakukan pembenahan pada tingkat individu, kelompok atau sistem pelayanan dan dilanjutkan dengan pemantauan pembenahan di unit pelayanan kesehatan

Harus mampu mengenali kasus-kasus yang relevan dari register fasilitas dan pelacakan rekam medik. Para profesional asuhan kesehatan harus merasa aman dalam mendiskusikan kasus secara terbuka dan mencoba atau reka-bentuk proses penerapan protokol asuhan yang telah diperbaiki.

5DIBALIK ANGKA

1 | Pendahuluan

INFORMASIPENTING

● Kematian maternal masih mungkin dicegah, termasuk bila hal ini terjadi di

negara miskin. Untuk upaya pencegahan, diperlukan informasi akurat yang dapat

digunakan sebagai acuan untuk menyusun program kesehatan yang sesuai

● Tidaklah cukup dengan hanya mengetahui tingkat kematian maternal semata karena

juga harus diketahui faktor-faktor apa yang mendasari terjadinya kematian itu

● Setiap kematian maternal atau komplikasi yang mengancam kehidupan,

mempunyai kisah tersendiri dan dapat memberi petunjuk tentang jalan termudah

untuk mengatasi masalah tersebut

● Kesungguhan untuk menindak-lanjuti berbagai temuan dari kajian kematian

maternal adalah kunci untuk memperoleh keberhasilan

1.1 Latar belakang

Gambaran buruk tentang peningkatan global kematian maternal seperti sudah terpatri dibenak

setiap orang. Siapun dapat mengulangi cerita tersebut, seakan melafalkan mantera dan tanpa

pernah mencoba untuk berpikir apa yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah besar dan

berat tersebut. Mungkin akan timbul masalah yang rumit apabila kita dihadapkan dengan tujuan

dan target yang cukup menantang (dibuat oleh setiap negara) untuk menurunkan jumlah kematian

maternal.

Secara sederhana, simak masalah dibalik angka-angka di dalam kalimat ini: setiap tahun, sekitar 8

juta perempuan menderita akibat komplikasi yang terkait dengan kehamilan dan lebih dari setengah

juta telah meninggal. Di banyak negara berkembang, 1 diantara 16 wanita akan meninggal akibat

komplikasi kehamilan. Bandingkan dengan 1 diantara 5000 di negara maju. Setiap kematian atau

komplikasi berkepanjangan dari seorang perempuan adalah tragedi khusus bagi dirinya, suaminya,

anaknya dan keluarganya. Paling tragis apabila kejadian itu, seharusnya dapat untuk dihindarkan.

Penyebab utamanya telah diketahui dan lebih dari 80% kematian maternal, seharusnya dapat

dicegah melalui upaya yang terbukti efektif dan terjangkau. Hal ini, juga dapat dilakukan di negara

miskin sekalipun. Contoh, penelitian di Mesir (dan dimanapun juga), menunjukkan bahwa kualitas

asuhan merupakan penentu luaran maternal. Pembenahan sederhana (dan tepat) terhadap praktik

sehari-hari, ternyata dapat menyelamatkan banyak kehidupan.

Angka-angka diatas memang cukup mengejutkan, tetapi hal itu hanya sebagian dari masalah

yang sesungguhnya. Secara khusus, tidak banyak yang dapat diungkapkan tentang wajah-wajah

dibelakang angka-angka tersebut, kisah tersendiri tentang derita, cemas dan alasan dasar yang

sebenarnya sehingga meyebabkan perempuan tertentu meninggal dunia. Yang paling penting,

semua itu tidak mampu menceritakan mengapa masih saja terjadi kematian. Padahal ilmu

pengetahuan dan sumberdaya untuk mencegah kematian tersebut, telah tersedia atau dapat

6DIBALIK ANGKA

diperoleh. Penting untuk selalu mengikuti keseluruhan tingkat kematian maternal secara global,

regional atau nasional (untuk pengenalan dan advokasi). Statistik sederhana tentang tingkat

kematian maternal, mungkin tidak akan banyak menolong kita untuk mengetahui apa yang dapat

dilakukan untuk mencegah atau menghindarkan kematian tersebut.

Pemahaman yang lebih baik tentang akurasi cara pengukuran besaran kematian maternal,

menyadarkan kita tentang perlunya penggabungan berbagai sumberdaya yang terbatas bagi

upaya-upaya pencegahan dan penanggulangan kematian atau morbiditas berat maternal. Akurasi

dan sumberdaya, sangatlah penting bagi perencana program dan petugas kesehatan. Berbagai

strategi dan instrumen telah dikembangkan untuk mengetahui tentang mengapa masih saja terjadi

kasus perempuan atau ibu hamil masih saja meninggal. Dokumen ini menjelaskan pendekatan

utama yang ada dan memberikan panduan praktis tentang bagaimana menghasilkan informasi

dari apa yang tersirat dibalik angka menjadi acuan dasar untuk mencegah terjadinya kematian

maternal.

1.2 Manfaat dokumen ini

Dokumen ini diharapkan dapat membantu menumbuhkan atau menuai informasi untuk digunakan

oleh para profesional kesehatan, perencana asuhan kesehatan dan manejer dalam menyelamatkan

kaum perempuan terhadap resiko reproduksi melalui perbaikan kualitas asuhan. Dengan cara

ini, faktor kualitas (penyebab kematian, faktor kontribusi dan upaya pencegahan) menjadi lebih

penting daripada kuantitas (sekedar menghitung jumlah kasus kematian). Pendekatan ini dapat

digunakan di semua negara, jenis tatanan apapun dan siapa saja yang mempunyai kesungguhan

untuk menyelamatkan kaum perempuan. Tindak-lanjut terhadap berbagai hasil penelitian, akan

membuka banyak peluang bagi perencana dan pelaksana asuhan ibu hamil atau baru melahirkan

untuk mewujudkan perbaikan nyata dan menetap terhadap kualitas hidup perempuan, keluarga

dan masyarakat.

Pada akhirnya, temuan dari berbagai pendekatan yang diuraikan dalam panduan ini, sebaiknya

digunakan oleh mereka yang berada pada posisi untuk menindak-lanjuti rekomendasi dan

melaksanakan pembenahan asuhan kesehatan. Berbagai pendekatan yang ada, dapat

dilaksanakan oleh penganjur program keselamatan ibu, setiap individu atau institusi yang memiliki

komitmen untuk menurunkan kematian atau morbiditas maternal.

Bukti-bukti menunjukkan bahwa pada awalnya, berbagai pendekatan tersebut hanya mencakup

lingkup yang terbatas dan dijalankan secara sungguh-sungguh oleh beberapa orang saja. Di

tahap selanjutnya, akan merambah pada area yang lebih luas, bahkan dapat mencapai tingkat

nasional. Komite kematian maternal dan keselamatan ibu seperti juga para pelaku kesehatan

maternal seperti badan internasional, LSM, kelompok masyarakat dan pemberdaya kesehatan

dapat memanfaatkan berbagai informasi dari berbagai pendekatan yang dijalankan. Berbagai

hasil penelitian tersebut, berpengaruh kuat bagi upaya pemberdayaan dan digunakan oleh para

politisi ataupun mereka yang memegang posisi untuk meningkatkan kepedulian dan mobilisasi

sumberdaya.

Pendekatan untuk investigasi kematian maternal yang dijelaskan disini, dikembangkan secara

khusus untuk negara-negara dengan tingkat angka kematian yang tinggi. Tetapi itu bukan berarti

bahwa tidak diperlukan investigasi di negara-negara dengan kematian maternal yang rendah.

Banyak juga bukti yang menunjukkan bahwa di negara-negara tersebut, banyak penyebab

kematian terkait dengan pelayanan di bawah standar dan seharusnya dapat dihindarkan.

7DIBALIK ANGKA

1.3 Mengapa ibu meninggal? (suatu pendekatan baru)

Panduan ini terfokus pada upaya untuk mengungkapkan secara pasti tentang mengapa ibu

meninggal. Sebagai contoh:

Ketidak-tahuan masyarakat tentang perlunya mendapat asuhan, atau karena tidak mengetahui

tanda-tanda bahaya yang terjadi pada ibu hamil?

atau

Tidak tersedianya atau tidak terjangkaunya layanan (akibat jauhnya lokasi fasilitas kesehatan),

masalah biaya atau sosio-budaya?masalah biaya atau sosio-budaya?masalah biaya atau sosio-bud

atau

Tidak tepatnya atau terjadi komplikasi berbahaya dari asuhan atau layanan kesehatan yang

diberikan?

Jawaban untuk berbagai pertanyaan diatas dan menindak-lanjuti secara positif hasil-hasil

pendekatan adalah jauh lebih penting daripada hanya mengetahui secara tepat besaran

angka kematian maternal. Pendekatan yang dijelaskan dalam panduan ini dapat membantu

para profesional dan pemegang otoritas kesehatan untuk menindak-lanjuti berbagai hasil

pengungkapan kasus kematian. Perlu juga diketahui tentang mengapa atau faktor-faktor apa

yang menyebabkan seorang perempuan dapat meninggal selama kehamilan dan persalinan.

1.4 Pentingnya “menuturkan kisah”

Hampir semua pendekatan di dalam buku panduan ini adalah penelitian observasional terhadap

faktor medik dan kemungkinan lain yang dapat menyebabkan kematian maternal. Data dari

berbagi kasus tunggal, akan digabungkan untuk menunjukkan trend atau faktor-faktor umum

yang dapat dijadikan target upaya pembenahan. Semua itu diperoleh dari “menuturkan kisah”

tentang bagaimana seorang perempuan meninggal.

Berperanserta dalam kegiatan pengkajian, apakah dengan berkontribusi dalam asuhan kasus-

kasus tertentu, kajian kasus secara anonim atau menuai informasi rekam medik adalah salah

satu bentuk dari intervensi asuhan kesehatan. Penerapan berbagai pendekatan yang ada, juga

akan menghasilkan dampak besar terhadap mereka yang terlibat. Seringkali, mereka yang ikut

dalam kegiatan pengkajian, akan termotivasi untuk melakukan perubahan pada praktik atau cara

pemberian pelayanan. Bahkan, dilakukan sebelum ada publikasi resmi hasil-hasil pengkajian.

Para petugas kesehatan tersebut (yang menyaksikan sendiri manfaat kajian sederhana, termasuk

penerapan pembenahan praktis praktik lokal) dapat menjadi penganjur perubahan. Mereka

akan memotivasi dan memberi semangat bagi orang lain untuk melakukan hal yang sama dan

menyebarluaskan panduan praktik terbaik berdasarkan bukti-bukti ilmiah.

Mereka yang terlibat dalam kegiatan pengkajian, tidak akan melupakan bahwa kematian maternal

adalah tragedi pribadi dan keluarga. Mereka pun ingat bahwa korban memiliki cerita unik untuk

diceritakan. Dengan menelusuri perjalanan korban melalui sistem yang ada di masyarakat, sistem

pelayanan kesehatan, dan membuat ulasan tentang berbagai upaya untuk mencegah terjadinya

kematian, akan mempunyai pengaruh pribadi yang sangat berarti. Di Inggris, tahun 1954, diketahui

bahwa berperanserta dalam penyidikan rahasia terhadap kematian maternal, dapat memberikan

“efek sekunder yang kuat”. “Setiap peserta (laki-laki dan perempuan, bekerja atau tidak bekerja di

rumah sakit pendidikan, rumah sakit setempat, masyarakat atau rumah korban) merasa mendapat

manfaat tertentu dari proses pembelajaran ini”.

8DIBALIK ANGKA

Keikut-sertaan dalam kegiatan ini, dibangun berdasarkan keinginan untuk membantu sesama,

baik perorangan atau kelompok profesional kesehatan dan sekaligus meluangkan waktu dan

menggunakan berbagai upaya untuk mempelajari cara-cara penyelamatan kehidupan kaum

perempuan. Semua pengalaman pribadi tersebut akan mengarah pada pembelajaran mandiri

yang sama nilainya dengan instrumen untuk menggerakkan perubahan seperti laporan statistik

(anonim).

Alasan kuat (dinyatakan oleh klinisi dan bidan dari berbagai negara) untuk melakukan pengkajian

ialah dampak pribadi dan terus-menerus dari peristiwa kematian yang terjadi di klinik/institusi

mereka sendiri.

Banyak dari mereka menginginkan evaluasi serius terhadap asuhan bagi pasien tertentu dimana

wajah sang pasien masih selalu terbayang dan kesedihan keluarganya akan selalu teringat.

Hasil evaluasi tersebut diharapkan mampu memperbaiki praktik klinik lokal dan kemudian,

menyelamatkan banyak kehidupan.

Prinsip paling mendasar dari semua pendekatan yang dijelaskan dalam panduan ini adalah

kerahasiaan, anonimitas dan lingkungan yang aman dalam mendeskripsikan dan menganalisis

berbagai faktor penyebab kematian seorang perempuan. Kerahasiaan akan menjamin keterbukaan

pelaporan sehingga memungkinkan diperolehnya gambaran lengkap dan urutan sebenarnya dari

suatu peristiwa. Pelaksana (juga petugas kesehatan), pelayan masyarakat dan anggota keluarga

harus diyakinkan bahwa manfaat utama pengkajian adalah untuk menyelamatkan kehidupan dan

bukan untuk mencari-cari kesalahan.

Oleh karena itu, syarat kerahasiaan dan anonimitas harus tetap terjaga. Pengkajian ini hanya untuk

mengenali kelemahan dalam sistem asuhan kesehatan, bukan untuk membuat penuntutan, sangsi

manajemen atau menghukum petugas kesehatan.

1.5 Pembelajaran adalah syarat untuk melaksanakan tindakan

Pembelajaran dan menindak-lanjuti hasil-hasil kajian adalah kegunaan utama penggunaan

berbagai pendekatan ini. Tak ada ketentuan khusus tentang peringkat sumber data karena

semua informasi dikumpulkan seperti menyatukan debu diatas meja. Informasi yang terkumpul

harus dapat dimanfaatkan untuk memperbaiki luaran kesehatan maternal dan memberdayakan

profesional kesehatan untuk menilai praktik mereka saat ini atau apa yang berlaku di fasilitas

tempat mereka bekerja. Harap diingat bahwa tujuan akhir dari proses pengkajian adalah tindakan

nyata sehingga mereka yang memiliki kemampuan/otoritas untuk menerapkan pembenahan yang

direkomendasikan, harus terlibat aktif dalam proses ini. Perlu juga disepakati sejak awal bahwa

semua informasi yang ada, akan digunakan sebagai landasan melaksanakan tindakan perbaikan.

Hasil pengkajian sangat menentukan proses perbaikan, menghilangkan kelemahan faktor klinik,

sistem kesehatan atau faktor masyarakat, yang dimanfaatkan untuk perbaikan kualitas asuhan

bagi pasien. Proses pembelajaran dapat membuat praktisi asuhan kesehatan dan perencana

kesehatan untuk belajar dari kesalahan di masa lalu. Diharapkan, kajian ini akan memberikan

bukti tentang letak masalah dan menyoroti area-area yang membutuhkan rekomendasi perbaikan,

baik sektor kesehatan (termasuk panduan klinik) maupun masyarakat. Hasil lainnya adalah

dibuatnya tolok ukur (berdasarkan hasil kajian) untuk memantau proses perbaikan. Oleh karena

9DIBALIK ANGKA

itu, diperlukan metode yang efektif dan obyektif di dalam sistem, untuk memantau pelaksanaan

butir-butir rekomendasi yang telah dibuat

Ada 2 keuntungan yang akan diperoleh dari cara diatas. Pertama, untuk merangsang berbagai

upaya sektor kesehatan dan kedua, tim studi harus memastikan bahwa rekomendasi dibuat

berdasarkan bukti-bukti yang kuat.

Semua pendekatan yang dijelaskan dalam panduan ini, akan bermuara pada dihasilkannya

rekomendasi untuk perbaikan. Rekomendasi yang dibuat haruslah (terutama untuk negara

miskin) sederhana, terjangkau, efektif, berdasarkan bukti ilmiah dan mudah disebar-luaskan.

Sebagian besar rekomendasi yang muncul, hampir dapat dipastikan akan mirip sekali dengan

panduan berdasarkan bukti untuk manajemen terpadu kehamilan dan persalinan atau Integrated

Management of Pregnancy and Childbirth (IMPAC)* dan ini dapat diadaptasi agar sesuai dengan

kondisi setempat dan dapat segera dimulai tanpa harus membuang waktu untuk mengembangkan

panduan yang belum ada.

References

1 UNFPA, Joint WHO/UNFPA/UNICEF/World Bank statement on reduction of maternal mortality. New York, United

Nations Population Fund, 1999.

2 WHO, Maternal mortality in 1995: estimates developed by WHO, UNICEF and UNFPA. Geneva, World Health

Organization, 2001 (document No. WHO/RHR01.9).

3 Kassas M et al., The national maternal mortality study of Egypt 1992-1993, International Journal of Gynaecology and

Obstetrics, 1995, 50 (Sup. 2):S101-S108)

4 Walker AL et al, Report on confi dential enquiries into maternal deaths in England and Wales, “1952-1954”. London,

HMSO, 1957 (Reports on public health and medical subjects No. 97).

* IMPAC adalah kumpulan norma, standard and instrumen yang dapat diadaptasi dan diterapkan pada level nasional hingga kabupaten untuk mendukung upaya-upaya menurunkan kematian dan morbiditas maternal di suatu negara. Buku ini dapat diperoleh dari Department of Reproductive Health and Research, WHO Geneva atau web site http://www.who.int/reproductive-health/index.htm

10DIBALIK ANGKA

11DIBALIK ANGKA

2 | Berbagai pendekatan dalam kegiatan penelitian dan audit

INFORMASIPENTING

● Pendekatan yang dijelaskan dalam dokumen ini dapat digunakan untuk meneliti

kematian maternal, kasus nyaris meninggal dan standar praktik klinik.

● Tujuan dari semua pendekatan tersebut adalah untuk menurunkan kematian

- morbiditas maternal dan neonatal melalui peningkatan kualitas asuhan yang

diberikan.

● Pendekatan ini dapat diaplikasikan pada tingkat masyarakat, fasilitas pelayanan

kesehatan, regional atau nasional.

● Digunakan pendekatan yang berbeda untuk keadaan atau tingkat penerapan

yang berbeda pula dan mengkaji berbagai perbedaan dampak dari upaya yang

telah dijalankan.

2.1 Pendahuluan

Pendekatan yang diuraikan dalam dokumen ini dapat dipergunakan untuk mengkaji berbagai

aspek pelayanan kesehatan, termasuk struktur, dampak dan proses. Dokumen ini juga menjelaskan

penggunaan pendekatan untuk dua luaran kesehatan spesifi k (kematian maternal dan wanita

yang selamat dari komplikasi yang mengancam kehidupan) dan melihat proses (asuhan klinik).

Bagaimanapun, perlu disadari bahwa audit dan kajian kasus seperti ini, dapat juga digunakan

untuk mengkaji luaran lainnya (misalnya, luaran perinatal atau persalinan dengan tindakan),

berbagai proses (misalnya, kualitas asuhan), struktur atau tatanan (misalnya, ketersediaan fasilitas

atau peralatan). Prinsip-prinsip umum yang digunakan tetap sama, apapun topik pengkajian yang

dilakukan.

Bab ini menjelaskan defi nisi ringkas untuk setiap metodologi dan memberi berbagai pertimbangan

yang terkait dengan upaya pengenalan kasus yang akan dikaji. Juga dijelaskan perbedaan utama

dari setiap pendekatan dan prasyarat utama yang harus dipenuhi, sebelum pendekatan-pendekatan

tersebut dapat diterapkan. Akhirnya, dijelaskan pula ringkasan dari setiap pendekatan, termasuk

kelebihan dan kekurangannya. Semua informasi ini sangat bermanfaat untuk menentukan tehnik

yang paling sesuai terhadap situasi tertentu. Bab 3 menguraikan isu-isu praktis yang perlu

diperhatikan bila merencanakan dan menerapkan metode terpilih.

2.2 Menetapkan pendekatan yang akan digunakan

Dalam memilih cara pendekatan yang paling tepat, pertimbangkan dua hal penting. Pertama,

pada tingkat mana pengkajian akan dilakukan dan kedua, kasus apa yang akan diteliti. Dalam hal

tingkat, diberikan lima pilihan yaitu kajian di tingkat masyarakat, fasilitas kesehatan, kabupaten,

provinsi atau nasional. Dalam hal kasus yang akan diteliti, harus ditetapkan terlebih dahulu apakah

kajian ditujukan pada luaran atau proses. Tidak semua lokasi sesuai untuk kajian semua kasus.

12DIBALIK ANGKA

Contohnya, kajian praktik klinik (negara-negara yang miskin), lebih mungkin dilakukan di tingkat

fasilitas daripada di tingkat masyarakat. Di lain pihak luaran dan proses, dapat dikaji di level

fasilitas kesehatan. Sangatlah tidak mungkin untuk melakukan kajian kasus nyaris meninggal di

tingkat masyarakat, karena sulit untuk menetapkan standar dan defi nisi nyaris meninggal. Kotak

2.1 menampilkan berbagai kemungkinan tersebut.

Kotak 2.1 - Pendekatan di berbagai tingkat dan untuk berbagai topik

Luaran

Lokasi

Kematian maternal Komplikasi Berat Praktik Klinik

Masyarakat Otopsi Verbal

(Kajian di tingkat masyarakat)

Tidak Tidak

Fasilitas Kajian di fasilitas Kajian kasus nyaris meninggal

Audit klinik lokal

Nasional/provinsi/kabupaten



Audit klinik nasional

Secara umum diasumsikan bahwa luaran terbaik untuk pengkajian adalah kematian maternal.

Walaupun memang kasus kematian merupakan luaran yang tak diinginkan dan paling dramatik

tetapi tidak selalu paling sesuai secara statistik. Hal penting untuk dipertimbangkan adalah apakah

tingkat kematian maternal dan jumlah kelahiran yang terjadi di tatanan tertentu, merupakan

gambaran dari kondisi di fasilitas atau masyarakat Tabel 2.1 menunjukkan jumlah kematian

maternal yang dapat diantisipasi dari level angka kematian dan jumlah kelahiran.

Tabel 2.1 Perkiraan jumlah kematian maternal per tahun

Jumlah kelahiran per tahun di fasilitas atau dalam masyarakata

Perkiraan jumlah kematian maternalb di level rasio kematian maternal (AKI – kematian per 100.000 kelahiran hidup) dan kelahiran per tahun

MMR 200 MMR 400 MMR 600 MMR 800

260 0.5 1.0 1.6 2.1

520 1.0 2.1 3.1 4.2

1300 2.6 5.2 7.8 10.4

2600 5.2 10.4 15.6 20.8

5200 10.4 20.8 31.2 41.6

Sebelum memutuskan untuk menggunakan kematian meternal sebagai luaran yang akan dikaji;

terlebih dulu harus diperhitungkan seberapa banyak kejadian kematian tersebut dalam jangka

waktu tertentu. Mengkaji kasus dalam jumlah yang sangat banyak, selain sulit ditangani dan

agak merepotkan, juga sangat menyita waktu dan membutuhkan sumberdaya dalam jumlah

besar, walaupun hal ini dapat diatasi dengan menajamkan kajian hanya pada penyebab utama

kematian. Dilain pihak, jumlah yang terlalu kecil, dapat membatasi penerapan hasil kajian akibat

tak lengkapnya informasi yang dapat dipakai sebagai dasar intervensi. Walaupun selalu ada proses

pembelajaran dari setiap kasus kematian tapi sebaiknya pengkajian dilakukan pada beberapa seri

kematian sehingga dapat dilakukan penelitian analitik terhadap penyebab, determinan dan faktor

13DIBALIK ANGKA

yang dapat dihindarkan. Dalam fasilitas kesehatan tertentu, biasanya dilakukan kajian terhadap

10 sampai 20 kematian dalam satu periode. Di tingkat distrik, dapat dilakukan kajian kematian

maternal dalam jumlah yang lebih besar, dimana berbagai kasus yang akan dikaji, diambil dari

berbagai fasilitas kesehatan dari area yang dapat mewakili komposisi populasi di daerah tersebut.

Jumlah kasus untuk pengkajian pada tingkat nasional, bahkan akan jauh lebih besar lagi.

Bagaimanapun, bila angka kematian maternal dan jumlah kelahiran cukup tinggi, dan tersedia

sejumlah besar kasus kematian maternal untuk dikaji, sebaiknya diambil saja sampel yang

representatif. Kemudian lanjutkan dengan pendalaman kajian secara seksama daripada mencoba

untuk mengerjakan keseluruhan kasus. Seleksi kasus dapat berdasarkan fasilitas atau kabupaten

tetapi yang lebih penting dari itu adalah bagaimana memastikan bahwa sampel itu dapat mewakili

populasi setempat. Pada situasi dimana jumlah kematian maternal sangat sedikit, maka penarikan

kesimpulan sebaiknya ditunggu hingga jumlah kasusnya memadai untuk dianalisis. Sebagai

alternatif, luaran diganti dari kematian maternal menjadi kasus nyaris meninggal atau luaran

perinatal/neonatal.

2.3 Kelebihan dan kekurangan berbagai pendekatan

Panduan ini menyajikan lima pendekatan untuk mendapatkan informasi luaran spektrum

perjalanan kehamilan (normal hingga meninggal) atau asuhan kesehatan maternal. Pendekatan ini

disajikan dalam urutan dari bawah ke atas, sesuai dengan tingkat pengkajian. Mulai dari tingkat

masyarakat dan fasilitas, kemudian meningkat ke tingkat provinsi atau nasional. Tiga pendekatan

terfokus pada kematian maternal, yaitu otopsi verbal (kajian di masyarakat), kajian kematian di

fasilitas (facility-based death review) dan penyidikan rahasia (confi dential enquiry) seperti yang

dijelaskan dalam bab 4, 5 dan 6. Bab 7 menjelaskan kajian terhadap kasus perempuan yang

dapat diselamatkan dari komplikasi (morbiditas) berat obstetrik sebagai alternatif kajian kematian.

Faktanya, morbiditas berat dapat dijadikan kajian luaran (outcome) tingkat fasilitas, penyidikan

rahasia atau audit klinik.

Bab 8 menjelaskan proses audit klinik, yang difokuskan pada pemeriksaan terhadap muatan

dan kualitas pelayanan bagi pasien (disesuaikan dengan kondisi klinik tertentu) terhadap kriteria

standar yang ada dan bukan untuk menganalisis luaran asuhan atau kematian maternal. Tabel

2.2 hingga 2.5 menampilkan defi nisi operasional setiap pendekatan yang dijelaskan dalam bab

4 hingga bab 8, termasuk kelebihan dan kekurangan dari setiap pendekatan. Bab 3 menjelaskan

prinsip-prinsip dasar implementasi dan hal-hal praktis yang dapat diaplikasikan pada semua cara

pendekatan tersebut.

14DIBALIK ANGKA

Tabel 2.2 Defi nisi, kelebihan dan kekurangan kajian kematian maternal di masyarakat (seperti yang dijelaskan dalam Bab 4)

2.4 Prinsip-prinsip untuk adaptasi

Penjelasan secara berjenjang (tahap demi tahap) tentang bagaimana cara melaksanakan atau

adaptasi teknik tertentu, dapat dijumpai dalam setiap bab terkait. Langkah seperti ini, mungkin

tidak dapat diterapkan langsung pada suatu negara dan fasilitas sehingga pengguna harus

melakukan sedikit penyesuaian yang mengacu pada kebutuhan dan sumberdaya mereka.

Variasi bentuk modifi kasi dari berbagai pendekatan agar mampu-laksana pada setiap kondisi yang

dihadapi, dibahas dalam masing-masing bab yang sesuai dan semua prinsip yang terkait dengan

setiap pendekatan, dapat disimak dalam bab 3. CD-ROM yang menyertai buku Dibalik Angka

atau Beyond the Numbers, berisikan berbagai kuesioner dan instrumen (hasil pengembangan dan

telah digunakan di berbagai negara) bagi pelaksanaan berbagai pendekatan tersebut. Kuesioner

dan semua instrumen yang ada, dapat secara bebas untuk diubah-suai dan digunakan untuk

melakukan penelitian atau kegiatan serupa.

Kajian kematian maternal di masyarakat (Otopsi verbal)

Defi nisi Operasional: metode untuk mencari penyebab medik kematian maternal dan menemukan faktor-faktor penyumbang (terkait dengan pasien, keluarga atau masyarakat) terhadap terjadinya kematian di luar fasilitas kesehatan. Otopsi verbal mengidentifi kasi kematian yang terjadi dalam masyarakat, menggunakan wawancara dengan anggota masyarakat (misalnya anggota keluarga, tetangga dan penolong tradisional) yang dianggap mengetahui berbagai peristiwa yang menyebabkan terjadinya kematian tersebut.

Cara ini, juga dapat digunakan untuk mengetahui faktor-faktor penyumbang (kontributor) atas terjadinya kematian maternal di fasilitas pelayanan kesehatan.

Prasyarat: Kajian ini membutuhkan kerjasama dari keluarga pasien yang meninggal dan petugas yang melakukan wawancara harus cukup sensitif dalam membicarakan kejadian kematian tersebut.

Kelebihan Kekurangan

Sesuai untuk tatanan dimana mayoritas kematian maternal terjadi di rumah sehingga otopsi verbal merupakan jalan menemukan penyebab medik kematian maternal.

Cara ini memberi peluang untuk menggali faktor medik dan non-medik melalui analisis peristiwa yang mengarah pada terjadinya kematian sehingga akan memberikan gambaran lengkap tentang determinan (faktor penentu) kematian tersebut.

Otopsi verbal memberi kesempatan untuk mendapat masukan dari keluarga dan masyarakat menyangkut akses dan kualitas pelayanan kesehatan, sebagai upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan maternal.

Kausal medik yang diperoleh melalui otopsi verbal tidak sempurna dan berbeda antara satu petugas dengan petugas lainnya.

Penentuan berbagai faktor yang dapat dihindarkan, tidak terlepas dari unsur subyektifi tas responden dan sangat tergantung dari berbagai elemen yang dapat mempengaruhinya.

Penyebab kematian yang disebutkan oleh pemberi informasi yang awam seringkali tidak sesuai dengan yang ada di dalam sertifi kat kematian.

Sangat mungkin terjadi pelaporan lebih rendah dari yang sebenarnya untuk kasus kematian pada kehamilan muda dan akibat penyebab tak langsung. Selain itu, kematian akibat penyebab tidak langsung, sering dilaporkan secara berlebihan

15DIBALIK ANGKA

Tabel 2.3 Defi nisi, kelebihan dan kekurangan kajian kematian maternal di fasilitas (seperti yang dijelaskan dalam Bab 5)

Kajian kematian maternal di fasilitas

Defi nisi Operasional: penelitian kualitatif dengan pendalaman terhadap penyebab dan keadaan di sekitar peristiwa kematian maternal di fasilitas kesehatan. Awalnya, identifi kasi kematian dilakukan di fasilitas, tetapi jika memungkinkan, juga dilakukan kajian kombinasi berbagai faktor di fasilitas dan masyarakat, yang ikut menyumbang terjadinya kematian dan faktor-faktor mana yang dapat dihindarkan kemudian.

Prasyarat: kajian ini memerlukan kerjasama dari mereka yang telah menangani korban dan kesediaan mereka untuk melaporkan secara akurat tentang penatalaksanaan kasus tersebut.


Ide untuk melakukan kajian kematian maternal di fasilitas bukanlah hal yang baru dan mungkin telah merupakan praktik rutin. Karena itu, tidaklah sulit untuk mendapatkan persetujuan dan dukungan untuk melakukan kajian di suatu fasilitas.

Kajian ini dapat memberikan gambaran lengkap tentang keadaan (faktor yang dapat dihindarkan) di sekitar peristiwa kematian maternal di fasilitas dan sedapat mungkin, diperoleh informasi pendukung dari masyarakat.

Karena kajian ini biasa dilakukan oleh staf di fasilitas maka biaya pengkajian kematian maternal di fasilitas akan lebih rendah dari metode investigasi lainnya.

Proses pengkajian merupakan proses pembelajaran yang berharga bagi berbagai jenjang petugas atau staf kesehatan.

Tidak mensyaratkan adanya standar tertulis yang telah diisepakati dari luar sistem (dari sejak awal kegiatan) tetapi kajian ini merupakan rangsangan bagi penyidikan lanjut yang bermuara pada upaya tertentu, termasuk penetapan standar pelayanan.

Kajian kematian maternal di tingkat fasilitas, kurang sistematik dibandingkan dengan audit klinik dan dapat menghasilkan informasi yang berlebihan sehingga sulit untuk dipahami dan diuraikan.

Kajian ini memerlukan individu yang mempunyai komitmen dan terampil untuk menjalankan proses pengkajian dan menindak-lanjuti rekomendasi yang ditetapkan.

Kajian kematian maternal di fasilitas, tidak mungkin memberikan banyak informasi mengenai kematian maternal yang terjadi di dalam masyarakat.

Direktur dan administrator fasilitas harus mendukung kegiatan ini, terutama mengizinkan para staf mereka untuk menindak-lanjuti berbagai aspek masyarakat yang terkait dengan kasus-kasus yang diselidiki dan penyediaan sarana atau biaya transportasi.

Kadang-kadang sulit untuk melacak keluarga pasien yang meninggal, karena kematian tersebut dapat merupakan alasan kepindahan keluarga pasien.

16DIBALIK ANGKA

Tabel 2.4 Defi nisi, kelebihan dan kekurangan penyidikan rahasia kematian maternal (seperti yang dijelaskan dalam Bab 6)

Tabel 2.5 Defi nisi, kelebihan dan kekurangan survei morbiditas berat (seperti yang dijelaskan


Defi nisi Operasional: Investigasi kematian maternal secara sistematik, multi-disipliner dan anonim dari semua atau sampel representatif kematian maternal yang terjadi pada tingkat wilayah, provinsi atau negara tertentu melalui penentuan jumlah, penyebab dan faktor yang dapat dihindarkan atau dibenahi. Melalui proses pembelajaran dari setiap kasus kematian maternal dan penggabungan berbagai data, akan diperoleh bukti tentang letak masalah utama dalam mengatasi kematian maternal dan analisis tentang apa yang dapat (mudah) dilakukan. Dengan demikian, dapat ditonjolkan area-area penting yang memerlukan rekomendasi untuk sektor kesehatan dan aksi masyarakat serta tersedianya panduan untuk memperbaiki luaran klinik.

Prasyarat: keberadaan infrastruktur statistik yang telah berjalan (registrasi vital, analisis statistik terhadap kelahiran dan kematian, sumberdaya manusia, petugas rekam medik, dsb) atau penunjukkan profesional kesehatan di setiap fasilitas, yang secara berkala melaporkan kematian maternal ke sistem penyidikan.


Penyidikan rahasia akan menghasilkan rekomendasi untuk membuat kebijakan yang bersifat umum jika dibandingkan dengan penyidikan terbatas di fasilitas tertentu.

Memberikan gambaran yang lebih lengkap tentang kematian maternal daripada yang biasa diperoleh dari registrasi vital dan mampu mengungkapkan lebih banyak kematian maternal jika dibandingkan dengan identifi kasi melalui registrasi vital saja.

Karena hasil penyidikan akan dipublikasikan dan tersedia untuk umum, maka hal ini dapat digunakan untuk kegiatan advokasi melalui media massa demi perbaikan kualitas pelayanan.

Tujuan penyidikan adalah proses pembelajaran bagi masa depan dan hasil-hasilnya akan disebarluaskan kepada masyarakat umum oleh kelompok-kelompok yang berkepentingan.

Komitmen pemerintah dapat dilihat dari keterlibatan birokrasi kesehatan di tingkat nasional atau regional. Hal ini akan mengarah pada kerjasama yang erat antara pembuat kebijakan dan penyedia pelayanan.

Jumlah absolut kematian maternal, tidaklah terlalu besar, bahkan pada situasi di mana tingginya rasio kematian maternal. Terbatasanya jumlah kejadian tersebut menyebabkan dilakukannnya investigasi dengan pendalaman.

Penyidikan rahasia hanya memberikan informasi tentang kematian maternal (data numerator) dan tidak informasi tentang karakteristik perempuan yang melahirkan.

Apabila angka kematian maternalnya tinggi dan jumlah populasinya besar, maka akan banyak pula jumlah kasus kematian maternal sehingga analisis kasus menjadi rumit dan waktunya lebih lama. Hal ini dapat diatasi dengan mengambil sampel kasus kematian yang representatif untuk pengkajian yang diikuti dengan pendalaman.

Kajian ini tidak beragam dan kurang bernilai jika hanya dikonsentrasikan pada aspek medik dan tak memperhatikan faktor demografi dan sosio-ekonomi yang berkontribusi pada kematian maternal, seperti misalnya: kemiskinan, malnutrisi dan kondisi geografi .

Penyidikan rahasia memerlukan kesungguhan dari seluruh pihak yang terlibat dan mungkin termasuk kegiatan biaya tinggi.

17DIBALIK ANGKA

dalam Bab 7)

Tabel 2.6 Defi nisi, kelebihan dan kekurangan audit klinik berdasarkan kriteria (seperti

Survey Mobiditas berat

Defi nisi Operasional: Jaringan Audit Nyaris Meninggal di Afrika Barat menggunakan defi nisi berikut ini untuk pengkajian kasus morbiditas berat: “setiap wanita hamil atau baru melahirkan (dalam periode “setiap wanita hamil atau baru melahirkan (dalam periode “enam minggu setelah terminasi kehamilan atau persalinan) yang terancam keselamatan jiwanya, tetapi dapat terselamatkan secara kebetulan atau karena pelayanan kesehatan yang diperolehnya.” Defi nisi .” Defi nisi .”operasional yang lebih spesifi k, mungkin diperlukan untuk identifi kasi kasus melalui rekam medik.

Prasyarat: Kualitas sistem rekam medik yang baik; budaya manajemen yang memungkinkan pembahasan kasus-kasus yang mengancam keselamatan jiwa dengan bebas, tanpa khawatir akan disalahkan dan adanya kesungguhan dari pihak manajemen dan staf klinik untuk menindak-lanjuti berbagai temuan.


Jumlah kasus morbiditas berat lebih banyak terjadi daripada kematian, dan ini memberi peluang untuk kuantifi kasi faktor-faktor yang dapat dihindarkan.

Penelitian terhadap pasien yang diselamatkan dari komplikasi yang mengancam kehidupan, lebih menyenangkan bagi petugas kesehatan jika dibandingkan dengan kasus kematian.

Dapat dilakukan wawancara langsung dengan pasien, selain cara tak langsung (dengan para anggota keluarga).

Pengkajian kasus morbiditas berat dapat memberikan pemahaman yang lebih dalam terhadap kualitas pelayanan.

Kecenderungan terulangnya peristiwa (dapat dihindarkan) yang mengancam kehidupan dan menyebabkan kematian dapat dikurangi, jika hal itu diarahkan secara adekuat melalui rekomendasi hasil audit.

Kasus morbiditas berat biasanya hanya dapat diidentifi kasi di fasilitas kesehatan.

Identifi kasi kasus morbiditas berat maternal membutuhkan instrumen canggih dan defi nisi yang jelas.

Batasan morbiditas berat obstetrik yang dapat mengancam kehidupan, tidak serta-merta bisa dilakukan karena memerlukan upaya bersama dan harmonis dari seluruh petugas kesehatan yang terlibat di dalam proses pengkajian.

Penetapan kasus memerlukan pengkajian dari sejumlah besar register dan catatan kasus di setiap rumah sakit.

Di fasilitas dengan jumlah besar kasus yang mengancam kehidupan, perlu dibuatkan kriteria seleksi kasus dengan pendalaman (misalnya, difokuskan pada kasus-kasus yang terjadi di akhir minggu atau komplikasi tertentu saja).

Pasien masih hidup dan diperlukan persetujuan untuk melakukan wawancara. Permintaan itu dapat menimbulkan harapan yang berlebihan atau salah duga terhadap kualitas asuhan yang telah diterima.

18DIBALIK ANGKA

yang dijelaskan dalam Bab 8)

Audit Klinik berdasarkan kriteria

Defi nisi Operasional: “proses perbaikan kualitas yang dilakukan untuk memperbaiki asuhan pasien dan “proses perbaikan kualitas yang dilakukan untuk memperbaiki asuhan pasien dan “luarannya melalui kajian sistematik asuhan terhadap kriteria eksplisit dan penerapan upaya pembenahan. Berbagai aspek proses dan luaran asuhan akan diseleksi dan dievaluasi secara sistematik terhadap kriteria yang telah ditetapkan. Bila ada petunjuk maka akan dilakukan pembenahan pada level individu, tim/satuan tugas atau pelayanan dan dilanjutkan dengan pemantauan lanjut untuk memastikan adanya perbaikan pemberian asuhan kesehatan.”

Prasyarat: Harus ada peluang untuk mengenali kasus-kasus yang relevan melalui register dan rekam medik di fasilitas. Petugas kesehatan harus merasa mampu untuk mendiskusikan secara terbuka tentang penatalaksanaan kasus dan bersedia untuk mencoba penerapan protokol asuhan kesehatan yang telah direvisi.


Elemen peran serta dalam audit klinik adalah mekanisme yang efektif untuk membawa suatu perbaikan dalam pelayanan.

Merupakan alat pendidikan yang sangat baik dan tidak bersifat menghukum bila dilakukan dengan benar

Memberikan umpan balik langsung terhadap staf di fasilitas dari hal praktik dan kinerjanya. Proses partisipatif membantu mereka untuk memahami arti sesungguhnya dari perbaikan.

Dapat dimulai secara lokal dan menghasilkan informasi yang relevan dan dapat segera dimanfaatkan untuk melakukan tindakan yang sesuai dengan kondisi setempat.

Dapat lebih murah dari pada jenis audit lainnya karena petugas non-medis dapat dilibatkan untuk menggali data.

Cara ini memberikan kerangka kerja terstruktur untuk pengumpulan informasi dan memakai penilaian non-subyektif penatalaksanaan kasus jika dibandingkan dengan kajian kematian maternal di fasilitas atau penyidikan rahasia

Proses audit dapat menampilkan kekurangan yang ada pada rekam medis pasien maupun cara penyimpanannya

Audit klinik terbatas pada asuhan klinik di fasilitas dimana hal tersebut dijalankan dan tidak dapat mengungkapkan berbagai persoalan di masyarakat.

Audit klinik hanya dapat dilakukan terhadap penyebab kematian tertentu pada suatu saat tertentu dan tidak memberikan gambaran yang lengkap tentang seluruh kematian maternal.

Konsep praktik berdasarkan bukti ilmiah, tidak begitu dikenali dan merupakan ancaman bagi sebagian petugas kesehatan. Perlu dilakukan lokakarya untuk mengenalkan dan meyakinkan mereka tentang konsep pratik berdasarkan bukti ilmiah tersebut.

Audit memerlukan adanya kriteria tertentu yang sesuai atau disusunnya kriteria setempat.

Asisten audit non-medik (petugas rekam medik) harus tersedia untuk mencari dan mengeluarkan informasi dari rekam medik.

Harus ada kesediaan untuk mengakhiri putaran audit dengan satu putaran berikutnya untuk pengkajian pratik.

19DIBALIK ANGKA

3 | Hal-hal praktis dalam penerapan berbagai cara pendek

INFORMASIPENTING

● Semua pendekatan yang dijelaskan dalam panduan ini didasarkan pada prinsip

yang sama tetapi masing-masing pendekatan memiliki tujuan dan kebutuhan

tersendiri.

● Tujuan dari berbagai pendekatan ini adalah untuk menstimulasi upaya-upaya

menurunkan kematian dan morbiditas maternal. Tanpa memperhitungkan

pentingnya tindakan pembenahan maka pemanfaatam sumberdaya yang

terbatas dan berharga akan menjadi sia-sia.

● Tindak-lanjut yang diajukan akan mencakup intervensi terhadap masyarakat

seperti halnya terhadap persoalan klinik atau pelayanan kesehatan.

● Sejak awal kegiatan, penting sekali untuk melibatkan mereka yang memiliki

kemampuan/otoritas untuk mempromosikan dan mempengaruhi terjadinya

perbaikan seperti yang diinginkan.

● Kualitas rekam medik atau sistem pencatatan menjadi determinan penting

untuk memperoleh informasi yang diperlukan bagi kegiatan penelitian atau

memperoleh hasil yang bermanfaat dan layak sebagai dasar untuk menyusun

rekomendasi akhir.

3.1 Pendahuluan

Semua pendekatan yang dijelaskan dalam panduan ini memiliki berbagai persoalan penting dan

prinsip yang sama. Informasi yang termuat di dalam bab ini mempunyai kaitan langsung terhadap

pelaksanaan berbagai cara pendekatan dan pembaca diminta untuk mengacu kembali pada bab

ini bilamana sampai pada tahap perencanaan. Informasi spesifi k yang terkait dengan berbagai

metode tertentu, dapat ditemui dalam uraian bab yang sesuai. Berbagai hal dan prinsip yang

sangat penting tersebut adalah:

Berbagai hal dan prinsip yang sangat penting tersebut adalah:

• Kebutuhan informasi umum

• Siklus surveilens

• Menentukan pendekatan yang akan digunakan

• Defi nisi kematian maternal

• Mengidentifi kasi kematian maternal

• Merencanakan dan menerapkan pendekatan yang digunakan

• Analisis hasil temuan

• Mengolah temuan menjadi kegiatan atau tindakan nyata

• Menyebarluaskan hasil temuan dan rekomendasi

• Evaluasi

• Menjamin kerahasiaan, legalitas dan etika

20DIBALIK ANGKA

3.2 Kebutuhan informasi umum

Berbagai jenis informasi dan upaya diperlukan untuk menurunkan jumlah kematian maternal.

Informasi yang dibutuhkan meliputi data untuk mengukur besaran masalah dan siapa yang terkena

(tingkat/jumlah). Juga faktor penyebab langsung atau berkontribusi terhadap masalah dan dapat

digunakan untuk mencari jalan keluar yang potensial (determinan dan intervensi). Akhirnya, serta

informasi terpercaya untuk dasar perencanaan, pelaksanaan dan penilaian upaya untuk mengatasi

masalah (progres). Seluruh informasi ini dapat digunakan untuk menarik perhatian berbagai pihak

terhadap masalah kematian ibu (advokasi). Tidak ada instrumen tunggal untuk pengumpulan data,

yang mampu untuk memberikan seluruh informasi yang diperlukan. Panduan ini memberikan saran

tentang jenis data yang paling berharga bagi peningkatan kualitas pelayanan pada situasi tertentu.

Dalam memilih metode yang akan digunakan, perhatikan dulu ketersediaan dari informasi kematian

dan morbiditas berat maternal. Perencana, manajer dan profesional kesehatan memiliki akses ke

berbagai sumber dan jenis informasi untuk mengidentifi kasi kekuatan dan kelemahan dalam sistem

asuhan kesehatan maternal dan dapat digunakan untuk merencanakan dan mengelola kegiatan.

Data yang berasal dari masyarakat, seperti survei demografi kesehatan, sensus dan sistem

registrasi vital, dapat memberikan informasi tentang populasi secara keseluruhan, termasuk data

mengenai tingkat kematian maternal, cakupan pelayanan kesehatan, pengetahuan masyarakat,

sikap dan kebiasaan. Kegiatan dan sistem informasi kesehatan rutin, analisis situasi fasilitas,

dan kajian kebutuhan kesehatan maternal memberikan informasi yang terkait dengan pelayanan

kesehatan, seperti infrastruktur, sumberdaya dan praktik pelayanan kesehatan di fasilitas.

3.3 Siklus Surveilens

Semua pendekatan dirancang untuk menyelidiki kematian dan kesakitan maternal atau praktik

klinis dalam upaya untuk meningkatkan kesehatan maternal berpedoman pada siklus surveilens.

Siklus ini merupakan proses berkelanjutan dalam mengidentifi kasi kasus, pengumpulan dan

analisis informasi, menyusun rekomendasi tindak-lanjut dan kegiatan evaluasi dari dampak yang

terjadi. Kegunaan utama proses surveilens adalah tindakan nyata - bukan sekedar menghitung

jumlah kasus atau angka-angka statistik. Keseluruhan langkah ini – identifi kasi, pengumpulan

dan analisis data, tindak-lanjut dan evaluasi – sangatlah penting dan perlu dilakukan secara

berkelanjutan, untuk menentukan upaya terbaik dan membawa perbaikan.

Gambar 3.1

Siklus surveilens morbiditas dan

mortalitas maternal

1. Identifikasi kasus

5. Evaluasi dan penyempurnaan

4. Rekomendasi dan tindak lanjut

3. Analisis Temuan

2. Pengumpulan data

21DIBALIK ANGKA

3.4 Menentukan pendekatan yang akan digunakan

Pendekatan yang dijelaskan dalam panduan ini dapat digunakan di berbagai situasi, dari tingkat

masyarakat atau fasilitas kesehatan setempat hingga ke tingkat kabupaten, provinsi atau nasional.

Pada saat merencanakan suatu investigasi, perhatikan dulu beberapa hal berikut ini:

• Apakah tujuan penelitian ini?

• Bagaimana cara mengidentifi kasi kasus?

• Dimana dan siapa yang akan memeriksa kasus tersebut?

• Berapa jumlah kasus yang diharapkan dan bagaimana beban kerjanya?

• Sumberdaya apa yang tersedia?

• Siapa yang dapat menindak-lanjuti hasil temuan?

• Apa dan siapa yang menjadi penggerak upaya pembenahan?

• Siapakah yang akan menjadi pemeran (stakeholders) utama?

Hal-hal di atas perlu dipertimbangkan ketika akan memilih cara pendekatan yang akan digunakan.

Jumlah kasus yang akan dikaji, sangat tergantung dari hasil identifi kasi kasus dan sumberdaya

yang tersedia. Jumlah itu harus cukup memadai dalam menghasilkan informasi tentang faktor-

faktor yang ada hubungannya dengan kematian atau kesakitan dan untuk menarik kesimpulan.

Faktor lain yang ikut menentukan metode yang akan dipilih adalah:

• Adanya komitmen lokal, regional dan nasional dari politisi, pembuat kebijakan, manajer dan

petugas kesehatan

• Adanya data tentang penyebab kematian dan morbiditas maternal, juga pratik di negara tertentu,

fasilitas kesehatan dan masyarakat. Apakah terdapat wilayah dengan angka kematian

dan morbiditas maternal yang diatas rata-rata?

• Adanya data tentang trend angka kematian maternal karena penyebab tertentu (jika mungkin).

Apakah penyebab kematian tertentu meningkat atau gagal diturunkan meskipun telah dibuat

strategi lokal atau nasional untuk mengatasinya?

• Ketersediaan tenaga ahli dan sumberdaya untuk melaksanakan survei.

Survei di dalam masyarakat

Bila sebagian besar kematian maternal terjadi di luar fasilitas kesehatan maka akan sulit

untuk mengenali penyebab utama kematian dan faktor-faktor yang dapat dihindarkan. Tetapi,

penyelidikan tentang kematian ini dapat memberikan pemahaman yang lebih baik terhadap

faktor medik dan non-medik, termasuk hambatan untuk memperoleh asuhan yang berujung pada

kematian maternal. Hambatan itu dapat berupa kurangnya kesadaran tentang kebutuhan asuhan,

norma dan kepercayaan kultural, penggunaan berbagai praktik tradisional yang cukup berbahaya,

kurangnya fasilitas dan buruknya sistem transportasi serta hambatan fi nansial. Untuk keadaan

seperti diatas, biasanya digunakan pendekatan otopsi verbal (pengkajian dalam masyarakat).

Dengan melakukan berbagai upaya yang didasarkan hasil survei seperti ini maka akan lebih banyak

ibu diselamatkan. Tidak saja melalui pengenalan dan penajaman materi penyuluhan kesehatan,

meningkatkan kesadaran dan pengetahuan masyarakat. Selain itu, juga melalui pembenahan

praktik klinik atau menata ulang pelayanan di fasilitas setempat sehingga dapat lebih diterima,

dimanfaatkan dan tesedia.

22DIBALIK ANGKA

Kajian kasus di dalam masyarakat, diangkat berdasarkan laporan pekerja sosial di masyarakat atau

penolong tradisional persalinan. Hal ini dilakukan melalui wawancara dengan keluarga korban.

Bentuk wawancara dapat terstruktur (pewawancara membacakan daftar pertanyaan yang sudah

disusun sebelumnya), terbuka (pewawancara mendengarkan penjelasan responden tanpa arahan

yang direncanakan sebelumnya), atau setengah-terstruktur (pewawancara memiliki daftar area

yang akan ditanyakan dan menuntun responden untuk membahas topik tersebut). Wawancara

yang terstruktur sangat tepat dipakai untuk mengumpulkan data numerik dari berbagai area yang

sudah diketahui dan daftar pilihan jawaban potensial telah dibuatkan. Wawancara tidak terstruktur

berguna untuk memahami alasan dibalik perilaku tertentu atau untuk mengetahui kerumitan dari

alur suatu peristiwa atau kejadian.

Survei di fasilitas

Biasanya, ada inisiatif atau kegiatan mandiri dari petugas kesehatan untuk melakukan survei di

tempat mereka bekerja, terkait dengan upaya untuk meningkatkan praktik klinik setempat. Inisiatif

tersebut tidak memerlukan komitmen dari perencana asuhan kesehatan regional, nasional,

ataupun dari organisasi profesi. Kajian kematian maternal di fasilitas ialah metode yang paling

sederhana dan banyak dilakukan di berbagai fasilitas sebagai bagian dari pelaksanaan praktik

terpuji. Untuk menyelidiki praktik kesehatan tertentu, petugas kesehatan dapat memulai audit

klinik, dimana asuhan yang diberikan kepada pasien dibandingkan dengan pedoman dan standar

praktik terbaik. Setiap pendekatan ini dapat juga diperluas untuk kasus morbiditas berat. Dengan

semakin rumit dan canggihnya pendekatan maka semakin banyak pula kebutuhan (misalnya,

prosedur operasional standar, defi nisi morbiditas berat, tambahan sumberdaya dan petugas yang

berpengalaman dalam menggunakan berbagai pendekatan ini).

Pendekatan untuk fasilitas dapat meliputi aspek klinik maupun non-klinik dari asuhan bagi

pasien. Pada umumnya, hasil kegiatan ini akan memberi keuntungan bagi pembenahan praktik

klinik setempat tetapi juga dapat memperbaiki pengorganisasian sumberdaya kesehatan secara

umum dan pemberian asuhan di fasilitas kesehatan. Bagaimanapun, hasilnya hanya relevan untuk

kondisi-kondisi setempat.

Pendekatan secara Regional/Nasional

Metode yang berpotensi untuk memberi dampak terbesar bagi sebagian besar kehidupan wanita

adalah penyidikan rahasia kematian maternal. Cara ini akan mempelajari seluruh atau sejumlah

sampel representatif di kota, wilayah atau negara tertentu dan kemudian membuat rekomendasi

klinik maupun pelayanan yang sesuai untuk diterapkan secara luas. Metode penyidikan ini harus

didukung oleh para pengandil (stakeholder) yang bekerja di tingkat yang dapat mempengaruhi

kebijakan dan pengembangan panduan. Rasa memiliki dari berbagai kelompok asuhan kesehatan,

akan mengarah pada pengembangan atau revisi, diseminasi dan implementasi pedoman klinik

profesional. Semua ini dapat menghasilkan data yang dapat digunakan bagi perencanaan asuhan

kesehatan dan dimanfaatkan oleh para politisi untuk mengubah atau mengembangkan berbagai

kebijakan atau menaikkan tingkat investasi dalam pelayanan kesehatan.

Penyidikan rahasia sangat tergantung pada partisipasi profesional di bidang kesehatan dan

membutuhkan komitmen berkesinambungan dari pembuat kebijakan dan/atau organisasi profesi

23DIBALIK ANGKA

yang memiliki kemampuan untuk mempengaruhi terjadinya perubahan. Jika dilakukan dengan

benar dan diikuti disepanjang pelaksanaannya, penyidikan rahasia ini menawarkan kesempatan

terbesar daripada semua pendekatan yang akan dibahas dalam panduan ini. Utamanya, agar

menghasilkan dampak yang menguntungkan bagi kehidupan kaum perempuan.

Ada beberapa cara untuk menjalankan penyidikan rahasia. Pada keadaan tertentu, penyelidikan

rinci terhadap kematian akan dibatasi pada penyebab tertentu dari kematian atau sektor tertentu

asuhan kesehatan. Misalnya, hanya di fasilitas kesehatan pemerintah, dimana akses terhadap

rekam medik institusi pelayanan kesehatan swasta, sangat sulit untuk diperoleh. Di negara

padat penduduk atau negara dengan angka kematian maternal yang sangat tinggi, pelaksanaan

penyidikan rahasia lebih sesuai jika dijalankan pada tingkat regional atau propinsi. Pilihan lain

dapat berupa pemusatan penyidikan rinci pada dua atau tiga penyebab utama kematian maternal

yang dapat dicegah. Tetapi hal tersebut, bukanlah berarti kita lalu mengabaikan data dasar semua

penyebab kematian maternal. Penyidikan rahasia dapat juga diterapkan untuk kasus-kasus

morbiditas berat.

3.5 Defi nisi Kematian Maternal

Walaupun pendekatan yang dijelaskan dalam panduan dapat digunakan untuk mengkaji

kasus morbiditas maternal atau kualitas praktik klinik, tetapi biasanya, hal ini digunakan untuk

penyelidikan kematian maternal. Karena sulit mendefi nisikan morbiditas berat secara akurat

maka untuk bahasan selanjutnya, akan dibatasi pada defi nisi dan identifi kasi kematian maternal.

Pembahasan tentang morbiditas berat, dibahas dalam Bab 7.

Sebelum mengidentifi kasi kematian maternal, sebaiknya dipahami dulu defi nisi tentang hal tersebut.

Seperti yang tercantum dalam revisi sembilan dan sepuluh International Statistical Classifi cation

of Disease and Related Health Problems (ICD), kematian maternal didefi nisikan sebagai berikut:

“kematian wanita yang terjadi selama masa kehamilan atau dalam 42 hari setelah berakhirnya

kehamilan, tanpa melihat usia dan lokasi kehamilan, oleh setiap penyebab yang berhubungan

dengan atau diperberat oleh kehamilan atau penanganannya tetapi bukan oleh kecelakaan atau

insidental (faktor kebetulan).”

Dari defi nisi diatas, terlihat adanya hubungan temporal dan kausal antara kehamilan dan kematian.

Ketika ibu meninggal, pada saat itu mungkin ia sedang:

• hamil dan kemudian meninggal sebelum melahirkan, atau

• telah melahirkan seorang bayi hidup atau lahir mati, atau

• mengalami abortus spontan, buatan atau hamil ektopik

Usia gestasi dapat berlangsung dalam berbagai rentang atau kisaran waktu. Sebagai tambahan,

untuk klasifi kasi kematian maternal sebaiknya dapat ditentukan apakah hal tersebut ada

keterkaitannya dengan kehamilan. Kematian dapat disebabkan oleh komplikasi kehamilan atau

komplikasi yang diperberat oleh kehamilan, atau sesuatu yang terjadi di sepanjang perjalanan

tatalaksana kehamilan. Dengan kata lain, jika ibu tidak hamil, maka ia tidak akan meninggal

dunia.

24DIBALIK ANGKA

Mortalitas ialah kematian. Catatan kematian di suatu daerah menunjukkan adanya sejumlah orang

meninggal di daerah tersebut. Pengukuran kasus kematian akan dapat menggambarkan kualitas

pelayanan di suatu institusi pelayanan kesehatan atau gambaran tentang derajat kesehatan

masyarakat di suatu wilayah tertentu. Angka kematian adalah proporsi orang yang meninggal

terhadap jumlah populasi dalam wilayah tertentu (misalnya, 10 kematian dalam komunitas yang

terdiri dari 1500 orang, maka angka kematiannya adalah 10 per 1500).

Angka kematian adalah proporsi jumlah orang yang meninggal

Angka kematian biasanya dinyatakan per 1000 atau 100.000 wanita. Contoh, angka kematian

bayi baru lahir biasanya dinyatakan per 1000 bayi yang dilahirkan, sedangkan angka kematian ibu

hamil biasanya dinyatakan per 100.000 ibu hamil yang melahirkan. Hal ini berbeda dengan rasio

karena pembandingnya adalah kelahiran hidup.

Angka kematian diterapkan terhadap kelompok tertentu saja, misalnya: ibu hamil atau bayi baru

lahir di daerah atau lokasi tertentu (kota atau klinik). Dapat pula pada sekelompok orang dengan

usia tertentu, misalnya: anak-anak, remaja, usia reproduktif atau usia lanjut (misalnya, angka

kematian wanita pada kelompok usia 20 hingga 25 tahun).

Angka kematian sering dihitung untuk populasi tertentu saja

Kematian biasanya dinyatakan sebagai angka tahunan (dihitung dalam periode satu tahun). Dapat

pula dinyatakan untuk periode waktu yang lama (misalnya, 10 tahun).

Angka kematian biasanya dihitung untuk daerah atau kabupaten tertentu. Untuk menetapkan

angka kematian di suatu daerah, semua kelahiran dan kematian di setiap fasilitas kesehatan dan di

dalam masyarakat harus terdata baik dan dijumlahkan secara keseluruhan. Untuk angka nasional,

angka kematian harus diperoleh dari seluruh provinsi atau wilayah dalam negara tersebut.

Angka kematian dapat saja berbeda secara bermakna antara satu kabupaten dengan kabupaten

lainnya di dalam satu provinsi. Biasanya, angka tersebut lebih tinggi di kabupaten tertinggal

daripada di kabupaten yang maju. Sama halnya dengan di tingkat antar negara. Angka kematian

akan jauh lebih tinggi di negara berkembang daripada di negara maju.

Angka kematian biasanya berbeda untuk periode waktu yang berbeda pula. Pada sebagian besar

negara maju, angka kematian mengalami penurunan yang bermakna dalam kurun waktu beberapa

tahun belakangan ini.

Mengetahui angka kematian sering kali lebih berguna daripada sekedar mengetahui jumlah orang yang meninggal mengetahui jumlah orang yang meninggal

Angka kematian dapat menunjukkan perbedaan besaran masalah antar daerah dan waktu,

sehingga rumah sakit kecil yang melayani sedikit pasien per tahun, dapat dibandingkan dengan

rumah sakit besar dengan sejumlah besar pasien per tahun. Misalnya, angka kematian di rumah

sakit kabupaten dengan 1000 pasien dan 10 pasien meninggal dengan rumah sakit provinsi

dengan 10.000 pasien dan 100 pasien meninggal adalah sama yaitu 10 per 1000. Oleh sebab

itu, tak heran bila angka kematian di kedua rumah sakit dengan kapasitas yang berbeda, dapat

dibandingkan satu sama lainnya.

25DIBALIK ANGKA

Seperti telah disebutkan diatas, angka kematian akan sangat membantu kita untuk menetapkan

besarnya masalah kesehatan (penyakit) maupun kualitas pelayanan kesehatan di komunitas

tertentu. Tingginya angka kematian, berarti rendahnya standar kesehatan atau kualitas asuhan

yang diberikan. Oleh karena itu, angka kematian akan sangat berguna dalam menilai kebutuhan

suatu komunitas terhadap pelayanan berkualitas dan efektifi tas program kesehatan yang

dijalankan.

Angka kematian mencerminkan besarnya masalah kesehatan dan kualitas pelayanan kesehatan di suatu komunitas

Membandingkan angka kematian antar daerah dapat menggambarkan perbedaan kondisi hidup

dan standar pelayanan kesehatan di dua daerah yang berbeda. Daerah dengan angka kematian

tinggi tentu saja memiliki kondisi hidup dan kualitas pelayanan yang lebih buruk atau tidak efi sien.

Hal ini juga ditunjukkan juga dari keberadaan beberapa penyakit tertentu seperti malaria atau

malnutrisi.

Perlu juga untuk membandingkan angka kematian di institusi pelayanan kesehatan pada periode

waktu yang berbeda karena temuan yang diperoleh dapat menunjukkan perubahan kinerja

dan kualitas pelayanan di institusi tersebut. Bukan tidak mungkin, angka kematian akan terus

bertambah. Hal ini menunjukkan memburuknya kondisi kehidupan atau menurunnya standar

pelayanan kesehatan dan yang lebih buruk lagi, munculnya beberapa jenis penyakit khusus seperti

AIDS atau wabah kolera.

Yang paling sering dicatat adalah angka kematian maternal dan perinatal. Termasuk dalam

kematian perinatal adalah lahir-mati dan kematian bayi dalam satu minggu pertama kehidupannya.

Angka kematian berikut ini harus selalu dicatatkan:

1. Angka kematian maternal (meninggal selama hamil atau bersalin)

2. Angka lahir-mati (yaitu bayi yang dilahirkan dalam keadaan mati).

3. Angka kematian neonatal dini (bayi yang meninggal dalam satu minggu

pertama kehidupannya).

4. Angka kematian perinatal (bayi lahir-mati ditambah kematian neonatal dini).

Angka kematian lain yang diperlukan adalah:

5. Kematian neonatal (bayi yang meninggal dalam bulan pertama kehidupannya).

6. Angka kematian bayi (bayi yang meninggal dalam tahun pertama kehidupannya).

Selain angka kematian, penting juga untuk mengetahui tentang penyebab kematian maternal dan

bayinya, terutama bila penyebab kematian tersebut dapat dihindarkan.

26DIBALIK ANGKA

Bila penyebab kematian dapat diidentifi kasi maka dapat dilakukan upaya untuk mencegah kematian serupa di masa datang

Penyebab utama kematian maternal, neonatal dini dan lahir-mati adalah faktor obstetrik atau

kondisi tertentu yang berujung pada kematian. Dengan kata lain, inilah alasan mengapa kematian

itu terjadi. Contohnya, bila seorang ibu hamil mengalami solusio plasenta dan janinnya mati, maka

penyebab utama lahir-mati tersebut adalah perdarahan antepartum. Contoh lain adalah perdarahan

akut pada ibu hamil dengan plasenta previa yang merupakan penyebab utama kematian maternal.

Mengetahui penyebab utama kematian membantu mengenali kondisi-kondisi medis penting yang

perlu dicegah dan praktik-praktik klinik yang perlu diperbaiki.

Penyebab utama kematian adalah kondisi yang dapat menyebabkan kematian maternal dan perinatal

Penyebab akhir kematian maternal atau neonatal dini adalah peristiwa yang sebenarnya

menyebabkan kematian (yaitu komplikasi akhir dari suatu proses penyakit), atau dengan kata

lain, bagaimana pasien itu pada akhirnya meninggal. Contohnya, bila seorang wanita mengalami

abortus buatan (induced abortion) dan meninggal akibat syok septik, maka penyebab utama

kematian adalah abortus buatan dan penyebab akhirnya adalah syok septik. Sama halnya, bila

seorang bayi baru lahir meninggal oleh hipoksia (kekurangan oksigen) yang disebabkan oleh

eklampsia, maka penyebab utama kematiannya adalah eklampsia namun penyebab akhirnya

adalah hipoksia. Mengetahui penyebab akhir membantu mengenali fasilitas dan sumber daya

yang perlu ditingkatkan untuk mencegah timbulnya kondisi medis yang dapat mengakibatkan

kematian. Perhatikan bahwa penyebab akhir kematian biasanya tidak dicatat untuk kasus lahir-

mati.

Penyebab akhir kematian adalah peristiwa akhir yang berakibat pada kematian maternal dan neonatal dini

Penyebab utama dan penyebab akhir kematian perlu diketahui karena berkaitan dengan ketepatan

diagnosis, cara menghindarkan dan menatalaksana penyebab utama kematian agar tidak terjadi

komplikasi fatal atau mengatasi penyebab akhir kematian. Contohnya, bila terjadi solusio plasenta

atau eklampsia, akan lebih baik bila keduanya dapat dicegah secara bersamaan, didiagnosis

secara tepat dan ditangani secara sedini mungkin.

Namun bila ini sulit dilakukan, penting sekali untuk menanggulangi akibat lanjut komplikasi tersebut

(misalnya, hipoksia janin) agar tidak terjadi hal-hal yang lebih buruk lagi. Setiap upaya harus terus

dilakukan untuk mencegah terjadinya penyebab utama dan penyebab akhir kematian.

Kematian maternal adalah kematian perempuan selama masa kehamilan (yaitu sejak awal

kehamilan hingga setelah persalinan) termasuk kematian yang disebabkan oleh keguguran

(abortus) dan kehamilan ektopik.

Penyebab tak langsung kematian maternal yaitu kematian yang disebabkan oleh penyakit yang

telah diderita sebelum kehamilan atau menjadi lebih buruk selama kehamilan dan nifas. Meskipun

bukan oleh komplikasi kehamilan dan nifas tetapi kehamilanlah yang memperburuk keadaan.

27DIBALIK ANGKA

Angka Kematian Maternal atau Ibu (AKI) didefi nisikan sebagai jumlah wanita yang meninggal

mulai dari saat hamil hingga 6 minggu setelah persalinan per 100.000 persalinan. Angka

tersebut dihitung sebagai berikut:

Total jumlah kematian maternal x 100.000

Total jumlah persalinan

Angka kematian maternal biasanya berlaku di daerah tertentu dan dalam periode yang tertentu

pula. Contohnya, bila 10 wanita meninggal di kota Jakarta dimana angka persalinan per tahun

adalah 50.000, maka angka kematian maternal atau AKI adalah:

10 x 100 000 = 20

50 000

Perhatikan bahwa AKI selalu dinyatakan per 100.000 persalinan. Apabila pembandingnya adalah

kelahiran hidup maka angka kematian maternal disebut sebagai rasio kematian maternal.

Kematian maternal termasuk kematian dalam bulan pertama kehamilan karena kehamilan akan

membawa dampak pada tubuh ibu segera setelah kehamilan dimulai. Beberapa masalah pada

kehamilan muda misalnya, kehamilan ektopik dan abortus terinfeksi, dapat mengakibatkan

kematian maternal.

Diperhitungkan juga periode hingga 6 minggu setelah persalinan sebelum pada akhirnya

menghilang. Kematian selama masa nifas (6 minggu setelah persalinan), sering disebabkan oleh

komplikasi selama kehamilan.

AKI merupakan acuan yang penting dalam menilai standar kesehatan ibu hamil dan standar

asuhan yang diberikan kepada mereka.

Angka kematian maternal mencerminkan standar kesehatan umum perempuan dan standar pelayanan selama kehamilan dan nifas

Di negara industri, atau di daerah-daerah makmur yang ada di negara miskin, AKI biasanya

sekitar 10 per 100.000 persalinan. Oleh sebab itu, bukan suatu hal yang umum di negara/daerah

tersebut apabila seorang perempuan meninggal selama masa kehamilan atau nifas. Di banyak

daerah miskin dari negara industri maka AKI juga terus meningkat. Secara global, sebagian besar

kematian ibu terjadi di negara-negara miskin dimana kematian biasanya dihubungkan dengan

faktor kemiskinan dan kurangnya akses terhadap pelayanan kesehatan yang baik.

Di negara-negara miskin, AKI biasanya lebih tinggi yaitu diatas 50 per 100.000 persalinan.

AKI tersebut sangat bervariasi diantara negara-negara tersebut. Di masyarakat yang sangat

terkebelakang, angka kematian akan sangat tinggi dan mungkin berada diatas 1000 per 100.000

persalinan. Di sebagian besar negara berkembang yang masih miskin, pengumpulan informasi

atau data kematian masih belum dilakukan secara baik, sehingga sulit untuk menghitung AKI

secara tepat.

Setiap kematian maternal harus dibahas secara rinci untuk menentukan penyebabnya dan

memutuskan apakah kematian tersebut dapat dicegah. Hal ini biasanya dibahas di dalam

28DIBALIK ANGKA

pertemuan berkala mengenai kematian perinatal. Memang penting artinya untuk membahas

masalah kematian ini sesegera mungkin, selama masalah klinik dan pelayanan yang diberikan masih

dapat diingat. Penemuan tiap kasus kematian harus diringkas secara teliti dan dimasukkan dalam

laporan kematian maternal. Laporan tersebut biasanya disiapkan untuk setiap tahun bagi setiap

daerah. Semua kematian maternal, baik di rumah maupun di institusi swasta, dapat diumumkan

berdasarkan hukum yang berlaku di suatu negara. Selain itu, kematian diluar unit pelayanan

kebidanan perlu pula dimasukkan, misalnya: untuk ibu hamil yang belum menerima asuhan

antenatal maupun yang meninggal di ruang rawat jalan, bedah atau instalasi gawatdarurat.

Penyebab utama kematian maternal adalah faktor obstetrik maupun kondisi saat hamil yang

dapat mengakibatkan kematian (alasan mengapa kematian itu terjadi). Penyebab akhir kematian

maternal dan neonatal adalah kondisi sebenarnya yang menyebabkan kematian (komplikasi akhir

dari proses suatu penyakit) atau bagaimana pasien tersebut meninggal. Mengetahui penyebab

akhir suatu kematian, akan membantu untuk mengenali fasilitas dan sumber daya yang perlu

ditingkatkan, disamping membantu mencegah kematian maupun meningkatkan penanganan

kondisi yang dapat menjadi penyebab akhir terjadinya suatu kematian.

Contohnya, bila ibu hamil mengalami perdarahan hebat antepartum akibat plasenta previa dan

meninggal oleh syok hipovolemik, penyebab utama kematian adalah perdarahan antepartum

sementara penyebab akhir kematian adalah syok hipovolemik. Contoh lainnya, apabila wanita

dengan eklampsia, kemudian meninggal akibat perdarahan otak, maka eklampsia merupakan

penyebab utama kematian dan perdarahan otak merupakan penyebab akhir kematiannya.

Penyebab utama terjadinya kematian maternal dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu:

1. Langsung

2. Tidak langsung

3. Terjadi tanpa dapat diduga sebelumnya

Ada juga kelompok ke empat yang digolongkan sebagai “Tidak Diketahui” yang dapat ditambahkan.

Kematian maternal yang tidak diketahui sebab-sebabnya dapat dimasukkan ke dalam kelompok ini.

Penyebab langsung kematian biasanya akibat terjadinya komplikasi obstetrik atau penyakit kronik yang menjadi lebih berat selama masa kehamilan sehingga berakhir dengan kematian.

Penyebab tidak langsung kematian biasanya akibat penyakit yang telah ada Penyebab tidak langsung kematian biasanya akibat penyakit yang telah ada sejak sebelum kehamilan, atau penyakit yang timbul selama kehamilan namun sejak sebelum kehamilan, atau penyakit yang timbul selama kehamilan namun

bukan disebabkan oleh penyebab obstetrik langsung melainkan diperburuk oleh efek fi siologi kehamilan.

Kematian secara kebetulan adalah kematian yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan atau nifas

dan terjadi dengan sendirinya. Kondisi yang menyebabkan kematian, tidak ada kaitan langsung dengan

kehamilan dan tidak akan mengakibatkan kematian apabila ia tidak sedang hamil. Contoh kematian

semacam ini adalah kecelakaan sepeda motor atau penganiayaan. Meskipun penyebab kematian yang

tidak diduga sebelumnya ini dicatatkan di beberapa negara tetapi umumnya, tak diikutsertakan dalam

penghitungan AKI. Kematian semacam ini hanya dicatatkan sebagai tindakan kekerasan terhadap

perempuan (pengukuran gradasi kriminal), kecelakaan maupun kasus bunuh diri.

29DIBALIK ANGKA

Penyebab kematian selama kehamilan dan nifas, termasuk sulit untuk dapat ditentukan secara

pasti. Sayangnya, penyebabnya terkadang memang tidak diketahui. Hal ini seringkali disebabkan

karena tidak lengkapnya riwayat pasien dan jarang sekali dilaksanakan pemeriksaan post mortem.

Beberapa penyebab utama kematian maternal adalah:

1. Hipertensi.

2. Perdarahan pascapersalinan.

3. Infeksi dalam kehamilan seperti abortus septik dan sepsis puerperalis

4. Perdarahan antepartum.

5. Infeksi yang bukan karena kehamilan, seperti AIDS dan malaria.

6. Penyakit yang sudah ada sebelumnya, seperti penyakit jantung.

Penyebab langsung kematian maternal yang paling umum di Indonesia adalah eklampsia, perdarahan dan infeksi

Untuk negara dengan prevalensi HIV/AIDS yang tinggi maka bila semua penyebab langsung dan

tak langsung terjadinya kematian ibu digabungkan, urutan penyebab kematian utama berdasarkan

frekuensi kejadian adalah:

1. Infeksi yang bukan kehamilan, terutama AIDS.

2. Komplikasi hipertensi dalam kehamilan.

3. Perdarahan obstetrik, termasuk antepartum dan pascapersalinan.

4. Infeksi dalam kehamilan, terutama abotus septik dan sepsis puerperalis

5. Penyakit yang disebabkan bukan karena kehamilan (penyakit kronik atau diderita sebelum

hamil), misalnya: penyakit jantung.

Kelima faktor diatas merupakan penyebab 85% terjadinya kematian ibu di Afrika Selatan pada tahun

1999 dan penyebab tunggal kematian maternal yang paling umum di Afrika Selatan adalah AIDS.

Berdasarkan jenjang fasilitas pelayanan, penyebab kematian yang paling umum adalah:

1. Perdarahan obstetrik, khususnya perdarahan pascapersalinan, adalah penyebab uatama kematian

maternal di rumah sakit tingkat I (yaitu rumah sakit kecil yang memiliki dokter umum namun tidak

memiliki dokter spesialis kebidanan yang bekerja penuh) atau di klinik-klinik yang tak memiliki

dokter sama sekali.

2. Infeksi yang bukan disebabkan oleh kehamilan (terutama malaria, TBC atau AIDS) merupakan

penyebab kematian maternal di rumah sakit tingkat II (memiliki dokter spesialis yang bekerja

purnawaktu).

3. Komplikasi hipertensi dalam kehamilan merupakan penyebab utama kematian maternal di rumah

sakit tingkatsakit tingkatsakit tingka III (fasilitas kesehatan pusat rujukan yang memiliki unit perawatan intensif).

Tingginya AKI di negara-negara miskin bukan disebabkan oleh kurangnya pengetahuan

penanganan wanita hamil yang mengalami masalah kesehatan tetapi karena wanita-wanita

tersebut tidak menerima asuhan kesehatan yang memadai.

Meskipun ada beberapa alasan yang jelas, pertanyaan ini sering tidak mudah untuk dijawab,

kecuali bila ada upaya rinci untuk meneliti penyebab kematian tersebut (penyidikan rahasia). Ada

beberapa alasan yang penting tentang mengapa sejumlah perempuan tidak mempunyai akses

30DIBALIK ANGKA

terhadap pelayanan kesehatan yang baik. Diantaranya adalah karena jarak yang jauh dengan

klinik atau rumah sakit terdekat, kurang tersedianya transportasi dan tidak memadainya jumlah

petugas kesehatan maupun peralatan yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan.

Dalam penyidikan rahasia kematian maternal, banyaknya jumlah ibu hamil yang meninggal,

diidentifi kasi oleh satu komite khusus. Catatan kasus dari setiap pasien, diselidiki dengan teliti

oleh tim independen yang terdiri dari para ahli untuk mengidentifi kasi kemungkinan sebab dan

alasannya. Informasi ini lalu disimpan sebagai sebuah informasi yang bersifat rahasia untuk

melindungi petugas kesehatan yang terlibat dalam kasus ini. Bila hal ini tidak dilakukan, akan sulit

sekali mendapatkan cerita yang utuh dan sebenarnya.

Tujuan dari penyidikan rahasia adalah untuk mengurangi kasus kematian melalui metode pengumpulan, analisis, dan interpretasi data dan fakta untuk membuat rekomendasi bagi pengambilan keputusan berdasarkan realita

Faktor penyebab kematian maternal yang dapat dihindarkan adalah kondisi yang dapat

menyebabkan terjadinya kematian namun masih mungkin untuk dihindari. Bila kondisi yang

dimaksud dapat dihindarkan maka tidak akan terjadi kematian.

Peluang yang terlewatkan adalah kematian maternal yang sesungguhnya berpotensi untuk

dihindarkan apabila peluang untuk mencegah terjadinya kematian dapat dimanfaatkan dengan

sebaik-baiknya tetapi sayang sekali peluang tersebut dilewatkan.

Pelayanan dibawah standar adalah bentuk pelayanan yang buruk karena tak memenuhi syarat-

syarat minimal yang ditetapkan sehingga mengakibatkan terjadinya kematian.

Pada semua laporan mengenai kematian maternal, upaya mengidentifi kasi faktor-faktor yang

mungkin dapat dihindarkan dan kesempatan-kesempatan yang terlewatkan sebaiknya dapat

dilakukan. Pengetahuan ini membantu untuk menghindarkan terjadinya kematian serupa di masa

datang.

Faktor yang dapat dihindarkan dan peluang yang terlewatkan dan pelayanan Faktor yang dapat dihindarkan dan peluang yang terlewatkan dan pelayanan Fdibawah standar harus diidentifikasi pada tiap kasus kematian maternal

Kematian maternal yang disebabkan oleh berbagai faktor yang seharusnya dapat dihindarkan,

peluang yang terlewatkan maupun pelayanan dibawah standar, harus dapat dapat ditemukan.

Yang perlu dicatat, bukan masalah kematiannya yang digolongkan sebagai dapat dihindarkan

atau tidak tetapi faktor penyebabnya yang seharusnya dibuat dalam penggolongan tersebut.

Oleh sebab itu, seharusnya tetap direfleksikan upaya identifikasi faktor itu di dalam laporan

kematian maternal.

31DIBALIK ANGKA

Faktor-faktor penyebab kematian maternal yang dapat dihindarkan, dapat dikelompokkan kedalam 3 kategori:

1. Masalah yang berhubungan dengan pasien.

2. Masalah administratif.

3. Masalah yang berhubungan dengan petugas kesehatan.

Di Afrika Selatan, faktor-faktor penyebab kematian maternal yang dapat dihindarkan akibat

masalah yang berhubungan dengan pasien ditemukan pada setengah dari total kasus kematian

maternal, sepertiga pada masalah administratif, dan lebih dari setengah pada masalah petugas

kesehatan. Banyak kasus kematian yang disebabkan oleh lebih dari satu faktor. Oleh sebab

itu, ketiga kategori di atas memang merupakan hal yang umum ditemukan pada kasus kematian

maternal.

Dari faktor masyarakat atau pasien, hal-hal yang mendorong terjadinya gangguan kesehatan atau

kematian adalah:

1. Yang tidak berupaya atau terlambat menerima pelayanan antenatal.

2. Yang tidak mengenali tanda-tanda bahaya penting seperti sakit kepala yang serius

atau perdarahan pervaginam.

3. Yang tidak memperoleh pertolongan saat tanda-tanda bahaya muncul.

Masalah pasien paling umum yang berhubungan erat dengan terjadinya kematian di Afrika

Selatan maupun di banyak negara berkembang lainnya adalah tidak adanya upaya mereka untuk

mendapatkan pelayanan antenatal atau baru berupaya mendapatkan pelayanan antenatal saat

usia kehamilan sudah lanjut.

Rendahnya angka persalinan yang ditolong oleh petugas kesehatan yang terampil merupakan penyebab tingginya kematian maternal akibat masalah pasien yang paling umum di Indonesia

Ada banyak faktor sosial yang melatar-belakangi timbulnya masalah pasien seperti misalnya,

rendahnya pendidikan wanita, tidak diijinkannya wanita untuk mengambil keputusan sendiri, izin

pergi ke klinik atau rumah sakit, timbulnya rasa takut dan rasa terabaikan, atau adanya tabu atau

budaya tradisional tentang proses persalinan. Banyak wanita yang tidak berusaha mendapatkan

pelayanan karena tidak tersedianya akses bagi pelayanan tersebut. Jarak yang jauh, mengantri

atau ditolak oleh klinik yang sudah dijejali oleh banyak pasien.

Beberapa pasien lainnya mungkin saja tidak berupaya mencari pelayanan karena mereka merasa

malas atau tidak tertarik. Hal ini disebabkan oleh kondisi sosial yang mencegah/menghambat

mereka untuk mendapatkan akses ke pelayanan kesehatan. Mungkin masalah seperti ini,

seharusnya disebut sebagai masalah masyarakat.

32DIBALIK ANGKA

Faktor-faktor administratif yang berkontribusi terhadap kematian maternal:

1. Kurangnya jumlah petugas.

2. Kurang pelatihan klinik yang memadai.

3. Kurangnya transportasi yang memadai.

4. Kurang tepatnya lokasi klinik dan rumah sakit yang baik terhadap pemukiman masyarakat.

5. Tidak tersedianya unit perawatan intensif bagi pasien yang mengalami komplikasi/penyakit

serius.

Masalah yang diakibatkan oleh faktor-faktor administratif ini termasuk buruknya perencanaan

dan supervisi di bidang asuhan maternal, kurangnya penyediaan dana kesehatan bagi kaum

perempuan dan kurang tersedianya dana secara umum. Di daerah pedesaan, persalinan sering

ditangani oleh anggota keluarga yang tidak terlatih. Disinilah letak pentingnya persalinan yang

dibantu oleh petugas yang terampil dan terdidik.

Kinerja dan jumlah petugas, juga memberi kontribusi terhadap kematian maternal karena:

1. Dana tidak tersedia, dan hal ini terjadi karena persalinan tidak dilihat sebagai suatu prioritas.

2. Tak tersedia petugas terampil karena kurangnya jumlah petugas yang pernah dilatih,

perpindahan petugas dari unit pelayanan milik negara ke unit pelayanan swasta, atau adanya

petugas kesehatan yang bekerja di negara lain.

3. Adanya beberapa petugas yang tidak ingin bekerja jauh dari kota, atau bekerja di daerah

dengan tingkat kriminalitas yang tinggi atau di daerah yang minim transportasi dan beberapa

fasilitas umum penting seperti misalnya, sekolah atau sarana komunikasi.

Bila dikaitkan dengan pelatihan perbaikan kinerja petugas maka beberapa kondisi membatasi

hasil seperti yang diharapkan adalah:

1. Rendahnya pendidikan dan pelatihan dasar tenaga kesehatan.

2. Selama di sekolah kedokteran, tidak mendapat banyak pengetahuan dan keterampilan untuk

asuhan maternal.

3. Tak ada kesempatan untuk mengikuti pelatihan atau mengikuti kursus (tingkat lanjut) khusus

bagi tenaga kesehatan.

4. Dokter spesialis kebidanan, dokter umum atau bidan terlatih tidak mau tidak memiliki

keterampilan untuk mengajarkan pengetahuan dan keterampilan klinik kepada sejawat-

sejawat junior mereka.

5. Petugas kesehatan yang telah mengikuti kursus tingkat lanjut sering ditempatkan di lokasi/

fasilitas yang tidak tepat.

6. Rotasi berkala petugas kesehatan mencegah mereka menjadi ahli atau sangat pengalaman

dalam asuhan maternal

Masalah transportasi dapat berkontribusi pada kematian maternal karena:

1. Transportasi sering tidak tersedia saat akan merujuk pasien dari klinik antenatal ke klinik/rumah

sakit rujukan saat terjadi persalinan atau saat tanda-tanda bahaya mulai terlihat.

2. Buruknya transportasi di daerah pedesaan dan malam hari

3. Ongkos transportasi darurat, umumnya mahal sekali.

4. Tidak tersedianya dan tertundanya ketersediaan transportasi. Hal ini bisa saja disebabkan

33DIBALIK ANGKA

oleh kurangnya kendaraan, kurangnya jumlah tenaga, atau karena skala prioritasnya kalah

dengan kasus gawatdarurat lainnya

5. Tidak tersedianya sarana komunikasi untuk mencari transportasi.

6. Tak mungkin menempuh rute dan waktu tertentu ke klinik atau rumah sakit karena melalui

daerah yang rawan kejahatan.

Kurangnya sumberdaya menyebabkan tidak tersedianya fasilitas pelayanan karena:

1. Mahalnya biaya penyediaan klinik/rumah sakit yang terjangkau oleh semua ibu hamil,

khususnya di daerah pegunungan atau di daerah berpenduduk jarang.

2. Klinik dan rumah sakit sering dibangun di tempat yang jauh dari lokasi pemukiman

masyarakat.

Tidak tersedianya Unit Rawat Intensif karena:

1. Peralatannya mahal dan memerlukan pemeliharaan yang dilakukan oleh petugas yang terampil

dengan biaya pemeliharaan yang tinggi. Yang sering terjadi adalah peralatannya ada tetapi

tidak berfungsi baik.

2. Mahalnya biaya pengadaan petugas terlatih dan mengikuti pelatihan lanjutan secara berkala.

Akibatnya, unit perawatan intensif tingkat III (ICU) sering tidak tersedia bagi perempuan yang

menderita penyakit yang sangat parah.

Petugas kesehatan dapat pula menjadi masalah bagi pasien, diantaranya adalah:

1. Kelalaian atau penyediaan pelayanan di bawah standar (mereka tahu apa yang harus dilakukan

namun tidak mampu melakukannya).

2. Honest errors (kesalahan penanganan pasien).

3. Kurangnya pelatihan yang sesuai (tidak tahu harus berbuat apa).

Masalah terbesar yang sering dilakukan para petugas kesehatan termasuk:

1. Tidak mampu mengenali masalah klinik dari suatu penyakit.

2. Terlambat atau tidak melakukan rujukan sama sekali.

3. Tidak mengikuti protokol standar.

4. Kurangnya pemantauan yang memadai bagi pasien rawat inap.

Masalah administratif seperti kurangnya jumlah petugas kesehatan dan melonjaknya jumlah

pasien, sering menyebabkan timbulnya masalah baru bagi petugas kesehatan (baik para dokter

maupun perawat).

Faktor kelalaian, malas dan kurang perhatian merupakan masalah yang sangat kompleks yang

dipengaruhi oleh sikap seseorang di rumah, tengah masyarakat, sekolah, perguruan tinggi atau

tempat kerja. Masalah sosial dan lingkungan juga mempengaruhi bagaimana petugas kesehatan

berhubungan dengan pekerjaan dan pasien mereka. Gaji, pola manajemen, kesempatan untuk

mengikuti pelatihan dan promosi, dan prinsip individual akan mempengaruhi motivasi kerja mereka.

Sikap penuh perhatian, jarang sekali mendapatkan penghargaan yang layak dan sering tidak

dipedulikan di dalam kehidupan bermasyarakat. Kurangnya jumlah petugas dan terlalu banyaknya

beban kerja merupakan beberapa faktor penyebab buruknya pelayanan yang diberikan.

34DIBALIK ANGKA

Pelayanan di bawah standar mungkin saja merupakan akibat dari kurang memadainya pelatihan

atau kurangnya motivasi individual dan komitmen untuk melayani pasien.

Honest error merupakan sebuah kesalahan yang dibuat dalam penanganan pasien dimana petugas Honest error merupakan sebuah kesalahan yang dibuat dalam penanganan pasien dimana petugas Honest error

kesehatan telah melakukan tugas mereka sebaik-baiknya namun ternyata diagnosa maupun

perawatan yang diberikan kurang/tidak tepat, dan akhirnya dapat mengakibatkan kematian si

pasien.

Honest error sering terjadi akibat melonjaknya jumlah pasien dan kurang memadainya jumlah Honest error sering terjadi akibat melonjaknya jumlah pasien dan kurang memadainya jumlah Honest error

petugas kesehatan. Contoh dari kasus “honest error” misalnya, lupa untuk memasukkan observasi “honest error” misalnya, lupa untuk memasukkan observasi “honest error”

penting ke dalam partogram atau lupa untuk memberikan vitamin K pada bayi baru lahir.

Banyak petugas kesehatan tak dilatih secara memadai untuk melaksanakan pekerjaan mereka.

Hal ini terjadi karena kurangnya kesempatan untuk mengikuti pelatihan yang tepat. Pelatihan

klinik kebidanan dasar mungkin tidak cukup untuk membekali para dokter dan perawat dalam

menjalankan tugas mereka di fasilitas pelayanan kesehatan dasar dimana penyeliaan oleh staf

senior dan berpengalaman, tidak dijalankan. Sebagian besar pelatihan tingkat lanjut berbiaya

mahal dan mengharuskan petugas kesehatan untuk meninggalkan rumah dan tempat kerja mereka

untuk beberapa waktu lamanya. Meskipun telah dicobakan beberapa pelatihan jarak jauh bagi

bagi petugas kesehatan yang mengalami masalah diatas tetapi hal ini tidak dapat menggantikan

pelatihan yang seharusnya.

Nyaris meninggal terjadi saat seorang pasien wanita mengalami komplikasi berat dan hampir

meninggal. Faktor penyebab yang dapat dihindarkan pada kasus “nyaris meninggal” ini biasanya

sama dengan faktor-faktor yang menyebabkan kematian pasien. Kenyataannya, terdapat

lebih banyak kasus “nyaris meninggal” ini daripada kematian di fasilitas pelayanan kesehatan.

Sebagaimana halnya dengan audit penyebab kematian maternal yang telah dilakukan, audit kasus

“nyaris meninggal” juga berguna dalam mengenali faktor-faktor penyebab yang dapat dihindarkan

dan pelayanan dibawah standar.

“Near miss” atau nyaris meninggal lebih tepat disebut sebagai morbiditas berat “Near miss” atau nyaris meninggal lebih tepat disebut sebagai morbiditas berat “yang sangat parah

Indeks kematian maternal = Jumlah kematian maternal

Jumlah kematian maternal dan nyaris meninggal

Indeks kematian maternal mencerminkan ukuran standar pelayanan bagi pasien wanita yang

menderita komplikasi serius. Dengan manajemen yang baik, pasien wanita yang menderita sakit

parah hanya akan mengalami “nyaris meninggal” dan tidak sampai meninggal. Karenanya, nilai

indeks kematian maternal yang rendah menunjukkan tingginya standar pelayanan, sementara

tingginya indeks menunjukkan hal sebaliknya. Memang terjadi pengurangan jumlah kematian

maternal akibat penyebab langsung namun sebaliknya terjadi kenaikan jumlah kematian maternal

akibat penyebab tidak langsung.

35DIBALIK ANGKA

Klasifi kasi penyebab utama terjadinya kematian maternal

1. Penyebab yang terjadi secara kebetulan seperti kecelakaan kendaraan bermotor, bunuh diri

maupun penganiayaan.

2. Kondisi medis yang sudah ada sebelum terjadinya kehamilan seperti penyakit jantung

kardiologi dan diabetes.

3. Infeksi non-kehamilan seperti penyakit AIDS, TBC, malaria dan kolera.

4. Kehamilan ektopik.

5. Abortus, termasuk abortus septik

6. Infeksi selama kehamilan dan setelah persalinan, termasuk sepsis puerperalis

7. Perdarahan antepartum seperti plasenta previa dan solusio plasenta.

8. Perdarahan postpartum akibat retensio plasenta dan ruptura uteri.

9. Hipertensi kehamilan seperti pre-eklamsia, eklamsia dan sindrom HELLP.

10. Faktor akibat dari anestesi seperti masalah dengan anestesi umum maupun spinal.

11. Emboli seperti emboli paru-paru atau cairan ketuban.

12. Kehilangan kesadaran yang serius karena sebab yang tidak diketahui.

13. Hal-hal yang tidak diketahui seperti kematian yang terjadi di rumah dimana penyebab utamanya

tidak ditemukan.

Klasifi kasi penyebab akhir terjadinya kematian maternal

1. Syok hipovolemik.

2. Syok septik.

3. Kegagalan sistem pernafasan.

4. Gagal jantung.

5. Gagal ginjal.

6. Kegagalan fungsi hati.

7. Komplikasi otak.

8. Kegagalan sistem metabolisme.

9. Koagulasi intravaskuler diseminata (DIC).

10. Kegagalan fungsi berbagai organ tubuh (multi-organ failure).

11. Kegagalan sistem kekebalan tubuh.

12. Alasan tidak diketahui.

Kematian Perinatal

Perinatal artinya “disekitar waktu kelahiran”. Istilah perinatal biasanya diterapkan pada periode

bulan terakhir menjelang kelahiran hingga minggu pertama setelah persalinan.

Kematian perinatal terdiri dari kematian bayi yang lahir dalam keadaan meninggal dan bayi yang

lahir hidup namun kemudian meninggal dalam masa 7 hari setelah persalinan atau terdiri dari bayi

lahir-mati dan kematian neonatal dini.

Kematian perinatal memasukkan kasus lahir-mati dan kematian neonatal dini

Di negara industri (negara maju), semua bayi dengan berat 500 g atau lebih dimasukkan ke dalam

defi nisi kematian perinatal. Namun demikian, di banyak negara miskin, hanya bayi dengan berat

1000 g atau lebihlah yang dimasukkan kedalam defi nisi tersebut, karena biasanya bayi dengan

berat kurang dari 1000 g yang lahir dalam keadaan hidup tidak akan bertahan hidup.

36DIBALIK ANGKA

Periode perinatal didefi nisikan sebagai masa sejak janin mampu hidup di luar kandungan hingga

akhir hari ke-6 setelah kelahiran. Menentukan usia janin sebenarnya adalah hal yang sulit karena

hal tersebut tergantung pada umur kehamilan dan fasilitas pelayanan khusus yang tersedia.

Oleh sebab itu, akan lebih mudah untuk menggunakan berat lahir dalam menentukan usia janin.

Dinegara industri, bayi dapat bertahan hidup sejak usia 22 minggu umur kehamilan (berat mencapai

500 g), sedangkan dinegara berkembang, bayi diharapkan untuk dapat bertahan hidup sejak usia

kehamilan 28 minggu (dimana berat telah mencapai 1000 g).

Semua bayi yang lahir-hidup maupun yang lahir-mati dengan berat 500 g atau lebih saat lahir harus dimasukkan dalam catatan data perinatal

Angka Kematian Perinatal adalah jumlah kasus lahir-mati ditambah jumlah kasus kematian neonatal

dini per 1000 jumlah total persalinan. Perhatikan bahwa Angka Kematian Perinatal dinyatakan per

1000 Total jumlah kelahiran (termasuk lahir-mati dan lahir-hidup).

Angka Kematian Perinatal ditentukan dengan mencakup periode waktu tertentu dan dihitung

sebagai berikut:

Jumlah lahir-mati + jumlah kematian neonatal dini x 1000

Jumlah lahir-hidup + jumlah bayi lahir hidup

Contohnya, pada suatu daerah dimana terdapat fasilitas pelayanan kesehatan, terjadi 5000

persalinan dalam satu tahun. Dari jumlah tersebut, terdapat 4800 kasus bayi lahir-hidup, 200

kasus bayi lahir-mati dan 50 jumlah kematian neonatal dini (yaitu 250 kematian perinatal). Maka,

Angka Kematian Perinatal Tahunan untuk wilayah tersebut adalah:

250 x 1000 = 250 000 = 50 atau 50/1000 persalinan

4800 + 200 5 000

Sebagian besar negara industri (dan masyarakat mampu di negara miskin) memiliki Angka

Kematian Perinatal kira-kira 10/1000 bagi bayi yang lahir dengan berat 500 g atau lebih. Di negara

miskin (berkembang), Angka Kematian Perinatal (AKP) sekurang-kurangnya adalah 70/1000 bagi

bayi yang lahir dengan berat 500 g atau lebih. Angka ini tujuh kali lebih tinggi dari angka di negara

industri maju.

Angka kematian perinatal perlu diketahui karena dapat merefl eksikan tingkat kesehatan ibu hamil

dan bayinya, serta standar pelayanan kesehatan yang diberikan. Angka ini juga merupakan

salah satu indikator terbaik dari status sosial-ekonomi masyarakat, daerah dan negara. Angka

ini rendah bila standar kehidupan meningkat sehingga pengamatannya secara berkala dapat

memperlihatkan kemajuan di masyarakat. Masyarakat dengan AKP yang tinggi juga memiliki AKI

yang tinggi karena keduanya merefl eksikan kondisi hidup yang buruk dan kurang memadainya

pelayanan kesehatan yang diberikan

Angka kematian perinatal adalah jumlah kasus lahir-mati ditambah jumlah kasus kematian neonatal dini per 1000 total jumlah kelahiran

Angka Kematian Perinatal dapat digunakan untuk mengenali masalah yang dihadapi dan

para pejabat kesehatan yang berwenang perlu memberikan perhatiannya. Kematian perinatal

37DIBALIK ANGKA

digolongkan menurut penyebab utama (masalah obstetri) yang mendasari adanya gangguan

selama hamil maupun persalinan yang menyebabkan lahir-mati maupun kematian neonatal dini.

Bila masalah ini tidak terjadi, ada kemungkinan bayi-bayi tersebut masih tetap hidup.

Penyebab utama penting untuk diketahui karena sebagian besar diantaranya dapat dihindarkan.

Cara penanganan untuk mengurangi risiko kematian perinatal biasanya ditujukan untuk mencegah

atau menangani kasus-kasus ini. Penyebab utama kasus lahir-mati dan kematian neonatal dini

adalah hampir sama/mirip sehingga sebaiknya dipertimbangkan bersama-sama.

Penyebab utama kematian perinatal adalah:

1. Persalinan prematur.

2. Hipoksia intrapartum.


4. Hipertensi dalam kehamilan.

5. Infeksi.

6. Kelainan janin atau anomali.

7. Gangguan pertumbuhan intrauterin.

8. Trauma.

9. Penyakit sistemik pada ibu hamil.

Beberapa kematian perinatal dapat juga disebabkan oleh kondisi atau masalah yang tidak umum

dan tidak ada hubungannya dengan kehamilan (seperti: kecelakaan kendaraan bermotor).

Sayangnya, banyak penyebab utama kematian perinatal sulit diketahui. Di beberapa negara

miskin, sekitar 25% kematian perinatal tidak memiliki penyebab utama yang jelas. Namun

semakin lengkap kasus kematian perinatal diinvestigasi, semakin besar kemungkinannya untuk

menemukan penyebab utama.

Persalinan prematur, perdarahan antepartum dan hipoksia intrapartum merupakan penyebab utama terjadinya kematian perinatal

Mengetahui penyebab utama kematian dapat membantu mengenali cara menghindarkan

terjadinya kematian perinatal. Yang paling sering terjadi adalah tidak ditemukannya dasar-dasar

dari berbagai masaalah yang terjadi.

Persalinan prematur (yaitu persalinan sebelum 37 minggu usia kehamilan), mungkin disebabkan oleh:

1. korioamnionitis (kadang asimptomatik).

2. ketuban pecah dini (dengan atau tanpa korioamnionitis).

3. inkompetensi serviks.

Solusio plasenta (dengan atau tanpa hipertensi) menjadi penyebab utama terjadinya kematian

perinatal bahkan di daerah metropolitan dengan unit pelayanan tingkat III (rumah sakit tertier)

tersedia. Penyebab terjadinya solusio plasenta tidak mudah untuk diketahui dan sering kali tidak

dapat dicegah. Placenta previa merupakan penyebab kematian perinatal yang tak umum dan

sulit untuk diramalkan sebelumnya. Namun demikian, segala upaya tetap harus dilakukan untuk

mendiagnosa plasenta previa secara lebih dini dan melakukan penangananan yang sesuai.

38DIBALIK ANGKA

Penyebab hipoksia intrapartum adalah:

1. Distosia atau partus macet, disproporsi kepala-pelvik dan kontraksi hipertonik

2. Prolapsus tali pusat.

Kecuali pada kasus prolapsus tali pusat, hipoksia intrapartum hampir selalu disebabkan oleh

kelainan kontraksi uterus, khususnya bila tidak terjadi relaksasi normal diantara kontraksi.

Hipoksia intrapartum ditandai dengan tanda gawat janin dalam persalinan. Diagnosis dini dan

penanggulangan secara tepat berbagai faktor yang membahayakan janin dan mencegah partus

macet, merupakan hal yang sangat penting untuk dilakukan.

Hipoksia intrapartum biasanya sering disebabkan oleh kontraksi rahim yang tidak normal tidak normal

Lahir mati

Lahir-mati, atau bayi yang lahir mati, adalah bayi yang berpotensi untuk hidup namun ternyata

dilahirkan dalam keadaan sudah mati. Berpotensi untuk dilahirkan dalam keadaan hidup (potentially

viable) maksudnya adalah bahwa bayi tersebut dapat memiliki kesempatan untuk bertahan hidup

bila dilahirkan dalam keadaan hidup. Lahir-mati berarti bahwa bayi yang dilahirkan tersebut tidak

menunjukkan tanda-tanda kehidupan saat persalinan atau dilahirkan.

• Lahir-mati adalah bayi yang dilahirkan dalam keadaan mati • Lahir-mati sering dianggap sebagai kematian intrauterin (kematian dalam • Lahir-mati sering dianggap sebagai kematian intrauterin (kematian dalam

rahim) atau kematian janin

Kemampuan bayi untuk hidup di luar kandungan tergantung kualitas kesehatan dan asuhan bagi

ibu dan neonatus. Di banyak rumah sakit dengan sumberdaya terbatas, bayi dengan berat kurang

dari 1000 g, atau dengan usia kehamilan kurang dari 28 minggu, tidak digolongkan sebagai bayi

yang berpotensi untuk dilahirkan hidup. Namun, di rumah sakit yang lengkap, bayi dengan berat

kurang dari 1000 g, dapat diupayakan untuk bertahan hidup. Dengan penanganan yang baik (di

tingkat pelayanan I dan II), banyak bayi-bayi kecil ini dapat bertahan hidup.

Menurut batasan internasional, semua bayi yang dilahirkan dalam keadaan mati dengan berat

500 g atau lebih dinyatakan sebagai bayi lahir-mati. Oleh sebab itu, saat angka lahir-mati dihitung,

semua bayi yang dilahirkan mati dengan berat mulai dari 500 g harus diikut-sertakan. Janin yang

normal biasanya memiliki memiliki berat 500 g pada saat usia kehamilan mencapai kira-kira 22

minggu.

Saat mengumpulkan data perinatal, bayi yang dilahirkan dalam keadaan mati dengan berat kurang

dari 500 g harus dianggap sebagai kasus keguguran. Istilah keguguran dianggap lebih sesuai

karena istilah abortus akan dikaitkan dengan tindakan kriminal.

Defi nisi bayi yang lahir-hidup dengan berat dibawah 500 g sulit ditentukan bila defi nisi internasional

mengenai bayi lahir-mati masih digunakan. Bila bayi-bayi ini hanya bernafas beberapa kali dan

meninggal dalam hitungan menit setelah persalinan, mereka biasanya dianggap sebagai kasus

keguguran.

39DIBALIK ANGKA

Meskipun demikian, bayi yang lahir-hidup dengan berat dibawah 500 g yang bernafas dengan baik

dan bertahan hidup selama beberapa jam, khususnya bila mereka telah dipindahkan dari ruang

persalinan ke ruang perawatan bayi, maka mereka dianggap sebagai bayi yang lahir hidup. Namun

karena hal ini bukan merupakan hal yang umum untuk diterima, hampir semua bayi dengan berat

lahir dibawah 500 g dianggap sebagai kasus keguguran.

Angka Lahir-Mati adalah jumlah bayi lahir-mati per 1000 persalinan (yang mencakup baik jumlah

bayi lahir-hidup maupun lahir-mati).

Angka Lahir-Mati dihitung sebagai berikut:

Total jumlah bayi yang lahir-mati x 1000

Total jumlah bayi yang dilahirkan

Di negara industri, angka lahir-mati kira-kira adalah 5 per 1000 kelahiran bagi bayi dengan berat

lahir 500 g atau lebih. Di negara miskin, angka lahir-mati biasanya kira-kira 45 per 1000 kelahiran

bagi bayi dengan berat lahir 500 g atau lebih. Angka lahir-mati di tengah masyarakat miskin jauh

lebih tinggi dari angka lahir-mati di tengah masyarakat dengan pendapatan tinggi.

Angka lahir-mati ditentukan oleh dua hal berikut:

1. Kesehatan ibu hamil selama kehamilan.

2. Kualitas dan ketersediaan pelayanan antenatal.

Jumlah abortus buatan pada trimester kedua juga turut mempengaruhi angka lahir-mati. Angka

lahir-mati menggambarkan derajat kesehatan ibu hamil dan standar pelayanan yang mereka

peroleh selama kehamilan. Oleh sebab itu, angka lahir-mati yang tinggi menggambarkan

rendahnya tingkat kesehatan atau buruknya pelayanan antenatal yang diberikan atau bahkan

keduanya. Angka lahir-mati merupakan salah satu indikator standar kesehatan bagi ibu hamil.

Angka lahir-mati dapat dibandingkan antar daerah berbeda atau dalam satu daerah namun dalam

periode yang berbeda. Angka lahir-mati dapat membantu mengenali kondisi di masyarakat yang

memerlukan asuhan kesehatan yang lebih baik.

Angka lahir-mati merupakan indikator derajat kesehatan ibu dan pelayanan obstetri secara umum

Bayi lahir-mati sering dibagi menjadi 2 kelompok yang berbeda karena cara inilah yang membantu

mengenali penyebab terjadinya kasus lahir-mati dan cara pencegahannya:

1. Lahir-mati sebelum dimulainya persalinan.

2. Lahir-mati saat persalinan namun belum tiba di rumah sakit atau klinik.

3. Lahir-mati saat persalinan di rumah sakit atau klinik.

Kasus bayi meninggal sebelum persalinan mungkin saja mengindikasikan masalah dalam pelayanan

antenatal bagi ibu hamil. Kejadian bayi lahir mati atau meninggal saat persalinan (setelah sang

ibu dirawat di klinik atau rumah sakit) mungkin dapat dihindarkan melalui pengawasan yang baik

selama proses persalinan. Kematian yang terjadi saat persalinan sebelum si ibu tiba di rumah sakit

atau klinik, dapat disebabkan oleh penundaan dalam mendapatkan bantuan. Bayi yang meninggal

sebelum persalinan sering mengalami maserasi.

40DIBALIK ANGKA

Maserasi merupakan hasil dari keadaan bayi/janin yang telah meninggal lebih dari 12 jam (sebagian

besar diantaranya telah meninggal beberapa hari bahkan beberapa minggu sebelum dilahirkan).

Bila kematian terjadi beberapa saat sebelum lahir maka tidak akan terlihat tanda-tanda maserasi.

Bayi lahir-mati yang masih segar biasanya menggambarkan kualitas asuhan intrapartum (dalam

persalinan), sedangkan bayi lahir mati dengan maserasi, menggambarkan kualitas asuhan

antenatal (selama kehamilan).

Penyebab utama terjadinya kasus lahir-mati sangat mirip dengan penyebab utama terjadinya

kematian perinatal, yaitu:

1. Hipoksia intrapartum.



4. Infeksi.

5. Kelainan janin.

6. Gangguan pertumbuhan intrauterine.

7. Trauma.

8. Penyakit penyerta selama kehamilan

Banyak bayi lahir-mati yang penyebab utama kematiannya tidak diketahui, terutama bila bayinya

mengalami maserasi.

Penyebab akhir (patologi) kematian biasanya hanya diberikan pada kasus kematian neonatal dini

dan bukan pada kasus lahir-mati. Penyebab akhir kematian pada sebagian besar kasus lahir-mati

adalah hipoksia janin, gizi buruk janin, infeksi maupun kelainan bawaan mayor.

Persalinan prematur biasanya tidak akan menyebabkan kematian dalam rahim. Namun, banyak

alasan bagi persalinan prematur dapat membunuh janin seperti pada perdarahan antepartum,

infeksi dan kelainan bawaan.

Kematian neonatal

Bayi lahir hidup adalah bayi dengan berat badan 500 g atau lebih yang menunjukkan tanda-tanda

kehidupan pada saat lahir (seperti bernafas atau bergerak). Segala upaya harus dilakukan agar

semua bayi yang lahir hidup dengan memiliki berat badan 500 g atau lebih, dapat diselamatkan

dan bukan hanya untuk memenuhi defi nisi bayi lahir hidup.

Neonatus atau bayi baru lahir adalah bayi yang lahir hidup hingga 28 hari sejak dilahirkan. Oleh

sebab itu, dokter anak yang mengambil spesialisasi dalam perawatan bayi dalam bulan pertama

kehidupannya dikenal sebagai Neonatologist (Spesialis Neonatologi). Neonatologist (Spesialis Neonatologi). Neonatologist

Kematian neonatal adalah jumlah bayi lahir hidup yang meninggal dalam 28 hari pertama

kehidupannya. Kematian semacam ini dikenal sebagai kematian neonatal. Semua bayi

yang lahir hidup yang meninggal dalam 28 hari pertama kehidupannya harus diberikan akte

kematian oleh dokter. Kematian neonatal dapat dibagi menjadi kematian neonatal dini dan

kematian neonatal lanjut.

41DIBALIK ANGKA

Kematian neonatal dini

Kematian neonatal dini adalah kematian yang terjadi pada minggu pertama kehidupan seorang

bayi. Oleh karena itu, kematian neonatal dini adalah jumlah bayi yang dilahirkan dalam keadaan

hidup namun kemudian meninggal dalam 7 hari pertama kehidupannya (yaitu pada minggu pertama

setelah kelahirannya). Kematian neonatal dini dan lahir-mati ditambahkan untuk menghitung

jumlah kematian perinatal.

Kematian neonatal dini adalah jumlah bayi lahir hidup yang meninggal pada minggu pertama kehidupannya

Kematian neonatal lanjut adalah jumlah bayi lahir hidup yang meninggal pada rentang waktu antara

7 hingga 28 hari (yaitu dalam minggu kedua hingga keempat dari kehidupannya). Angka kematian

neonatal dini adalah jumlah bayi lahir hidup yang meninggal dalam minggu pertama kehidupannya

per 1000 persalinan dengan kelahiran hidup. Hanya bayi yang lahir hiduplah yang diperhitungkan

saat menghitung angka kematian neonatal dini.

Angka kematian neonatal dini dihitung sebagai berikut:

Jumlah kematian neonatal dini x 1000

Jumlah bayi yang lahir hidup

Perhatikan bahwa angka kematian neonatal dini diberikan per 1000 bayi yang lahir hidup. Hal

ini berbeda dengan angka kematian perinatal dan angka lahir-hidup yang dinyatakan per 1000

keseluruhan kelahiran (yang memasukkan jumlah lahir-mati dan lahir-hidup). Angka kematian

neonatal dini menguasai bagian yang lebih besar dari angka kematian neonatal (2/3) karena

sebagian besar bayi yang meninggal di bulan pertama kehidupannya ternyata meninggal pada

satu minggu pertama kehidupannya.

Angka kematian neonatal dini merupakan jumlah bayi lahir hidup yang meninggal pada minggu pertama kehidupannya per 1000 bayi yang lahir hidup meninggal pada minggu pertama kehidupannya per 1000 bayi yang lahir hidup.

Angka kematian neonatal lanjut merupakan jumlah bayi yang meninggal sejak hari ke 7 hingga

28 hari sejak kelahirannya per 1000 bayi yang lahir hidup. Bayi yang meninggal pada hari ke 7

masuk dalam kasus kematian neonatal dini sementara bayi yang meninggal pada hari ke 8 masuk

dalam kasus kematian neonatal lanjut. Angka kematian neonatal dini dan lanjut membentuk angka

kematian neonatal. Angka kematian neonatal sering tidak dihitung

Angka kematian neonatal dini merupakan satu dari ukuran pelayanan perinatal yang paling

penting. Angka ini terutama menandai standar pelayanan kesehatan yang diberikan pada ibu

hamil selama persalinan dan bayi pada satu minggu pertama kehidupannya. Standar pelayanan

yang diberikan pada bayi merupakan faktor utama yang menentukan angka kematian neonatal

dini. Tingginya angka kematian neonatal sangat menggambarkan buruknya standar pelayanan

bagi bayi baru lahir.

Sekitar 5 per 1000 kelahiran hidup bagi bayi dengan berat 500 g atau lebih. Angka yang sangat

serupa dengan angka lahir-mati di negara industri. Sekitar 25/1000 kelahiran hidup bagi bayi

dengan berat 500 g atau lebih, atau kira-kira setengah dari angka lahir-mati.

42DIBALIK ANGKA

Pengelompokan penyebab kematian neonatal dini

1. Sama halnya dengan kasus lahir-mati, penting untuk mengenali penyebab utama terjadinya

kematian neonatal dini. Penyebab yang dimaksud adalah masalah atau penyakit yang diderita

ibu selama kehamilan, partus maupun persalinan yang berakibat pada meninggalnya bayi.

2. Namun, penyebab akhir kematian neonatal dini juga harus dilihat. Penyebab akhir yang

dimaksud adalah masalah klinis yang terjadi pada saat kematian bayi.

Baik penyebab utama maupun penyebab akhir kematian harus ditentukan pada tiap kematian

neonatal dini. Contohnya, penyebab utama kematian bisa jadi disebabkan oleh persalinan

spontan sebelum waktunya, sementara penyebab akhir kematian adalah penyakit membran hialin.

Beberapa kasus kematian neonatal dini tak ada penyebab utama, contoh: bayi sehat yang lahir

pada waktunya, bisa saja pada akhirnya meninggal karena adanya penyebaran infeksi dari bayi

lain yang berada di ruang perawatan bayi.

Lain halnya dengan kematian neonatal dini, penyebab akhir lahir-mati biasanya tidak dicari karena

sebagian besar kematian terjadi akibat hipoksia janin atau syok septik. Hanya sedikit sekali yang

bisa dilakukan untuk mencari penyebab akhir terjadinya kasus lahir-mati. Namun segala upaya

tetap harus dilakukan untuk menghindari maupun menangani penyebab utama

Penyebab utama kematian neonatal dini adalah masalah obstetrik selama kehamilan maupun

persalinan yang dapat mengakibatkan kematian bayi. Penyebab utama kasus lahir-mati dan

kematian neonatal dini pada dasarnya sama, kecuali bahwa persalinan sebelum waktunya

merupakan penyebab utama yang sangat penting bagi kematian neonatal dini tapi bukan bagi

kasus lahir-mati. Penyebab akhir kematian neonatal dini yang paling umum adalah:

1. Prematuritas

2. Hipoksia perinatal

3. Infeksi

4. Kelainan bawaan.

Penyebab yang tidak umum adalah trauma lahir, inkompatibilitas golongan darah atau

Rhesus faktor.

Sebagian besar kematian neonatal memiliki penyebab utama selama kehamilan dan persalinan,

namun beberapa kematian neonatal lainnya disebabkan oleh peristiwa yang terjadi setelah

kehamilan dan persalinan normal seperti infeksi yang didapat di ruang perawatan anak atau

penyakit perdarahan pada bayi baru lahir. Dengan kondisi semacam ini, penyebab utama kematian

lebih sering tidak ditemukan.

Di negara industri, prematuritas, infeksi dan kelainan bawaan merupakan penyebab umum

kematian bayi baru lahir dibandingkan dengan hipoksia.

Penyebab akhir terjadinya kematian neonatal dini adalah prematuritas, hipoksia dan infeksi

Sayangnya, penyebab utama kematian neonatal dini tidak selalu diketahui. Diperlukan data

tentang riwayat perinatal dan obstetrik serta pemeriksaan tambahan yang tepat untuk mengetahui

penyebab kematian tersebut. Pada kondisi tertentu, diperlukan pemeriksaan plasenta secara

43DIBALIK ANGKA

histologik untuk melihat kelainan yang tidak jelas secara makroskopik. Dari pemeriksaan tersebut

dapat diketahui gangguan pasokan darah melalui plasenta (yang menyebabkan hipoksia) dan infeksi

(terutama korioamnionitis dan sifi lis). Bila diperlukan, dapat dilakukan penelitian post mortem oleh

seorang ahli patologi apabila penyebab kematian tidak dapat ditemukan dengan jelas.

Pemeriksaan terarah dan teliti pada bayi dan plasenta, dapat membantu mengenali penyebab akhir kematian neonatal dini

Hipoksia janin berarti bahwa janin tidak menerima cukup oksigen. Hal ini biasanya terjadi selama

persalinan. Penyebab hipoksia janin adalah:

1. Perdarahan antepartum, khususnya solusio plasenta.


3. Hipoksia intrapartum, terutama pada partus lama/macet atau prolapsus tali pusat.

4. Gangguan pertumbuhan intrauterin (gangguan nutrisi janin).

Hipoksia dapat juga terjadi setelah persalinan apabila resusitasi neonatal tidak berjalan normal.

Mekanisme terjadinya hipoksia pada beberapa kondisi patologis:

1. Pada solusio plasenta, pasokan oksigen berkurang akibat sebagian plasenta terlepas dan

perdarahan. Kontraksi uterus yang kuat akan memperburuk hipoksia akibat kompresi vaskuler

dan tubuh bayi.

2. Partus lama/macet akan disertai dengan kontraksi yang lebih lama daripada periode

relaksasi.

3. Tekanan pada tali pusat dapat menyebabkan penyempitan arteri umbilikalis sehingga

menimbulkan pengurangan aliran darah dari dan ke bayi.

4. Spasme vaskuler secara sistemik vaskuler pada hipertensi atau pre-eklampsia menyebabkan

pengurangan pasokan oksigen bagi bayi

Kadang-kadang, tidak ada penyebab yang jelas dari terjadinya hipoksia janin. Di daerah kumuh

dengan prevalensi tinggi sifi lis, infeksi ini menjadi penyebab umum terjadinya hipoksia akibat

gangguan sirkulasi utero-plasenter.

Korioamnionitis dapat menyebabkan terjadinya kasus lahir-mati, sementara penyakit malaria

merupakan penyebab umum terjadinya kasus lahir-mati di beberapa daerah endemik. Kelainan

kromosom (seperti trisomy 18) atau kelainan otak dan deformitas mayor pada jantung merupakan

penyebab kematian neonatal yang terkait dengan faktor genetik.

Korioamnionitis dapat mengakibatkan terjadinya edema plasenta dan parasit malaria menghambat aliran darah di arteri spiralis

Rasio lahir mati terhadap kematian neonatal dini

Rasio lahir-mati terhadap kematian neonatal mengindikasikan kualitas asuhan kesehatan terhadap

masyarakat. Pada masyarakat modern dengan pelayanan perinatal yang baik, angka lahir-mati

dan angka kematian neonatal dini memiliki rasio 1. Sedangkan pada masyarakat miskin dengan

pelayanan perinatal yang tidak memadai, angka lahir-mati biasanya sekurang-kurangnya dua

44DIBALIK ANGKA

kali dari angka kematian neonatal dini. Biasanya, semakin tinggi rasio, semakin buruk pelayanan

perinatal yang diberikan. Sedangkan angka yang rendah biasanya menunjukkan baiknya kualitas

pelayanan perinatal. Meneliti angka lahir-mati perorangan dan angka kematian neonatal dini lebih

penting daripada sekedar melihat rasio lahir mati terhadap kematian neonatal dini.

Indeks pelayanan neonatal

Indeks pelayanan neonatal adalah rasio angka kematian neonatal dini terhadap angka berat badan

lahir rendah (BBLR). Serupa dengan hal tersebut, indeks pelayanan perinatal dapat pula dihitung

dengan membagi angka kematian perinatal dengan angka berat badan lahir rendah. Sama halnya

seperti jumlah kasus lahir-mati terhadap rasio kematian neonatal, indeks pelayanan neonatal juga

merupakan metode yang sangat berguna dalam membandingkan standar pelayanan kesehatan

antar daerah yang berbeda. Angka kematian neonatal dini merefl eksikan standar pelayanan

kesehatan bagi ibu dan bayi baru lahir sementara angka berat lahir rendah merefl eksikan status

sosial-ekonomi masyarakat dan tak terkait dengan pelayanan kesehatan. Di daerah dengan jumlah

BBLR yang tinggi, biasanya memiliki angka kematian neonatal dini yang tinggi (karena buruknya

pelayanan). Sebaliknya, rendahnya jumlah BBLR, biasanya diikuti dengan angka kematian neonatal

yang rendah (karena baiknya pelayanan yang diberikan).

Bila suatu masyarakat dengan hanya sedikit jumlah bayi berat badan lahir rendah memiliki

angka kematian neonatal dini yang tinggi (indeks pelayanan neonatalnya tinggi), maka hal ini

menunjukkan buruknya tingkat pelayanan bayi baru lahir. Pada masyarakat yang miskin, indeks

pelayanan neonatal bisa saja rendah bila pelayanan perinatalnya baik.

Klasifi kasi umum kematian maternal

Kematian ibu dapat dikelompokkan seperti pada Tabel 3.1. Dalam tabel tersebut dapat dilihat

penyebab langsung, tak langsung, lanjut, terkait dengan kehamilan dan kebetulan. Penyidikan

rahasia di Inggris membuat kategori untuk bunuh diri sebagai salah satu penyebab tidak langsung

karena biasanya berhubungan dengan gangguan jiwa puerperal, meskipun kematian semacam ini

tidak termasuk dalam kategori ICD. Di Amerika Serikat, kematian akibat bunuh diri selama atau

pada tahun berakhirnya kehamilan hanya dikelompokkan sebagai kematian maternal jika terkait

langsung dengan kehamilan dan dinyatakan di dalam sertifi kat kematian (misalnya: kematian

akibat depresi pascapersalinan/postpartum blue).akibat depresi pascapersalinan/postpartum blue).akibat depresi pascapersalinan/

Di negara tertentu, HIV/AIDs menjadi salah satu penyebab utama kematian maternal dan walaupun

hubungan HIV dan kehamilan sangat kompleks tetapi secara umum, kematian seperti ini di

kelompokkan dalam penyebab “tak langsung”. Kematian yang disebabkan oleh kondisi tertentu

tetapi perempuan tersebut tidak hamil (misalnya, kematian akibat kecelakaan) disebut sebagai

kematian insidental. ICD mengklasifi kasikannya sebagai kematian maternal yang tak disengaja. Di

pedoman ini, hal itu digolongkan sebagai kematian insidental.

Terminol Terminol T ogi lain yang diperkenalkan dalam ICD 10 adalah kematian maternal lanjut (late

maternal death) yang didefi nisikan sebagai kematian maternal (oleh sebab langsung atau

tak langsung) yang terjadi setelah 42 hari hingga satu tahun setelah terminasi kehamilan.

Identifi kasi kematian maternal lanjut memungkinkan penghitungan kasus-kasus wanita yang

mengalami masalah kesehatan sejak kehamilannya, meskipun ia berhasil melewati periode 42

hari setelah terminasi kehamilan.

45DIBALIK ANGKA

Pendekatan yang menggunakan informasi yang kualitatif dari masyarakat, bertujuan untuk

mengidentifikasi kematian yang terkait langsung dengan kehamilan. Cara pendekatan ini

hanya dapat melihat hubungan sementara antara kehamilan dan kematian dan tidak dapat

menentukan secara pasti penyebab kematian yang sesungguhnya. Menentukan penyebab

kematian tertentu, khususnya penyebab tak langsung dibandingkan dengan kematian akibat

kecelakaan/insidental, sangatlah sulit untuk dipastikan secara akurat hanya bersumber dari

masyarakat (non-medik). Oleh karenanya, dianjurkan untuk mencakup semua kematian,

mulai sejak hamil hingga 42 hari nifas.

Tabel 3.1 Defi nisi kematian maternal

Kematian maternala Kematian wanita yang terjadi selama kehamilan atau dalam periode

42 hari setelah berakhirnya kehamilan, akibat semua sebab yang

terkait dengan atau diperberat oleh kehamilan atau penanganannya,

tetapi bukan disebabkan oleh kecelakaan/insidental.

Langsunga Kematian yang disebabkan oleh komplikasi obstetri dalam periode

kehamilan, persalinan maupun nifas, akibat penanganan, kelalaian

atau pengobatan yang tidak tepat, atau kaitan dari semua yang

tersebut diatas.

Tak langsunga Kematian yang diakibatkan oleh penyakit yang telah diderita

ibu, atau penyakit yang timbul selama kehamilan dan tidak ada

kaitannya dengan penyebab langsung obstetrik, tapi penyakit

tersebut diperberat oleh efek fi siologik kehamilan.

Lanjutb Kematian yang terjadi dalam periode 43 hari hingga 1 tahun setelah

terjadinya aborsi, keguguran maupun persalinan. Hal itu dapat

disebabkan oleh penyebab langsung maupun tak langsung.

Kematian yang terkait langsung

dengan kehamilanb

Kematian yang terjadi selama kehamilan atau dalam periode 42

hari setelah terminasi kehamilan tanpa melihat apa penyebab

kematian.

Kebetulan (Fortuitous)c atau

insidental

Kematian yang disebabkan oleh kondisi yang tidak ada kaitannya

dengan kehamilan tetapi terjadi pada saat hamil atau nifas.

a ICD 9b ICD 10c ICD 9 mengklasifi kasikannya sebagai fortuitous

46DIBALIK ANGKA

3.6 Identifi kasi kematian maternal

Identifi kasi kematian ibu merupakan langkah awal dalam proses surveilens. Ibu hamil mungkin

meninggal di rumah, perjalanan dan fasilitas kesehatan. Mereka meninggal sebelum, selama

dan sesudah persalinan, bahkan pada awal kehamilan akibat komplikasi abortus dan kehamilan

ektopik. Untuk mendapat gambaran yang sebenarnya tentang penyebab kematian maternal,

diperlukan kisah lengkap dari wanita yang meninggal. Penyebab kematian dari wanita yang tidak

pernah mencapai fasilitas kesehatan berbeda dengan wanita yang meninggal di fasilitas kesehatan.

Kematian dari wanita yang meninggal di bangsal kebidanan cenderung memiliki dasar penyebab

yang berbeda dibandingkan dengan kematian di bangsal ginekologi atau di ruang gawat darurat.

Menentukan cara investigasi kematian maternal akan dipengaruhi oleh berbagai faktor: siapa

yang akan melakukan investigasi (fasilitas pelayanan kesehatan atau pemerintah kabupaten,

provinsi atau nasional), lokasi atau tempat dimana persalinan dan kematian terjadi (di rumah atau

di fasilitas), kelengkapan registrasi vital dan sertifi kasi medis penyebab kematian di suatu negara

(baik, buruk atau sama sekali tak ada).

Untuk setiap pendekatan, sebaiknya digabungkan berbagai metode yang ada, agar dapat

mengidentifi kasi sebanyak mungkin kematian. Idealnya, perlu dilakukan identifi kasi masalah dan

corak area geografi , populasi tertentu, atau wilayah kerja fasilitas pelayanan kesehatan.

Tanpa sistem registrasi vital yang lengkap dan data sahih tentang penyebab kematian di sertifi kat

kematian, akan sulit sekali untuk mengidentifi kasi kematian maternal. Bahkan jika ada sistem

registrasi vital dan sertifi kasi kematian yang baik, tindak lanjut dan analisis kematian perempuan

pada usia reproduksi perlu dilaksanakan secara proaktif agar dapat diidentifi kasi penyebab

kematian maternal secara komprehensif.

Hanya sedikit negara berkembang pada saat ini yang memiliki kemampuan tersebut diatas. Pada

umumnya, negara dengan tingkat kematian maternal tertinggi adalah juga negara yang sangat

terbatas kemampuannya dalam mengukur jumlah kematian maternal. Dalam situasi seperti ini,

sebaiknya digunakan berbagai tehnik lainnya. Tabel 3.2 menggambarkan ringkasan berbagai

sumber informasi kematian maternal.

47DIBALIK ANGKA

Tabel 3.2 Metode identifi kasi dan pengkajian kematian maternal

Titik awal

pengkajian

Frekuensi pengumpulan data

Berkelanjutan/rutin Waktu tertentu/Khusus

Otoritas

pemerintah

Identifi kasi

Registrasi vital (pasif – bukan

pencarian kasus secara aktif)

Identifi kasi

Pencarian aktif kasus – studi khusus

menggunakan jalur statistik vital

RAMOSb

Sensus

Masyarakat Kajian


Kajian


Identifi kasi

Sistem surveilens demografi /populasi

(jangka panjang)

Identifi kasi

Survei rumah tangga menggunakan

estimasi langsung

Survei sisterhood

RAMOS

Fasilitas

KesehatanKajian

Otopsi verbal

Kajian

Otopsi verbal

Identifi kasi

Pelaporan petugas kesehatan

Kajian rekam medik rumah sakit

Identifi kasi

Pelaporan petugas kesehatan

Kajian rekam medik rumah sakit

Kajian

Kajian kasus di tingkat fasilitas

Audit klinik terhadap kriteria atau

standar yang telah disepakati

Kajian

Kajian kasus di tingkat fasilitas

Audit klinik terhadap kriteria atau standar

yang telah disepakati

Statistik vital

Jika ada, sertifi kat kematian merupakan pilihan pertama dalam upaya mengidentifi kasi kematian

maternal. Sertifi kat kematian tidak dapat mengidentifi kasi seluruh kematian maternal, walau ada

registrasi vital umum dan baiknya sertifi kasi penyebab kematian sehingga sertifi kat ini hanya

digunakan sebagai titik awal identifi kasi kematian maternal.

Kematian maternal dengan semua penyebab akhir kematian mempunyai kode 630 hingga 676.9

pada ICD-9 atau, secara umum, antara O00-O99 pada ICD-10. Penggunaaan semua informasi

penyebab kematian pada sertifi kat – oleh penyebab utama atau akhir – akan menambah jumlah

kematian maternal yang dapat diidentifi kasi. Kadang-kadang, pengkajian sertifi kat yang masih

dalam bentuk tulisan tangan, dapat mengungkap tambahan kasus kematian maternal walaupun

penyebab kematian tidak mengindikasikan hal tersebut.

Di beberapa negara, identifi kasi dilakukan melalui sejumlah pertanyaan atau kotak tilik yang ada di

sertifi kat kematian dimana ditanyakan tentang korban yang dalam keadaan hamil atau pernah hamil

pada periode tertentu saat kematian terjadi. Apabila kematian terjadi selama atau segera setelah hamil,

mungkin sekali kematian tersebut ada kaitannya dengan kehamilan. Kotak 3.1 menggambarkan

penambahan jumlah kasus kematian setelah dilakukan kegiatan serupa di Brazil.

48DIBALIK ANGKA

Kotak 3.1-Registrasi peristiwa kehidupan dan investigasi kematian maternal di Brazil

Brazil memiliki sistem registrasi sipil yang sangat baik untuk berbagai peristiwa kehidupan.

Diperkirakan sekitar 900.000 kematian dicatatkan setiap tahunnya, yang mewakili 90% dari total

kematian di seluruh negeri. Sertifi kat kematian versi internasional telah digunakan sejak tahun

1950, dan dokter diwajibkan untuk mengisi sertifi kat kematian tersebut, termasuk penyebab

kematiannya.

Diketahui bahwa penyebab kematian yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan masa

nifas merupakan pencatatan yang terburuk pada sertifi kat kematian di Brazil. Untuk meningkatkan

kualitas data, Departemen Kesehatan memasukkan tambahan pertanyaan dalam sertifi kat yang

digunakan oleh dokter untuk mengidentifi kasi apakah perempuan usia 10 hingga 49 tahun yang

meninggal tersebut sedang hamil pada saat kematiannya atau pernah hamil pada periode 12 bulan

sebelum kematiannya.

Di Brazil, ada komite nasional kematian maternal yang berhubungan dengan divisi kesehatan ibu

dan anak di Departemen Kesehatan.

Titik awal pengkajian kematian maternal di tingkat distrik di Brazil adalah sertifi kat kematian.

Komite lokal meneliti seluruh kematian pada perempuan usia 10 hingga 49 tahun, kelompok lainnya

melakukan pengkajian seluruh kematian maternal yang mengacu pada kriteria yang telah disepakati

sebelumnya (untuk kematian maternal). Kriteria yang dipakai dalam sertifi kat kematian terdiri dari

penyebab tunggal kematian seperti septikemia, embolisme pulmonaris, hemoragia, syok hemoragik,

kejang, peritonitis, atau diagnosis lain yang tergolong sebagai kematian maternal. Penyebab

lain yang digolongkan dalam kematian maternal adalah kematian yang dalam sertifi kat kematian

disebutkan sebagai oleh lebih dari satu penyebab, termasuk oleh penyebab akhir seperti misalnya,

gagal pernapasan akibat septikemia, syok akibat perdarahan, septikemia karena peritonitis, henting

jantung karena embolisme pulmonaris, dsb.

Penggunaan metode ini telah memungkinkan dilakukannya koreksi terhadap data kematian maternal

di berbagai wilayah kerja komite. Sebagai contoh, di bagian Selatan Parana, telah ada komite

semacam ini di seluruh kota-kota besarnya. Hasil investigasi kematian maternal tahun 1988 dan

1999 adalah:

1998 1999

Jumlah kelahiran hidup

Jumlah kematian maternal yang teridentifi kasi dari sertifi kat kematian

Jumlah kematian maternal yang tidak dinyatakan sebagai kematian

maternal padasertifi kat kematian, tetapi teridentifi kasi oleh komite

berdasarkan metodologi yang telah dijelaskan di atas

Jumlah kematian maternal lanjut

Angka Kematian Maternal per 100.000 kelahiran hidup menurut

sebab yang dinyatakan dalam sertifi kat kematian

Angka Kematian Maternal per 100.000 kelahiran hidup setelah

dilakukan investigasi lebih lanjut

185.133

80

70

4

43,21

81,03

186.111

76

71

16

40,83

78,98

49DIBALIK ANGKA

Di negara dengan komputerisasi sistem registrasi vital untuk kelahiran dan kematian, penggunaan

strategi inter-koneksi data semakin meningkat. Pada kondisi demikian, komputer dapat

menghubungkan kematian maternal di usia reproduksi dengan akte kelahiran, untuk melihat apakah

peristiwa ini terjadi selama atau setelah melahirkan. Strategi ini dapat mengidentifi kasi banyak

kematian maternal, walaupun apabila kode ICD untuk penyebab kematian, tidak menunjukkan

adanya kehamilan. Tetapi cara ini tidak dapat mengidentifi kasi kematian tanpa akte kelahiran,

seperti pada perempuan yang meninggal sebelum persalinan dan tidak dibuatkan akte untuk bayi

yang tak dilahirkan, abortus atau kehamilan ektopik.

Rekam medik pasien

Rekam medik pasien rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya merupakan sumber

lain yang baik untuk identifi kasi kematian maternal, khususnya bagi investigasi kematian maternal

di rumah sakit, seperti audit klinik berdasarkan kriteria atau kajian kasus di fasilitas. Cara identifi kasi

kematian maternal dari rekam medik pasien, tergantung pada jumlah dan prosedur penyimpanan

rekam medik di suatu fasilitas.

Rumah sakit juga memiliki buku daftar atau register persalinan yang terjadi di kamar bersalin.

Buku ini biasanya memuat informasi tambahan tentang kematian maternal, tetapi bukan untuk

menggantikan rekam medik pasien. Pengkajian rekam medik pasien menjadi penting untuk

dilakukan karena kematian oleh komplikasi aborstus atau kehamilan ektopik, biasanya tidak

dicatatkan ke dalam buku daftar persalinan sehingga harus dilacak melalui sumber lainnya.

Informasi tersebut, mungkin dapat diperoleh dari register pasien masuk atau pulang, cacatan

kamar operasi atau ruang ginekologi. Beberapa rumah sakit memiliki buku daftar atau register

kematian, yang memuat semua nama nama pasien yang meninggal di rumah sakit tersebut.

Kajian rekam medik perempuan yang meninggal di usia reproduksi bertujuan untuk melihat adanya

kehamilan. Terutama bila kematian terjadi di rumah sakit rujukan karena kode penyebab kematian,

biasanya tak mencantumkan hubungan kematian dan kehamilan. Di rumah sakit kecil, seluruh

catatan pasien keluar dapat dipindai untuk menemukan kasus kematian maternal. Rumah sakit

yang memiliki catatan terkomputerisasi atau ringkasan pasien keluar, dapat menunjukkan kondisi

pasien saat keluar dari rumah sakit, termasuk kode kematian.

Banyak negara yang memiliki sistem pelayanan kesehatan paralel yang dijalankan oleh Departemen

Kesehatan, Sistem Pengaman Sosial dan swasta. Biasanya, pengkajian kematian maternal

hanya dilakukan di fasilitas Departemen Kesehatan. Sangatlah ideal apabila pengkajian itu dapat

mencakup satu wilayah tertentu. Meskipun ini perlu dirundingkan, tetapi bila memungkinkan, akan

diperoleh informasi lengkap tentang kondisi kesehatan perempuan di wilayah tersebut.

Identifi kasi di masyarakat

Di beberapa negara atau wilayah, terjadi banyak kematian dan persalinan di rumah. Sulit sekali

untuk melakukan identifi kasi kematian maternal yang terjadi di rumah. Tetapi kematian tersebut

penting untuk dipelajari karena hal itu dapat memberikan pemahaman tentang faktor-faktor dan

hambatan yang menyebabkan terjadinya kematian maternal akibat keterlambatan atau halangan

untuk memanfaatkan asuhan kesehatan. Untuk itu, penting sekali untuk dapat memanfaatkan

berbagai sumber untuk mengenali kematian maternal yang terjadi di tengah masyarakat.

50DIBALIK ANGKA

Pusat kesehatan masyarakat dan/atau dinas kesehatan dapat menjadi pusat kordinasi identifi kasi

kematian maternal. Penyuluh kesehatan atau pekerja kesehatan masyarakat dapat dilatih untuk

melaporkan kejadian-kejadian ini sebagai bagian dari pekerjaannya, juga bidan yang memberikan

asuhan antenatal dan persalinan. Para dukun bayi juga diminta ikut melaksanakan identifi kasi dan

melaporkan kematian maternal. Pemberi informasi kunci – kepala desa atau orang yang ditunjuk

– dapat diberikan tanggung jawab untuk memantau kematian ibu dan melaporkan kejadian

tersebut kepada sistem pelayanan kesehatan lokal. Di beberapa wilayah, peneliti terpaksa harus

mengunjungi perkuburan dan rumah duka untuk mengidentifi kasi kematian perempuan di usia

reproduksi atau meminta guru sekolah untuk dapat menanyakan pada murid-muridnya apabila

mereka mengetahui hal tersebut

Melibatkan masyarakat dalam identifi kasi kematian maternal tidak hanya penting untuk menjamin

keakuratan data, tetapi juga (yang lebih penting), adalah untuk meningkatkan kesadaran

masyarakat tentang masalah tersebut dan menganjurkan untuk ikut berperan-serta dalam

kegiatan ini. Kematian maternal dapat juga diidentifi kasi melalui survei rumah tangga dan sensus.

Kematian perempuan usia reproduksi (diidentifi kasi melalui survei), akan diikuti dan diteliti lebih

lanjut.

Sistem Surveilens Penyakit

Beberapa negara memiliki sistem surveilens formal (pemerintah) yang membuat ketetapan tentang

kewajiban untuk melaporkan penyakit atau kondisi tertentu secara rutin dan teratur (pemberitahuan

wajib). Beberapa negara memasukkan kematian maternal sebagi hal yang wajib dilaporkan.

Dengan demikian, ada kewajiban untuk melaporkan kematian ibu kepada sistem surveilens, baik

yang terjadi di fasilitas maupun di rumah. Sistem surveilens formal ini menjadi tanggung jawab

unit epidemiologi atau surveilens penyakit di Departemen Kesehatan, dan bukan di bawah unit

kesehatan ibu dan anak. Alur pelaporan dimulai dari tingkat lokal ke tingkat regional hingga ke

tingkat nasional. Kadang-kadang, beberapa rumah sakit melaporkan langsung ke tingkat regional

atau nasional.

3.7 Merencanakan dan melaksanakan pendekatan

Setelah menentukan pendekatan yang akan digunakan, maka perlu disusun pertanyaan terstandar

untuk koleksi data. Sering kali dilakukan koleksi data yang berlebihan (pada sistem surveilens)

tanpa rencana yang jelas tentang penggunaannya. Jika terpapar dengan data yang tak jelas

manfaatnya maka sebaiknya data tersebut tidak perlu dikumpulkan. Formulir pengumpulan data

disusun berdasarkan tujuan survei dan memperhatikan kemudahan cara pengisiannya, mengingat

bahwa para kolektor data, mungkin adalah petugas kesehatan, pekerja sosial atau anggota

masyarakat. Bahasa dan isi instrumen ini harus mencerminkan hal tersebut dan juga kepekaan

terhadap adanya perbedaan budaya.

Prinsip utama pengumpulan data

• Memutuskan data apa yang harus dikumpulkan dan apa yang akan dipelajari, sebelum

menyusun kumpulan data utama.

• Buat sederhana karena semakin besar data, tidak berarti semakin baik

• Kumpulan data diperlakukan sebagai sesuatu yang “terus berkembang” sehingga dapat diubah

atau ditambah, sejalan dengan semakin baiknya pelaksanaan kegiatan dan pengalaman

petugas atau ditemukannya data tertentu yang diinginkan.

51DIBALIK ANGKA

• Jika mungkin, pengumpulan data terus dilanjutkan untuk memantau trend, dampak kegiatan

audit dan persiapan upaya pengembangan, sejalan dengan perkembangan keahlian dan

sistem data.

• Formulir harus dikembangkan dan diuji-cobakan dalam artian muatan, bahasa dan format.

Penting sekali untuk menentukan jenis informasi apa yang akan diperlukan untuk mengungkapkan

hal-hal tertentu. Untuk tujuan tersebut, diperlukan pemahaman yang baik tentang rencana analisis

data, seperti yang dibahas pada bagian 3.8.

Memilih dan melatih pengumpul data, pewawancara dan penilai

Semua orang yang terlibat di dalam proses ini harus termotivasi untuk mengumpulkan atau

mengakses jenis informasi yang dibutuhkan untuk penelitian. Mereka harus dapat membaca,

menghitung, fasih berbahasa daerah setempat, dan mengenali berbagai istilah setempat.

Pengumpul data

Pengumpul data lokal, terutama pada pendekatan fasilitas dan penyidikan rahasia, bertanggung

jawab untuk memastikan bahwa formulir laporan akan diselesaikan sesuai dengan yang diinginkan.

Mereka juga bertindak sebagai koordinator lokal dan pewawancara survei. Jika perkiraan jumlah

kasus sangat banyak maka dapat ditunjuk pengumpul data tambahan yaitu petugas di fasilitas

atau masyarakat, baik yang mendapat atau tanpa insentif tambahan. Mereka ini adalah bidan,

spesialis obstetri, petugas peneliti atau staf lain di departemen kesehatan di tingkat lokal.

Walaupun muatan pelatihan petugas pengumpul data sebagian besar adalah hal-hal yang praktis

tetapi mereka harus memahami tujuan penelitian dan kepentingan untuk mendapatkan informasi

yang obyektif. Selain itu, juga perlu diberikan beberapa pengetahuan didaktik dasar. Namun

demikian, sebagian besar pelatihan harus difokuskan pada ketrampilan yang sangat dibutuhkan

untuk proses pengumpulan data. Proses pembelajaran meliputi latihan-latihan praktik, belajar

sambil bekerja, bermain peran (role play), khususnya bagi mereka yang akan mewawancara

keluarga atau anggota masyarakat. Penggunaan instrumen koleksi data yang kurang terstruktur

membutuhkan pengumpul data yang lebih terampil dan terlatih.

Pewawancara

Pewawancara adalah pengumpul data yang akan mencari informasi melalui proses tanya-jawab

dengan anggota masyarakat, keluarga dan petugas pelayanan kesehatan. Kepada mereka,

dilatihkan cara-cara untuk mendapat informasi, bagaimana melakukan teknik memancing informasi

secara sensitif dan mencatat tanpa adanya penyimpangan (bias) terhadap jawaban dari responden

dan membantu reponden untuk mengingat tanggal kejadian. Mereka juga harus belajar tentang

teknik yang tidak menyinggung perasaan reponden dan apa yang harus dilakukan jika responden

bertanya atau butuh informasi. Harus pula ditekankan bahwa informasi yang mereka peroleh

adalah bersifat rahasia dan privasi harus terjaga.

Sebaiknya, pewawancara dari jenis kelamin dan status sosial yang sama dengan yang akan

diwawancara karena keberhasilan proses ini sangat tergantung dari terciptanya hubungan yang

erat diantara kedua belah pihak. Pewawancara harus netral sehingga tidak mempengaruhi orang

yang diwawancara dengan pendapat atau kepercayaan pribadinya. Penggunaan kuesioner yang

52DIBALIK ANGKA

kurang terstruktur, sebaiknya dilakukan oleh pewawancara yang terampil dan terlatih. Untuk

menjaga konsistensi koleksi data maka sebaiknya para pewawancara disiapkan untuk dapat

bekerja dalam jangka panjang dan tidak selalui diubah-ubah.

Pertanyaan di kuesioner terstruktur harus singkat, jelas dan menggunakan bahasa lokal serta

istilah lokal pula. Pertanyaan disusun secara netral dan tidak seperti mengesankan jawaban yang

benar. Jika tidak disusun seperti itu, maka dapat terjadi penyimpangan atau bias karena reponden

mengira pilihan jawaban tertentu yang diinginkan oleh pewawancara dan bukan apa yang akan

disampaikan responden dengan sebenarnya. Pertanyaan sensitif hendaknya ditanyakan pada

akhir wawancara untuk memberi kesempatan bagi terciptanya rasa saling percaya sebelum

mengajukan pertanyaan itu.

Penyeliaan (supervisi)

Penyeliaan koleksi data (dari catatan kasus atau wawancara) akan sangat menentukan kualitas

akhir informasi. Cakupan kerja penyeliaan akan menentukan jumlah dan struktur tenaga penyelia

yang diperlukan. Kegiatan ini dilakukan saat pelatihan kolektor data, memeriksa proses kerja dan

memperbaiki kesalahan yang dilakukan, dan menguatkan kembali standar dan protokol kegiatan.

Pada periode awal koleksi data, kegiatan fasilitasi dan kunjungan sebaiknya lebih sering dilakukan.

Adanya jadwal kegiatan dan pertanggung-jawaban penyeliaan serta protokol atau daftar tilik tugas

akan membuat fungsi penyeliaan berjalan. Laporan dan temuan kunjungan penyeliaan harus

disimpan bersamaan dengan data lain yang dikumpulkan.

Tenaga ahli (pakar) sebagai penilai

Semua pendekatan yang ada dalam panduan ini memerlukan bantuan dari para pakar untuk

mengevaluasi dan menilai berbagai kasus dan temuan agar dapat digunakan untuk menentukan

tindakan penanggulangan di masa datang. Contoh dari hal yang akan dikaji adalah faktor medik

yang dapat dihindarkan, terkait dengan praktik terbaik dan hambatan akses pelayanan yang

dialami oleh mereka yang membutuhkan.

Pakar atau tenaga ahli penilai tersebut biasanya adalah para profesional kesehatan yang

berpengalaman untuk bidang kesehatan yang sedang dikaji. Sebagai contoh, komite penilai

penyidikan rahasia tingkat regional Inggris terdiri dari dokter kesehatan masyarakat yang

berpengetahuan luas tentang penyediaan pelayanan kesehatan lokal, dokter spesialis obstetri,

bidan, ahli patologi dan anestesi. Mereka sangat kompeten dan dihormati oleh kolega mereka,

dan biasanya dicalonkan oleh organisasi profesi mereka. Tidak ada dari anggota tim ahli yang

akan mengkaji kasus mereka sendiri karena untuk kondisi seperti itu, pengkajian akan dilakukan

oleh pihak lain yang tidak terlibat dalam penanganan kasus tersebut.

Sangatlah penting untuk mengkaitkan kegiatan ini dengan proses menjaga mutu untuk menjamin

standar dan konsistensi pengkajian dan pelaporan. Hal ini akan disepakati melalui pertemuan

diantara para penilai atau kajian setiap kasus oleh dua penilai atau melalui pengkajian secara acak

oleh para penilai independen.

53DIBALIK ANGKA

3.8 Analisis hasil temuan

Pendekatan apapun yang digunakan, analisis informasi sangat tergantung dari ketersediaan dan

kualitas data tentang pasien. Setiap kasus harus dikaji tersendiri, terutama apabila penyebab

kematian ibu adalah faktor-faktor yang dapat dihindarkan. Kasus kematian tersebut akan

dikelompokkan dan dirangkum untuk melihat corak atau kesamaannya.

Analisis kualitatif dan kuantitatif memberikan pemahaman tentang hal-hal yang terkait dengan

berbagai penyebab kematian maternal. Gabungan dari keduanya akan memberikan tingkat

pemahaman yang lebih baik daripada apabila digunakan salah satu analisis saja. Analisis kuantatif

menunjukkan kelompok mana yang lebih tinggi risikonya terhadap kematian maternal, misalnya

kelompok etnis, bermukim di wilayah atau dengan karakteristik tertentu. Analisis kualitatif dapat

memberikan informasi yang lebih rinci tentang penyebab yang sebenarnya dari kematian tersebut,

misalnya apakah ada perbedaan dalam gaya hidup, pemahaman tentang kesehatan, akses dan

ketersediaan asuhan antenatal, persalinan/nifas? Bagaimana karakteristik dan level pelatihan

dari petugas kesehatan sebagai pelaksana pelayanan? Pembelajaran apa yang dapat ditarik

dari informasi tersebut? Berbagai cara atau tehnik tersebut dapat diacu dari bahan-bahan yang

terdapat di dalam Why mother die,1 Strategies to reduce pregnancy-related deaths3 dan Guidelines

for maternal mortality epidemiological surveillance4 yang dapat dirangkum sebagai berikut:

Analisis Kuantitatif:

Kegunaan analisis ini adalah untuk mengidentifi kasi dan membandingkan corak dan tren risiko

antar perempuan berdasarkan berbagai karakteristik:

Individu: Umur, suku/etnis, status sosio-ekonomi, pendidikan

Lokasi: Tempat tinggal (urban kota, rural desa, kode pos), apakah dan dimana pasien mendapat

asuhan antenatal, tempat persalinan, dan dimana ia meninggal

Waktu: Tanggal dan waktu kematian; hari dan musim (hujan/kemarau) apa

Paritas dan Gravida: Jumlah kehamilan dan persalinan sebelumnya

Buah kehamilan: Tak dilahirkan, abortus spontan atau buatan, hamil mola atau ektopik, lahir

hidup, lahir mati, hamil kembar

Usia gestasi: saat persalinan atau kematian (bila bayi tidak dilahirkan).

Asuhan antenatal: minggu atau bulan usia gestasi pada saat pertama kali kunjungan antenatal;

dimana, berapa kali dan siapa petugas pelaksananya; jarak fasilitas kesehatan atau pos pelayanan

dari tempat tinggal pasien.

Jenis dan tempat serta penolong persalinan.

Waktu kematian, terkait dengan usia gestasi dan persalinan

Asuhan pascapersalinan

Pernyataan penyebab kematian

Penyebab kematian yang ditentukan dari hasil penyidikan

Analisis Kualitatif:

Kegunaan dari analisis kualitatif adalah untuk melihat secara lebih rinci tentang berbagai faktor

yang mengarah pada terjadinya kematian maternal.

54DIBALIK ANGKA

Sebagai contoh, jika seorang perempuan meninggal karena perdarahan, apakah itu disebabkan

oleh tidak ada upaya untuk mencari pertolongan, pelayanan kesehatan tidak tesedia atau terlalu

mahal baginya, jarak ke fasilitas terlalu jauh dari tempat tinggalnya, tidak ada petugas senior

yang menanganinya, tidak memadainya asuhan yang diterima atau tidak adanya fasilitas untuk

transfusi darah? Dengan kata lain, penjelasan tentang perjalanan kehamilan secara individual

di tengah masyarakat dan sistem pelayanan kesehatan. Bagian dari pengkajian ini meliputi

penelusuran tentang pendapat pasien terkait dengan kehamilan dan kebutuhannya terhadap

pelayanan kesehatan. Perlu dibuatkan penjelasan tentang pelayanan yang diterima, tidak hanya

dari rekam medik atau status pasien tetapi dari laporan (rahasia) dari para petugas kesehatan yang

menanganinya. Penilaian juga dilakukan terhadap ketersediaan sumber daya yang diperlukan,

seperti petugas terlatih, asuhan antenatal atau pascapersalinan, fasilitas untuk persalinan per

abdominam, dsb. Melalui upaya ini, dapat diketahui penyebab sebenarnya dari kematian maternal,

yang pada umumnya masih merupakan kisaran varian dari apa yang tercantum dalam sertifi kat

kematian.

Salah satu cara pengembangan pendekatan sistematik untuk menganalisis berbagai masalah

yang mengarah pada kematian maternal adalah dengan memperhatikan hambatan yang dialami

pasien saat mencari pertolongan kesehatan yang diinginkan. Telah dikembangkan kerangka kerja

yang dapat membantu dilakukannya upaya segera bagi pengkajian situasi yang akan menjelaskan

alasan-alasan yang sesungguhnya dari kematian maternal terutama yang terjadi di negara

berkembang.5

• Apakah karena mereka tidak menyadari pentingnya asuhan kesehatan atau memahami tanda-

tanda bahaya dari penyulit dalam kehamilan?

• Apakah pelayanan tidak tersedia, atau tidak dapat diakses karena berbagai alasan, misalnya

jarak, biaya atau hambatan sosio-budaya?

• Apakah perempuan tersebut meninggal karena pelayanan yang diterima ternyata kurang

sesuai atau salah tepat?

Sejak dulu, pengkajian kematian maternal dikonsentrasikan pada persoalan di tingkat ketiga.

Bagaimanapun, memperhatikan faktor-faktor lain di luar faktor klinik memperkuat kenyataan

bahwa tujuan survei tak semata-mata difokuskan pada aspek klinik asuhan kesehatan, tetapi

juga mencari cara pencegahan terulangnya kejadian serupa melalui upaya penanggulangan di

berbagai jenjang sistem pelayanan kesehatan termasuk intervensi di tingkat masyarakat.

3.9 Menterjemahkan temuan menjadi tindakan nyata

Melakukan tindakan nyata merupakan alasan dari mengapa semua upaya sebelumnya dilakukan.

Tindakan apa yang akan dilakukan tergantung dari pendekatan yang digunakan, siapa penanggung-

jawab kegiatan penelitian, dukungan dan keterlibatan stakeholder dan temuan dari analisis.

Tindakan ini dapat berupa intervensi di pelayanan kesehatan atau masyarakat, sistem komunikasi

dan transportasi, pendidikan masyarakat, penyusunan panduan dan standar klinik. Sejak awal,

petugas yang memiliki kemampuan untuk menerapkan tindakan yang diperlukan, dilibatkan di

dalam seluruh proses kegiatan sehingga “tidak terkejut” ketika laporan dipublikasikan dan upaya

pembenahan disetujui atau dilaksanakan.

Informasi dari pendekatan pengkajian di fasilitas, audit klinik dan survei morbiditas berat, dapat

mempengaruhi terjadinya perubahan lokal terhadap praktik klinik atau modifi kasi dalam penyediaan

55DIBALIK ANGKA

pelayanan. Pendekatan di masyarakat seperti otopsi verbal dapat mendorong pengembangan

promosi dan pendidikan kesehatan, seperti halnya dengan perubahan penyediaan pelayanan

masyarakat. Informasi dari penyidikan rahasia dapat mencakup berbagai persoalan yang lebih luas

dan dapat digunakan di tingkat institusi, lokal dan nasional oleh para politisi, perencana pelayanan

kesehatan, para profesional, petugas kesehatan masyarakat, pendidik dan organisasi atau

kelompok pemberdayaan perempuan. Semua pelaku dan hasil temuan dari berbagai pendekatan

diatas, dapat mengarah pada upaya pengembangan panduan klinik di tingkat nasional maupun

regional.

Bagaimana bentuk rekomendasi yang akan dibuat?

Tindakan nyata untuk menurunkan kematian maternal akan ditentukan oleh temuan dari hasil

pengkajian dan analisis. Rekomendasi untuk tindak-lanjut harus berdasarkan bukti yang diperoleh

dari analisis data yang terkumpul karena jika tidak demikian maka akan menghadapi banyak

tantangan pada saat pelaksanaannya nanti. Tim penyidik harus dapat menjelaskan alasan atau

dasar justifi kasi temuan dan rekomendasi yang mereka buat. Semua butir rekomendasi untuk

pembenahan pemberian pelayanan harus didukung oleh fakta dan gambaran kondisi di lapangan.

Panduan dan standar klinik harus didasarkan pada bukti ilmiah terbaik yang ada. Panduan Integrated

Management of Pregnancy and Childbirth (IMPAC) yang diterbitkan oleh WHO dapat secara mudah

diadaptasi untuk tujuan ini, terutama di daerah-daerah yang memiliki sumber daya terbatas.

Selama proses evaluasi, akan bermunculan berbagai temuan penting yang secara dini dapat

memperlihatkan dan kemudian (pada proses lanjutan) akan memastikan trend asosiasi berbagai

faktor dan kondisi yang mengarah pada kematian maternal maka dapat segera dimulai penyusunan

panduan dan rekomendasi sebelum laporan resmi dipublikasikan. Sangatlah baik apabila pada

laporan akhir yang dipublikasikan, juga dimuat panduan dan rekomendasi yang tegas, daripada

hanya mengusulkan untuk membuatnya kemudian. Terlebih lagi, semakin cepat laporan dan

rekomendasi tersebut dapat diselesaikan maka akan semakin cepat pula hal tersebut berdampak

pada perbaikan praktik setempat.

Rekomendasi untuk memperbaiki kesehatan dan menurunkan kematian maternal dapat

dikategorikan menjadi 3 jenis:

Strategi pencegahan primer:

Tujuan dari strategi primer adalah mencegah terjadinya kondisi berbahaya melalui pendidikan

dan pelayanan. Contohnya, perbaikan pendidikan seks dan pemberian pelayanan KB, perbaikan

asuhan pra-hamil dan diagnosis serta penanganan infeksi menular seksual untuk mencegah hamil

ektopik dan infeksi selama persalinan dan nifas.

Strategi pencegahan sekunder:

Strategi ini mendeteksi dan mengobati sedini mungkin kondisi berbahaya untuk menekan

dampaknya seminimal mungkin. Contohnya, peningkatan kesadaran masyarakat dan pengetahuan

pasien mengenai kehamilan normal dan gejala dan berbagai tanda bahaya dari penyulit yang

mungkin terjadi, memperhatikan kepuasan pasien terhadap pelayanan untuk meningkatkan

kepatuhan pasien atas rekomendasi yang diberikan oleh petugas kesehatan dan meningkatkan

berbagai teknik bagi asuhan antenatal, persalinan dan pengamatan lanjut pascapersalinan.

56DIBALIK ANGKA

Strategi pencegahan tertier

Strategi ini memberikan arahan tentang bagaimana suatu kondisi dapat ditangani secara optimal

untuk menurunkan angka kematian dan kesakitan maternal. Contohnya adalah dengan perbaikan

penanganan obstetri dan medik terhadap komplikasi serta meningkatkan praktik, fasilitas, sistem

rujukan serta pengorganisasian pelayanan kesehatan.

Melalui penyidikan tingkat nasional, dapat ditentukan (sesuai hasil temuan) kombinasi strategi

yang paling sesuai untuk kondisi di suatu negara. Upaya untuk mengubah perilaku dan praktik

klinik, tidak akan berjalan efektif bila tidak didahului promosi secara luas dan dukungan nyata dari

organisasi profesi, para profesional dan kelompok pemberdaya yang terkemuka dan dihormati.

Pemilihan orang-orang yang akan dilibatkan dalam penyusunan rekomendasi menjadi sangat

penting bagi jaminan keberhasilan penerapan rekomendasi untuk melaksanakan pembenahan

atau perbaikan.

3.10 Menyebar-luaskan temuan dan rekomendasi

Rencana diseminasi hasil investigasi harus ditentukan sejak awal walaupun tetap mempertimbangkan

adanya keluwesan untuk itu, terutama apabila berhadapan dengan hasil-hasil yang tak terduga

sebelumnya. Format dan diseminasi laporan tergantung pada situasi dimana laporan tersebut

disusun dan sumberdaya yang tersedia. Perlu untuk diperhatikan bahwa sejak awal pelaksanaan,

sangat sulit untuk menentukan seperti apa rekomendasi akhir akan dibuat.

Prinsip utama yang perlu diperhatikan dari setiap laporan, baik yang akan dipublikasi atau tidak

(misalnya, laporan otopsi verbal), adalah untuk selalu melibatkan tim pelaksana kegiatan dalam

penyusunan dan penerapan dari rekomendasi dan bertindak sebagai penganjur perubahan.

Untuk survei di masyarakat, sejak awal, libatkan tokoh masyarakat sehingga mereka dapat

menyajikan hasil survei kepada masyarakat dan meminta mereka agar ikut dalam pengembangan

solusi terhadap masalah setempat dan melakukan promosi berbagai kegiatan pendidikan yang

bermanfaat. Laporan yang akan dipublikasi harus difokuskan pada cara untuk memperbaiki kinerja

sistem dan bukan untuk menonjolkan berbagai kesalahan yang telah terjadi. Sebelum laporan

dipublikasi, muatannya harus dikaji secara hati-hati untuk mencegah pengingkaran kerahasiaan

dan penyalah-gunaan informasi.

Informasi perlu disebarkan dengan juga membuka peluang bagi sebagian besar masyarakat

untuk mengaksesnya. Ringkasan singkat temuan utama dan rekomendasi, lebih mudah dan

murah disebar-luaskan daripada laporan rinci dan tebal seperti halnya penyidikan rahasia. Bila

dimuat dalam jurnal profesional, topik ini akan dilewatkan oleh mereka yang lebih menyukai topik

perbaikan kualitas hidup perempuan.

Menyampaikan informasi kepada pihak yang tepat, seperti orang-orang yang dapat menindaklanjuti

rekomendasi sangatlah penting. Kelompok ini harus diidentifi kasi dalam tahan perencanaan, dan

rekomendasi harus disusun sedemikian rupa sehingga mudah dimengerti oleh berbagai pihak.

Kepada siapa informasi harus disampaikan

Kelompok atau individu yang harus dipertimbangkan untuk diseminasi informasi dan hasil kegiatan,

akan tergantung pada ruang lingkup dan skala metodologi yang digunakan. Yang terpenting,

57DIBALIK ANGKA

pesan-pesan utama tersebut harus diberikan kepada mereka yang dapat menerapkan hasil temuan

dan membuat perbedaan nyata untuk menyelamatkan kehidupan perempuan. Mereka itu adalah:

• Departemen Kesehatan

• Perencana kesehatan di tingkat lokal, regional dan/atau nasional, pembuat kebijakan dan

politisi

• Profesional kesehatan dari semua disiplin ilmu, tingkat lokal hingga nasional, termasuk

spesialis obstetri, bidan, ahli anastesi dan patologi

• Pemimpin sistem asuhan kesehatan lain, seperti pengaman sosial dan pihak swasta.

• Ahli promosi kesehatan dan pendidikan

• Organisasi di bidang Kesehatan Masyarakat

• Institusi akademik

• Manejer atau penyelia pelayanan kesehatan lokal

• Pemerintah setempat

• Kelompok advokasi nasional atau lokal

• Media massa

• Wakil dari institusi budaya atau organisasi keagamaan atau pihak-pihak lain berpengaruh

dalam perbaikan kebiasaan setempat.

• Semua pihak yang berpartisipasi di dalam survei

Berbagai metode yang digunakan

Laporan yang lengkap dan sangat rinci tidak akan bermanfaat jika tidak dapat disebar-luaskan.

Laporan lengkap ditujukan untuk perencana dan pembuat keputusan di bidang kesehatan,

sedangkan ringkasan eksekutif lebih sesuai bagi para petugas kesehatan. Ringkasan ini dapat

berupa berita singkat atau buku ringkas, sebaiknya dengan kata sambutan dari Menteri Kesehatan

atau pimpinan organisasi profesi kesehatan.

Berikut ini adalah semua metode yang dapat digunakan untuk menyebar-luaskan hasil kegiatan:

Di tingkat masyarakat atau fasilitas

• Pertemuan tim

• Pertemuan masyarakat

• Laporan (tercetak)

• Program pelatihan

• Poster

Di tingkat regional atau nasional

• Artikel ilmiah

• Publikasi data statistik

• Situs web

• Berita singkat dan buletin

• Lembar fakta

• Pernyataan press

• Program pelatihan

• Konferensi organisasi profesi

• Poster

• Media

58DIBALIK ANGKA

3.11 Evaluasi

Mengakhiri siklus surveilens dan mengevaluasi dampak tindak lanjut yang direkomendasikan

merupakan langkah akhir penting dari setiap pendekatan pengkajian kematian dan morbiditas

maternal. Tujuan utama evaluasi ini adalah untuk mengetahui apakah semua upaya telah berhasil

memperbaiki kesehatan, kesejahteraan dan keselamatan ibu hamil. Perlu untuk diingat bahwa

penurunan kematian dan morbiditas maternal secara bermakna akan memerlukan waktu,

walaupun perubahan praktik lokal dapat terjadi segera atau dalam waktu yang relatif singkat.

Proses ini dapat dievaluasi dengan melihat peningkatan sistem pelayanan kesehatan yang terjadi

di masyarakat, sistem asuhan kesehatan atau pada lingkungan secara keseluruhan. Tergantung

dari faktor-faktor yang telah diyakini merupakan penyebab dari kematian dan morbiditas berat

maternal dan tindakan yang telah dijalankan maka berbagai aspek dari semua proses kegiatan

akan dapat dievaluasi. Evaluasi ini diumpan-balik ke dalam proses surveilens, untuk melanjutkan

identifi kasi dan investigasi berbagai kasus untuk menyempurnakan upaya-upaya yang diperlukan

untuk membuat kehamilan menjadi lebih aman.

Evaluasi juga harus melihat jumlah biaya kegiatan surveilens dan membuat penilaian tentang

efi siensi biaya. Hal ini sangat penting apabila dikaitkan dengan persoalan kesinambungan.

Idealnya, surveilens dilakukan secara reguler atau proses yang terus digulirkan tetapi tampaknya

akan sulit untuk diwujudkan apabila termasuk kegiatan biaya tinggi (dalam artian sumber daya

manusia dan fi nansial).

Secara umum, kegunaan ganda proses evaluasi adalah: untuk memastikan bahwa pendekatan

yang digunakan terbukti efi sien dalam pelaksanaannya dan efektif dalam melembagakan praktik-

praktik yang menguntungkan.

Efi siensi

Evaluasi terhadap efi siensi meliputi pengamatan terhadap ikatan internal dari pendekatan itu

sendiri untuk menjamin bahwa hal itu memang berjalan baik dan menhasilkannya dampak yang

diinginkan. Contoh: apakah ada hambatan dalam kelancaran pelaksanaanya? Bagaimana hal

tersebut dapat diatasi? Apakah dapat dibuat jadi lebih efi sien? Dan jika bisa, bagaimana cara

untuk mencapainya?

Efektifi tas

Evaluasi mengenai efektifi tas akan menentukan apakah rekomendasi telah dilaksanakan dan

mengetahui dimana letak keterbatasan atau masalah yang ada. Bagaimana tepatnya pelaksanaan

evaluasi, akan sangat tergantung dari keadaan di masing-masing fasilitas, masyarakat maupun

sistem pelayanan kesehatan. Adalah tidak tepat apabila rasio kematian maternal digunakan

sebagai satu-satunya metode evaluasi karena karena penghitungannya sulit dan memakan

waktu, juga dibutuhkan sejumlah besar persalinan agar dapat melihat adanya perubahan pada

rasio. Yang lebih penting ialah bagaimana temuan dan rekomendasi tertentu berdasarkan hasil

penelitian sebelumnya telah ditindak-lanjuti dan bagaimana hasilnya. Contohnya, seberapa jauh

terjadinya penurunan jumlah kematian maternal yang disebabkan oleh kondisi tertentu setelah

dikenalkannya panduan khusus untuk menangani kasus tersebut.

59DIBALIK ANGKA

3.12 Jaminan kerahasiaan, kerangka hukum dan etika

Di seluruh dunia, pertimbangan hukum dan etika merupakan hal penting dalam penyelidikan

kematian maternal. Pemberlakuan hukum dan norma di negara atau budaya tertentu, dapat

membawa dampak bermakna di dalam proses investigasi, membantu atau menghambat akses

terhadap informasi, keterlibatan keluarga dan profesional kesehatan, cara melaksanakan proses

investigasi, dan cara menggunakan berbagai temuan yang ada. Etika untuk penyelidikan kematian

maternal biasanya bersifat universal, sementara dari aspek legal, umumnya bervariasi antara

satu negara dengan negara lainnya. Adanya kerangka kebijakan kesehatan yang mendukung

penyelidikan kematian maternal, sangat membantu keberhasilan proses ini.

Pertimbangan hukum

Hukum dapat mempengaruhi akses untuk informasi, perlindungan terhadap orang-orang yang

terlibat di dalam kegiatan dan temuan investigasi, serta cara pemanfaatan informasi tersebut.

Sebagian besar negara, telah memiliki sistem hukum yang mencakup semua persoalan diatas.

Tetapi di beberapa negara lain, sistem hukumnya dapat saja berbeda antara satu negara bagian

dengan negara bagian lainnya.

Ada atau tidak adanya perlindungan hukum, dapat menyebabkan seseorang menolak berpartisipasi

atau memberikan informasi kepada penyelidik. Di negara dengan banyak kasus malpraktik,

kekhawatiran akan dituntut secara hukum, menyebabkan investigasi kematian maternal akan

diabaikan. Para petugas yang akan melaksanakan beberapa pendekatan ini, harus mengerti

sistem hukum yang berlaku di suatu daerah tertentu dan melakukan upaya penyesuaian hukum

kepada yang berwenang (bila mutlak diperlukan).

Akses terhadap informasi

Sebagai bagian dari pendekatan ini, peneliti perlu melakukan pengkajian rekam medik antenatal

atau rumah sakit, wawancara dengan keluarga dan teman-teman dan/atau petugas kesehatan.

Akses legal diperlukan untuk dapat mengkaji berbagai jenis catatan, termasuk catatan pribadi

petugas di fasilitas seperti dokter dan staf rumah sakit. Juga diperlukan ijin melakukan pembicaraan

dengan anggota keluarga dan petugas kesehatan yang terlibat dalam kejadian dan penanganan

kasus tersebut.

Pengumpul data lokal adalah satu-satunya petugas yang mengetahui nama pasien dan petugas

kesehatan. Walaupun data ini tidak diminta pada saat akan dikirim untuk dilakukan kajian oleh

para penilai tetapi penghilangan atau pembersihan identitas tersebut adalah merupakan tanggung

jawab dari pengumpul data atau kordinator lokal. Mereka harus dapat menjaga prinsip kerahasiaan

tersebut dan menjamin pengamanan data yang disimpan.

Perlindungan terhadap peserta dan hasil penelitian

Hukum memang diperlukan untuk melindungi seseorang yang melakukan investigasi kematian

maternal dari tuntutan sipil dan profesional, terhadap apa yang telah dilakukan dalam proses

investigasi (imunitas). Hukum juga perlu menjamin informasi yang dikumpulkan selama investigasi,

terjaga kerahasiaannya serta tidak digunakan untuk menuntut (kerahasiaan).

60DIBALIK ANGKA

Ada baiknya untuk melakukan konsultasi dengan penasihat hukum ketika merencanakan suatu

investigasi, sehingga proses investigasi dan petugas pelaksana yang terlibat akan terpayungi oleh

tatanan hukum yang berlaku, sebagaimana juga halnya dengan pasien yang telah meninggal.

Pemanfaatan hasil

Tujuan akhir pendekatan ini adalah untuk mengidentifi kasi alasan mengapa kematian dan kasus

nyaris meninggal dapat terjadi sehingga strategi untuk pencegahan dapat dibuat. Pendekatan

ini bukan untuk mendisiplinkan para petugas atau mengkaji kualifi kasinya. Bahkan juga tak

diperlukan identitas pasien atau petugas kesehatan yang menangani. Jenis investigasi semacam

ini, harus lebih banyak mendapat perlindungan hukum dan lebih sedikit risiko tuntutan hukumnya

dibandingkan dengan dengan pendekatan untuk menegakkan disiplin. Bagaimanapun, apabila

ditemukan kasus malpraktik atau kesengajaan menelantarkan pasien maka hal tersebut harus

dilaporkan kepada pejabat yang berwenang.

Pertimbangan Etika

Ada banyak persoalan etika yang perlu dipertimbangkan ketika melakukan investigasi kematian

maternal dan morbiditas berat. Azaz Otonomi berarti ibu dan keluarganya perlu diberi penjelasan

mengenai tujuan penyelidikan atau penelitian dan partisipasi mereka adalah suka rela. Mereka

harus tahu bahwa wawancara dapat dihentikan di setiap saat.

Privasi merupakan suatu pertimbangan etika yang penting untuk keluarga dan petugas pelayanan Privasi merupakan suatu pertimbangan etika yang penting untuk keluarga dan petugas pelayanan Privasi

kesehatan. Pada satu sisi, korban dan keluarganya mempunyai hak privasi, tetapi di sisi lain

sangatlah sulit untuk melakukan investigasi kematian maternal bersamaan dengan menjaga privasi

secara penuh. Kerabat dan petugas pelayanan kesehatan perlu diyakinkan bahwa privasi mereka

tetap terjaga semaksimal mungkin. Identitas dari korban, keluarganya dan petugas kesehatan

yang terlibat di dalam kasus tersebut akan dirahasiakan, dan hanya akan diketahui oleh petugas

yang melakukan investigasi. Formulir koleksi data, ringkasan kasus, pertemuan kajian dan semua

laporan atau diseminasi hasil kegiatan tidak boleh mencantumkan indentifi kasi perorangan. Hal

seperti tersebut diatas biasanya terjadi pada kasus kematian maternal yang disebabkan oleh

abortus provokatus.

Pada beberapa kasus (misalnya, penyidikan rahasia), seluruh pengkajian dilakukan dengan azaz

tanpa identitas (anonim). Namun pada pendekatan lain (misalnya pengkajian di fasilitas dan

masyarakat), sering dicatatkan identifi kasi korban dan petugas kesehatan yang memberikan

pelayanan. Bila pencantuman identitas diperlukan maka keterlibatan mereka dalam kelanjutan

investigasi akan sangat tergantung dari jaminan kerahasiaan yang ketat dan dipastikan tidak

keluar dari lingkup kelompok pengkaji saja.

Pendekatan-pendekatan ini merupakan alat untuk mengetahui mengapa terjadi kematian dan

bagaimana melakukan pembenahan untuk mencegah kematian lebih lanjut. Pendekatan ini

seharusnya tidak digunakan untuk mencari kesalahan individu, institusi ataupun menghukum

seseorang atau sekelompok orang. Investigasi yang dikesan sebagai cara untuk mencari

kesalahan terhadap penanganan korban akan menyebabkan petugas atau staf ataupun anggota

masyarakat, tidak mau berpartisipasi dalam proses ini.

61DIBALIK ANGKA

Di sisi lain, petugas kesehatan harus bertanggung jawab atas tindakan yang dilakukannya.

Kesadaran untuk ikut bertanggung-jawa dapat dibangkitkan melalui pendekatan yang bertujuan

untuk memperbaiki pelayanan/asuhan melalui pendidikan bagi petugas atau masyarakat. Namun

ada juga kalanya orang-orang tertentu (misalnya, penyelia, badan pemberi lisensi/perizinan, komite

medik) perlu melakukan tindakan penegakan disiplin terhadap para petugas kesehatan yang selalu

menunjukkan ketidak-pedulian, meskipun telah dilakukan berbagai upaya untuk membimbing dan

mendidiknya.

3.13 Sumber informasi lain

CD-ROM yang menyertai panduan ini akan menunjukkan beberapa contoh kuesioner yang

digunakan pada beberapa penelitian di berbagai negara dan dapat diadaptasi sesuai dengan

kondisi setempat. Metode penelitian yang dijelaskan dalam panduan ini menggunakan informasi

kualitatif dan hanya beberapa diantaranya menggunakan informasi kuantitatif. Informasi ataupun

data tentang prinsip surveilens dan audit dapat diperoleh dari berbagai sumber berikut ini:

National Institute for Clinical Excellence and the Commission for Health Improvement. Principles

for best practice in clinical audit. London, Radcliffe Medical Press, 2002, http://www.nice.org.uk

Campbell O et al. Social science methods for research on reproductive health. Geneva, World

Health Organization, 1999 (WHO/RHR/HRP/SOC/99.1).

Reports and papers in French that may be of interest include:

Comité national d’experts sur la mortalité maternelle, Rapport au Ministre. Paris, 2001, http://www.

sante.gouv.fr/htm/pointsur/maternite .

Bouvier-Colle MH. Enquêtes confi dentielles avec comités d’experts, audits et soins obstétricaux.

In: Blondel B, Goffi net F and Bréart G, eds. Évaluation des soins en obstétrique : pour une pratique

fondée sur les preuves. Paris, Masson, 2001:209-232.

Penulis-

Gwyneth Lewis, Director of the United Kingdom Confi dential Enquiry into Maternal Deaths. London, United Kingdom of

Great Britain and Northern Ireland.

Cynthia Berg, Maternal Health Scientist, Division of Reproductive Health, Centers for Disease Control and Prevention,

Atlanta, GA, USA.

62DIBALIK ANGKA

Rujukan-

1 Laurenti R, personal communication based on: Estudo de casos de óbitos maternos paraná anos 1998 e 1999.

Estado do Paraná, Brasil [Study of maternal death cases in Paraná, Brazil, in 1998 and 1999]. Curitiba, Comitê

Estadual de Prevenção da Mortalidade Materna, 2003.

2 Lewis G, ed. Why mothers die 1997–1999. Fifth report of the confi dential enquiries into maternal deaths2 in the United

Kingdom. London, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2001 (http://www.cemd.org.uk).

3 Berg C et al., eds. Strategies to reduce pregnancy-related deaths: from identifi cation and review to action. Atlanta,

Centers for Disease Control and Prevention, 2001 (http://www.cdc.gov/reproductivehealth/02_pub_elec.htm)

4 Berg C, Danel I, Mora G, eds. Guidelines for maternal mortality epidemiologic surveillance. Washington, DC, Pan

American Health Organization, 1996 (English and Spanish).

5 Graham WJ, Filippi VA, Ronsmans C. Demonstrating programme impact on maternal mortality. Health Policy and

Planning. 1996; 11:16–20.

6 World Health Organization, Managing complications in pregnancy and childbirth. A guide for midwives and doctors.

Geneva, World Health Organization, 2000.

63DIBALIK ANGKA

4 | Otopsi verbal: belajar dari pengkajian kematian di masyarakat

INFORMASIPENTING

● Masyarakat adalah sumber informasi yang berharga untuk mengetahui tentang mengapa ibu meninggal

● Pendekatan ini dapat dipromosikan bila jumlah kematian maternal di luar fasilitas kesehatan tergolong tinggi. Pada kondisi tertentu, otopsi verbal merupakan informasi pendukung bagi kajian kematian maternal di fasilitas

● Data yang diperoleh dari otopsi verbal yang terkait dengan penyebab kematian maternal, umumnya kurang tepat and sebaiknya digunakan hanya untuk mendapatkan kesan umum tentang corak kematian maternal di masyarakat

● Otopsi verbal biasanya mencakup hal-hal yang dapat dipercaya tentang berbagai faktor berkontribusi terhadap kematian maternal dan hasil-hasil temuan dapat mengarah pada pengenalan area-area umum untuk perbaikan di luar sistem pemeliharaan kesehatan, seperti misalnya pengaturan layanan transpor lokal.

Kajian kematian maternal berbasis masyarakat yang mengacu pada otopsi verbal telah digunakan otopsi verbal telah digunakan otopsi verbal

lebih dari dua dekade dan defi nisi tentang itu selalu diperbaiki sesuai dengan berjalannya waktu.

Awalnya, otopsi verbal hanya dipandang sebagai cara untuk mengetahui besaran masalah dan

penyebab medik dari kematian maternal berdasarkan wawancara dengan para anggota keluarga

atau tetangga. Namun, seiring dengan waktu, ternyata diperlukan pula informasi tentang

faktor-faktor non-medis yang berkontribusi terhadap kematian maternal. Saat ini, Otopsi verbal

digunakan secara lebih luas untuk mendapatkan informasi tentang faktor-faktor medis dan non-

medis penyebab kematian maternal. Fokus yang luas ini, berlawanan dengan fokus otopsi verbal

yang diterapkan dalam batasan kematian anak, yang hanya mengarahkan proses kajian pada

ditemukannya penyebab medik kematian anak.2

4.1 Apa yang dimaksud dengan otopsi verbal untuk kematian maternal?

Otopsi verbal kematian maternal adalah suatu metode untuk mengetahui penyebab medik

kematian dan memastikan adanya faktor-faktor personal, keluarga dan masyarakat yang mungkin

dapat berkontribusi terhadap kematian maternal yang terjadi di luar fasilitas kesehatan. Termasuk

dalam otopsi verbal ini adalah wawancara dengan pihak-pihak yang dianggap mengetahui

peristiwa kematian tersebut (anggota keluarga, tetangga dan dukun paraji). Tujuan utama otopsi

verbal adalah:

• Mengidentifi kasi kematian yang terjadi pada ibu hamil atau yang baru melahirkan.

• Membuat kategori umum tentang berbagai penyebab kematian maternal.

• Memahami faktor-faktor yang berkontribusi terhadap kematian.

• Merumuskan karakteristik dasar para korban, seperti misalnya usia, paritas, pendidikan, dan

variabel sosial lainnya.

• Menyediakan piranti yang dapat dipakai departemen kesehatan, dinas kesehatan provinsi dan

kabupaten untuk memperkuat upaya untuk menghilangkan hambatan bagi asuhan obstetrik

yang berkualitas tinggi bagi semua ibu hamil.

64DIBALIK ANGKA

Filosofi di balik pendekatan otopsi verbal mengacu pada siklus mortalitas dan morbiditas maternal

seperti yang diuraikan dalam Bab 3. Siklus yang sesuai untuk metode kajian ini, dapat dilihat pada

Gambar 4.1.

Meski kadang kala otopsi verbal dipakai untuk mengukur besaran kematian maternal dalam suatu

populasi tertentu tetapi fokus otopsi verbal pada bab ini, lebih dimaksudkan sebagai alat untuk

membantu menentukan penyebab dan berbagai faktor yang berkontribusi terhadap kematian

maternal, bukan untuk mengukur besaran masalah yang terjadi.

Hampir semua otopsi verbal dilakukan secara berkala, misalnya setiap tiga bulan, enam bulan,

atau setahun sekali untuk semua kasus kematian yang diketahui dan terjadi dalam periode

tersebut. Kegiatan ini dikordinasikan di tingkat kabupaten dan diterapkan pada kematian yang

terjadi di masyarakat. Di daerah dengan sistem rekam medik kurang baik, sebaiknya otopsi

verbal dilaksanakan pada semua kasus kematian di masyarakat tersebut, terlepas dari apakah

perempuan tersebut meningggal di fasilitas kesehatan atau bukan. Dengan kata lain, otopsi verbal

dapat dipakai untuk melengkapi kajian kematian maternal di fasilitas kesehatan.

Untuk memastikan identifi kasi seluruh kematian maternal di suatu populasi tertentu, otopsi verbal

harus diterapkan pada semua kasus kematian perempuan dalam usia reproduksi. Tidak hanya

terhadap kasus kematian maternal seperti yang dinyatakan dalam sertifi kat kematian. Banyak

kematian yang terkait dengan kehamilan, tidak tercatat atau dilaporkan sehingga sering terjadi

kesalahan mendasar dalam menentukan jumlah kematian maternal. Hal seperti ini, bahkan juga

terjadi di negara maju dengan sistem registrasi vital yang sangat lengkap. Pelaporan jumlah

kematian dibawah angka yang sesungguhnya (under-reporting) merupakan masalah khusus

pada kasus kematian maternal pada kehamilan muda (misalnya, kematian yang disebabkan oleh

kehamilan ektopik atau abortus) ataupun kematian yang disebabkan oleh faktor-faktor yang tak

langsung (misalnya, hepatitis, penyakit kardiovaskuler dsb.) Ketidak-mampuan untuk meliput

semua kasus kematian maternal dapat mengecoh hasil kajian dan rendahnya cara pengenalan

beberapa penyebab kematian harus selalu dipertimbangkan dalam pelaporan berbagai penyebab

kematian maternal.

Gambar 4.1

Siklus Otopsi Verbal


1. Identifikasi kematian maternal di fasilitas


3. Analisis Temuan

2. Pengumpulan data

65DIBALIK ANGKA

Keterwakilan menjadi tidak begitu penting dalam otopsi verbal karena proses ini bertujuan untuk

memahami berbagai faktor yang berkontribusi terhadap kematian maternal. Informasi mungkin

tetap diperoleh meskipun hanya dari kisah dari seorang ibu. Diminta untuk selalu cermat sehingga

tidak akan membuat pernyataan yang berlebihan atau generalisasi berbagai temuan dari hasil

pengamatan selintas terhadap sedikit kasus kematian. Studi kasus dari Meksiko dalam Kotak

4.1 menggambarkan pentingnya pemahaman dari pengkajian beberapa kasus individual tentang

kendala dalam memperoleh asuhan obstetrik.4

Kotak 4.1 Studi kasus otopsi verbal dari Meksiko 4

Di bulan keempat ia mulai mengalami sakit kepala yang parah. Kami tidak mengajaknya ke

dokter, karena kami pikir hal tersebut adalah normal. Pada kehamilan sebelumnya, ia juga

mengalami hal yang sama.

Semakin hari, berat tubuhnya menjadi semakin tinggi (gemuk), dan ia mengeluhkan nyeri hebat Semakin hari, berat tubuhnya menjadi semakin tinggi (gemuk), dan ia mengeluhkan nyeri hebat

di lengan kirinya. Tapi ia tetap tidak pergi ke dokter, karena biayanya mahal dan kami tidak

punya uang

4.2 Kegunaan otopsi verbal

Berbagai pihak di tingkat nasional, provinsi dan lokal atau masyarakat sangat berharap untuk

dapat mengetahui penyebab kematian maternal yang terjadi di masyarakat mereka. Meskipun

telah dijelaskan pada Bab 1 bahwa rasio kematian maternal bukan merupakan indikator penting

dalam memantau Program Keselamatan Ibu (Safe Motherhood, karena tidak menunjukkan alasan

sesungguhnya tentang mengapa ibu meninggal), tetapi adanya estimasi kasar terhadap penyebab

kematian maternal tetap bermanfaat untuk advokasi dan perencanaan.

Hasil otopsi verbal dapat dipakai untuk membangun pemahaman tentang kepentingan

kesehatan masyarakat terhadap berbagai faktor kematian maternal yang dapat dihindarkan atau

ditanggulangi. Hal ini sebagai upaya dari identifi kasi prioritas dan intervensi atau perubahan yang

diinginkan. Faktor tersebut dapat berupa kurangnya kesadaran tentang perlunya asuhan, praktik

atau kepercayaan yang berbahaya, kurangnya fasilitas atau transportasi, atau hambatan biaya.

Tindak lanjut atau upaya yang mengacu pada hasil survei berbasis masyarakat, diharapkan dapat

menyelamatkan kehidupan. Tidak hanya dengan jalan mengenalkan atau memfokuskan kembali

pesan-pesan pendidikan kesehatan dan meningkatkan kesadaran dan pengetahuan masyarakat

tetapi juga dengan mengadopsi berbagai perubahan praktik klinik dan menata ulang layanan lokal

sehingga menjadi lebih diterima, terjangkau dan tersedia.

Kurangnya tingkat akurasi otopsi verbal dalam menentukan penyebab kematian maternal,

membuat pendekatan ini kurang sesuai jika dipakai untuk menilai perubahan yang terjadi terhadap

penyebab kematian (sesuai dengan perjalanan waktu) atau perbedaan antar wilayah geografi .

Selain itu persyaratan untuk membuat perbandingan yang sahih terhadap penyebab kematian

maternal, diperlukan sejumlah besar kasus dan tingkat realibilitas tinggi sehingga otopsi verbal

tidak dipakai untuk pembandingan kuantitatif dengan presisi tinggi.

66DIBALIK ANGKA

Penjelasan tentang semua peristiwa disekitar setiap kasus kematian dipandang sebagai

komponen esensial dari otopsi verbal sebab hal ini menjadi dasar bagi pengembangan strategi

pencegahan yang lengkap. Keadaan non-medis dimana kematian yang terjadi dapat membantu

untuk mengenali banyaknya hambatan yang akan dihadapi oleh para ibu dalam mencapai dan

memanfaatkan layanan obstetrik yang komprehensif.

Di Meksiko, misalnya, otopsi verbal dapat mengenali ketidak-mampuan keluarga dan kerabat untuk

mengenali gejala abnormal atau komplikasi berat, ketersediaan biaya, dan masalah transportasi

sebagai hambatan utama untuk mencapai fasilitas kesehatan.4 Faktor penyumbang masalah

seperti ini, juga terjadi di Gambia, tetapi rendahnya kualitas pelayanan obstetrik di fasilitas rujukan

adalah penyebab utama kematian maternal. Temuan-temuan ini tidak saja merangsang para

pembuat kebijakan untuk mengetahui kerumitan yang terkait dengan kematian maternal, tetapi

juga mengarah pada dibuatnya berbagai rekomendasi spesifi k. Di Meksiko, hasil kajian otopsi

verbal menghasilkan rekomendasi untuk mengurangi keterlambatan layanan, manfaat asuhan

antenatal yang membuat ibu hamil mengenali berbagai komplikasi yang memerlukan penanganan

lanjutan, juga untuk menyadarkan mereka tentang kemungkinan perlunya rujukan gawatdarurat

dan ketersediaan sarana transportasi selama persalinan dan melahirkan.

Akhir kata, otopsi verbal memberikan informasi yang berguna mengenai beberapa karakteristik

demografi dan sosial dari para korban yang telah meninggal.

4.3 Keuntungan dan keterbatasan dari otopsi verbal

Keuntungan otopsi verbal adalah:

• Pada keadaan di mana sebagian besar kematian terjadi di rumah, penemuan penyebab medik

kematian hanya dapat diperoleh melalui otopsi verbal.

• Otopsi verbal memungkinkan eksplorasi berbagai faktor medik dan non-medik melalui

analisis terhadap berbagai kejadian yang mengarah pada kematian maternal. Juga untuk

mendokumentasikan hambatan perorangan, keluarga dan masyarakat dalam mencapai

dan memperoleh layanan obstetrik. Selain itu, dapat juga diperoleh gambaran yang lengkap

terhadap faktor penentu kematian maternal dan kemungkinan untuk melakukan upaya

perbaikan bila fasilitas kesehatan ternyata mampu untuk menyediakan pelayanan yang

adekuat dan lengkap.

• Otopsi verbal memberi kesempatan unik untuk menyertakan masukan dari pihak keluarga dan

masyarakat, menyangkut kualitas pelayanan kesehatan, dalam upaya memperbaiki layanan

kesehatan ibu.

• Otopsi verbal memberi informasi kepada tokoh masyarakat dan berbagai pihak yang

menginginkan perbaikan kesehatan ibu untuk menuntut perubahan atau perbaikan praktik

atau sumberdaya yang terkait dengan aspek budaya, masyarakat, pendidikan atau asuhan

kesehatan.

67DIBALIK ANGKA

Keterbatasan otopsi verbal adalah:

• Kurangnya realibitas dalam menentukan penyebab medik kematian

Secara umum, kualitas data yang diperoleh melalui otopsi verbal sangat tergantung dari persiapan

yang matang, uji-coba materi dan uji kesesuaian kuesioner, pelatihan dan penyeliaan petugas

lapangan, dan pengelolaan data. Kendati demikian, penyebab medik yang disimpulkan melalui

otopsi verbal, hasilnya kurang sempurna dan dapat terjadi perbedaan penentuan penyebab medik

antara penilai yang satu dengan yang lainnya. Di Bangladesh, seorang dokter menyimpulkan bahwa

41% kematian maternal disebabkan masalah obstetrik langsung, sedangkan kelompok dokter

yang lain menyatakan proporsi itu adalah 51%. Untuk alasan semacam inilah maka data hasil

otopsi verbal tentang penyebab kematian maternal, sebaiknya hanya dipakai untuk mendapatkan

kesan umum tentang corak penyebab kematian di masyarakat.

• Adanya unsur subyektivitas dalam menentukan faktor-faktor penyebab • Adanya unsur subyektivitas dalam menentukan faktor-faktor penyebab • Adankematian

Menentukan berbagai faktor yang dapat dihindarkan sangat dipengaruhi oleh pertimbangan

subyektif dan tergantung dari banyak elemen, termasuk bagaimana cara melaksanakan dan

pelaporan hasil wawancara, jenis dan pelatihan bagi petugas yang melakukan wawancara

dan pengkajian, dan seberapa jauh tim kajian mengenali kondisi setempat. Seberapa jauh

perbedaan hasil identifi kasi dari satu pengamat ke pengamat lain terhadap faktor-faktor yang

dapat dihindarkan ini, tidak diketahui secara pasti; tetapi penelitian di Gambia menyiratkan

bahwa perbedaannya cukup substansial5. Dalam studi ini, tiga orang dokter telah diminta untuk

mempelajari hasil wawancara otopsi verbal dan menentukan berbagai faktor yang berkontribusi

terhadap kematian maternal (menggunakan daftar tilik yang telah disediakan) tanpa mengetahui

kesimpulan yang dibuat penilai lainnya. Separuh dari 18 kasus kematian maternal yang dikaji

menunjukkan hambatan untuk akses asuhan obstetri rujukan.

Secara umum, tidak ditemukan perbedaan mendasar diantara para penilai tentang hasil kajian

yang diberikan. Proporsi kematian yang dihasilkan, tak dapat mengenali besaran masalah pada

keluarga dan kisaran perbedaan diantara penilai untuk topik tersebut adalah 11% hingga 33%.

Dua penilai menyebutkan ketidak-jelasan peran faktor penyumbang pada 28% kasus kematian,

sedangkan seorang penilai menyatakan ada faktor penyumbang di setiap kematian maternal yang

terjadi.

Sementara penting sekali untuk mengetahui pandangan pihak keluarga terhadap asuhan yang

telah diterima. Pendapat dan persepsi orang awam tentang kualitas teknis asuhan, mungkin saja

tak mencerminkan pandangan para profesional kesehatan terkait dengan kualitas tersebut. Otopsi

verbal layaknya tidak digunakan untuk meneliti kontribusi aspek teknis pelayanan (misalnya,

kelemahan prosedur diagnostik dan penatalaksanaan) terhadap kematian maternal, kecuali jika

tersedia catatan rinci dari berbagai kasus sehingga dapat dikaji oleh petugas terlatih secara medik

dan dibandingkan dengan standar yang ada (lihat Bab 8 tentang Audit Klinik). Audit Klinik). Audit Klinik

68DIBALIK ANGKA

Meski demikian, subyektivitas dalam menginterpretasikan berbagai faktor penyumbang, harusnya

tidak mengendurkan upaya untuk mengidentifi kasi hal tersebut. Otopsi verbal lebih bertujuan

mengidentifi kasikan area umum yang akan diperbaiki dan bukan untuk membuat indikator dalam

format kuantitas. Pembahasan akses dan kualitas pelayanan diantara para pembuat keputusan

adalah lebih penting daripada menghasilkan daftar terukur dari berbagai faktor penyumbang

kematian maternal.

• Validitas yang belum teruji pada metode otopsi verbal

Informasi tentang penyebab kematian yang diperoleh dari orang awam tidak selalu sesuai dengan

yang tertulis dalam surat keterangan kematian. Hingga kini baru ada satu kajian tentang upaya

validasi penyebab kematian melalui otopsi verbal . Sayangnya, kajian ini dilakukan di rumah sakit

sehingga tidak mungkin dipakai untuk menyatakan kesetaraan validitas otopsi verbal terhadap

korban yang meninggal di komunitasnya.

• Berpotensi untuk pelaporan lebih rendah atau tinggi dari yang sebenarnya dari kematian maternal dan penyebab khusus lainnya

Pelaporan lebih rendah menjadi perhatian khusus pendekatan ini, terutama kematian pada

kehamilan awal (kehamilan ektopik atau komplikasi abortus) dan kematian yang disebabkan oleh

berbagai faktor tak-langsung (misalnya, hepatitis, penyakit kardiovaskuler, dsb). Di Bangladesh,

sistem pemantauan demografi k rutin ternyata gagal mengenali 30% kematian yang terkait dengan

abortus dan 58% kematian yang terkait dengan penyebab obstetrik tak langsung.1

Untuk mendeteksi kematian yang terkait dengan abortus, pewawancara harus punya keterampilan

khusus untuk menjalin hubungan dan mendapat kepercayaan dari kerabat yang mungkin tak suka

membicarakan masalah sensitif seperti halnya abortus buatan (provokatus). Kematian obstetrik

tak langsung, sering tidak dilaporkan karena penyebab non-obstetrik akan lebih terlihat sebagai

penyakit utama. Pada kuesioner otopsi verbal yang dibuat dengan memberikan perhatian khusus

pada kehamilan, perkiraan rendah (underestimation) yang terkait dengan penyebab tak langssung,

seharusnya tidak lagi menjadi masalah.

Penyebab tak langsung kematian maternal dapat juga dilaporkan secara berlebihan. Defi nisi dari

berbagai jenis kematian maternal dapat dilihat pada Tabel 3.1 dan di Bab 3 sub-bab 3.5. Terkadang

sangat sulit untuk menentukan penyebab tak-langsung dari kematian maternal, tetapi masalah

ini dapat diatasi dengan melihat defi nisi terkait dalam Bab 3. Mereka yang bertanggung-jawab

dalam mengklasifi kasikan kematian maternal seringkali melakukannya secara kasus per kasus,

dengan atau tanpa membuat kategori lanjutan sebagai penunjuk faktor penyumbang penyebab

tak langsung atau secara kebetulan mempengaruhi kehamilan. Otopsi verbal digunakan untuk

mencatat informasi dari semua kematian ibu hamil atau yang baru hamil dan biasanya dimasukkan

dalam statistik kematian maternal (terlepas dari terkait atau tidak ada kaitannya dengan kehamilan),

kecuali pada kematian yang disebabkan oleh kecelakaan. Keadaan ini dapat menggelembungkan

statistik kematian maternal, khususnya dalam keadaan di mana penyebab tak langsung menjadi

penyebab utama kematian selama kehamilan, misalnya di berbagai wilayah yang tinggi prevalensi

HIV-nya.8

69DIBALIK ANGKA

4.4 Langkah-langkah pelaksanaan proses otopsi verbal pada kematian maternal

Proses pelaksanaan otopsi verbal akan diuraikan secara rinci pada bagian berikutnya dibawah ini.

Singkatnya, 9 langkah proses ini adalah:

1. Menyiapkan proses otopsi verbal

2. Mengidentifi kasikan berbagai kasus kematian maternal

3. Menentukan sumber-sumber informasi

4. Mengembangkan kuesioner otopsi verbal

5. Memilih dan melatih petugas wawancara

6. Memilih responden

7. Membuat mekanisme proses klasifi kasi berbagai penyebab medik

8. Membuat mekanisme proses klasifi kasi berbagai faktor penyumbang

9. Menggunakan hasil temuan untuk melaksanakan tindak lanjut

Langkah 1. Menyiapkan proses otopsi verbal

Sejumlah syarat harus dipenuhi sebelum otopsi verbal dapat dilakukan. Sebagai penanggung-

jawab kordinasi kegiatan, diperlukan seseorang yang mempunyai pengalaman dan kewenangan

untuk hal tersebut. Mengingat otopsi verbal akan dilaksanakan di tengah masyarakat, sebelumnya

perlu dibangun kerjasama dengan para anggota masyarakat dan diberikan uraian singkat tentang

tujuan kegiatan ini kepada mereka. Selain masyarakat, diperlukan pula informasi dari fasilitas

kesehatan sehingga hal ini perlu diberitahukan kepada pejabat berwenang yang terkait dengan

fasilitas tersebut. Perhatikan pula kesiapan sarana transportasi bagi petugas lapangan dan jaminan

keselamatan selama bertugas. Buat kesepakatan tentang biaya transportasi dan tanggung-jawab

petugas.

Langkah 2. Mengidentifi kasi berbagai kasus kematian maternal

Otopsi verbal dimulai di tingkat masyarakat. Terdapat banyak metode yang dapat dipakai untuk

mengidentifi kasi kematian perempuan usia-reproduktif di masyarakat, termasuk pemanfaatan

statistik vital dan sistem surveilens yang sedang berjalan. Sistem registrasi vital rutin di negara-negara

berkembang, biasanya mencatat jumlah kasus kematian yang lebih rendah dari yang seharusnya,

terutama kematian maternal. Hal ini sudah coba diatasi melalui sistem surveilens demografi khusus. 5, 9 ,

10, 11 Yang disebutkan terakhir ini termasuk metode biaya tinggi, selain itu corak kematian yang diamati

dalam suatu wilayah garapan, tidak selalu mewakili kondisi geografi s yang lebih luas. Kadang-kadang,

data dari survei besar (termasuk sisterhood surveys) atau sensus dapat menjadi sumber informasi yang

baik untuk kematian perempuan dewasa, tapi penambahan kuesioner otopsi verbal ke dalam sensus

atau survei, akan menimbulkan biaya tambahan yang sangat besar.

Bila tak ada data tentang kematian di masyarakat, maka informasi dapat diperoleh melalui

narasumber kunci (misalnya, pekerja kesehatan masyarakat, tokoh masyarakat, dukun beranak,

dsb) atau melalui jaringan yang tersedia.

Berbagai penelitian mengungkapkan bahwa lamanya periode untuk mengingat sesuatu (recall

period) adalah sangat bervariasi. Di Guinea-Bissau, dimana otopsi verbal dilakukan hingga

8 tahun sejak terjadinya kematian, lamanya periode tersebut tidak mempengaruhi kualitas

70DIBALIK ANGKA

informasi medik yang dilaporkan.12 Namun tidak dianjurkan untuk memasukkan periode ingatan

ini dalam batasan lebih dari lima tahun.1

Langkah 3. Menentukan berbagai sumber informasi

Bagian besar dari otopsi verbal adalah wawancara dengan berbagai pihak yang dianggap tahu

tentang berbagai kondisi yang berujung pada kematian. Bagi para korban yang semasa hidupnya

pernah terpapar dengan pelayanan kesehatan (mendapatkan asuhan antenatal, pernah dirawat

inap di rumah sakit dan dipulangkan atau karena meninggal di fasilitas kesehatan), diperlukan

informasi tambahan dari rekam medik atau catatan lain yang terkait dengan berbagai hal yang

terjadi di rumah. Untuk itu, diperlukan catatan nama dan alamat yang memadai dari registrasi

rumah sakit. Pada kebanyakan kasus, hal tersebut sulit untuk dipenuhi. Di Gambia, misalnya, hanya

2 dari 14 perempuan yang pernah berhubungan dengan fasilitas kesehatan sebelum meninggal,

dapat dilacak kembali catatan yang diperlukan dan ternyata hal tersebut tidak banyak memberi

informasi berharga.5 Oleh karena itu, otopsi verbal lebih banyak bergantung pada informasi dari

pihak keluarga korban.

Langkah 4. Menyiapkan kuesioner untuk otopsi verbal

Wawancara pada otopsi verbal biasanya berupa gabungan dari wawancara yang terstruktur,

setengah terstruktur dan wawancara dengan pendalaman informasi. Format tanya-jawab

umumnya dipakai untuk merekonstruksi kondisi medik yang dapat mengakibatkan kematian,

sementara pendekatan yang terbuka karena mengacu pada keterangan responden atau setengah

terstruktur, dipakai untuk menentukan berbagai faktor penyumbang pada kematian.

Kuesioner pada otopsi verbal, menggunakan berbagai format yang berbeda: terbuka, daftar

tilik gejala, daftar tilik dengan pertanyaan penapis13, atau gabungan ketiganya. 5, 7, 14, 15 Contoh

kuesioner otopsi verbal yang pernah dipakai di Gambia dan Bangladesh tersedia dalam Buku Jilid

2 atau CD-ROM yang menyertai panduan ini. Umumnya, kuesioner dimulai dengan mengumpulkan

informasi tentang latar-belakang korban yang meninggal (misalnya, usia, jumlah persalinan, faktor

sosial, dsb). Kemudian, diikuti dengan halaman kosong bagi pewawancara untuk menuliskan

penyakit dan kondisi yang berujung pada kematian, seperti yang diutarakan secara spontan oleh

keluarganya. Setelah itu, diikuti dengan daftar pertanyaan yang lebih terstruktur tentang penyakit

yang diderita sebelum korban meninggal dunia.

Langkah 5. Memilih dan melatih petugas wawancara

Secara umum, lebih disukai petugas wawancara dengan latar belakang non-medis tapi

berpengalaman, daripada staf kesehatan yang berkualifi kasi (karena cara bertanya petugas

kesehatan tersebut, cenderung “interogatif”).

Faktor-faktor lain yang mempengaruhi seleksi petugas wawancara adalah mobilitas (pada keadaan

tertentu, mobilitas perempuan sulit diandalkan ), penerimaan dan ketersediaannya1.

Petugas wawancara perlu diberi pelatihan secara ekstensif, tidak saja dalam pengenalan dasar

tentang berbagai kondisi medik beserta gejalanya, yang mengarah pada kematian maternal, tetapi

juga berbagai teknik melakukan wawancara dengan pendalaman informasi.16 Untuk wawancara

71DIBALIK ANGKA

dengan pendalaman, petugas harus siap untuk menggali sejumlah topik yang akan diselidiki,

misalnya model tiga keterlambatan yang dikemukakan oleh Thaddeus dan Maine.17

Petugas wawancara sebaiknya mendorong responden untuk menceritakan pengalamannya

mengenai peristiwa-peristiwa sebelum kematian. Untuk kasus sensitif, seperti abortus, sebaiknya

wawancara berulang dengan responden agar terjalin hubungan baik dan kepercayaan.

Petugas wawancara dengan kualifi kasi non-medis perlu diselia oleh staf medik yang berkualifi kasi

guna memastikan kesesuaian proses merekam semua informasi yang sesuai dengan berbagai

tanda dan gejala yang timbul sebelum penderita meninggal. Pengulangan wawancara dapat

dilakukan jika diyakini bahwa info tambahan tentang penyakit tertentu dapat meningkatkan akurasi

identifi kasi berbagai penyebab kematian.

Langkah 6. Memilih responden

Yang dimaksud sebagai responden adalah seseorang yang mengetahui penyakit yang berujung

pada kematian maternal. Responden mungkin saja suami korban, adik, ibu, ayah, ibu mertua,

tetangga atau dukun paraji.

Untuk mengidentifi kasi tanda dan gejala sebelum terjadinya kematian, diperlukan wawancara

dengan orang yang menyaksikan langsung peristiwa tersebut. Untuk mendapatkan berbagai

faktor non-medik yang terkait dengan kematian, wawancara dengan orang yang sanagt mengenal

korban (meskipun orang ini tidak menyaksikan korban meninggal) karena informasi tentang

kesehatan secara umum dan upaya untuk mencari asuhan yang diperlukan, mungkin saja diketahui

olehnya.

Dalam banyak hal, wawancara dengan satu sumber informasi saja, dirasakan tidak cukup. Selain

itu, hasil wawancara dengan sejumlah responden, dapat memberikan masukan yang berarti bagi

pemahaman tentang asal muasal keterkaitan berbagai aspek yang mempengaruhi keputusan

untuk mencari asuhan yang diinginkan. Wawancara dengan sejumlah responden dapat membantu

untuk memperoleh gambaran keadaan yang terjadi sebelum korban meninggal karena banyak

informasi muncul dari diskusi diantara para responden.

Dalam wawancara dengan banyak orang, beberapa responden mungkin segan untuk

menyampaikan informasi khusus, bila demikian halnya, perlu dilakukan wawancara tambahan

secara terpisah.

Langkah 7. Membuat mekanisme proses klasifi kasi berbagai penyebab medik

Otopsi verbal tidak dengan mudah dapat membedakan kematian obstetrik tak langsung

dari kematian yang terjadi secara kebetulan di saat kehamilan, kecuali untuk kematian akibat

kecelakaan. Karena alasan ini, maka otopsi verbal lebih terarah pada kematian yang terkait

dengan kehamilan daripada kematian maternal, dan semua kasus kematian selama hamil atau

yang terjadi dalam 42 hari setelah melahirkan, terlepas apapun sebabnya. Semua kematian, selain

dari yang disebabkan oleh penyebab obstetrik langsung atau kecelakaan, digolongkan sebagai

kematian tak langsung. Tabel 3.1 dalam Bab 3 menjelaskan defi nisi masing-masing kasus secara

lengkap.

72DIBALIK ANGKA

Kematian obstetrik-langsung selanjutnya diklasifi kasikan dalam beberapa kategori, misalnya

kematian pada kehamilan muda, perdarahan, sepsis, eklampsia, persalinan macet/ruptura uteri,

kematian mendadak, dan kematian yang penyebabnya tidak diketahui. Apabila mungkin, dibuatkan

kategori lanjutan yang spesifi k, mis. plasenta previa, solusio plasenta, dsb).

Berbagai penelitian tentang jenis prosedur yang dipakai untuk membuat diagnosis medik

menunjukkan teknik dan hasil yang berbeda-beda. Secara umum, diyakini bahwa diagnosis

seyogyanya tidak dibuat saat wawancara, melainkan oleh panel dokter yang mengkaji hasil

wawancara di tahap akhir. Misalnya, 3 dokter dimintakan pendapatnya tentang kondisi yang

mendasari terjadinya masalah obstetrik dan penyebab kematian maternal.

Para dokter diminta untuk menentukan apakah kematian ini terkait dengan kehamilannya dan

kemudian dilanjutkan dengan mencari penyebab yang paling mungkin untuk mengarah pada

kematian. Suatu kematian dianggap terkait dengan kehamilan apabila 2 dari 3 dokter tersebut

menyatakan hal tersebut. Terhadap kasus yang telah dinyatakan sebagai kematian maternal,

penyebab kematian dapat ditentukan apabila 2 dari 3 dokter menyatakan penyebab utama

yang sama. Dalam menentukan penyebab kematian, para dokter dapat menggunakan algoritma

(fl owcharts) penyebab kematian maternal yang dibuat oleh WHO1 dan para peneliti di Guinea-

Bissau.13

Hingga saat ini, belum ada pengalaman penggunaan kriteria diagnosis yang telah disiapkan

sebelumnya (predefi ned) sehingga tidak mungkin menentukan penyebab medik dari suatu

kematian bila pada suatu daerah tidak tersedia tenaga medik untuk melakukan tugas tersebut.

Langkah 8. Membuat mekanisme proses klasifi kasi berbagai faktor penyumbang

Meski ada dorongan kuat untuk menyertakan faktor-faktor penyumbang terjadinya kematian tetapi

dalam pengkajian kematian maternal, tidaklah begitu mudah untuk menentukan faktor tersebut

dan bagaimana cara mengklasifi kasikannya. Sebagaimana telah ditampilkan pada sejumlah

makalah, belum ada pendekatan standar untuk membuat klasifi kasi faktor penyumbang pada

berbagai kasus kematian maternal. 4,5,18,19,20

Pendekatan dalam Bab ini adalah dengan menggunakan faktor-faktor yang dapat dihindarkan

karena hal ini sangat penting dalam menilai sejauh mana upaya intervensi dapat mengubah hasil

akhirnya. Berbagai faktor yang dapat dihindarkan harus dicari di dalam atau di luar sistem layanan

kesehatan, dengan pemahaman bahwa banyak faktor lain yang mungkin berperan dalam kematian

maternal.

Kerangka kerja untuk determinan kematian maternal yang diusulkan oleh McCarthy dan Maine21

dapat dijadikan panduan yang bermanfaat bagi analisis faktor-faktor yang dapat dihindarkan.

Meskipun beberapa penulis menggunakan model tiga keterlambatan dari Thaddeus dan Maine17

untuk mengklasifi kasi faktor penyumbang dalam kematian maternal, tetapi banyak pula penulis

yang tidak merekomendasi model ini untuk membuat klasifi kasi. Model tiga keterlambatan

hanya meneliti kematian maternal yang terkait dengan 3 jenis keterlambatan, yaitu: (1) terlambat

dalam membuat keputusan untuk asuhan medik; (2)terlambat dalam mencapai atau tiba di

fasilitas kesehatan; dan (3) terlambat melaksanakan asuhan yang memadai. Meskipun model ini

berguna untuk konseptualisasi jalan kematian dan memandu topik masalah wawancara dengan

pendalaman materi tetapi tidak banyak membantu untuk menyusun rekomendasi yang spesifi k.

73DIBALIK ANGKA

Oleh karena itu, kerangka tiga keterlambatan, sebaiknya dilihat sebagai panduan untuk diskusi,

bukan alat untuk membuat klasifi kasi kasus kematian.

Sejauh ini, belum ada pendekatan standar dalam meneliti berbagai faktor yang dapat dihindarkan.

Jika defi nisi asuhan sub-standar diacu dari norma yang ada tentang asuhan medik dalam konteks

tertentu, maka harus ada kriteria tersendiri untuk dipakai dalam menilai standar asuhan yang

sedang dikaji. Kendati mungkin ada sejumlah kriteria implisit (mis. dukun paraji harus merujuk

pasien dengan persalinan-macet), jarang sekali tersedia norma-norma ekplisit untuk hal yang

sama. Selain itu, penetapan kriteria untuk faktor-faktor yang terjadi di masyarakat, sangat sulit

divalidasi tentang kelayakannya sehingga subyektifi tas dalam penilaian menjadi hal yang tidak

dapat dihindarkan.

Penentuan berbagai faktor yang dapat dihindarkan, umumnya dihasilkan dari hasil pembahasan

yang dilakukan oleh sekelompok orang. Di negara-negara berkembang, anggota kelompok penentu

faktor-faktor tersebut, hampir selalu terdiri dari para profesional kesehatan atau peneliti.4,5,18,19,21

Bagaimanapun, pengkajian data sebaiknya dilakukan oleh tim yang para anggotanya mempunyai

latar belakang keilmuan yang berbeda.19

Sejauh ini, para pembuat keputusan atau administrator, jarang sekali disertakan dalam tim

penilai otopsi verbal. Agar otopsi verbal dapat mempengaruhi kebijakan, dianjurkan untuk

mendistribusikan soal-soal latihan penelitian secara berkala pada mereka yang terlibat. Hal ini

menjadikan proses ini mengarah pada kegiatan inklusif, dan para pembuat keputusan, profesional

kesehatan dan anggota masyarakat diikut-sertakan dalam kajian kondisi yang berkontribusi pada

kasus kematian maternal. Partisipasi aktif semua pihak yang terlibat dalam upaya penyelamatan

ibu untuk mengkaji faktor-faktor yang dapat dihindarkan, akan menjadi pemicu yang kuat untuk

terjadinya perubahan daripada penyajian statistik semata. Inisiatif serupa sedang berjalan di

Indonesia, dimana otopsi verbal tingkat kabupaten sedang berlangsung di tiga provinsi.23

Meskipun belum ada hasil evaluasi resmi, tetapi keberhasilan audit maternal dan perinatal ini

mengarah pada adanya komitmen dari pemerintah Indonesia untuk menerapkan kegiatan serupa

ke seluruh daerah.

Langkah 9. Menggunakan hasil temuan untuk melaksanakan tindak lanjut

Banyak survei telah mendokumentasikan berbagai penyebab medik dan non medik pada

kematian maternal kemudian menggolongkannya sebagai kasus yang dapat dicegah dan

tidak dapat dicegah. Namun, baru sedikit yang menawarkan cara sistematik untuk memantau

perkembangan proses perubahan berbagai faktor tersebut. Sistem otopsi verbal bukan hanya

cara untuk mengidentifi kasi penyebab kematian maternal, tetapi harus (dengan semua pendekatan

yang disarankan dalam buku ini) dipakai sebagai alat untuk melaksanakan perubahan dalam

memperbaiki pemahaman kaum ibu, akses dan pengalaman terhadap asuhan berkualitas tinggi.

Temuan-temuan dari otopsi verbal menunjuk pada area umum yang perlu diperbaiki, seperti

kebutuhan program pendidikan kesehatan, kebutuhan transportasi lokal, memperkuat sistem rujukan

atau peningkatan kinerja fasilitas kesehatan. Bila sudah ditentukan kebutuhan khusus lain dari hasil

pembahasan sebelum kajian temuan maka perbaikan tersebut akan mengikuti rencana yang sudah

dibuat. Apakah sejumlah komitmen ini akan diterjemahkan menjadi strategi tertentu, hal ini sangat

tergantung pada komitmen para pembuat keputusan untuk melembagakan perubahan dan kesediaan

petugas pelaksana untuk menerima tanggung-jawab dalam pelaksanaan tindak lanjut.

74DIBALIK ANGKA

Diperlukan komitmen secara nasional, regional dan kabupaten, seperti juga dengan petugas

pelaksana, untuk memastikan bahwa penerapan tindak-lanjut berdasarkan temuan-temuan dari

otopsi verbal dapat dilaksanakan secara layak dan berkesinambungan.

4.5. Beberapa varian otopsi verbal

Format otopsi verbal sangat bervariasi. Seperti halnya dengan beragam metode yang disajikan

dalam panduan ini, otopsi verbal dapat diadaptasi dan diubah-suai agar cocok dengan kondisi di

suatu negara.

Format kuesionernya, misalnya, telah banyak mengalami perubahan yang mendasar, sesuai

dengan kepentingan dari masing-masing pengguna dan kondisi yang dihadapi. Oleh karena itu,

contoh kuesioner dalam Buku Jilid 2 atau CD-ROM, seharusnya hanya merupakan panduan dan

bukan format baku yang harus diikuti secara kaku. Kuesioner dapat diadaptasi agar sesuai dengan

kepentingan setempat dan ujicoba lapangan yang dilakukan sebelumnya.

Sejumlah penelitian, menggunakan pewawancara yang merupakan petugas medik terlatih dan

ada pula yang menggunakan petugas terlatih non-medik (seperti yang disarankan oleh buku

petunjuk ini). Para profesional kesehatan sebaiknya juga dikualifi kasi agar memiliki kemampuan

untuk menemukan peran atau kontribusi penyakit tertentu yang dapat mengakibatkan terjadinya

kematian, tetapi pada saat wawancara, mereka seringkali terlalu mengarahkan responden pada

saat melakukan wawancara.

75DIBALIK ANGKA

LAMPIRAN

KLASIFIKASI PENYEBAB KEMATIAN

PENYEBAB UTAMA KEMATIAN MATERNAL Klasifi kasi umum:

1. Abortus a. Abortus septik b. Cedera uterus

2. Kehamilan ektopik 3. Perdarahan antepartum a. Solusio plasenta b. Solusio plasenta pada hipertensi dalam kehamilan c. Plasenta previa.

4. Hipertensi Dalam Kehamilan (HDK) a. Hipertensi kronis. b. Hipertensi disertai proteinuria c. Eklampsia. d. Sindroma HELLP. e. Ruptura hepatik

5. Infeksi kehamilan a. Ketuban pecah dini dengan korioamnionitis b. Selaput ketuban tak jelas robek tetapi terjadi korioamnionitis c. Sepsis puerperalis pascapersalinan normal d. Sepsis puerperalis pascaseksio

6. Infeksi non-kehamilan a. AIDS. b. Pneumonia. c. Tuberkulosis. d. Endokarditis bakterialis e. Pyelonefritis. f. Malaria.

7. Penyakit yang sudah diderita sebelum hamil a. Penyakit jantung (misalnya: penyakit jantung rematik) b. Penyakit endokrin (misalnya: diabetes) c. Penyakit sistem syaraf pusat (misalnya: epilepsy) d. Penyakit otot-rangka (misalnya: kifoskoliosis)

8. Perdarahan postpartum (nifas) a. Sisa plasenta. b. Atonia uteri c. Ruptura uteri d. Inversio uteri

9. Komplikasi anestesi (anaesthetic complication) 10. Emboli 11. Acute collapse – penyebab tidak diketahui 12. Penyebab non-obstetrik a. Kecelakaan kendaraan bermotor. b. Penganiayaan. c. Bunuh diri.

76DIBALIK ANGKA

PENYEBAB AKHIR KEMATIAN MATERNAL 1. Syok hipovolemik 2. Syok septik 3. Gagal napas (respiratory failure). 4. Gagal jantung (cardiac failure). 5. Gagal ginjal (renal failure). 6. Gagal hati (liver failure). 7. Komplikasi serebral (cerebral complication) 8. Koagulasi intravaskuler diseminata (DIC). 9. Kegagalan multifungsi (multiorgan failure).

PENYEBAB UTAMA KEMATIAN PERINATAL Klasifi kasi umum:

1. Partus prematurus (persalinan sebelum usia kehamilan mencapai 37 minggu) a. Idiopatik (tidak jelas penyebabnya). b. Partus prematurus disertai korioamnionitis. c. Partus prematurus tanpa korioamnionitis d. Ketuban pecah dini disertai korioamnionitis e. Inkompetensi serviks

2. Infeksi a. Sifi lis. b. Amnionitis atau korioamnionitis berat c. Malaria.

3. Perdarahan antepartum a. Solusio plasenta tanpa hipertensi b. Solusio plasenta dengan hipertensi c. Placenta previa

4. Gangguan pertumbuhan janin intrauterin (BBLR) a. Idiopatik (berat ibu dibawah normal, merokok, mengkonsumsi alkohol, atau sebab

lainnya yang tidak diketahui namun bukan hipertensi). b. Partus serotinus (usia kehamilan diatas 42 minggu).

5. Hipertensi a. Hipertensi dengan proteinuria (pre-eklamsia). b. Hipertensi kronis. c. Eklampsia.

6. Kelainan kongenital a. Kelainan organ tubuh (misalnya: kelainan sistem syaraf pusat). b. Kelainan majemuk (multi organ dan fungsi). c. Kelainan kromosom (misalnya: sindrom Down). d. Hidrops fetalis bukan akibat reaksi imunitas.

7. Trauma a. Kepala menyusul (meninggal akibat hipoksia). b. Trauma persalinan dengan instrumen (ekstraksi forseps atau vakum) c. Ruptura uteri d. Kecelakaan atau penganiayaan

8. Hipoksia intrauterin a. Distosia (partus lama, disproporsi kepala-pelvik, hipertonia uterus) b. Aspirasi mekoneum c. Prolapsus tali pusat d. Lilitan tali pusat (3 kali atau lebih).

9. Penyakit ibu lainnya a. Diabetes mellitus b. Kardiovaskuler

77DIBALIK ANGKA

10. Kematian intrauterin tanpa sebab yang jelas a. Maserasi. b. J anin yang baru meninggal.

PENYEBAB AKHIR KEMATIAN NEONATAL Klasifi kasi umum:

1. Prematuritas a. Prematur ekstrim (usia< 28 minggu, BB< 1000 g, meninggal akibat gagal nafas). b. Penyakit Membran Hialin (HMD dan meninggal karena gawat nafas) c. Enterocolitis nekrotikans(sering terjadi pada bayi prematur). d. Perdarahan intraventrikuler.

2. Asfi ksia lahir (sebagian besar menderita hipoksia janin) a. Asfi ksia (kesulitan bernafas setelah persalinan). b. Ensefalopati iskemik hipoksia c. Aspirasi mekoneum (akibat hipoksia janin). d. Hipertensi pulmonal persistens

3. Infeksi a. Septikemia b. Pneumonia c. Sifi lis kongenita d. Infeksi HIV/AIDS

4. Kelainan kongenital

a. Kelainan organ tubuh (misalnya: gangguan sistem syaraf pusat.

b. Kelainan kromosom (misalnya: sindrom Down.

c. Kelainan bio-kimia (misalnya: hypoglisemia akut).

5. Trauma lahir

a. Cedera organ penting (misalnya: perdarahan subaponeurotik)

6. Lain-lain.

7. Idiopatik

Penulis-

Carine Ronsmans, Infectious Disease Epidemiology Unit, London School of Hygiene and Tropical

Medicine, London, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland

Jean-François Etard, Institut de Recherche pour le Développement, Dakar, Senegal

Gijs Walraven, Farafenni Field Station, Medical Research Council Laboratories, The Gambia

Rujukan-

1 Campbell O, Ronsmans C. Verbal autopsies for maternal deaths: report of a WHO workshop, London, 10–13 January

1994. Geneva, World Health Organization, 1995 (document WHO/FHE/MSM/95.15).

2 Anker M et al. A standard verbal autopsy method for investigating cause of death in infants and children. Geneva,

World Health Organization, 1999 (document WHO/CDS/CSR/ISR/99.4).

3 Salanave B et al. Classifi cation differences and maternal mortality: a European study. International Journal of

Epidemiology 1999 28:64–69.

78DIBALIK ANGKA

4 Langer A et al. Identifying interventions to prevent maternal mortality in Mexico: a verbal autopsy study. In: Berer M,

Ravindran TKS, eds. Safe motherhood initiatives: critical issues. London, Blackwell Science, 1999:127–136.

5 Walraven G et al. Maternal mortality in rural Gambia: levels, causes and contributing factors. Bulletin of the World

Health Organization 2000; 78:603–613.

6 Ronsmans C et al. A comparison of three verbal autopsy methods to ascertain levels and causes of maternal deaths

in Matlab, Bangladesh. International Journal of Epidemiology 1998; 27:660–666. nternational Journal of Epidemiology 1998; 27:660–666. nternational Journal of Epidemiology

7 Chandramohan D et al. The validity of verbal autopsies for assessing the causes of institutional maternal death.

Studies in Family Planning 1998; 29:414–422.

8 Khlat M, Ronsmans C. Deaths attributable to childbearing in Matlab, Bangladesh: indirect causes of maternal mortality

questioned. American Journal of Epidemiology 2000; 151:300–306. American Journal of Epidemiology 2000; 151:300–306. American Journal of Epidemiology

9 Bicego G, Boerma JT, Ronsmans C. The effect of AIDS on maternal mortality in Malawi and Zimbabwe. AIDS 2002;

16:1078–1081.

10 Fauveau V et al. Causes of maternal mortality in rural Bangladesh, 1976–85. Bulletin of the World Health Organization

1998; 66:643–651.

11 Greenwood AM et al. A prospective study of the outcome of pregnancy in a rural area of the Gambia. Bulletin of the

World Health Organization 1987; 65:635–643.

12 Delaunay V. La situation démographique et épidémiologique dans la zone de Niakhar au Sénégal : 1984-1996 [The

demographic and epidemiological situation in the Niakhar region of Senegal: 1984–1996]. Dakar, Senegal, ORSTOM

(Organisation Recherche Scientifi que et Technique Outre Mer), 1998.

13 Hoj L, Stensballe J, Aaby P. Maternal mortality in Guinea-Bissau: the use of verbal autopsy in a multi-ethnic population.

International Journal of Epidemiology 1999; 28:70–76.

14 Chandramohan D et al. Verbal autopsies for adult deaths: issues in their development and validation. International

Journal of Epidemiology 1994; 23:213–222.

15 Kodio B et al. Levels and causes of maternal mortality in Senegal. Tropical Medicine & International Health 2002;

7:499–505.

16 Campbell O et al. Social science methods for research on reproductive health. Geneva, World Health Organization,

1999 (document WHO/RHR/HRP/SOC/99.1).

17 Thaddeus S, Maine D. Too far to walk: maternal mortality in context. Social Science & Medicine 1994; 38:1091–

1110.

18 Barnes-Josiah D, Myntti C, Augustin A. The “three delays” as a framework for examining maternal mortality in Haiti.

Social Science & Medicine 1998; 46:981–993.

79DIBALIK ANGKA

19 Ministry of Health. National maternal mortality study (Egypt, 1992–1993): preliminary report of fi ndings and conclusions.

Cairo, Ministry of Health and Population, 1994.

20 Fawcus S et al. A community-based investigation of avoidable factors for maternal mortality in Zimbabwe. Studies in

Family Planning 1996; 27:319–327.

21 McCarthy J, Maine D. A framework for analyzing the determinants of maternal mortality. Studies in Family Planning

1992; 23:23–33.

22 Kwast BE et al. Confi dential enquiries into maternal deaths in Addis Ababa, Ethiopia 1981–1983. Journal of Obstetrics

& Gynaecology in Eastern and Central Africa 1989; 8:75–82.

23 Supratikto G et al. A district-based audit into the causes and circumstances of maternal death in South Kalimantan,

Indonesia. Bulletin of the World Health Organization 2002; 80:228–234.

80DIBALIK ANGKA

81DIBALIK ANGKA

5 | Kajian kematian maternal di fasilitas kesehatan: pembelajaran dari kasus kematian yang terjadi di fasilitas kesehatan

INFORMASIPENTING

● Kematian maternal merupakan suatu tragedi. Diperlukan keterampilan khusus dan kepekaan dalam mengumpulkan informasi yang diperlukan dari para profesional kesehatan dan keluarga.

● Kebiasaan untuk selalu melakukan kajian tatalaksana pada kasus kematian di fasilitas merupakan budaya yang patut dicontoh.

● Catatan dan ingatan yang terkait dengan kasus kematian, merupakan asupan yang sangat berharga bagi perbaikan pelayanan dan seharusnya digunakan dengan sebagaimana mestinya.

● Pada umumnya, hanya sebagian kecil dari kasus kematian, terjadi di fasilitas pelayanan. Informasi yang dapat dikumpulkan, hanya menggambarkan masalah kesehatan yang mungkin terjadi pada populasi tertentu di dalam masyarakat.

5.1 Apa yang dimaksud dengan kajian kematian di fasilitas kesehatan?

Kajian kematian di fasilitas adalah analisis tentang infestigasi kualitatif yang disertai dengan

pendalaman tentang penyebab, kondisi lingkungan yang berhubungan dengan kasus kematian

yang terjadi di fasilitas pelayanan. Secara khusus, hal ini merupakan penelusuran faktor-faktor yang

dapat menjelaskan mengapa kematian terjadi dalam sistem pemeliharaan kesehatan dan institusi

pelayanan yang ada dan bagaimana upaya perbaikan yang harus dilakukan untuk melakukan

perbaikan asuhan maternal di masa datang. Untuk perbaikan, kadang-kadang dibutuhkan

informasi dari masyarakat tetapi sayang sekali hal tersebut sulit untuk diperoleh.

Pada umumnya, hanya sebagian kecil dari kematian maternal terjadi di fasilitas kesehatan.

Proses kajian dalam Bab ini, tidak mungkin dapat memberikan gambaran menyeluruh dari seluruh

populasi. Paling tidak, perlu disadari bahwa ada perbedaan corak kematian maternal yang terjadi

di rumah dengan di fasilitas kesehatan. Sebagai contoh, di Nepal, penyebab utama kematian

maternal di rumah sakit adalah eklampsia, sedangkan di masyarakat disekitar wilayah kerja rumah

sakit adalah perdarahan. Secara tak langsung, perbedaan ini mengungkapkan realita tentang

banyaknya ibu yang mengalami perdarahan hebat sebelum ia memperoleh pertolongan di rumah

sakit.

Melaksanakan kajian kematian di fasilitas merupakan proses pembelajaran bagi profesional

kesehatan yang mengasuh ibu hamil atau baru melahirkan, dan juga bagi mereka yang sedang

mengikuti pelatihan. Hal ini juga sangat berarti untuk menjaga akuntabilitas.

82DIBALIK ANGKA

Sulit sekali untuk menyelesaikan kajian kematian di fasilitas kesehatan tanpa dikaitkan dengan

berbagai tindak lanjut untuk menanggapi berbagai temuan dengan tindakan yang sesuai. Kajian

kematian tidak hanya berlaku pada kasus-kasus tertutup, tetapi mungkin akan meliputi sejumlah

besar kasus yang terkumpul. Setelah melakukan kajian kasus dalam jumlah besar, berbagai

tanggapan dan tindakan yang sesuai untuk perbaikan asuhan dan mencegah kematian ibu, harus

diperhitungkan dalam fase perencanaan.

Kajian kematian di fasilitas kesehatan dibuat berdasarkan siklus surveilens seperti yang diuraikan

pada Bab 3 dan ditampilkan pada gambar 5-1.

Jenjang dalam melaksanakan kajian kematian maternal

Kajian terhadap setiap kasus kematian maternal di fasilitas

Di sebagian besar sistem kesehatan, telah tersedia cara/praktik terbaik untuk mengkaji setiap

kasus kematian maternal yang terjadi di fasilitas kesehatan melalui pertemuan kelompok

diberbagai disiplin keilmuan. Hal ini bertujuan untuk mendapatkan proses pembelajaran yang

diperoleh dari penatalaksanaan kasus tersebut dan bagaimana memperbaiki kondisi di tempat

tersebut agar pasien berikutnya memperoleh manfaat dari hasil kajian tersebut. Keterlibatan dari

semua pihak yang terlibat (obstetrikus, bidan, perawat, ahli patologi, ahli anestesi) dapat menjamin

adanya pengembangan atau perbaikan protokol tatalaksana secara multi disipliner, membangun

kebersamaan dan klarifi kasi area tanggung-jawab diantara para petugas.

Kajian terhadap semua kasus kematian yang terjadi di satu fasilitas

Proses kajian secara terpisah adalah penting dan dapat melampaui beberapa proses pembelajaran

secara individual. Secara berkesinambungan dapat sangat membantu untuk mengamati faktor

setempat (lokal) dan berbagai penyebab kematian yang dapat dihindarkan dan mungkin akan

terjadi pada berbagai kasus berikutnya. Berbagai temuan ini dapat menjadi petunjuk terhadap

Gambar 5.1

Siklus kajiankematian maternal di

fasilitas

5. Evaluasi dan Penyempurnaan



3. Analisis Temuan

2. Pengumpulan data

83DIBALIK ANGKA

kebutuhan untuk konfi gurasi atau menata ulang sistem pelayanan secara menyeluruh atau

sebagian (adaptasi dari protokol setempat yang telah ada). Dengan demikian, melakukan kajian

terarah dan memperoleh temuan yang bermakna, dapat digunakan untuk memperbaiki kualitas

pelayanan. Upaya-upaya seperti ini, sudah seharusnya dapat dilakukan secara berkala.

Memasukkan morbiditas berat dalam kajian

Walaupun ada fasilitas dengan sedikit jumlah kasus kematian, bukan berarti bahwa fasilitas

tersebut tidak memerlukan proses pengkajian karena upaya untuk melakukan perbaikan asuhan

atau pelayanan kesehatan tetap harus dijalankan. Untuk kasus tersebut diatas, proses kajian

memerlukan modifi kasi tersendiri sehingga dapat difokuskan pada hal-hal yang mudah diakses

tetapi tetap memberi makna terhadap kualitas pelayanan. Salah satu contoh adalah dengan

melakukan kajian pada kasus morbiditas berat atau nyaris meninggal seperti yang diuraikan pada nyaris meninggal seperti yang diuraikan pada nyaris meninggal

Bab 7 dan beberapa pendekatan untuk itu, dapat dilihat pada bagian lain dari Bab ini.

Kajian semua atau bagian tertentu dari kasus kematian ibu dari berbagai fasilitas

Kajian kematian maternal di fasilitas dapat dilakukan hanya pada satu atau (secara periodik)

berbagai fasilitas sebagai upaya penilaian kualitas pelayanan di kabupaten atau regional tertentu.2

Pada situasi seperti ini, upaya investigasi dilakukan terhadap setiap kasus kematian di masing-

masing fasilitas dalam periode waktu tertentu, misalnya 12 bulan. Apabila terlalu banyak kasus

untuk diselidiki secara mendalam maka dilakukan penajaman pada bagian-bagian tertentu saja.

Sebagai contoh, investigasi kasus kematian maternal yang terkait dengan tindakan Seksio Sesar

selama periode tertentu.

Bila diinginkan, kajian dapat dilakukan pada aspek tertentu saja, misalnya indikasi tindakan medik,

lamanya waktu antara saat dibuatnya keputusan dan dimulainya tindakan operatif atau asuhan

pascaoperatif yang diberikan.

Mengkaitkan faktor-faktor komunitas untuk memperluas cakupan kajian

Telah diketahui bahwa kondisi sosial dan lingkungan, mempunyai pengaruh yang cukup penting

terhadap penyebab kematian maternal. Karenanya, dalam kondisi yang ideal, harus selalu

dilakukan upaya investigasi faktor-faktor komunitas (masyarakat), seperti juga halnya berbagai

faktor asuhan yang diterapkan di fasilitas, yang dianggap berperan dalam kasus-kasus morbiditas

ataupun kematian maternal. Dengan pendekatan ini, investigasi terhadap kasus kematian maternal,

dimulai dari identifi kasi penyebab klinis di fasilitas, yang kemudian diikuti mundur ke belakang

hingga ke jenjang masyarakat untuk melihat tahapan-tahapan dari kejadian fatal tersebut. Dengan

cara ini, diupayakan untuk merangkai-ulang kisah kehamilan dan persalinan seorang ibu,

termasuk berbagai faktor medik, sosial dan pelayanan yang terkait dengan perjalanan menuju

kematiannya.2

Kajian kematian maternal di fasilitas tidak dapat memberikan gambaran kejadian secara lengkap

kecuali tersedia informasi tentang kejadian di tingkat masyarakat juga dapat diperoleh. Tetapi

upaya untuk memperoleh informasi penting tersebut melalui pengumpul data yang dikirim ke

rumah penderita, memerlukan pendekatan canggih dan mahal. Keberhasilan ini juga sangat

tergantung dari faktor ambang sensitivitas yang beragam dari pengumpul data sehingga pada

kebanyakan kasus, sulit sekali untuk memperoleh informasi penting tersebut.

84DIBALIK ANGKA

Kesulitan dan ketidak-mampuan tersebut diatas, hendaknya jangan dijadikan alasan untuk tidak

melakukan upaya apapun. Alasan terpenting dari berbagai pendekatan upaya yang mungkin

dilakukan dan direkomendasikan dalam panduan ini adalah bagaimana kita dapat menggunakan

dengan sebaik mungkin berbagai metode yang ada, dengan sumberdaya yang tersedia sebagai

upaya perbaikan kesehatan maternal. Kajian yang hanya menyertakan analisis catatan kasus,

akan jauh lebih baik daripada tidak melakukan kajian apapun karena sulit untuk melakukan koleksi

data masyarakat.

Salah satu saran yang cukup baik dalam upaya memperoleh data masyarakat adalah dengan

terus mencoba memperoleh informasi yang diperlukan untuk analisis kasus-kasus khusus.

Upaya lainnya adalah dengan mengumpulkan faktor masyarakat secara rutin apabila seorang

ibu dirujuk ke fasilitas. Barangkali, inilah satu-satunya cara untuk memperoleh data atau faktor

masyarakat. Dan tentunya, data yang ada, harus selalu diupayakan untuk dilengkapi kembali

dengan keterangan dari kerabat atau pemberi informasi yang relevan, walaupun ternyata sang ibu

tidak dapat diselamatkan.

5.2 Sejarah tentang upaya pengkajian kematian maternal

Pemikiran untuk melakukan kajian kematian maternal di fasilitas, bukanlah hal yang baru. Di

masa lalu, hal ini telah seringkali dilaksanakan tetapi dalam format yang berbeda-beda. Dengan

berjalannya waktu, terjadi banyak kemajuan dalam upaya melakukan kajian tersebut. Mulai dari

cara pendekatan yang sederhana hingga yang sangat rumit, seperti yang diuraikan dalam contoh-

contoh dibawah ini:

• Penelitian semua kasus kematian di satu rumah sakit pendidikan di Uganda (1952-1959)4, dan

penelitian yang sama di India (1960-1972)5 menghasilkan klasifi kasi dari penyebab kematian

maternal. Merujuk pada temuan tersebut, dapat disimpulkan beberapa faktor sosial dan

pelayanan kesehatan yang ikut berperan dalam kejadian tersebut.

• Penelitian yang lebih representatif, telah dilaksanakan di Malawi pada tahun 19776 yang

mencakup semua kasus kematian selama 1 tahun, yang terjadi di 15 rumah sakit dan 92 bidan

praktik di negara tersebut. Penelitian ini mengidentifi kasi faktor-faktor penyebab kematian

yang masih dapat dicegah atau dihindarkan, berkaitan dengan pelayanan yang diberikan,

kondisi pasien dan lingkungan tempat tinggal sehingga kemudian dikeluarkan rekomendasi

untuk melakukan pelatihan terhadap penolong persalinan tradisional.

• Penelitian retrospektif terhadap semua kasus kematian maternal pada fasilitas persalinan di

24 institusi kesehatan dalam 3 wilayah di Mali (1988-1992)2 juga termasuk cukup representatif

karena telah memasukkan wawancara dengan staf untuk mengidentifi kasi masalah-masalah

yang mereka hadapi pada saat melaksanakan pekerjaannya.

• Pada penelitian retrospektif tentang kematian maternal pada 10 dari 17 rumah sakit di Yaman

Utara (1989-1991)7, terdapat sejumlah 177 ibu dari kelompok padanan kontrol (matching

controls) yaitu ibu-ibu yang mengalami komplikasi serupa tetapi selamat dari kematian.

Kasus ini dibandingkan dengan 224 kasus kematian maternal sehingga dari mereka dapat

diperoleh data untuk membuat kesimpulan yang lebih sahih. Dalam penelitian ini, dilakukan

kunjungan rumah terhadap ibu-ibu meninggal maupun pada kelompok kontrol. Dari penelitian

ini disimpulkan bahwa standar hidup yang lebih rendah dan buta huruf merupakan faktor risiko

kematian maternal bagi masyarakat pedesaan.

85DIBALIK ANGKA

• Contoh berikut ini menunjukkan apa yang dapat dihasilkan melalui upaya pengkajian kasus.8

Investigasi pada tingkat masyarakat tampaknya tidak mungkin dijalankan karena adanya

keterbatasan sumberdaya. Oleh sebab itu, dilakukan penelitian retrospektif tentang kematian

maternal selama 3 tahun di rumah sakit regional Tanzania.

Dari penelitian ini, diidentifi kasi berbagai faktor penyebab kematian yang dapat dihindarkan dan

mengacu pada hal tersebut maka dilakukan analisis lanjutan terhadap tatalaksana prosedur

rumah sakit, penyusunan staf dan peralatan maka dicanangkan program intervensi terarah

dan kemudian dilanjutkan hingga 4 tahun. Rasio kematian maternal di rumah sakit tersebut

turun dari 933 (saat dimulainya penelitian retrospektif) menjadi 186 per 100.000 kelahiran

hidup. Bagaimanapun, hasil ini harus diinterpretasikan secara hati-hati karena tampilan

rentang kepercayaan (confi dence intervals) sangat lebar dan tumpang-tindih (overlapping)

menyebabkan penurunan tersebut tidak bermakna secara statistik. Dengan kata lain, perbaikan

yang terjadi, mungkin disebabkan oleh faktor-faktor lainnya.

5.3 Keuntungan dan keterbatasan kajian kematian maternal di fasilitas

Keuntungan melaksanakan kajian kematian maternal di fasilitas

Memperbaiki kerja profesional

• Kajian kematian maternal di fasilitas dapat membantu profesional kesehatan untuk mengenali

adanya asuhan klinik yang tidak memenuhi standar terhadap pasien yang memerlukan perhatian

khusus sehingga dapat dilakukan berbagai upaya sehingga hal tersebut tidak akan terulang

kembali dimasa datang. Upaya yang dilakukan dapat berupa pengembangan standar atau

panduan baru prosedur penatalaksanaan kasus dan pada akhirnya akan mengarah pada

dilaksanakannya audit klinik.

• Bila asuhan yang tidak memenuhi standar tersebut terkait dengan rendahnya kinerja dokter,

bidan atau staf klinik lainnya, maka harus segera dilakukan upaya yang sesuai untuk

memperbaiki hal tersebut. Tindak lanjut terhadap hasil temuan tersebut dapat berupa pelatihan

praktis dan penyeliaan terhadap kinerja petugas kesehatan. Upaya memadai lainnya adalah

membuat kajian tentang pengaturan peserta pelatihan atau siswa magang tentang tingkatan

asuhan yang dapat mereka jalankan tanpa perlu menunggu instruksi atau persetujuan dari

instruktur atau staf klinik yang lain.

Memperbaiki sistem pelatihan

• Mereka yang bertanggung-jawab terhadap pelatihan pra-tugas (pre-service) atau saat tugas

(in-service) harus bertindak proaktif terhadap temuan kajian kematian maternal di fasilitas

dengan melakukan penyesuaian kurikulum, menggunakan metode belajar dan penyeliaan

atau umpan-balik yang lebih sesuai dengan kebutuhan.

Memperbaiki sumberdaya

• Pimpinan Departemen Obstetri harus memiliki kemampuan untuk meyakinkan Direktur Rumah

Sakit atau pembuat kebijakan untuk memenuhi kebutuhan sumberdaya (staf, peralatan dan obat-

obatan) bagi terselenggaranya pelayanan obstetrik yang sesuai dengan standar.

86DIBALIK ANGKA

• Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten, Provinsi atau Menteri Kesehatan sebaiknya memperoleh

masukan berupa temuan dari kajian kematian maternal untuk membantu mereka dalam

mengidentifi kasi kebutuhan pelayanan dan prioritisasi sumberdaya yang ada.

Advokasi

• Hasil kajian kematian maternal tidak pernah dipublikasikan kepada masyarakat awam.

Hal ini sesuai dengan etika medik untuk tidak menyebutkan sumber data untuk menjamin

keamanan pemberi data atau informasi. Namun demikian, para profesional kesehatan juga

mempunyai tanggung-jawab untuk mendidik masyarakat tentang risiko reproduksi atau

komplikasi fatal dari kehamilan dan persalinan. Oleh karena itu, informasi tentang hal tersebut

dapat dibuatkan dalam bentuk umpan-balik umum, terkait dengan faktor-faktor di masyarakat

yang dapat berkontribusi terhadap kematian maternal. Umpan-balik ini dapat diberikan pada

organisasi non-pemerintah, pemegang otoritas kesehatan masyarakat, dan masyarakat yang

membutuhkan. Cara penyampaiannya dapat berupa pertemuan tatap-muka, leafl et, dan

artikel dalam surat kabar. Umpan-balik yang mengena dapat merangsang masyarakat untuk

membentuk kelompok fasilitator kesehatan, membangun upaya kesehatan secara mandiri,

atau penyediaan transportasi lokal bagi kasus gawatdarurat obstetri.

Sumberdaya

• Karena dilakukan oleh staf klinik setempat maka kajian kematian maternal di fasilitas menjadi

lebih murah dibandingkan dengan berbagai metode investigasi lainnya. Bagaimanapun,

bila proses kajian diperluas ke beberapa fasilitas lain, diperlukan data tambahan dari hasil

wawancara dengan kerabat atau masyarakat disekitarnya sehingga diperlukan staf tambahan

atau sumberdaya lainnya.

Keterbatasan kajian kematian maternal di fasilitas

Terbatasnya data populasi keseluruhan

• Apabila kematian maternal tidak diregistrasi di fasilitas kesehatan (termasuk kematian di luar

fasilitas) maka hasil kajian kematian di fasilitas tidak dapat dianggap sebagai cerminan kondisi

di populasi. Kajian kematian di fasilitas tidak dapat mengungkapkan gambaran lengkap

tentang masalah kematian maternal dalam masyarakat tertentu, terutama di negara atau

wilayah dimana sebagian besar kematian maternal terjadi di tingkat masyarakat.

Sulit untuk memperoleh data terkait dengan faktor-faktor di dalam masyarakat yang

mengarah pada kematian maternal

• Kajian kematian maternal di fasilitas tidak dapat memberikan gambaran lengkap tentang

kejadian sebenarnya kecuali dapat dikumpulkan informasi tentang faktor-faktor di masyarakat

yang berperan dalam kematian maternal dimana penderita tersebut akhirnya meninggal di

fasilitas kesehatan. Apabila relevan dan memungkinkan, dapat diupayakan untuk mendapatkan

informasi dari kerabat tentang berbagai faktor di masyarakat ataupun apa yang terjadi sebelum

penderita masuk rumah sakit. Pengumpulan informasi diatas melalui wawancara di rumah

penderita merupakan hal yang rumit, mahal dan sensitif. Pada kebanyakan situasi, hal ini sulit

untuk dilaksanakan.

87DIBALIK ANGKA

Hasilnya tidak terlalu meyakinkan seperti halnya audit klinik

• Dibandingkan dengan Audit Klinik, kajian kematian maternal di fasilitas tidak terlalu sistematik

(lihat Bab 8), dan mungkin menghasilkan sejumlah besar data yang sulit untuk diinterpretasikan

dan diuraikan.

5.4 Langkah-langkah dalam melaksanakan kajian

Bagian ini menguraikan langkah demi langkah rinci dalam melaksanakan kajian kematian maternal.

Langkah-langkah tersebut adalah:

1. Menyusun proses kajian kematian maternal di fasilitas

2. Menentukan cakupan kajian kematian maternal di fasilitas

3. Mengembangkan formulir koleksi data dan melakukan uji coba terbatas

4. Seleksi rekan kerja dan melatih petugas pengumpul data

5. Mengidentifi kasi kasus-kasus kematian maternal

6. Mengidentifi kasi sumberdata

7. Pengumpulan data di satu/beberapa fasilitas, dan masyarakat

8. Sintesis data, interpretasi hasil dan membuat kesimpulan

9. Utilisasi hasil temuan

10. Menentukan apakah perlu dilakukan kajian ulang kematian maternal di fasilitas (lanjutan) atau

akan dilakukan secara berkesinambungan

Langkah 1. Menyusun proses pengkajian kematian maternal di fasilitas

Untuk menjamin keberhasilan proses pengkajian kematian maternal, penuhi dulu beberapa syarat

penting berikut ini:

• Ada orang yang memiliki pengalaman dan otoritas untuk bertanggung-jawab dalam hal

koordinasi.

• Satu atau beberapa fasilitas yang akan menjadi obyek pengkajian kematian maternal di

fasilitas harus memiliki sistem pencatatan yang memadai, memiliki registrasi kematian, sistem

pelacakan rekam medik dan kualitas penyimpanan data atau catatan kasus. Contoh, catatan

alamat pasien yang memungkinkan upaya pelacakan kerabat atau keluarga apabila hal

tersebut memang diperlukan dalam pengkajian.

• Adanya pemberian otoritas dan dukungan bagi profesional kesehatan yang akan memulai

dan/atau melaksanakan pengkajian kematian maternal di fasilitas. Hal ini harus diperoleh dari

berbagai tingkatan berikut ini:

Pemerintahan regional Kepala Dinas Kesehatan

Administrator Senior

Fasilitas Kesehatan Komite Medik atau Direktur Rumah Sakit

Kepala Departemen Obstetri

Kepala Perawatan/Kamar Bersalin

88DIBALIK ANGKA

Masyarakat Pimpinan Puskesmas

Kepala Pemerintahan Setempat

Pimpinan masyarakat dan adat

• Protokol atau petunjuk tentang apa yang diperlukan apabila ada permintaan untuk melakukan

kajian kematian maternal di fasilitas.

• Kesepakatan pendanaan dan penugasan staf untuk melaksanakan tugas pengkajian. Mengolah

hasil serangkaian kajian secara individual dan pengumpulan data tentang berbagai faktor

masyarakat (bila mungkin), memerlukan lebih banyak sumberdaya daripada hanya melakukan

kajian sederhana terhadap kasus individual untuk analisis faktor-faktor di fasilitas yang terkait

dengan kematian maternal.

• Membentuk Tim Kajian Kematian Maternal di Fasilitas. Walaupun kerjasama adalah hal yang

sangat penting tetapi Tim Kajian dianggap paling bertanggung-jawab bagi terlaksananya

proses pengkajian. Pada umumnya, tim ini terdiri dari (paling sedikit) 2 atau 4 anggota dengan

perpaduan latar belakang profesional dan keterampilan yang berbeda. Bila kajian dilakukan

terhadap lebih banyak fasilitas maka diperlukan penambahan anggota tim. Sebagai contoh,

para anggota Tim Kajian mungkin terdiri dari Obstetrikus, Bidan, Dokter Kesehatan Masyarakat,

dan mereka yang telah berpengalaman dalam program kemasyarakatan.

• Sesuai dengan latar belakang dan keterampilannya, tiap anggota punya tanggung-jawab

spesifi k yang berbeda dalam upaya pengumpulan data. Yang paling penting, mereka mempunyai

ketertarikan dan komitmen untuk melakukan investigasi terhadap kematian maternal dan

bersedia meluangkan waktu untuk menyelesaikan tugas yang telah dibebankan. Bila elemen

masyarakat termasuk dalam proses pengkajian, mereka harus mampu berkomunikasi dengan

bahasa lokal dan membina hubungan baik dengan masyarakat. Sebaiknya mengikutkan

seorang tokoh senior agar tim dapat memiliki otoritas yang diperlukan dan memfasilitasi

kerjasama dengan pihak-pihak terkait lainnya.

Langkah 2. Menentukan cakupan kajian kematian maternal di fasilitas

Penting untuk ditentukan sejak awal, apakah proses pengkajian ini meliputi beberapa atau semua

fasilitas di dalam wilayah yang luas. Banyak keuntungan yang mungkin diperoleh apabila pengkajian

dapat mencakup seluruh fasilitas yang ada. Bagaimanapun, bila kita mempunyai cukup informasi

tentang masih berlangsungnya kematian maternal, langkah pertama yang harus dilakukan adalah

melakukan seleksi terhadap fasilitas yang akan dikaji. Pada umumnya, 20-40 kasus kematian

merupakan indikasi yang kuat untuk memilih suatu fasilitas, sedangkan 4-6 kasus kematian

merupakan batas paling minimal. Juga sebaiknya, kita memilih fasilitas yang dapat mewakili area

atau wilayah dengan masalah-masalah kesehatan dalam kisaran yang luas. Pemilihan fasilitas

dengan kriteria tersebut, dapat dilihat dalam tabel 2.1 pada Bab 2 dan paling tidak, dapat dibuat

hitungan kasar dari rasio kematian maternal di tingkat lokal.

Kajian kematian maternal di fasilitas juga sesuai untuk dilaksanakan pada satu fasilitas selama

terdapat cukup kasus kematian untuk proses pengkajian. Bila dipilih fasilitas obstetrik rujukan

maka hal ini dapat meningkatkan nilai keterwakilan proses pengkajian apabila disertakan juga

kajian setiap kasus kematian di fasilitas kesehatan dalam wilayah cakupan kerjanya.

89DIBALIK ANGKA

Langkah 3. Mengembangkan formulir pengumpulan data dan uji coba terbatas

Pengembangan formulir pengumpulan data akan sangat menyita waktu dan beberapa contoh

tentang itu dapat dilihat dari CD-ROM yang melengkapi panduan ini. Contoh-contoh tersebut

diambil dari Bagian VI dari Buku Acuan Kajian Kebutuhan Safe Motherhood dari WHO.Safe Motherhood dari WHO.Safe Motherhood 9

Empat formulir pertama digunakan untuk pengumpulan data dari berbagai sumber rekam

medik, catatan kartu pasien, wawancara dengan staf dan anggota masyarakat. Dalam CD-ROM

disertakan contoh lembar rangkuman informasi, rangkuman penghitungan kematian maternal dan

lembar kode sampel bagi staf.

Dapat dilihat bahwa cukup banyak data yang dapat dikumpulkan, dan juga ditegaskan bahwa bukan

berarti semua data tersebut harus dimasukkan ke dalam komputer dan dianalisis. Pengumpulan

data bertujuan agar Tim Kajian mampu mengenali dan mengklasifi kasi faktor-faktor yang dapat

dicegah, masalah apa yang paling sering terjadi dan hal mana yang paling mudah dihindarkan bila

terjadi kasus yang sama di masa datang. Data lanjutan tentang prinsip umum pengumpulan data

dan anlisis dapat dilihat pada Bab 3.

Ujicoba proses pengumpulan data, sebaiknya dilakukan dalam jumlah yang memadai agar Tim

Kajian dapat melihat kelayakan rencana kerja dan jalannya proses pengumpulan data sebelum

pelaksanaan yang sebenarnya. Umumnya dipakai kriteria jumlah minimal yaitu pada fasilitas

dengan 4-6 kasus kematian. Dalam melaksanakan ujicoba tersebut, Tim Kajian harus mengikuti

langkah 4 hingga 8 yang akan diuraikan pada bagian berikutnya. Saat ujicoba, dianjurkan agar

masing-masing anggota Tim Kajian dapat melaksanakan semua langkah yang ada, termasuk

melakukan pengumpulan data, agar mampu membimbing petugas pengumpul data yang akan

ditugaskan pada proses pengkajian nanti.

Langkah 4. Seleksi rekan kerja dan melatih petugas pengumpul data

Bila proses pengkajian terbatas hanya pada satu fasilitas, maka Tim Kajian dianggap mampu untuk

melakukan semua langkah-langkah yang diperlukan. Sebaliknya, bila pengkajian dilakukan pada

berbagai fasilitas maka diperlukan rekan kerja lainnya untuk membentuk tim yang lebih besar.

Sertakan tokoh-tokoh dari berbagai fasilitas utama agar Tim Kajian memperoleh kemudahan akses

dan bekerjasama di masing-masing fasilitas. Dapat pula melibatkan staf menengah (mid-level) (mid-level) (

yang mempunyai pengalaman profesional sekitar 3-6 tahun sebagai rekan kerja tambahan

dan pengumpul informasi. Mereka harus memiliki cukup pengetahuan dan pengaruh tetapi

tidak secara penuh terlibat dalam bidang administratif. Keterlibatan mereka dalam proses

pengkajian juga merupakan tambahan pengalaman untuk proses pembelajaran yang positif.

Bila elemen masyarakat termasuk dalam proses pengkajian, sebaiknya dicari petugas pengumpul

data untuk tugas tersebut. Hal ini akan menjamin mereka tidak akan terpapar secara rinci dengan

penatalaksanaan kasus di fasilitas sehingga tidak menimbulkan diskusi yang rumit terkait dengan

topik khusus tersebut. Akhirnya, untuk mendapatkan petugas pengumpul data yang handal,

sebaiknya Tim Kajian merancang suatu pelatihan yang sesuai.

Sebelumnya, harus dibuat kesepakatan tentang peluang untuk mengumpulkan data di fasilitas

lain (diluar dari apa yang telah ditentukan). Dengan demikian, mereka dapat bekerja di dua sisi

(masyarakat dan fasilitas) dan berupaya agar kerahasiaan harus selalu terjaga. Bila pengkajian

90DIBALIK ANGKA

mencakup berbagai fasilitas, sangat dianjurkan untuk menugaskan petugas pengumpul data yang

sama di semua fasilitas tersebut. Alasannya, bila tak hati-hati, hasil yang diperoleh akan berbeda

akibat perbedaan persepsi dan cara dari setiap petugas pengumpul data

Langkah 5. Mengidentifi kasi kasus-kasus kematian maternal

Kematian maternal yang akan dikaji biasanya diketahui melalui registrasi fasilitas kesehatan seperti

misalnya catatan rawat inap dan registrasi saat pulang, laporan kamar operasi, catatan pasien

meninggal. Informasi berharga lain yang masih dapat diperoleh adalah catatan informal profesional

kesehatan. Adakalanya dokter senior dan bidan mempunyai kebiasaan untuk membuat catatan

pribadi atau meminta sisten untuk menuliskan informasi penting pada kasus-kasus yang khusus.

Namun demikian, sumber tambahan ini harus tetap dibandingkan dengan catatan register atau

pelengkap informasi yang telah ada.

Ada dua faktor yang dapat menyulitkan upaya penelusuran kematian maternal. Pertama, proporsi

kematian maternal di luar kamar bersalin atau ruang tindakan ginekologi, terutama untuk kasus

kehamilan muda dan penyebab tak langsung. Kedua, tidak semua kasus kematian maternal

diklasifi kasikan secara benar dan dicatatkan sesuai dengan penyebab yang sebenarnya. Ini berarti

bahwa sumber-sumber data tersebut, tak mampu untuk memberikan informasi secara lengkap.

Oleh sebab itu, diperlukan tambahan data dari sumber pelengkap yang relevan. Rangkuman dalam

Kotak 5.1 menampilkan sumber-sumber data untuk kajian kematian maternal. Bab 3 menampilkan

beberapa strategi lain yang mungkin dapat membantu upaya analisis kasus secara lebih baik.

Kotak 5.1 Sumber identifi kasi kematian maternal di Yaman Utaraa

Sumber awal identifi kasi 224 kematian maternal di beberapa rumah sakit Yaman Utara disajikan

dalam tabel dibawah ini. Hanya 52.7% dari kematian maternal tersebut terjadi di kamar bersalin atau

ruang tindakan ginekologi.

Sumber identifi kasi Jumlah Persentasi

Catatan Rawat Inap Rumah Sakit 107 47.8%

Catatan Instalasi Gawatdarurat 13 5.8%

Catatan Pasien Masuk di Ruangan 60 26.8%

Sertifi kat Kematian 28 12.5%

Laporan Harian Perawatan 5 2.2%

Catatan Registrasi Pembayaran 11 4.9%

Salah satu cara untuk mengatasi masalah ini adalah dengan mendata semua kematian perempuan

usia 15-49 tahunb di fasilitas. Dalam melakukan hal tersebut, teliti semua sumber data yang mungkin

diperoleh. Dengan demikian, tidak semata-mata melihat registrasi di kamar bersalin atau ruang

tindakan ginekologi tetapi juga meliputi seluruh bagian yang merawat perempuan dewasa. Dengan

menggunakan daftar kematian yang telah dibuatc, dilakukan penapisan ulang yang mengacu pada

rekam medik untuk memperoleh kasus kematian yang terkait dengan masalah obstetrik atau

kondisi-kondisi yang diperberat oleh kehamilan. Bila pengkajian dilakukan di berbagai fasilitas

dalam satu wilayah maka catatan kematian dapat dilacak dari sistem registrasi vital, terutama

bila terdata alamat atau tempat terjadinya kematian. Diingatkan kembali untuk selalu menelusuri

91DIBALIK ANGKA

kasus kematian perempuan dalam usia reproduksi (mungkin tidak disertifi kasi sebagai kematian

maternal) karena kesalahan klasifi kasi. Contoh dari Brazil (Bab 3 Kotak 3.1) melihatkan bahwa

upaya tersebut diatas membuat estimasi rasio kematian maternal di satu provinsi telah menjadi

dua kali lipat dari perkiraan semula.

Bila kajian kematian maternal di fasilitas dilaksanakan untuk pertama kalinya, sebaiknya diputuskan

untuk memasukkan kasus-kasus kematian yang terjadi pada periode sebelumnya. Tidak ada

ketentuan yang pasti tentang seberapa jauh kilas balik dapat dilakukan tetapi bila ditemukan

hanya sedikit kasus saja maka (paling tidak) dapat dilakukan pengumpulan kasus kematian hingga

periode dimana batas minimal terpenuhi (4-6 kasus). Bila harus membuat pilihan antara kasus

yang banyak atau besarnya sumber daya maka lakukan pertimbangan secara matang. Salah satu

pendekatan yang dianjurkan adalah dengan melihat kelengkapan data. Paling tidak harus ada

keterwakilan dari masing-masing jenis komplikasi (distosia, infeksi, pre-eklampsia/eklampsia,

perdarahan) dan seleksi yang lebih luas terhadap karakteristik ibu (misalnya: alamat/tempat

tinggal, rujukan/bukan rujukan, primi atau multigravida dsb).

a Abdulghani NA. Risk factors for maternal mortality among women using hospitals in North Yemen (dissertation). London School of Hygiene and Tropical Medicine: University of London; 1993.b Atau defi nisi lokal yang relevan tentang usia reproduktif, misalnya: 12-54 years.c Contoh dari proses yang diikuti, lihat penjelasan sistem surveilens di Jamaica: McCaw-Binns A. Preventing maternal deaths in the Caribbean through surveillance. Postgraduate Doctor Caribbean 1996; 12(2):72-80.

Langkah 6. Mengidentifi kasi sumber data

Suasana yang melingkupi setiap kematian dapat direka kembali dari hasil pengumpulan data yang

diperoleh dari berbagai sumber, baik dari fasilitas maupun dari masyarakat. Tujuannya adalah

untuk mendapatkan gambaran yang lengkap/akurat tentang kematian yang terjadi dan mengetahui

kegunaan berbagai sumber data untuk memahami masalah dari berbagai sudut pandang. Sumber

informasi tersebut dirangkum dan dikelompokkan menjadi:

Tertulis: Registrasi kamar rawat inap dan operasi

Catatan antenatal di fasilitas

Kartu atau catatan kunjungan pasien

Catatan-catatan selama rawat inap

Surat pasien keluar

Wawancara dengan: Dokter

Bidan

Staf rumah sakit

Masyarakat yang menolong persalinan (dukun)

Kerabat dan tetangga

Tokoh masyarakat

Di fasilitas kesehatan, catatan pasien biasanya merupakan sumber data utama. Yang menjadi

masalah, data tersebut selalu tidak lengkap sehingga perlu informasi pendukung dari wawancara

dengan staf klinik terkait. Wawancara tersebut tidak boleh terkesan seperti menghakimi dan

kerahasiaannya harus selalu terjaga, terutama bila petugas pewawancara, bukan berasal dari

fasilitas yang sama.

92DIBALIK ANGKA

Bila data dari hasil analisis rekam medik atau wawancara dengan petugas kesehatan untuk proses

kajian masih belum mencukupi maka lakukan rencana dan upaya tertentu untuk melengkapi

informasi yang diperlukan. Penelusuran peristiwa kematian maternal biasanya mememerlukan

wawancara khusus dengan suami penderita atau penolong persalinan. Kadang-kadang, diperlukan

wawancara dengan kelompok khusus. Perlu diingatkan agar pewawancara tidak terkesan

menghakimi para sumber data tersebut, baik di masyarakat atau fasilitas kesehatan.

Langkah 7. Koleksi data di suatu atau beberapa fasilitas kesehatan dan masyarakat

Koleksi data di fasilitas

Untuk menjamin tingkat akurasi, pengumpulan data sebaiknya dilakukan sesegera mungkin

setelah kematian. Keberhasilan pengumpulan data akan tergantung dari persoalan kerahasiaan

dan obyektifi tas (netralitas). Staf klinik di semua fasilitas, perlu diyakinkan bahwa proses kajian

yang dijalankan, bukan untuk mencari kesalahan individual terhadap apa yang telah terjadi.

Mereka harus tahu bahwa setiap informasi akan dicatat dan dilaporkan tanpa menyebutkan nama

petugas. Hal ini harus ditegaskan sejak awal atau beri keterangan singkat secara tertulis di dalam

metodologi kajian. Hal penting lain yang perlu diketahui para staf atau petugas kesehatan adalah

tentang sistem kode rahasia bagi setiap petugas pada saat dilakukan pengumpulan data dan

hanya anggota Tim Kajian yang mempunyai otoritas akses kode tersebut.

Hal khusus di luar dari yang dijelaskan diatas adalah tentang penelusuran adanya kelalaian atau

kasus yang terlantar. Masalah ini, sangat sulit diketahui hanya dengan melihat data yang tersedia.

Untuk mengkaji kondisi tersebut, Tim Kajian sebaiknya mengikuti prosedur/tatacara investigasi

dan mengatasi temuan tersebut menurut ketentuan yang berlaku di fasilitas.

Walau ada jaminan bahwa kondisi itu dapat diliput tetapi petugas pengumpul data harus menguasai

kiat, kepekaan dan perhatian untuk mendapatkan data rinci yang diperlukan. Urutan yang umum

dilakukan dalam melaksanakan tugas adalah:

• Mengumpulkan data dari kajian rekam medik atau catatan perawatan. Umumnya, catatan perawatan dan persalinan yang menyatu dengan rekam medik, jarang sekali dilengkapi. Sesungguhnya, kelengkapan catatan tersebut akan sangat membantu bidan atau perawat untuk melihat bagian-bagian yang belum terlaksana dengan benar atau terlewatkan.

• Wawancara dengan semua staf yang terlibat dalam penanganan pasien. Hal ini paling baik dilakukan oleh anggota tim berlatar belakang klinik, daripada mereka dengan latar belakang kesehatan masyarakat atau ilmu kemasyarakatan. Keputusan untuk melakukan wawancara secara terpisah atau dalam kelompok, sangat tergantung dari jumlah staf yang terlibat dan suasana kepekaan yang diperlihatkan. Dalam wawancara tersebut, petugas pengumpul data harus mampu merangsang para staf untuk membuat penilaian terhadap peristiwa yang sedang dibahas. Kemudian, minta mereka untuk membuat pertanyaan langsung tentang bagaimana upaya untuk menutup kesenjangan yang terjadi atau membahas secara lebih luas tentang bagian-bagian yang belum dapat dimengerti atau tidak konsisten dengan bukti-bukti yang ditemukan.

93DIBALIK ANGKA

Pada beberapa kasus kematian, mungkin saja tidak dapat diperoleh berbagai informasi yang

diperlukan. Sebaiknya, kasus seperti ini jangan kemudian diabaikan. Seharusnya, justru harus

dilakukan upaya khusus untuk mengetahui mengapa informasi tersebut tidak dapat diperoleh.

Kemudian, rangkai dengan informasi yang mungkin diperoleh dari masyarakat untuk memperoleh

gambaran tentang apa yang telah terjadi. Untuk akurasi data yang terkumpul, sebaiknya

diterapkan beberapa metode kontrol kualitas. Kekeliruan dapat saja terjadi di setiap tingkat, mulai

dari mengabaikan kasus-kasus kematian atau gagal mewawancarai petugas kesehatan dengan

posisi penting, hingga salah melaporkan kajian catatan kasus. Penting untuk segera mengenali

kesalahan tersebut, terutama bila hanya sedikit kasus yang dapat dikaji.

Contohnya, salah rekam catatan pasien masuk hingga tahap penatalaksanaan terhadap satu

kasus, dapat membuat kekeliruan yang tak proporsional terhadap hasil analisis, terutama sekali

bila terjadi sedikit kasus kematian. Salah satu metode kontrol kualitas adalah dengan memberikan

pelatihan tentang kualitas bagi petugas pengumpul data dan kemudian diperkuat lagi melalui

pelatihan penyegaran.10 Upaya kontrol lainnya adalah dengan pemeriksaan ganda pengisian data

di formulir pengumpulan data dan pengumpulan data ulangan oleh petugas yang berbeda.

Rencana pengumpulan data masyarakat (bila mungkin)

Telah disebutkan sebelumnya bahwa idealnya, data dapat dikumpulkan dari masyarakat saat

dilakukan kunjungan rumah beberapa saat setelah peristiwa kematian. Hal ini dapat membuka

peluang untuk memperoleh informasi berharga tentang beberapa kondisi yang mempengaruhi

kehamilan atau persalinan, sebelum mereka mencari pertolongan. Upaya tersebut sekaligus

menjadi kesempatan untuk melihat dan mengkaji catatan kunjungan atau pemeriksaan yang

dipegang oleh pasien.

Disadari bahwa kunjungan rumah, tidak selalu memungkinkan. Lokasi yang terpencil atau

keterbatasan logistik menyebabkan hal tersebut tak dapat dilakukan. Mungkin juga ada kendala

budaya atau adat lokal untuk melakukan kunjungan selama masa berkabung. Untuk daerah

dimana langkah ini memungkinkan, bagian berikutnya akan membahas tentang siapa yang

akan melakukan pengumpulan data tersebut, siapa sumber data, dan bagaimana cara mereka

melaksanakan tugas tersebut.

Siapakah yang akan mengumpulkan data?

Tugas pengumpulan data dapat dilakukan oleh petugas yang telah dilatih tanpa memerlukan

pengalaman medik atau kebidanan. Sebagai alternatif, petugas kesehatan masyarakat, dapat

juga diminta untuk melaksanakan tugas tersebut. Siapapun yang akan melakukan pekerjaan ini,

mereka harus diberi pelatihan tersendiri.

Dari mana data dapat dikumpulkan?

Pertanyaan ini baru akan terjawab setelah dilakukan pembicaraan pendahuluan dengan sejumlah

orang. Tujuannya adalah untuk memperoleh informasi langsung dari 2 atau 3 orang yang benar-benar

mengetahui masalah yang terjadi dan menghindarkan adanya informasi dari tangan

kedua. Orang-orang yang merasa bersalah, mungkin segan untuk memberikan keterangan tetapi

kiat dan upaya tanpa putus asa dapat mengatasi hal tersebut. Pada keadaan tertentu, keputusan untuk

memperoleh informasi yang diinginkan dari kelompok diskusi, merupakan hal yang paling tepat.

94DIBALIK ANGKA

Bagaimana cara mengumpulkan data?

Jangan melangkah lebih jauh sebelum dilakukan pembicaraan awal tentang kunjungan kehormatan

ke pemimpin masyarakat dan adanya izin resmi untuk mengumpulkan data dari masyarakat.

Untuk pertanyaan formal, sebaiknya dipilih jenis pertanyaan terbuka agar pemberi informasi dapat

menceriterakan kisah yang terjadi secara apa adanya. Setelah itu, lanjutkan dengan pertanyaan

langsung dan akhirnya, gunakan pertanyaan terstruktur. Banyak pertanyaan yang mungkin

terjawab pada kesempatan itu. Contoh-contoh pertanyaan dengan daftar tilik, dapat dilihat pada

jilid 2 buku ini.d

Pengumpul data harus peka terhadap kenyataan bahwa informasi yang disampaikan oleh para

tokoh masyarakat, mungkin akan sangat berbeda dengan persepsi anggota keluarga pasien.

Malahan mungkin akan merasa bersalah atau ketakutan. Penting sekali untuk mengingatkan

para pengumpul data untuk tetap terfokus pada faktor masyarakat dan tidak memberikan opini

atau komentar terhadap penatalaksanaan kasus di satu atau beberapa fasilitas. Bila anggota

masyarakat bertanya tentang hal ini maka petugas tersebut harus merujuk pada petugas di

fasilitas yang mempunyai kewenangan untuk itu.

Ingat bahwa kontrol kualitas proses pengumpulan data adalah sangat penting. Untuk itu,

dapat dilakukan pendampingan oleh penyelia atau anggota tim lain pada saat wawancara atau

menghubungi kembali masyarakt pemberi informasi untuk memastikan bahwa mereka memang

telah diwawancarai.

Langkah 8. Sintesis data, interpretasi hasil dan membuat kesimpulan

Pertama, lakukan kajian kematian maternal secara individual. Kedua, hasil-hasil dari seluruh kasus harus

disintesis untuk mengenali setiap corak yang umum. Pada kedua langkah diatas, harus dapat ditonjolkan

faktor-faktor yang dapat dicegah terkait dengan kejadian sebelum sampai di fasilitas, kesiapan fasiltas

kesehatan, dan asuhan yang diberikan oleh petugas. Biasanya, akan dilakukan pertemuan dengan

mereka yang peduli dengan penatalaksanaan kasus. Petugas kesehatan yang ikut menangani pasien

sebelum dirawat di rumah sakit, diminta juga untuk hadir. Juga libatkan petugas laboratorium, ahli

patologi, atau siapapun yang memiliki informasi yang relevan untuk proses kajian.

Rincian kasus harus dipresentasikan secara lengkap, berdasarkan fakta dan terukur, tanpa

mencoba untuk membuat putusan-putusan awal. Diskusi harus dibuat mengikuti alur yang benar

sehingga khalayak mengerti rangkaian peristiwa yang terjadi. Jaga suasana saling pengertian

dan bersahabat agar diskusi berlangsung wajar, tanpa rasa khawatir akan disalahkan. Pertemuan

kesejawatan ini sebaiknya dilangsungkan tanpa rasa ragu untuk menyebutkan identitas dan

dibawah payung etika profesi. Prosedur ini akan meningkatkan akuntabilitas dan partisipasi

dari peserta pertemuan dalam upaya perbaikan nantinya.3 Untuk sesama anggota kelompok

kesejawatan yang hadir dalam kajian ini, sebaiknya dibuatkan kode rahasia bagi setiap anggota.

Sasaran akhir dari pertemuan ini adalah untuk mengenali faktor-faktor yang dapat dicegah, yang

ada pada setiap kasus. Bila berbagai faktor tersebut dapat dihindarkan, diharapkan tidak terjadi

lagi kematian maternal di masa datang. Beberapa peneliti kematian maternal, telah mengubah

faktor-faktor yang dapat dicegah dengan asuhan yang tidak memenuhi syarat. Hal ini diakibatkan

lebih mudah untuk mengetahui bahwa asuhan yang dijalankan menjadi lebih baik daripada melihat

asuhan yang lebih baik dapat mencegah terjadinya kematian.

95DIBALIK ANGKA

Banyak yang memperkirakan bahwa lebih mudah untuk tidak hanya menilai kegagalan asuhan

yang diberikan tetapi secara sekaligus melihat faktor-faktor yang dapat mempengaruhi asuhan.

Termasuk di dalamnya adalah keterbatasan sumberdaya, ketidak-beresan administratif, dan

ketidak-mampuan untuk menyediakan pelayanan yang dibutuhkan seperti misalnya, transfusi

darah.12

Dalam sintesis hasil-hasil kajian keseluruhan kasus, temuan dari kajian kematian maternal

secara individual akan digabungkan untuk menyelidiki pola umum yang ada. Hingga ke tahap ini,

kumpulan data dan hasilnya harus dipresentasikan dengan tidak menyebutkan sumber data. Hal

ini sangat penting, terutama bila temuan-temuan yang ada, akan dipublikasikan.

Satu atau dua anggota akan menyiapkan hasil temuan yang kemudian dipresentasikan dalam

kelompok terbatas para staf. Upayakan untuk membuat kesepakatan tentang temuan-temuan

yang bermakna. Hal ini dapat berupa:

• Perbedaan jumlah kematian maternal yang terjadi di lokasi-lokasi tertentu.

• Kurangnya ketersediaan transfusi darah, secara umum tergolong sebagai faktor yang dapat

dicegah.

• Keterlambatan dalam mencari pendapat lain (second opinion) terjadi pada sejumlah

peristiwa.

Temuan awal ini memerlukan interpretasi lanjutan karena mungkin saja perlu banyak tambahan

berbagai penjelasan untuk setiap temuan tersebut.

Sebagai contoh, pendapat tentang mengapa kurangnya layanan transfusi darah merupakan faktor

umum yang dapat dicegah, harus dapat dijelaskan melalui:

• Apakah masyarakat menolak untuk mendonorkan darah?

• Apakah memang terjadi kekurangan jumlah darah aman yang tersedia?

• Apakah ada kekhawatiran untuk menerima darah donor (takut terinfeksi HIV)?

• Apakah petugas laboratorium tidak tersedia setelah jam kerja?

• Apakah petugas tidak suka untuk mengambil darah atau memeriksa golongan dan uji silang

darah

• Apakah transfusi set atau kantong darah tidak cukup tersedia?

• Apakah terjadi kesalahan berulang dalam mengukur kehilangan darah atau jumlah kebutuhan

pemulihan darah yang hilang?

Tim Kajian kematian maternal di fasilitas harus mempunyai fakta-fakta akurat sebelum mereka

membuat kesimpulan tentang berbagai faktor penyebab sesungguhnya dan yang dapat

dihindarkan.

Apapun ukuran yang digunakan oleh Tim Kajian, tetap diperlukan pemeriksaan lanjutan selama

proses sintesis dan interpretasi data. Pemeriksaan tersebut dapat memperkuat proses sintesis,

misalnya dengan membandingkan gambaran diantara fasilitas atau kabupaten untuk melihat

apakah terdapat penyimpangan yang dapat menunjukkan kekeliruan dalam proses mengolah

materi dan bukan merupakan perbedaan yang sebenarnya. Validitas kesimpulan dapat diperoleh

dengan meminta masukan/pendapat pelengkap lainnya atau keputusan secara konsensus pada

proses interpretasi berbagai temuan.

96DIBALIK ANGKA

Pada kebanyakan kajian kematian maternal, para peneliti mempelajari semua bukti, kemudian

menggunakan nalar mereka untuk memutuskan apa yang sebenarnya telah terjadi. Tugas ini

cukup berat karena bukti-bukti dari berbagai sumber, dapat menimbulkan rasa percaya tetapi juga

mungkin saling berlawanan. Untuk hal demikian, coba gunakan pendekatan inovatif yang disebut

dengan Teknik Rashomon.13

Teknik ini meliputi pencatatan sewajarnya (tanpa imbuhan apapun) yang kemudian diikuti dengan

analisis riwayat faktual yang diperoleh dari sejumlah saksi mata dari kasus yang sedang dikaji seperti

yang ditampilkan pada Kotak 5.2. Tidak perlu dilakukan upaya telaah untuk menentukan informasi

mana yang paling akurat. Perbedaan persepsi dan interpretasi diantara para saksi mata, justru

digunakan untuk membangun pemahaman tentang bagaimana suatu peristiwa mempengaruhi

orang-orang yang berbeda. Dari upaya ini, dibuat kesimpulan tentang bagaimana upaya intervensi

dapat mengubah perilaku masyarakat dan para petugas kesehatan untuk memperbaiki kesehatan

maternal.

Kotak 5.2 Temuan dari aplikasi teknik Rashomon14

“....untuk kebanyakan anggota keluaraga, besarnya perdarahan pascapersalinan adalah sangat mengerikan dan kengerian itu dapat menimbulkan ketakutan atau kebingungan yang dapat berlanjut menjadi aksi atau kelumpuhan yang dialami para anggota keluarga.

Menugaskan anggota keluarga untuk memperoleh darah atau obat untuk menyelamatkan ibu dapat menunjukkkan kegagalan fasilitas kesehatan dalam menyiapkan layanan gawatdarurat dan ada kecenderungan pengalihan tanggung jawab pengobatan ke pihak keluarga.

“wawancara dengan staf kesehatan menunjukkan bahwa banyak dan beragam alasan untuk tidak memberikan asuhan gawatdarurat selama perjalanan ke fasilitas rujukan. Kisarannya mulai dari persoalan sederhana dan masuk akal (menolong pasien lain) hingga yang rumit (petugas tidak disediakan biaya untuk melaksanakan hal tersebut diatas)”.

“--tingkat kesulitan yang lebih tinggi terungkap melalui keengganan bidan, perawat, dan dokter untuk melayani pasien yang harus segera dikirim ke fasilitas rujukan. Istilah ‘takut salah’ seringkali disebutkan dan tampaknya ketakutan itu mendadak muncul bila pasien akan dirujuk ke dokter spesialis”.

Langkah 9. Utilisasi hasil temuan

Tim Kajian harus mengerti bahwa tanggung jawab proses pembelajaran dan upaya perbaikan

berada diatas pundak mereka. Memberikan umpan balik bagi orang yang tepat adalah kebutuhan

moral dan etika. Daftar upaya perbaikan harus disertakan pada setiap hasil kajian, apakah hal itu

menyangkut kematian tunggal atau terjadi secara berurutan. Daftar tersebut juga menyatakan apa

yang perlu dilakukan, siapa yang akan melaksanakannya, dan siapa yang akan menyampaikan

hasil ini kepada mereka yang tidak datang dalam pertemuan. Daftar upaya perbaikan, natinya

akan dilakukan kaji ulang untuk memastikan bahwa semuanya telah dilaksanakan. Orang-orang

yang terlibat dalam pekerjaan ini diantaranya adalah:

97DIBALIK ANGKA

• Kepala Departemen Obstetri dan Ginekologi atau obstetrikus (individual)

• Kepala Perawatan/Kamar Bersalin atau bidan/perawat (individual)

• Spesialis anestesi (senior) atau anestesi (individual)

• Staf kesehatan masyarakat

• Ahli farmasi rumah sakit

• Kepala laboratorium

• Direktur atau administrator rumah sakit

• Dokter atau bidan di fasilitas rujukan

• Tokoh masyarakat

Upaya yang diperlukan pada kasus tertentu kematian maternal diantaranya adalah:

• Memberikan informasi baru kepada kerabat dekat korban.

• Berbicara dengan ahli farmasi fasilitas untuk menjamin ketersedian obat-obat khusus.

• Buat regulasi baru bagi pengadaan darah dari Unit Transfusi Darah.

• Memperbaiki bagian tertentu dari panduan klinik.

• Aplikasi cara penilaian dan upaya untuk perbaikan dan/atau melakukan pelatihan tambahan

bagi staf.

• Memberikan umpan-balik bagi tenaga pendidik kesehatan, LSM, layanan masyarakat (mis. Air

minum dan transportasi) bila temuan-temuan tersebut mengarah pada bidang kerja mereka.

Tujuan akhir dari berbagai kegiatan ini adalah pencegahan kematian maternal bagi kasus yang

serupa di masa datang. Diharapkan bahwa sebagian diantaranya dapat dicapai melalui tindakan

praktis yang telah dijalankan. Dari Kotak 5.3 terlihat bagaimana kajian kematian maternal di

fasilitas di Nepal bermuara pada tindakan praktis. Kotak 5.4 menampilkan nilai dari kajian kematian

maternal di Jawa Barat (Indonesia).

Perlu ditekankan bahwa keuntungan jangka panjang adalah apa yang telah dipelajari oleh para

staf melalui kegiatan ini. Mereka yang melakukan kajian kematian maternal di fasilitas, sebaiknya

dapat menciptakan budaya untuk memanfaatkan proses pembelajaran dan pendidikan secara

maksimal.

98DIBALIK ANGKA

Kotak 5.3. Studi kasus 1. Kajian kematian maternal di fasilitas di Nepal14

Kajian kematian maternal di fasilitas dilaksanakan pada 3 distrik di Nepal selama 1996 dan 1997.

Otopsi verbal merupakan bagian dari penelitian kematian maternal di masyarakat, seperti halnya

kajian kasus kematian maternal dan morbiditas pasien rawat inap di rumah sakit.

Empat rumah sakit di 3 distrik, dipilih untuk proses pengkajian diatas. Para spesialis obstetri dan

paramedis di ruang obstetri dilatih untuk keperluan tersebut. Proses kajian dilakukan dalam 24

jam pertama kasus kematian maternal. Spesialis Obstetri akan memulai pengkajian dan kemudian

formulir isian akan dilengkapi oleh paramedis yang dilatih.

Proses kajian memegang teguh prinsip tanpa nama dan tidak menghakimi tetapi penentuan

tentang adanya asuhan yang tidak memenuhi standar atau faktor-faktor lain yang berujung pada

kematian maternal, tetap menjadi tujuan utama yang harus diwujudkan. Pemilihan kasus kematian

didasarkan pada panduan dalam ICD-10 (WHO 1993). Informasi untuk pengkajian setiap kasus

kematian maternal, diperoleh melalui pengisian kuesioner dari kajian registrasi di bagian obstetri

dan laboratorium, termasuk wawancara dengan staf klinik terkait maupun penjaga ruangan dan

pekarya rumah sakit.

Proses kajian juga memfasilitasi pengumpulan informasi tentang faktor sosial dan ekonomi dari ibu

yang meninggal, seperti misalnya agama, kasta, pekerjaan, status perkawinan, usia dan pendidikan.

Informasi penting maternal adalah penyebab kematian, rencana untuk hamil, periode kehamilan,

paritas, usia kehamilan saat meninggal, penggunaan kontrasepsi, asuhan antenatal, tempat dan

tipe persalinan.

Hal yang juga ditonjolkan dalam proses kajian adalah keperluan penolong terlatih dalam

persalinan dan pengenalan tanda bahaya dalam kehamilan secara tepat waktu, baik selama di

rumah ataupun di rumah sakit. Hasil kajian menunjukkan faktor-faktor yang dapat dicegah dimana

hampir sebagian besar diantaranya terkait dengan pelayanan medik (79%). Juga tercatat faktor

yang terkait dengan keluarga dan pasien (13%) dan faktor transportasi dan akses ke fasilitas

kesehatan (8%). Dari faktor pelayanan medik, yang berkontribusi terhadap kematian adalah

keterlambatan melakukan penanganan di fasilitas (23%), kurangnya darah yang tersedia (19%),

dan pengobatan yang tidak tepat (19%).

Untuk menghindarkan terjadinya kematian berikut, ditetapkan bahwa pertolongan, evaluasi

dan pengobatan sesegera mungkin harus dapat dilaksanakan apabila pasien tiba di institusi

pelayanan. Hasil kajian juga merekomendasikan agar dokter yang menangani pasien, petugas

laboratorium dan unit transfusi darah harus berkoordinasi secara lebih baik lagi dan secara

bersama-sama berupaya mengatasi masalah yang ada. Dalam upaya memperbaiki masalah

pengobatan yang tidak sesuai, dirasakan perlu untuk mengembangkan standar protokol klinik

yang harus dipatuhi oleh seluruh staf.

99DIBALIK ANGKA

Langkah 10 Menentukan apakah perlu dilakukan kajian ulang kematian maternal di fasilitas (lanjutan) atau akan dilakukan secara berkesinambungan

Ada baiknya untuk melengkapi proses kajian dengan merefl eksikannya pada pengalaman. Harus

diputuskan apakah proses kajian akan dilanjutkan atau tidak ataupun dibuat menjadi kegiatan

yang berkesinambungan karena sumberdayanya telah tersedia dan peluang untuk memperoleh

informasi untuk tindak lanjut. Pengalaman berharga dalam melaksanakan kajian harus dimiliki dan

digunakan dalam kajian-kajian berikutnya.

Kotak 5.4 Studi kasus 2. kajian kematian maternal di Jawa Barat-Indonesia15

Sebagai bagian dari penelitian tentang pendekatan risiko di wilayah pedesaan Jawa Barat-Indonesia,

semua kematian maternal diidentifi kasi melalui sistem surveilens perinatal. Para perempuan

terlatih di masing-masing area akan mengumpulkan informasi dari hasil wawancara menggunakan

kuesioner yang terstruktur–pada periode antenatal, segera setelah melahirkan dan dalam interval

selama dua tahun. Informasi ini meliputi hampir semua aspek disekitar kematian maternal. Data

juga dikumpulkan dari setiap fasilitas dimana para ibu mungkin telah mendapatkan asuhan.

Separuh dari kematian maternal disebabkan oleh perdarahan dan dua pertiga kematian akibat

perdarahan tersebut adalah dari jenis retensio plasenta. Kajian kasus dari kelompok kematian yang

terjadi belakangan, juga menunjukkan hal yang sama. Setelah kelahiran bayi, plasenta tidak segera

lahir. Penolong persalinan yang kebanyakan adalah dukun terlatih, merujuk sang ibu ke puskesmas

terdekat. Para bidan yang bertugas di puskesmas, walaupun secara teroritis telah diajarkan cara

manual plasenta, ternyata tidak mampu atau tak mau melakukan prosedur tersebut. Oleh karena

itu, pasien kemudian dirujuk ke rumah sakit kabupaten dengan waktu tempuh sekitar 3 hingga 4

jam. Dengan kondisi yang tak layak, sebagian besar pasien akan meninggal di perjalanan atau saat

tiba di rumah sakit akibat syok lanjut (terminal) atau sindroma gawat napas mendadak.

Hasil pengkajian kasus-kasus diatas menunjukkan adanya perbedaan antara keterampilan yang

dilatihkan secara teoritis dan berdasarkan kompetensi aktual pada bidan di unit maternal atau

kamar bersalin yang akan berhadapan dengan kasus retensio plasenta sehingga perlu dilakukan

pengembangan panduan penanganan kasus dan pelatihan ulang.

Penulis

Colin Bullough and Wendy Graham, Dugald Baird Centre for Research on Women’s Health, University of Aberdeen,

Aberdeen, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland.

Rujukan-

1 Family Health Division. Maternal mortality and morbidity study. Kathmandu, Nepal, Department of Health Services, 1998.

2 Malle D et al. Institutional maternal mortality in Mali. International Journal of Gynecology and Obstetrics 1994; 46:19–26.

3 World Health Organization. Maternal mortality: helping women off the road to death. WHO Chronicle 1986; 40:175–183.

100DIBALIK ANGKA

4 Rendle Short CW. Causes of maternal death among Africans in Kampala, Uganda. Journal of Obstetrics and

Gynaecology of the British Commonwealth 1961; 68:44–51.

5 Rao KB. Maternal mortality in a teaching hospital in Southern India. A 13-year study. Obstetrics and Gynecology

1975; 46:397–400.

6 Bullough CH. Analysis of maternal deaths in the Central Region of Malawi. East African Medical Journal 1981; 58:25–36.

7 Abdulghani NA. Risk factors for maternal mortality among women using hospitals in North Yemen. London School of

Hygiene and Tropical Medicine, University of London, 1993 (dissertation).

8 Mbaruku G, Bergstrom S. Reducing maternal mortality in Kigoma, Tanzania. Health Policy and Planning 1995; 10:71–78.

9 World Health Organization. Safe motherhood needs assessment, part VI: maternal death review guidelines (draft).

Geneva, World Health Organization, 1996.


Cairo, Ministry of Health and Population, 1994.

11 Bugalho A, Bergstrom S. Value of perinatal audit in obstetric care in the developing world: a ten-year experience of

the Maputo model. Gynecologic and Obstetric Investigation 1993; 36:239–243.

12 Abou-Zahr C. Maternal mortality overview: In: Murray CJL, Lopez AD, eds. Health dimensions of sex and reproduction.

Cambridge MA, Harvard School of Public Health, 1998:111–164.

13 Iskandar MB et al. Unravelling the mysteries of maternal deaths in West Java. Depok: Centre for Health Research,

Research Institute University of Indonesia, 1996.

14 Ajit Singh Pradhan, Ministry of Health, Nepal.

15 Alisjahbana AD. The implementation of the Risk Approach on pregnancy outcome by traditional birth attendants.

Doctoral dissertation. University of Rotterdam, 1993.

101DIBALIK ANGKA

6 | Penyidikan rahasia (confi dential enquiry) kematian maternal

INFORMASIPENTING

● Penyidikan rahasia mengisahkan bagaimana dan mengapa seorang perempuan meninggal dan mengikuti alur perjalananan mereka dalam mengarungi liku-liku pelayanan kesehatan dan masyarakat

● Penyidikan rahasia memberikan bukti-bukti tentang letak masalah utama dalam menanggulangi kematian maternal, analisis tentang apa yang dapat dilakukan secara praktis dan menampilkan area-area penting yang membutuhkan rekomendasi bagi kegiatan sektor kesehatan dan masyarakat seperti halnya panduan untuk memperbaiki hasil penatalaksanaan klinik

● Rasa memiliki dan keterlibatan dari mereka yang berada pada posisi untuk melakukan perubahan pada sistem pemeliharaan kesehatan yang mengacu pada temuan atau laporan yang dipercaya sehingga akan diterjemahkan dalam program pemeliharaan kesehatan maternal secara nasional dan regional

● Kepedulian berbagai kelompok pendukung pemeliharaan kesehatan dapat mengarah pada pengembangan panduan klinik atau standar yang kemudian dilanjutkan dengan diseminasi, implementasi dan audit untuk memperbaiki kualitas pemeliharaan

Seperti halnya dengan berbagai metode yang dijelaskan dalam panduan ini, kegunaan utama dari

Penyidikan rahasia tentang Kematian Maternal juga merupakan proses pembelajaran dalam upaya Penyidikan rahasia tentang Kematian Maternal juga merupakan proses pembelajaran dalam upaya Penyidikan rahasia tentang Kematian Maternal

menyelamatkan kehidupan dan menurunkan bencana morbiditas berat maternal dan neonatal.

Penyidikan rahasia juga bukan merupakan kegiatan penghitungan jumlah kematian untuk

kepentingan statistik atau mencari rasio kematian maternal (MMR), walaupun tidak dipungkiri

bahwa ini merupakan keuntungan tersendiri apabila memang jumlah kematian maternal tersebut

mencakup skala nasional.

Sesungguhnya, penyidikan rahasia memberikan bukti-bukti tentang letak masalah utama dalam

menanggulangi kematian maternal, analisis tentang apa yang dapat dilakukan secara praktis dan

menampilkan area-area penting yang membutuhkan rekomendasi perbaikan bagi kegiatan sektor

kesehatan dan masyarakat seperti halnya panduan untuk memperbaiki hasil penatalaksanaan

klinik. Informasi yang diperoleh dari laporan seperi ini seharusnya digunakan sebagai pra-syarat

untuk melakukan aksi lanjutan.

Perbedaan utama pendekatan ini dengan yang dijelaskan pada bagian lain dari panduan ini adalah

bahwa berbagai temuan dan informasi dari laporan ini, menjadi kepentingan para pimpinan dan

dijadikan dasar untuk membuat berbagai kebijakan dan panduan. Hasil dan rekomendasi yang

dibuat, akan berdampak luas terhadap kesehatan maternal daripada tindak-lanjut pelaporan yang

terfokus pada tingkat fasilitas atau masyarakat lokal. Pelaporan dalam skala besar tersebut, juga

akan merupakan sumber data bagi para perencana dan pimpinan tertinggi di bidang kesehatan

untuk mebuat kebijakan dan meningkatkan investasi pemeliharaan kesehatan. Rasa peduli

kelompok pendukung program kesehatan dapat mengarah pada pengembangan panduan klinik

profesional, diseminasi, implementasi dan juga audit. Berbagai temuan yang ada, dapat digunakan

102DIBALIK ANGKA

untuk mengembangkan program asuhan kesehatan maternal sesuai dengan visi yang ditetapkan,

baik tingkat nasional atau regional dan memungkinkan untuk segera diwujudkan.

Perbedaan dasar yang kedua, dengan menjaga kerahasiaan, berbagai data lokal akan dikumpulkan,

semua identitas sumber data dibersihkan, data diserahkan dan dianalisis oleh kelompok multi-

disiplin profesional kesehatan independen. Hal ini berarti, nama korban, petugas kesehatan yang

memberikan asuhan, institusi kesehatan tempat meninggalnya pasien, tidak mungkin dikenali oleh

para analis. Kondisi ini sengaja dilakukan agar petugas kesehatan yang menangani pasien dapat

memberi keterangan tentang penanganan dan kondisi yang sebenarnya dengan jujur dan tanpa

khawatir (menerima hukuman) untuk memberikan informasi tentang kelemahan atau kekurangan

disekitar terjadinya kematian. Dengan demikian, dapat diperoleh gambaran nyata dari peristiwa

sesungguhnya dan dapat diketahui setiap faktor yang dapat dihindarkan atau diperbaiki dalam

melakukan penanganan kesehatan maternal.

Pada dasarnya, penyidikan rahasia adalah penelitian observasional, yang juga menggunakan

analisis kualitatif dan kuantitatif dengan memperhatikan faktor medik maupun non medik yang

mengarah pada kematian maternal. Data diperoleh dari kasus-kasus individual, yang apabila

dirangkaikan akan mampu menunjukkan arah atau faktor-faktor umum untuk melaksanakan

tindakan pembenahan. Semua itu akan mengisahkan tentang bagaimana seorang wanita menemui

ajalnya.

Penelitian observasional dapat memberikan pemahaman tentang faktor-faktor yang mengarah

pada kematian maternal. Walaupun sama penyebab mediknya (seperti disebutkan dalam sertifi kat

kematian) tapi alasan dasar dari mengapa seorang perempuan meninggal, mungkin akan sangat

berbeda. Contohnya, seorang perempuan yang meninggal akibat perdarahan, dapat disebabkan

oleh; tidak memperhatikan gejala serius yang dialaminya, tidak mendapat asuhan yang adekuat

atau tidak dapat memanfaatkan layanan transfusi darah.

Seperti yang akan dijelaskan berikutnya, penyidikan rahasia akan memberikan pengaruh yang

kuat untuk “mengisahkan” bagaimana seorang perempuan menemui ajalnya dan bila mungkin,

diperkuat dengan berbagai asupan atau komentar yang memperkuat arti peristiwa tersebut.

6.1 Pembelajaran dari 50 tahun pertama Penyidikan Rahasia Kematian Maternal di Inggris

Contoh terlama dari perjalanan Penyidikan Rahasia Kematian Maternal (PRKM) atau Confi dential

Enquiry into Maternal Deaths (CEMD) berasal dari Inggris. Di sepanjang tahun 1920, saat dimana

terjadi perbaikan beberapa indikator kesehatan (misalnya: kematian bayi), para profesional

kesehatan dan kelompok pemberdayaan perempuan mulai menyadari lambatnya perbaikan

kematian maternal. Sebagai konsekuensinya, pada tahun 1928, profesional kesehatan setempat

mulai melaksanakan sistem kajian kasus seperti yang telah dijelaskan pada Bab 5 buku ini.1

Walaupun tidak dalam cakupan nasional, audit kematian maternal tersebut telah dilengkapi dengan

kajian rinci tentang tragedi tersebut. Dengan berjalannya waktu, keinginan untuk melakukan

perbaikan kualitas kesehatan maternal makin menguat. Tahun 1935, kajian terbatas atau audit

fasilitas lokal berkembang menjadi Penyidikan Rahasia yang berbagai rekomendasinya memainkan

peran utama dalam menurunkan angka kematian maternal dalam 2 dekade berikutnya.

Pada awal tahun pelaksanaan penyidikan rahasia, terjadi perubahan dramatis dalam sistem

kesehatan terutama dimasa itu, kaum perempuan tidak memiliki akses paripurna asuhan kesehatan

103DIBALIK ANGKA

sebelum didirikannya Pelayanan Kesehatan Nasional di akhir 1940an. Dibandingkan dengan tahun

1935, angka kematian maternal di Inggris, mengalami penurunan dari 400 menjadi 11 per 100.000

persalinan di tahun 1999. Dengan pengecualian HIV/AIDS, corak kematian maternal (misalnya:

sepsis, perdarahan, eklampsia, dan abortus ilegal) secara global saat ini adalah sama dengan

prevalensi di Inggris pada tahun 1935. Dimulainya penggunaan teknik aseptik, telah menurunkan

jumlah kematian sebelum ditemukannya antibiotika. Persalinan di rumah sakit bagi pasien risiko

tinggi, telah menurunkan kematian ibu akibat perdarahan. Penurunan jumlah kematian melalui upaya

ini, sama besarnya dengan yang dilakukan melalui intervensi pelayanan transfusi darah. Dengan

demikian, adopsi panduan sederhana asuhan, tepat waktu dan tanpa bukti ilmiah (seperti yang

direkomendasikan oleh profesional kesehatan yang melakukan analisis hasil penyidikan rahasia)

ternyata berdampak secara bermakna terhadap penurunan Angka Kematian Maternal di Inggris.

Penurunan kematian maternal lokal yang paling dramatis terjadi di Rochdale, kota industri dalam

wilayah paling miskin di Inggris dimana pada tahun 1928 tercatat 900 kematian per 100.000

kehamilan (dua kali dari rata-rata nasional saat itu). Sesuai dengan keinginan masyarakat disana,

dinas kesehatan setempat melakukan penyidikan rahasia. Tindak lanjut yang berdasarkan hasil

temuan kegiatan tersebut, ternyata mampu menurunkan angka kematian maternal menjadi 280

per 100.000 kehamilan (angka terendah nasional pada tahun 1934). Pencapaian ini sangat luar

biasa karena pada masa itu sedang terjadi depresi ekonomi. Hal yang luar biasa ini terlihat dari

pernyataan dalam laporan yang bunyinya sebagai berikut: “penting untuk dicatat bahwa hasil yang

diperoleh merupakan perubahan semangat dan metode tanpa mengganti petugas pelaksana atau

tambahan belanja publik”.2

Hasil survei memastikan bahwa penyebab utama kematian adalah gabungan dari

ketidak-tahuan perempuan tentang kehamilan dan penggunaan berlebihan dari forseps

atau teknik-teknik lain untuk mempercepat persalinan. Profesional medik dan paramedik

bekerjasama dalam mengenalkan standar baru asuhan. Upaya tersebut dapat disimak

dari publikasi laporan yang berbunyi: “berbagai pihak memanfaatkan panggung,

pelataran kedatangan penumpang, mimbar agama, penyelia pabrik, media masa, dsb,

dimanfaatkan untuk menyadarkan masyarakat tentang kebutuhan asuhan antenatal dan

mengenali berbagai gejala dan tanda komplikasi”.2

Mengomentari dampak dari berbagai temuan penyidikan ini dan sebelumnya, Sir George Godber,

sebagai Pimpinan Pelayanan Medik Inggris menyatakan: “Semua prosedur ini bertujuan untuk

mengamankan perbaikan berdasarkan hasil kajian kasus lokal, tetapi dengan segera disadari

bahwa faktor-faktor yang dapat dihindarkan ternyata terlalu sering ditemui pada asuhan antenatal

dan intranatal dan pengenalan tersebut sekaligus merupakan peluang yang tidak boleh diabaikan

dalam melakukan upaya perbaikan secara terpusat.3” Inilah yang kemudian mengarah pada

keputusan untuk menjalankan Penyidikan Rahasia secara nasional untuk Inggris dan Wales pada

tahun 1952 dan kemudian diperluas ke seluruh Persemakmuran Kerajaan Inggris pada tahun

1985. Sistem ini kemudian tetap berjalan dan terus melakukan upaya perbaikan asuhan kesehatan

maternal hingga 50 tahun terakhir.

Laporan pertama penyidikan kematian versi Inggris dan Wales merupakan dokumen ringkas

yang terdiri dari 20-40 halaman dan hanya terfokus pada 3 penyebab utama kematian dan

belum dilengkapi dengan faktor klinik dan kesehatan masyarakat seperti saat ini. Pendekatan

awal seperti ini, cukup mudah diadaptasi dan masih relevan untuk diterapkan di berbagai negara

yang hingga saat ini masih menghadapi masalah kesehatan yang sama. Hasil penyidikan saat ini

104DIBALIK ANGKA

(seperti juga di masa lalu) mempunyai nilai yang cukup strategis bila digunakan sebagai acuan

dalam melaksanakan upaya perbaikan.

Hal penting lain yang dapat dipetik dari penyidikan rahasia di masa lalu adalah dihasilkannya

butir-butir rekomendasi yang sederhana, murah, efektif dan dapat didiseminasikan secara luas.

Beberapa diantaranya adalah serupa dengan panduan berdasarkan bukti ilmiah dari WHO yaitu

Manajemen Terpadu Kehamilan dan Persalinan (IMPAC) yang dipakai di banyak negaraa . Keduanya

relevan dengan kondisi Inggris Raya dan berbagai negara di dunia.

Ciri penting dari penyidikan rahasia di Ingris Raya adalah bahwa semuanya selalu dibuat secara

anonim dan ada kesimpulan berupa “kisah” perjalanan kematian. Tim penyidik akan selalu

mengingatkan bahwa kematian ibu adalah tragedi perorangan dan keluarga. Juga dinyatakan

bahwa setiap kisah punya keunikan tersendiri untuk disampaikan, kajian perjalanan sang ibu

mengarungi sistem kesehatan, dan identifi kasi bagian atau area mana yang harus diperbaiki untuk

mencegah kasus-kasus kematian selanjutnya.

aIMPAC adalah kumpulan lengkap dari norma, standar dan instrumen yang dapat diadaptasi dan diterapkan pada tingkat nasional dan kabupaten untuk mendukung upaya penurunan kematian maternal dan perinatal di suatu negara. Dapat diperoleh dari Department of

Reproductive Health and Research, WHO Geneva atau website http://www.who.int/reproductive-health/index.htm.

Semua itu, berpengaruh kuat bagi para pembacanya, termasuk yang kemudian segera

melakukan berbagai perubahan secara mandiri dalam praktik klinik atau pelayanan kesehatan

yang mereka jalankan.

Berpartisipasi dalam penyidikan rahasia, baik dengan memberikan data atau menuliskan kisah

seorang ibu dimana wajah dan keluarganya dapat diingat kembali atau juga melakukan penilaian

kasus secara anonim, dapat dianggap sebagai intervensi asuhan kesehatan yang memiliki arti dan

masuk akal.

Sehubungan dengan itu, mungkin saja terjadi perubahan secara individual atau lokal, jauh

sebelum laporan dan rekomendasinya dipublikasikan. Di Inggris Raya (tahun 1954), diketahui

bahwa berpartisipasi dalam penyidikan rahasia mempunyai pengaruh ikutan yang kuat bagi

setiap anggota penyidik (apakah ia berpengalaman atau tidak, apakah ia tenaga pendidik atau

bukan pendidik di rumah sakit pendidikan, pegawai rumah sakit, pekerja di masyarakat atau di

rumah pasien) akan mendapat manfaat dari efek pembelajaran kegiatan ini.4” Pengalaman pribadi

mempunyai nilai yang sama pentingnya dengan hasil laporan statistik anonim, yang digunakan

untuk melakukan perubahan dan perbaikan kesehatan maternal.

Penyidikan pada level nasional (ataupun pada level dibawahnya), apakah yang dilakukan secara

berkesinambungan atau interval reguler, ternyata kemudian juga dilakukan di beberapa negara

seperti Australia, beberapa negara bagian Amerika Serikat dan Eropa. Baru-baru ini, dengan

menggunakan format yang diadaptasi dari model Inggris Raya, kegiatan penyidikan juga dijalankan

di Suriname, Malaysia, Israel, Afrika Selatan dan Indonesia. Penyidikan yang lebih ringkas dan

singkat waktu, juga dilakukan di Jamaica, Belanda dan Mesir. Beberapa negara lain tampaknya

mulai tertarik dan merencanakan untuk melaksanakan kegiatan serupa.

105DIBALIK ANGKA

Vignette 1: Kasus ruptura uteri51: Kasus ruptura uteri51: Kasus ruptura uteri

Berikut ini disajikan studi kasus yang terkait dengan faktor-faktor yang dapat dihindarkan (termasuk

salah-guna syntocinon) pada seorang ibu yang meninggal dengan diagnosis ruptura uteri:

Saat meninggal, korban berusia 32 tahun. Pada saat wawancara diketahui bahwa ia mempunyai 3

orang anak hidup, riwayat kehamilan dan persalin yang sebelumnya adalah normal, AKDR (digunakan

selama 8 tahun) dilepas atas permintaan suaminya dan selama kehamilan terakhir; melakukan sekali

asuhan antenatal dengan seorang obstetrikus di klinik swasta. Ia mengalami muntah berulang beberapa

saat sebelum nyeri persalinan timbul. Selama proses inpartu, ia diawasi oleh bidan yang kemudian

memberikan injeksi syntocinon. Delapan jam kemudian ia dirujuk ke rumah sakit kabupaten dengan

diagnosis ruptura uteri. Karena tidak tersedia darah di rumah sakit ini, korban di rujuk ke rumah sakit

provinsi (dalam 15 menit) untuk histerektomi tetapi akhirnya korban meninggal dalam perjalan.

Vignette 2: Kasus perdarahan pascapersalinan6

Telah dilakukan induksi persalinan pada seorang ibu hamil dimana pada kehamilan sebelumnya

mengalami retensio plasenta (tercatat sebagai plasenta akreta) dan perdarahan pasca persalinan.

Induksi dilakukan pada akhir minggu, setelah bayi lahir, bidan penolong memberikan ergometrin

tetapi tidak dilakukan penilaian untuk pemberian ulang atau tambahan uterotonika jenis lainnya.

Sesaat kemudian terjadi retensio plasenta dan bidan yang bertugas tidak segera memanggil residen

obgin. Setelah perdarahan makin hebat, residen juga terlambat untuk mengkonsultasikan kasus dan

menyiapkan tindakan histerektomi (menggunakan anestesi umum) agar konsultan dapat bertindak

cepat dan tepat. Semua kebobrokan itu ditambah lagi dengan lamanya proses uji silang darah ke

rumah sakit yang letaknya jauh dari fasilitas ini. Akhirnya diperoleh darah golongan O yang sesuai

tetapi kondisi korban bertambah gawat dan terjadi henti jantung.

Adalah suatu kesalahan besar untuk merujuk pasien dengan risiko tinggi ke rumah sakit yang tidak

memiliki unit penyediaan darah di fasilitas tersebut. Alasan untuk melakukan induksi persalinan juga

dipertanyakan karena disamping adanya riwayat masalah kala 3 persalinan, juga akhir minggu bukan

merupakan saat yang terbaik dalam mengantisipasi berbagai kemungkinan komplikasi.

Vignette 3: Kurangnya pengetahuan tentang gejala bahaya dan saat untuk mendapatkan asuhan7

“Seorang ibu hamil yang keempat dengan satu anak hidup dibawa ke rumah sakit setempat dengan

gejala sakit kepala yang hebat, nyeri epigastrik dan gangguan pengelihatan. Sehari sebelum masuk

rumah sakit, ia mengalami kehilangan kesadaran. Sang ibu meninggal sebagai akibat komplikasi

eklampsia walaupun ia mendapat asuhan yang memadai di rumah sakit. Ibu ini tidak pernah melakukan

asuhan antenatal dan ia dan keluarganya tidak menyadari kegawatan kondisi yang dihadapinya

karena tidak mengenali gejala-gejala bahaya yang ada dan kebutuhan untuk asuhan lanjutan”.

106DIBALIK ANGKA

6.2 Apakah yang dimaksud dengan Penyidikan Rahasia Kematian Maternal?

Batasan penyidikan rahasia kematian maternal adalah investigasi multi-disiplin yang sistematik

terhadap semua atau sebagian kasus kematian maternal yang dapat mewakili gambaran tentang

jumlah, penyebab utama dan faktor-faktor yang dapat dihindarkan atau harus ditanggulangi,

baik dalam level nasional, maupun regional atau lokal. Melalui proses pembelajaran dari setiap

ibu meninggal dan penggabungan data, akan diperoleh bukti tentang letak masalah utama dalam

mengatasi kematian maternal, analisis tentang apa yang dapat dilakukan secara praktis dan

mengemukakan area-area penting yang memerlukan rekomendasi bagi kerja sektor kesehatan dan

masyarakat, demikian pula ketersediaan panduan bagi perbaikan hasil tatalaksana klinik.

Dengan demikian, tujuan utama penyidikan rahasia adalah menyelamatkan kehidupan melalui

pengenalan setiap kelemahan asuhan kesehatan seorang perempuan atau sistem asuhan

kesehatan atau keadaan dalam masyarakat, yang dapat menimbulkan kematian, mengumpulkan

pengetahuan dan bukti (dari hasil kajian keseluruhan kasus) dan merekomendasikan perubahan

yang diinginkan (seperti yang ditampilkan pada gambar 6.1).

Berbagai karakteristik penyidikan rahasia kematian maternal

■ Penyidikan rahasia harus menjadi kebutuhan nasional atau regional dan didukung oleh

perencana pemeliharaan dan profesional kesehatan dan juga Departemen Kesehatan. Hasilnya

harus sahih dan kuat untuk melakukan:

• pengembangan kebijakan nasional/regional untuk program perbaikan pemeliharaan

kesehatan maternal dan memberikan rangsangan bagi peningkatan pembiayaan program,

bila dan saat mana tersedia,

• menghasilkan panduan klinik dan memperluas strategi pengembangan pelayanan yang

dapat memberi dampak langsung di tingkat perorangan dalam menyelamatkan kehidupan

seorang ibu/perempuan

Gambar 6.1

Siklus surveilenspenyidikan

rahasia




3. Analisis Temuan

2. Pengumpulan data

107DIBALIK ANGKA

• memberi umpan-balik bagi masyarakat, kaum perempuan (kelompok atau individu), untuk

memberdayakan kaumnya dan mengetahui hal-hal/informasi penting yang terkait dengan

kesehatan dan kehamilan mereka

■ Dalam kegiatan ini, dilakukan pengkajian secara anonim, disertai dengan pendalaman dari

berbagai aspek cabang keilmuan terhadap penyebab dan keadaan disekitar kematian maternal

di sejumlah fasilitas terpilih, baik secara regional ataupun nasional. Fokusnya mungkin hanya

terbatas pada persoalan klinik yang spesifi k dan hambatan dalam melakukan asuhan. Atau

meliputi area yang luas dan lengkap hingga ke penilaian keadaan di dalam keluarga dan

masyarakat, yang terkait dengan kematian maternal. Setiap penyidikan mungkin memiliki

tujuan yang berbeda, tergantung dari prioritas, faktor dan sumberdaya lokal. Tidak ada format

baku untuk metode pengkajian seperti ini.

■ Proses yang dijalankan, bersifat rahasia. Sebelum dilakukan penilaian, akan dilakukan

penghilangkan identitas dari setiap korban dan petugas kesehatan yang terlibat. Hal ini dapat

memberikan rasa aman karena hanya kasus-kasus anonim yang akan dibahas sehingga

menjamin keterbukaan dan kelengkapan pelaporan, dan diharapkan mampu untuk memberikan

gambaran yang sesuai dengan urutan peristiwa yang sebenarnya.

■ Menggunakan metode survei biaya rendah dan tak harus tergantung dari statistik vital yang

lengkap ataupun juga penguraian secara akurat berbagai penyebab kematian, sebagai awalan

untuk melakukan tindakan.

■ Sistem pelaporannya relatif sederhana. Di negara seperti Kerajaan Inggris dimana kasus

kematian maternal sangat jarang, masih saja digunakan pencatatan sederhana di lembaran

kertas biasa dan tidak dilakukan penyimpanan data di komputer, kecuali bila data tersebut telah

dibersihkan (anonim) sesuai dengan prinsip kerahasiaan yang digunakan. Di sisi lain, penyidikan

di Afrika Selatan, sangat mengandalkan penggunaan komputer karena besarnya data (diatas

1.000 kematian per tahun) yang dikumpulkan. Disana telah dikembangkan program anonim

yang sederhana, yang dapat memberikan data demografi dasar, penyebab kematian dan tabel

dari faktor-faktor yang dapat dihindarkan. Formulir untuk mengumpulkan data hanya 1 lembar

dan juga merupakan daftar tilik ringkas untuk petugas penilai. Formulir anonim akan diisi oleh

penilai dan kemudian dikirim ke kantor pusat melalui e-mail atau dikirimkan lewat kantor pos.

■ Setiap laporan rahasia menggunakan formulir yang sudah distandardisasi dan pengisiannya

dilakukan oleh petugas yang menangani korban. Dalam hal ini, mungkin bidan di desa,

petugas kesehatan di Puskesmas, dokter rumah sakit setempat, obstetrikus, ahli anestesi,

dan paramedik yang memberikan layanan dan asuhan selama kehamilan, persalinan dan

pascapersalinan. Dapat juga meminta masukan dari dokter, spesialis bedah dan staf perawatan

yang menangani berbagai kondisi yang menyebabkan kematian. Ada pula bagian yang harus

dilengkapi oleh ahli patologi atau petugas otopsi sehingga data yang diperoleh akan menjadi

lebih lengkap. Bila memungkinkan, dapatkan informasi tentang keadaan sosio-ekonomi,

keadaan setempat dan geografi dan setiap praktik budaya atau adat-istiadat yang menjadi

faktor penyumbang terjadinya kematian.

■ Sebelum dilakukan pengkajian oleh penilai yang terdiri dari panel regional dari berbagai bidang

keilmuan (tidak terlibat dalam penanganan pasien) kordinator penyidik lokal akan melakukan

penghilangan identitas atau anonimisasi pada formulir laporan. Pada umumnya, para anggota

108DIBALIK ANGKA

panel ini bukan berasal dari institusi kesehatan setempat atau dipilih dari institusi kesehatan di daerah lain. Hasil evaluasi akan dirangkum dan dikaji ulang oleh komite pengarah pusat,

yang akan menyiapkan laporan akhir dan membuat rekomendasi. Tetapi mekanisme ini

tidaklah kaku karena seiiring dengan pemberlakuan sistem desentralisasi, tugas terakhir ini,

dapat saja dilaksanakan oleh komite pengarah tingkat provinsi yang kompeten (dikualifi kasi

oleh tim pengarah pusat) dan menguasai sistem adminstrasi setempat.

■ Dengan mencakup semua atau sekumpulan data yang representatif tentang kematian

maternal, seharusnya tidak terjadi ketimpangan antara jumlah kasus yang relatif kecil dengan

apa yang tampaknya tumpah-tindih di dalam perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Dengan

memanfaatkan hasil temuan dan menggunakan panduan (misalnya, Panduan Pelayanan

Kesehatan Maternal dan Neonatal atau IMPAC) serta protokol nasional atau lokal (yang

disusun oleh pemerintah dan pakar kesehatan maternal) maka perbaikan pelayanan dan

derajat kesehatan maternal akan dapat diwujudkan. Proses pembelajaran dan hasil-hasil dari

kegiatan tersebut, dapat digunakan oleh para perencana program dan profesional kesehatan

untuk upaya perbaikan secara berkesinambungan.

6.3 Keuntungan dan keterbatasan penyidikan rahasia kematian maternal

Keuntungan penyidikan rahasia kematian maternal

■ Membuka peluang untuk menyusun rekomendasi nasional/regional secara menyeluruh, tidak

hanya merupakan kebijakan umum atau aspek klinik semata seperti hasil penyidikan dalam

lingkup terbatas di fasilitas lokal.

■ Memberi bukti yang dapat menguatkan alasan peningkatan sumberdaya pemeliharaan

kesehatan maternal

■ Memperkuat kapasitas untuk rancang-bangun dan implementasi program kesehatan maternal,

disesuaikan dengan berbagai kondisi yang dihadapi

■ Memberikan gambaran yang lengkap tentang kematian maternal daripada sekedar data yang

diperoleh dari catatan atau rekaman kesehatan maternal

■ Ada fl eksibilitas dalam memperhatikan luaran (outputs), misalnya, mulai dari memperhatikan

semua penyebab kematian maternal hingga hanya terfokus pada penyebab utama yang

spesifi k dari kasus kematian maternal

■ Menciptakan rasa saling percaya, suasana aman (tanpa ancaman) dalam melakukan analisis

berbagai faktor yang menimbulkan kematian seorang wanita. Semua catatan dibuat tanpa

identitas (anonim) dan dimusnahkan sebelum dilakukan publikasi sehingga tidak dijadikan

bahan untuk saling menyalahkan atau membela diri

■ Menimbulkan motivasi dan kegairahan di kalangan staf yang terlibat dan melihat manfaat nyata

dari pengkajian sederhana sehingga membawa pengaruh yang menguntungkan terhadap

perbaikan berbagai praktik lokal, walaupun belum ada publikasi resmi

109DIBALIK ANGKA

■ Merangsang staf yang terlibat untuk menjadi penganjur perbaikan aspek ekonomi dalam

upaya pemeliharaan kesehatan lokal/nasional ataupun membantu berbagai pihak untuk

melembagakan metodologi yang serupa.

Keterbatasan penyidikan rahasia kematian maternal

■ Bukan merupakan pengganti dari sistem koleksi data tentang penyebab kematian maternal

atau rasio kematian maternal, yang telah secara rutin dijalankan.

■ Hanya sebagai numerator data. Informasi tentang karakteristik perempuan yang telah

melahirkan, tidak dapat diperoleh melalui penyidikan walaupun biasanya dapat diperoleh

data dasar besaran angka atau numerator. Bila mungkin, data tentang kematian maternal

harus dilihat dalam konteks registrasi umum kelahiran karena dapat terjadi kesalahan dalam

membuat kesimpulan apabila data yang ada, tidak terjamin keabsahannya

■ Proses akan berjalan lancar apabila infrastruktur statistik (statistik vital dan analisis

kelahiran-kematian, sumberdaya manusia, petugas pencatat, dsb) berfungsi dengan baik.

Bagaimanapun, keterbatasan dari hal-hal tersebut diatas, seharusnya tidak dijadikan alasan

untuk tidak mencatat data yang mungkin dapat diperoleh. Menyampaikan dan menganalisis

kematian maternal (walaupun kisah tunggal) dapat saja menjadi pendorong untuk melakukan

perbaikan.

■ Pada kasus tertentu, karena keterbatasan sumberdaya manusia atau dana atau masalahnya

tidak variatif, penyidikan hanya mampu difokuskan pada persoalan klinik, tidak mencakup

faktor penyumbang kematian maternal (sosio-ekonomi dan demografi seperti kemiskinan,

malnutrisi atau lokasi terpencil). Jika penyidikan yang lebih jauh dari aspek klinik tidak mungkin

dilaksanakan, tak tersedia panduan atau rekomendasi rasional dan mampu laksana, tetap saja

harus dilakukan upaya perbaikan kesehatan maternal.

■ Perlu dibuatkan mekanisme yang dapat memastikan bahwa panduan yang dihasilkan, akan

diimplementasikan secara nyata. Dapat saja dihasilkan berbagai rekomendasi dan panduan tetapi

menjadi tidak banyak gunanya apabila tidak dapat direalisasikan.

■ Karena penyidikan rahasia tidak selalu menggunakan wawancara dengan kerabat atau

keluarga, maka hasilnya akan lebih terfokus pada perbaikan masalah klinik atau kesehatan

walaupun seringkali dapat dilakukan pengumpulan informasi tentang kondisi masyarakat

sekitarnya.

■ Penyidikan rahasia memerlukan lebih banyak sumberdaya dan komitmen personal daripada

berbagai pendekatan yang dijelaskan dalam buku ini, tetapi hal itu tidak dapat dikatakan

sebagai suatu pemborosan. Telah dijelaskan berulang-kali bahwa metode ini dapat diadaptasi

sesuai dengan dana atau sumberdaya yang tersedia. Sebagian besar pekerjaan, biasanya

dijalankan oleh staf lokal yang tidak mensyaratkan tambahan insentif karena sebagian dari

proses kegiatan, juga merupakan tugas mereka sehari-hari. Umumnya, hanya sejumlah kecil

staf saja yang memerlukan insentif khusus.

110DIBALIK ANGKA

6.4 Prinsip-prinsip utama

Menanamkan pentingnya rasa memiliki metode penyidikan secara nasional dan lokal

Adalah sesuatu yang wajar apabila pendekatan ini menekankan kepentingan untuk melakukan

kolaborasi atau memperoleh dukungan dari pemerintah. Walaupun audit klinik lokal mempunyai

arti penting bagi upaya penurunan angka kematian maternal di wilayah tersebut tetapi harus

diupayakan agar hasil yang baik ini, dapat merangsang pemerintah untuk menerjemahkan semua

temuan tersebut ke dalam kebijakan nasional.

Cukup banyak diluncurkan program yang cukup bermanfaat, tetapi kemudian tidak berlanjut pada

saat pendanaannya dihentikan. Pemerintah dan pelaku utama program, harus selalu mendapat

masukan tentang kemajuan atau juga diikutkan dalam komite pengarah dari suatu kegiatan atau

program.

Hal penting lain yang dapat menentukan keberhasilan suatu program atau kegiatan (misalnya,

penyidikan rahasia) adalah dukungan pihak setempat dan partisipasi dari semua petugas kesehatan

yang relevan. Biasanya, orang-orang seperti ini, yang pertama kali akan berinisiatif menjadi katalisator

kegiatan. Adanya rasa memiliki ini (walau dalam tingkat lokal) juga akan membuat para pelaku untuk

selalu ingin melakukan hal terbaik atau memberi umpan-balik untuk perbaikan sehingga hal ini dapat

dijadikan acuan dalam memilih penilai. Setiap orang atau pihak yang terlibat harus mengetahui

jaminan kerahasiaan yang diterapkan, penilaian dilakukan secara anonim dan tujuan utama dari

penyidikan adalah untuk menyelamatkan kehidupan dan bukan untuk saling menyalahkan. Mereka

juga harus merasakan bahwa rasa aman akan selalu terpelihara, termasuk saat mendiskusikan

rincian materi yang cukup sensitif (misalnya, praktik klinik atau asuhan profesional) tanpa rasa

khawatir terkena sangsi dari atasan atau mencari alasan untuk membela diri.

Jadwal waktu

Menurut pengalaman sebelumnya, akan diperlukan waktu untuk membuat penyidikan rahasia diterima

atau berjalan dalam sistem kesehatan. Begitu tahapan ini terjadi maka proses penilaian akan berlanjut

dan dibuat dalam bentuk pelaporan secara berkala (misalnya: setiap semester, setahun sekali atau

tiga tahun sekali) tergantung dari jumlah dan derajat masalah kematian maternal. Di Mesir, penyidikan

rahasia yang cukup berhasil, hanya dilakukan untuk satu periode saja. Cara pendekatan ini, berguna

untuk menentukan apa masalah utama yang sebenarnya dan didaerah mana hal itu terjadi. Sebagian

besar kegiatan penyidikan rahasia, telah dijalankan secara berkesinambungan. Hal ini bukan saja

karena telah atau belum terjadi perubahan seperti yang direkomendasikan atau telah sesuai dengan

panduan tetapi juga karena para profesional kesehatan melihat hasil keikut-sertaan mereka dan ikut

berperan dalam menyelamatkan kehidupan. Dengan alasan seperti itu, mereka akan selalu mencoba

memberikan data dan masukan bagi perbaikan lebih lanjut.

Mengidentifi kasi kematian maternal: manfaat dari laporan petugas kesehatan

Pencetus penyidikan di Inggris adalah laporan kematian maternal yang dibuat oleh para petugas

kesehatan ke Tim Penyidik. Laporan ini dibuat untuk melengkapi informasi dalam sertifi kat

kematian walau disadari bahwa sekitar 20% kematian maternal oleh penyebab tak langsung,

tidak dilaporkan secara benar di dalam laporan terakhir: “Mengapa Ibu Meninggal, 1997-1999”.

Kesalahan kode dalam laporan ini tidak akan segera diketahui apabila petugas kesehatan tidak

111DIBALIK ANGKA

membuat laporan.6 Metode koreksi kasus seperti ini, biasanya akan sedikit meningkatkan jumlah

kematian maternal yang dilaporkan dalam 5 tahun pertama penyidikan. Hal ini seharusnya dikenali

sejak awal dan tidak kemudian diartikan sebagai hal yang kurang menyenangkan.

Di negara dengan sistem statistik vital yang sudah berjalan, seharusnya juga memanfaatkan

sertifi kat kematian untuk keperluan penyidikan. Para pengawas rumah sakit, klinisi atau petugas

kesehatan lainnya harus menyertakan kajian singkat atau keterangan tambahan tentang kematian

maternal dan melanjutkan informasi ini ke Tim Penyidik. Keuntungan dari cara seperti ini adalah

proses pengkajian kasus dapat dilakukan secara lebih dini karena keadaan disekitar kematian

yang terjadi, masih segar dalam ingatan keluarga dan kerabat serta masih tersedianya bahan/

catatan yang diperlukan. Proses pembuatan sertifi kat kematian dapat berlangsung beberapa

bulan atau tahun sehingga ingatan tentang peristiwa tersebut akan semakin berkurang, mungkin

terjadi mutasi petugas kesehatan yang diharapkan dan hilangnya berbagai catatan penting.

Mekanisme lain adalah dengan membuat suatu metode dimana kasus kematian maternal menjadi

kejadian yang harus diketahui atau wajib dilaporkan, seperti halnya kasus tuberkulosis di banyak

negara. Di Inggris, petugas kesehatan diwajibkan melaporkan kematian maternal ke Tim Penyidik.

Sedangkan di Afrika Selatan, tidak melaporkan adanya kematian maternal dianggap sebagai

perbuatan yang melanggar etika atau kewajiban profesi.

Di negara dimana statistik vital belum berjalan, masih tetap terdapat peluang untuk melakukan

penyidikan dengan berbagai alasan yang telah disebutkan diatas. Untuk itu, perlu ditunjuk

petugas kesehatan dari setiap fasilitas yang akan bertanggung-jawab dalam mengidentifi kasi

dan memberitahukan setiap kematian bagi keperluan penyidikan. Petugas ini juga diminta untuk

membuat statistik sederhana tentang deminator tertentu (misalnya, jumlah per tahun dari wanita

yang melahirkan). Selain cara tersebut, dapat pula dilakukan upaya lain untuk mengidentifi kasi kasus

kematian seperti yang dilakukan di Malaysia. Di negara ini, pihak kepolisian akan memberitahukan

kepada pihak berwenang tentang kematian perempuan di rentang usia 15-49 tahun, di rumah

sakit swasta. Berdasarkan pemberitahuan tersebut, staf kesehatan kabupaten akan melakukan

kegiatan pengkajian kasus kematian maternal.

Penggunaan berbagai metode untuk mengidentifi kasi kematian maternal dapat menjamin

kelengkapan cakupan penyidikan. Informasi tentang kematian di rumah sakit dapat diketahui dari

pengkajian register kamar bersalin dan kamar operasi, seperti halnya terhadap catatan berbagai

kasus lainnya. Sulit sekali untuk mengidentifi kasi kematian yang terjadi di dalam masyarakat.

Bila hal ini akan dilakukan, pastikan dulu bahwa telah dijalin kerjasama yang erat antara petugas

penyidik dan pihak yang berwenang di tingkat masyarakat. Bila sistem registrasi dapat menjamin

kelengkapan informasi, sebaiknya dilakukan kajian semua kasus kematian perempuan di usia

reproduksi, sama halnya terhadap kematian maternal yang telah diidentifi kasi.

Pemanfaatan sertifi kat kematian

Informasi di dalam sertifi kat kematian merupakan petunjuk berharga bagi upaya penemuan

kasus walaupun terdapat beberapa kelemahan seperti telah dijelaskan pada bagian sebelum ini.

Penyediaan (pada lembar sertifi kat) dari kotak tilik informasi kehamilan atau persalinan yang terjadi

dalam periode tertentu, akan sangat membantu upaya penentuan kematian maternal. Banyak kasus

berharga menjadi terlewatkan karena kematian ini tidak terjadi di rumah sakit bersalin ataupun

112DIBALIK ANGKA

karena kematian di luar rumah sakit terjadi beberapa saat menjelang atau setelah hamil. Apabila

melakukan identifi kasi kematian maternal melalui pemeriksaan sertifi kat kematian perempuan

usia reproduksi, sebaiknya dilakukan pengkajian semua kemungkinan penyebab utama dan tidak

hanya penyebab akhir kematian. Contohnya, kematian yang disebabkan oleh emboli pulmonal,

harus dicari kondisi tertentu yang dapat menimbulkan terjadinya hal tersebut (misalnya, emboli

terjadi setelah tindakan seksio sesar atas indikasi perdarahan hebat solusio plasenta).

6.5 Menterjemahkan temuan menjadi tindakan nyata

Hal ini merupakan tujuan utama dari semua kegiatan penyidikan karena tanpa tindakan nyata

terhadap rekomendasi yang diberikan maka semua yang telah dilakukan, akan menjadi sia-sia.

Oleh karena itu, sebaiknya hal ini dinyatakan dan disetujui sejak awal dan dicantumkan sebagai

pra-syarat kegiatan. Semua hasil yang diperoleh, akan dipergunakan untuk menentukan penyebab

utama kematian maternal dan apakah semua faktor itu dapat dihindarkan atau dapat diperbaiki

demi terselenggaranya asuhan berkualitas bagi setiap perempuan.

Penyidikan membuat para praktisi dan perencana kesehatan dapat mengambil manfaat dari

berbagai kesalahan di masa lalu. Hal ini juga akan memberi bukti tentang dimana terjadinya

masalah dan menampilkan berbagai area yang memerlukan rekomendasi untuk ditindak-lanjuti

oleh sektor kesehatan dan masyarakat, seperti halnya terhadap ketersediaan panduan klinik.

Formulir penyidikan, dapat pula dijadikan tolok ukur keberhasilan dari berbagai upaya perbaikan

atau perubahan pelayanan atau asuhan yang telah dilakukan.6 Oleh karenanya, bila ini akan

diintegrasikan ke dalam sistem yang ada maka perlu dicarikan metode pemantauan yang cukup

obyektif bagi proses implementasi rekomendasi. Hal ini memiliki 2 nilai; pertama, stimulus bagi

sektor kesehatan untuk melakukan tindakan nyata dan kedua, mengingatkan para penyidik agar

membuat rekomendasi berdasarkan bukti-bukti yang sahih dan akurat.

Informasi dari temuan penyidikan rahasia akan digunakan di tingkat nasional, lokal, atau

institusional oleh perencana pelayanan kesehatan, klinisi, pendidik, dan (akhir-akhir ini) berbagai

kelompok pemberdayaan perempuan. Di tingkat nasional, berbagai temuan kegiatan penyidikan,

dipakai sebagai acuan untuk membuat keputusan rencana pelayanan. Sebagai contoh, ada 10

rekomendasi yang dibuat berdasarkan laporan awal penyidikan rahasia di Afrika Selatan yang saat

itu mampu mengidentifi kasi masalah spesifi k di area-area tertentu.10 rekomendasi itu berkisar

mulai dari persoalan tatalaksana khusus kehamilan dan persalinan hingga penyediaan pelayanan

terminasi kehamilan, termasuk kebutuhan pelayanan KB bagi kelompok-kelompok wanita risiko

tinggi. Para klinisi menggunakan rekomendasi ini dalam praktik dan memanfaatkan proses

pembelajaran untuk penatalaksanaan terkini berbagai komplikasi tertentu bila hal tersebut terjadi

pada pasien-pasien berikutnya. Pendidik memanfaatkan berbagai temuan untuk pelatihan pra-

tugas (preservice) bagi para calon bidan atau dokter. Kelompok advokasi wanita menggunakan

berbagai hasil temuan untuk membantu perempuan/ibu memahami risiko reproduksi yang mungkin

terjadi dan mampu menyampaikan secara efektif masalah yang mereka hadapi kepada pejabat

kesehatan yang berwenang.

6.6 Langkah-langkah persiapan pelaksanaan Penyidikan Rahasia

Bagian ini mengenalkan daftar tilik dari berbagai langkah yang akan diambil bagi pelaksanaan

penyidikan rahasia. Penjelasan ini terkait dengan Bab 3 yang memuat banyak penjelasan dan hal-hal

praktis (secara lebih mendalam) yang umumnya dipakai berbagai metodologi dalam panduan ini.

113DIBALIK ANGKA

Langkah-langkah tersebut adalah:

1. Menyiapkan komite kematian maternal nasional/regional (bila belum ada)

2. Menentukan jenis kasus dan cara pendekatan yang dipakai untuk koleksi data nasional,

provinsi atau kabupaten

3. Rencana koleksi data dan jadwal penyelesaian dan pelaporan

4. Menyiapkan tim penilai tingkat provinsi dan pelatihan kordinator lokal

5. Kajian kematian secara reguler, merangkum dan analisis hasil temuan, dan meyiapkan

rekomendasi untuk ditindak-lanjuti

6. Diseminasi temuan dan rekomendasi


Langkah 1. Menyiapkan komite kematian maternal nasional atau regional (bila belum ada)

Para anggota komite harus memiliki ketertarikan pada kesehatan maternal dan merupakan pimpinan

atau wakil dari organisasi kesehatan, organisasi profesi, dan Departemen Kesehatan dan bukan

sebagai pribadi dari disiplin keilmuan tertentu. Tujuan akhir dari penyidikan adalah menstimulasi

tindakan nyata sehingga struktur organisasi dapat menentukan/mempunyai kemampuan yang

lebih besar dalam implementasi perubahan kebijakan dan praktik. Di Inggris, komite ini diketuai

oleh pejabat di Depertemen Kesehatan sehingga membuat berbagai temuan dan rekomendasi

mempunyai akses langsung ke jantung proses pembuatan kebijakan. Sebaiknya, jumlah anggota

komite tidak terlalu besar karena jika demikian, justru dapat menghambat kelancaran kerja.

Paling tidak, terdiri dari obstetrikus, bidan atau perawat, anestesia, patologi, ahli statistik, pejabat

kesehatan masyarakat, wakil pemerintah setempat (provinsi atau kabupaten/lokal).

Komite ini harus dapat mengumpulkan semua data (lokal dan nasional) yang tersedia atau dari

berbagai sumber lainnya (misalnya, survei informal untuk mengidentikasi jumlah dan kematian

yang memerlukan investigasi). Cakupan fi nal akan tergantung dari kebutuhan untuk mendapatkan

semua informasi dari berbagai sumber dan kemampuan sistem yang tersedia. Untuk tujuan

tersebut, para anggota komite diharapkan dapat memanfaatkan pengalaman dari negara-negara

yang telah melaksanakan dan melembagakan penyidikan rahasia ini.

Peran utama dari komite kematian maternal:

■ Mengidentifi kasi dan merencanakan tipe penyidikan yang akan dijalankan, mekanisme

pelaksanaan penyidikan dan utilisasi dari apa yang terbaik atau lebih sesuai dari metode

penyidikan yang ada sehingga akan didapat cara yang paling praktis.

■ Menyeleksi pelaku kunci dari unsur pemerintah, sistem asuhan kesehatan, organisasi

profesional dan LSM yang mampu membuat rasa memiliki dan melakukan advokasi bagi

terjadinya perbaikan.

■ Memberikan penyeliaan dan konsultasi bagi penilai lokal

■ Mengawasi ujicoba sistem penyidikan rahasia di wilayah-wilayah tertentu

■ Mendukung perluasan proses penyidikan ke seluruh provinsi atau negara

■ Melakukan kajian kasus secara berkesinambungan

■ Melakukan sintesis data, interpretasi hasil, membuat rekomendasi untuk tindak lanjut dan

menyiapkan laporan

114DIBALIK ANGKA

■ Merencanakan diseminasi laporan, meminta masukan dan utilisasi temuan. Diseminasi dapat

didampingkan pada berbagai kegiatan nasional seperti misalnya, peluncuran strategi Making

Pregnacy Safer (MPS) oleh Departemen Kesehatan dengan melibatkan berbagai pihak terkait

lainnya (misal, liputan pers atau media, anggota parlemen, organisasi wanita, dsb).

Langkah 2. Menentukan jenis kasus dan cara pendekatan yang dipakai untuk koleksi data nasional, provinsi atau kabupaten

Nasional, provinsi atau kabupaten?

Ada beberapa cara untuk mengorganisir penyidikan rahasia. Pada beberapa keadaan, penyidikan

hanya dilakukan secara terbatas untuk beberapa kasus kematian atau sektor tertentu dari sistem

asuhan kesehatan. Contohnya, pada beberapa fasilitas kesehatan masyarakat di negara-negara

yang mempunyai masalah terhadap akses rekam medik institusi kesehatan swasta. Di negara

yang lebih besar atau negara dengan angka kematian yang tinggi, akan lebih baik hasilnya bila

penyidikan diorganisir pada tingkat kabupaten atau tingkat provinsi (regional). Contoh dari Brazil

memperlihatkan bagaimana penyidikan dilaksanakan pada tingkat kota besar atau ibukota (dalam

berbagai strata) dan setelah dilakukan pengumpulan data dan analisis, hasilnya dikirim ke tingkat

nasional untuk merangkum dan menyimpulkan hasil temuan. Di Mesir, data untuk penyidikan

rahasia, diperoleh dari sampel representatif (informasi yang relevan dari otopsi verbal) tentang

sistem asuhan kesehatan semua kabupaten. Pilihan lainnya adalah, sambil mencatat secara rinci

data dasar seluruh kasus kematian maternal, juga dilakukan pemilahan terhadap 2-3 penyebab

utama terbesar dari kematian maternal. Hal ini dilakukan pada tahun-tahun awal penerapan

penyidikan rahasia di Inggris.

Di negara-negara dengan sistem registrasi vital yang kurang lengkap, perlu untuk dipikirkan

ketersediaan berbagai cara dan sumberdaya yang diperlukan untuk menjamin kelayakan

dan kesinambungan upaya identifikasi semua kematian maternal. Dalam situasi seperti ini,

pembatasan atau penajaman area cakupan dan penggunaan metode biaya rendah, terbukti

cukup efektif dalam menghasilkan berbagai temuan yang menjadi dasar upaya perbaikan di

level lokal. Pada beberapa kasus, setelah kematian dilaporkan, upaya penyidikan menjadi

sulit karena tidak diperoleh akses untuk melakukan investigasi rinci. Contohnya adalah

kasus-kasus kematian di fasilitas kesehatan swasta.

Berdasarkan perkiraan jumlah kematian maternal, ketersediaan sumberdaya dan dukungan

organisasi profesi, komisi seharusnya dapat menentukan apakah akan memulai penyidikan secara

nasional atau hanya melakukan ujicoba pada beberapa provinsi/kabupaten sebagai permulaan

dari penyidikan nasional.

Seleksi kasus: Kasus mana yang dipilih? Hanya oleh penyebab langsung atau langsung dan

tak langsung?

Komite harus memutuskan jenis kasus kematian maternal yang layak untuk diinvestigasi. Defi nisi

kematian maternal dapat dilihat dari tabel 3.1 pada Bab 3 atau lampiran dalam Bab 4. Pengkajian

prakiraan jumlah kasus kematian yang diduga akan terjadi dan ketersediaan sumberdaya

menyebabkan perlu dilakukannya penilaian awal tentang kemungkinan untuk melakukan kegiatan

investigasi dalam prakiraan jumlah. Tabel 2.1 Bab 2 menampilkan bagaimana mendapatkan

estimasi jumlah kematian dengan menggunakan AKI (MMR).

115DIBALIK ANGKA

Di sebagian besar negara, berbagai penyebab obstetrik langsung (yang dapat segera dihindarkan)

merupakan penyumbang utama bagi kematian maternal. Contoh penyebab langsung adalah

perdarahan, eklampsia, partus macet dan sepsis. Kajian tentang faktor tersebut dan bagaimana

hal tersebut terjadi, akan memberikan manfaat jangka pendek sehubungan dengan upaya

penyelamatan yang akan disesuaikan dengan ketersediaan sumberdaya. Pendekatan seperti ini,

agaknya lebih sesuai bagi beberapa negara dengan sumberdaya terbatas dan angka kematian

yang tinggi. Upaya penyidikan (pertama kali) hanya akan terbatas pada penyebab kematian

maternal yang dapat segera ditanggulangi dan kemudian akan diperluas pada berbagai penyebab

lainnya setelah metode ini berjalan baik dan tersedianya sumberdaya tambahan. Untuk negara-

negara dengan sumberdaya yang memadai, penyidikan dapat mencakup investigasi penyebab-

penyebab yang dapat dihindarkan dari penyebab tak langsung, misalnya: penyakit jantung,

malaria, diabetes atau anemia.

Di beberapa negara lain, infeksi HIV dapat menjadi penyebab utama kematian ibu hamil atau pasca

persalinan. Hubungan antara HIV dan kehamilan adalah sangat kompleks, tetapi secara umum

(terutama di negara berkembang) kasus seperti ini akan digolongkan sebagai kematian akibat

penyebab tak langsung. Jika HIV dimasukkan dalam investigasi, mungkin akan menimbulkan beban

tersendiri dalam kegiatan penyidikan. Namun sebaiknya, hamil dengan HIV tetap dimasukkan

untuk investigasi karena hal ini merupakan tantangan bagi pimpinan program kesehatan dan

petugas kesehatan untuk menyampaikan upaya promotif (hidup sehat dan memahami masalah

HIV) dan upaya-upaya preventif terhadap HIV.

Menentukan cara pendekatan yang akan digunakan

Dalam beberapa keadaan, telah terbukti bahwa sangatlah sulit untuk memulai pelembagaan

kegiatan penyidikan yang mencakup rincian tertentu dari semua kematian maternal, baik dalam

tingkat nasional atau provinsi. Bila demikian, maka komite dapat memilih satu dari beberapa

cara pendekatan, tergantung dari situasi yang dihadapi dan melihat kelompok mana yang

akan mendapat dampak paling besar apabila butir-butir rekomendasi ditindak-lanjuti. Penting

sekali untuk selalu mengingatkan bahwa penyidikan rahasia tidak tergantung dari statistik vital

yang sempurna karena apabila dikerjakan dengan sungguh-sungguh dari analisis data terkait

secukupnya, mungkin saja diperoleh dampak teruji yang seimbang dalam tingkat lokal, provinsi

ataupun nasional.

Ada 2 hal yang harus diperhatikan, pertama, apakah semua kematian maternal akan diselidiki

secara rinci atau bagian-bagian tertentu saja (tiga atau empat penyebab utama kematian obstetrik

langsung) dan kedua, apakah penyidikan mencakup semua atau hanya kasus-kasus tertentu

kematian maternal dengan berbagai kondisi, terjadi di fasilitas kesehatan atau hanya pada bagian-

bagian tertentu dari masing-masing pilihan tersebut diatas. Pada tabel 6.1 ditunjukkan berbagai

pendekatan yang dapat disesuaikan dengan kondisi setempat/lokal.

116DIBALIK ANGKA

Tabel 6.1. Jenis-jenis penyidikan rahasia

Semua kematian

maternal

Penyebab tertentu

kematian maternal

Kematian di masyarakat dan fasiltas kesehatan Pilihan 1 Pilihan 5

Kematian di semua fasilitas kesehatan Pilihan 2 Pilihan 6

Kematian di masyarakat dan fasiltas kesehatan tertentu Pilihan 3 Pilihan 7

Kematian di fasilitas kesehatan tertentu Pilihan 4 Pilihan 8

Berbagai pilihan yang tersedia

Investigasi seluruh kasus kematian maternal

Pilihan 1: Hal ini seperti apa yang terjadi di Inggris. Sistem ini dapat memberi data yang paling

dipercaya dan apabila tersedia statistik vital yang baik, maka dapat diperoleh angka kematian

maternal sebenarnya, saran perbaikan asuhan klinik dan rekomendasi yang bermanfaat. Semua

kematian selama kehamilan hingga 1 tahun setelah melahirkan, yang disebabkan oleh penyebab

apapun, dilaporkan ke sistem penyidikan. Termasuk kematian yang disebabkan oleh kecelakaan,

bunuh diri dan kematian lanjut (42 hari hingga satu tahun setelah melahirkan. Semua itu memerlukan

tim pengkajian yang lengkap dan sistem penyidikan yang telah berjalan baik. Biaya untuk kegiatan

ini akan semakin rendah seiring dengan semakin baiknya pelaksanaan penyidikan dan keinginan

untuk berpartisipasi dari semua petugas kesehatan akan semakin menguat. Kegiatan ini dapat

juga dianggap sebagai pelatihan bagi obstetrikus dan bidan. Keterlibatan mereka akan semakin

banyak, terkait dengan konsep kerahasiaan dan tanpa nama (anonim). Di dalam 50 tahun terakhir,

tidak ada sistem yang dapat dipakai untuk memacu disiplin dari petugas kesehatan selain dari

efek atau kesadaran yang timbul dari ikut berpartisipasi dalam kegiatan penyidikan.

Pilihan 2: Disini, tidak terlalu dituntut kelengkapan data yang dikumpulkan, mengingat targetnya

adalah fasilitas kesehatan dimana rekam medik rumah sakit dan staf klinik diharapkan mampu

untuk memberikan informasi yang dipercaya tentang terjadinya kematian. Metode ini dapat

memberikan data yang bermanfaat tentang penyebab terbanyak dari kematian maternal tanpa

diharuskan untuk menyediakan data masyarakat sehingga biayanya akan lebih murah daripada

pilihan 1. Keterbatasan cara ini adalah tidak tersedianya data masyarakat. Sistem ini telah

diterapkan di Malaysia dan juga merupakan cara pendekatan bagi kasus bunuh diri yang diadopsi

oleh komite penyidikan rahasia Inggris.

Pilihan 3: Bila angka kematian relatif tinggi, atau variasi yang lebar tentang keadaan antar

masyarakat di dalam suatu wilayah maka (untuk efi siensi biaya) akan dilakukan penyidikan pada

masyarakat tertentu saja tetapi kondisi umum masyarakat lainnya, masih mungkin diperoleh dari

data yang terbatas ini. Metode ini akan mengambil juga data masyarakat. Profesional kesehatan

yang ikut berpartisipasi, dapat pula bertindak sebagai juru penerang setempat untuk mengenalkan

penyidikan berikut, yang akan mencakup area yang lebih luas.

Pilihan 4: Pendekatan ini sangat bermanfaat bila angka kematian sangat tinggi dan data masyarakat,

sulit diperoleh atau bila sulit sekali mendapatkan data dari beberapa institusi pelayanan kesehatan

(misalnya, rumah sakit swasta). Seperti halnya pada pilihan 3, profesional kesehatan yang

berpartisipasi dalam penyidikan ini, dapat bertindak sebagai narasumber untuk menjelaskan dan

menerapkan penyidikan serupa secara lebih luas di berbagai institusi lainnya.

117DIBALIK ANGKA

Investigasi penyebab-penyebab tertentu kematian maternal

Pilihan 5: pilihan ini menggunakan cara pendekatan investigasi secara rinci terhadap semua

kematian yang diakibatkan oleh sebab-sebab tertentu saja. Cara ini digunakan di Inggris pada

awal-awal pelaksanaan penyidikan rahasia dan dianggap sesuai digunakan di negara-negara

dengan angka kematian yang tinggi (disebabkan oleh penyebab langsung yang mudah untuk

ditanggulangi) dan dengan sumberdaya yang cukup memadai. Cara pendekatan ini, umumnya

dapat menurunkan sejumlah besar kematian ibu yang terkait dengan berbagai penyebab

tertentu tersebut. Walaupun demikian, tetap saja dianggap perlu untuk mengumpulkan data rinci

tentang kematian maternal yang disebabkan oleh penyebab-penyebab lainnya agar pihak yang

berkepentingan mengetahui pola dan arah untuk mengatasi masalah atau menyempurnakan tata-

laksana penyidikan apabila dikemudian hari kegiatan ini akan dijalankan.

Pilihan 6: Sebagaimana halnya dengan pilihan 2, cara pendekatan seperti ini dapat memberi

manfaat dari pembatasan area penyidikan terhadap penyebab tertentu dari kematian maternal

yang terjadi di fasilitas kesehatan. Pilihan 6 tampaknya sesuai untuk digunakan di negara-negara

dengan angka kematian yang sangat tinggi atau tidak tersedianya data masyarakat.

Pilihan 7 dan 8: pilihan ini terkait dengan pengkajian kasus-kasus tertentu dari kematian di dalam

masyarakat tertentu atau di fasilitas kesehatan yang kurang mendukung proses penyidikan rahasia

tetapi masih dapat diharapkan untuk berpartisipasi dalam proses ujicoba atau langkah awal

penerapan penyidikan. Sebelum menentukan pilihan, sebaiknya dipastikan dulu bahwa tersedia

cukup kasus untuk dilakukan pengkajian sehingga dapat dibuat kesimpulan umum ataupun yang

spesifi k berdasarkan temuan atau informasi yang diperoleh.

Langkah 3. Rencana pengumpulan data dan jadwal pelaporan penyidikan

Koleksi data

Bab 3 merincikan jenis data yang sesuai untuk dikoleksi karena apabila tidak ditentukan

sebelumnya, akan terjadi penumpukan data tanpa kejelasan tentang cara memanfaatkannya

(seperti yang sering terjadi pada sistem surveilens).

Semua penyidikan harus membuat standar formulir untuk menentukan jenis-jenis kematian

sehingga institusi kesehatan dan kolektor data dapat membuat laporan kematian secara sistematik

dan memberikan informasi yang seragam (diperoleh dari pertanyaan-pertanyaan yang sama)

tentang aspek-aspek asuhan kesehatan yang diterima oleh setiap wanita.

Pengisian formulir, juga merupakan proses pembelajaran bagi institusi dan perorangan yang

terlibat. Penilai regional akan melengkapi formulir tambahan yang akan mengalihkan informasi

pada formulir laporan dan catatan kasus menjadi format standar, dilengkapi dengan berbagai

area khusus atau variabel. Contoh seperti ini (dapat diadaptasi sesuai dengan kondisi setempat)

dapat ditemukan pada bahan-bahan penyidikan yang sudah berjalan atau pada CD-ROM buku

panduan ini.

118DIBALIK ANGKA

Menentukan jadwal penyelesaian dan pelaporan kegiatan

Dengan menentukan jadwal kegiatan sejak awal, para penilai setempat dapat mengetahui batas

akhir laporan kasus dan memintakan hal tersebut secara lebih dini dari para tenaga pelaksana.

Taksiran waktu dalam membuat jadwal, harus realistik karena harus diperhitungkan waktu untuk

menyiapkan laporan dan waktu untuk memenuhi batasan jumlah kasus yang akan dikaji dalam

tiap siklus pelaporan. Kalaupun pengkajian telah diselesaikan, masih diperlukan lagi waktu bagi

panelis di tingkat pusat untuk melakukan penilaian akhir dan menyiapkan laporan. Pada umumnya,

laporan penyidikan rahasia akan didapat dalam waktu 1 tahun setelah siklus pelaporan pertama

diselesaikan. Di negara-negara dengan angka kematian yang rendah, laporan akhir baru akan

didapat setelah 3 tahun karena terganjal oleh jumlah kasus yang harus dipenuhi untuk membuat

suatu kesimpulan yang valid. Sebaliknya, di negara-negara dengan angka kematian maternal yang

tinggi, laporan akhir dapat diperoleh dalam waktu yang lebih singkat dari setahun. Yang paling

penting untuk diingat adalah bahwa untuk memperoleh hasil yang bermakna dan institusionalisasi

proses penyidikan, penyelesaian laporan akhir bukan ditentukan oleh batasan waktu tetapi kualitas

data untuk membuat kesimpulan dan rekomendasi.

Langkah 4. Menyiapkan tim penilai tingkat provinsi dan pelatihan kordinator lokal

Penilai tingkat provinsi

Tergantung dari jumlah kematian yang akan dikaji dan beban kerja yang akan diterima maka perlu

dibentuk tim penilai tingkat provinsi atau komite pakar pengkajian. Komite ini akan mengkaji secara

anonim, semua kasus yang ada di dalam wilayah mereka, merangkum dan mengirimkan hasilnya

ke komite pengarah tingkat pusat. Mereka tidak perlu tahu nama korban atau petugas kesehatan

ataupun memiliki otoritas untuk melakukan tindakan penegakan disiplin. Tim/komite ini, diharapkan

akan melakukan kajian kasus, memberi penilaian terhadap kualitas asuhan kesehatan yang telah

diterima dan (dengan mengacu pada praktik terbaik) identifi kasi setiap hambatan yang dihadapi

oleh pasien, sebagai upaya penilaian sistem pelayanan kesehatan dan menentukan area-area

yang harus dibenahi nantinya. Persoalan kontrol terhadap kualitas harus menjadi perhatian utama

demi terjaminnya pelaporan dan pengkajian yang terstandar dan konsisten. Kesepakatan tentang

semua hal tersebut diatas dapat diambil melalui pertemuan rutin diantara penilai, pengkajian

setiap kasus oleh 2 tenaga penilai atau penilaian secara acak oleh penilai independen. Kontrol

kualitas tertinggi dilakukan setelah semua kasus dikaji oleh anggota panelis penyidikan sebelum

dilakukan penulisan dan publikasi laporan akhir.

Anggota Tim Penilai adalah para profesional kesehatan yang merupakan pakar atau mempunyai

spesialisasi di masing-masing bidang kesehatan yang sedang dikaji. Sebagai contoh, komite

regional di Inggris dan Irlandia Utara terdiri dari dokter spesialis obstetri, bidan, ahli anestesi,

ahli patologi dan dokter keluarga. Tim Penilai di Skotlandia, melakukan pertemuan kajian kasus

kematian setiap 6 bulan sekali. Di Inggris, sistem penilaian dijalankan melalui surat-menyurat.

Menyiapkan dan melatih kordinator lokal (setempat)

Kordinator lokal bertanggung-jawab terhadap pemberian informasi bagi tim penyidik regional atau

nasional dan menjamin formulir laporan telah diisi sesuai dengan standarnya. Di Inggris, Direktur

Kesehatan Masyarakat dianggap memenuhi syarat untuk melaksanakan fungsi tersebut diatas

tetapi peran itu tersebut telah digantikan oleh penyelia kinerja bidan setempat pada beberapa

119DIBALIK ANGKA

tahun terakhir ini. Orang-orang tertentu di rumah sakit, obstetrikus atau bidan, staf medik

pengawas dan pejabat kesehatan masyarakat setempat dapat ditunjuk sebagai kordinator lokal.

Dengan berkurangnya kasus-kasus kematian di institusi pelayanan kesehatan maka akan semakin

berkurang pula beban kerja para petugas atau staf klinik. Kordinator lokal harus memastikan

bahwa semua staf yang terlibat dalam asuhan bagi seorang perempuan akan dapat mengelola

bagian-bagian yang relevan dengan kompetensi mereka dan dapat menyediakan semua informasi

yang dibutuhkan.

Kordinator lokal adalah satu-satunya petugas dalam proses penyidikan yang mengetahui nama

atau identitas korban dan petugas kesehatan. Walaupun hal ini tidak diminta untuk dilaporkan

tetapi kordinator lokal harus menjaga prinsip kerahasiaan dan memastikan tetap tersimpan baik

apabila tidak digunakan. Ia juga bertanggung-jawab untuk membersihkan semua identitas dari

formulir laporan sebelum dikirim ke penilai regional untuk dituntaskan.

Perlu disiapkan pelatihan bagi penilai regional dan kordinator lokal untuk memastikan konsistensi

cara pendekatan untuk koleksi data dan analisis. Perlu juga diperhatikan hal-hal khusus yang

mungkin dapat menimbulkan masalah saat operasionalisasi di lapangan nantinya. Pengaturan

pertemuan reguler antar penilai untuk menjamin keseragaman dan kelangsungan proses pengkajian

atau pelaporan walaupun komite pusat akan bertindak sebagai panel penilai independen terhadap

semua laporan yang dikirimkan. Sebagai upaya verifi kasi lainnya, dapat pula dilakukan pengkajian

secara acak oleh penilai independen.

Langkah 5. Kajian kematian secara reguler, merangkum dan analisis hasil temuan, dan meyiapkan rekomendasi untuk ditindak-lanjuti

Kajian kasus kematian secara reguler

Penilai regional akan mengirimkan laporannya setiap 3-6 bulan sekali ke Komite Pengkajian

Kematian Maternal Pusat dimana setiap data akan dinilai ulang, diramu dan memulai proses

analisis.

Melalui penilaian berkelanjutan, komite ini dapat mengidentifi kasi area-area khusus dimana proses

penyidikan tidak berjalan baik seperti yang diharapkan dan menjalankan tindakan pembenahan.

Selama proses ini, luapan berbagai temuan akan memperjelas masalah yang sedang terjadi dan

pola perkembangan atau perubahan masalah dapat dikenali maka dapat dimulai penyusunan

panduan dan rekomendasi sebelum publikasi laporan akhir dilaksanakan. Dalam laporan akhir

seharusnya juga disertakan panduan dan rekomendasi yang berbobot daripada hanya memberikan

saran untuk mengembangkan kedua hal itu dikemudian hari. Semakin dekat dengan batas akhir

penyelesaian laporan akhir, seharusnya semakin nyata dan segera tampak dampak proses

penyidikan terhadap praktik-praktik lokal.

Data analisis

Baik analisis kuantitatif dan kualitatif dapat memberikan pemahaman tentang penyebab kematian

maternal. Kombinasi dari keduanya akan memberikan pendalaman pemahaman daripada hanya

menggunakan salah satunya saja. Analisis kuantitatif akan menunjukkan kelompok mana yang

memiliki risiko lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok lainnya (misalnya; faktor etnik, tempat

120DIBALIK ANGKA

tinggal, perbedaan karakteristik, dsb). Analisis kualitatif memberikan informasi rinci tentang

penyebab utama kematian dari seorang korban yang termasuk dalam kelompok risiko tinggi.

Para pembaca hendaknya memahami penjelasan lebih rinci dalam Bab 3 yang relevan dengan

metodologi analisis data dan mengetahui sumber materi rujukan

Seperti apakah rekomendasi akan dibuat?

Tindakan yang harus dilakukan untuk menurunkan jumlah kematian yang terkait dengan kehamilan

akan ditentukan dari hasil temuan dan analisis proses pengkajian. Intervensi untuk memperbaiki

derajat kesehatan maternal dan menurunkan kematian yang terkait dengan kehamilan terbagi

dalam 3 strategi yaitu:

■ Strategi pencegahan primer, mencegah terjadinya kondisi berbahaya

■ Strategi pencegahan sekunder, mencoba untuk mendeteksi dan mengatasi kondisi berbahaya

secara dini sebagai upaya untuk mengurangi kecacatan

■ Strategi pencegahan tersier, menanggulangi kondisi berbahaya secara optimal sebagi upaya

untuk mengurangi angka mortalitas dan morbiditas.

Ketiga strategi ini dibahas secara lebih rinci dalam Bab 3.

Penyidikan tingkat nasional di negara tertentu harus dapat menjadi penentu (tergantung dari hasil

atau temuan yang diperoleh di negara tersebut) bagi pemilihan strategi yang akan digunakan

pertama kali dan sesegera mungkin.

Batasi jumlah rekomendasi

Untuk membantu penajaman pokok persoalan bagi upaya perbaikan yang akan dirancang oleh

perencana asuhan kesehatan dan profesional kesehatan, jangan terpaku pada banyaknya butir-

butir rekomendasi tetapi perhatikanlah aspek mampu-laksana dan daya ungkitnya bagi perbaikan

kesehatan. Rekomendasi yang canggih mungkin dapat diajukan pada tahap akhir penyidikan.

Di bidang klinik, hal ini mungkin terkait dengan penanggulangan komplikasi obstetrik langsung.

Pada daerah dengan prevalensi tinggi HIV, dampaknya terhadap perbaikan kesehatan akan

dicapai melalui perbaikan tatalaksana terhadap wanita dengan komplikasi langsung kehamilan.

Rekomendasi sederhana akan berdampak pada pertolongan segera terhadap ancaman

keselamatan jiwa ibu. Sejak awal harus dimengerti (dalam artian perubahan pada sistem asuhan

kesehatan) bahwa rekomendasi harus sederhana dan praktis sehingga dapat untuk ditindak-lanjuti

secara bertahap dan bukan berharap akan segera terjadi perubahan sistem secara menyeluruh.

Contoh dari negara Afrika Selatan, pada laporan pertama pascapenyidikan hanya terdapat 10 butir

rekomendasi tetapi semuanya sangat penting bagi upaya perbaikan kesehatan maternal.10

Langkah 6. Diseminasi temuan dan rekomendasi

Komite Pengkajian Kematian Maternal harus memiliki rencana formal tentang bagaimana

mendiseminasikan laporan tetapi tetap waspada terhadap berbagai kemungkinan terhadap

adanya berbagai temuan baru. Harus diingatkan pula sejak awal bahwa tidak mungkin untuk

menentukan harus seperti apa batasan rekomendasi khusus pada akhirnya.

121DIBALIK ANGKA

Komite harus mengenali kelompok dan individu mana yang akan mengerjakan berbagai temuan

dalam laporan nantinya. Termasuk disini adalah Departemen Kesehatan, dokter kesehatan

masyarakat, perencana asuhan kesehatan, para profesional kesehatan yang terlibat dalam

pelayanan kesehatan masyarakat dan asuhan kebidanan, lembaga konsumen dan perwakilan

organisasi budaya (adat-istiadat) atau keagamaan, yang semua itu diharapkan dapat memfasilitasi

pemanfaatan hasil perubahan asuhan dan sistem kesehatan, praktik klinik, dan partisipasi

masyarakat dalam lingkup dan kondisi setempat.

Format dan diseminasi laporan penyidikan sebaiknya disesuaikan dengan keadaan saat laporan

ini akan diterbitkan. Yang penting, bagaimana berbagai pihak yang akan memanfaatkan hasil

temuan mampu menangkap informasi yang sangat berharga bagi upaya penyelamatan ibu.

Laporan yang tebal, mahal dan sangat rinci akan menjadi kurang bermanfaat apabila ternyata

tak dapat didiseminasikan. Untuk para petugas pelaksana sebaiknya dibuatkan dalam bentuk

ringkasan eksekutif, sedangkan laporan lengkap diperuntukkan bagi para perencana asuhan

kesehatan dan pembuat keputusan. Ringkasan ini bisa dalam bentuk berita singkat atau booklet

dengan kata sambutan dari Menteri Kesehatan atau Pimpinan Organisasi Kesehatan. Ada baiknya

bila publikasi laporan penyidikan dilakukan dalam suatu kegiatan nasional dimana acara ini dibuka

oleh Menteri Kesehatan, diliput oleh media massa, dihadiri oleh para anggota parlemen, profesi

kesehatan dan lembaga konsumen.

Langkah 7. Evaluasi dan penyempurnaan

Menutup lintasan audit dan mengevaluasi perolehan dan dampak rekomendasi dan melakukan

ubah-suai prosedur adalah langkah fi nal dari setiap proses audit. Berbagai prinsip utamanya telah

diuraikan pada Bab 3. Dalam kaitannya dengan kematian maternal, penting sekali untuk diketahui

bahwa perlu waktu untuk menurunkan angka kematian maternal secara bermakna walaupun

efek dari perbaikan praktik setempat dapat segera terlihat. Adalah hal yang wajar apabila pada

permulaan penyidikan rahasia akan terjadi peningkatan angka kematian maternal akibat dari

perbaikan cara penemuan dan penentuan kasus dan kondisi ini seharusnya sudah diketahui sejak

awal dan terbangun dalam sistem.

Di Inggris, proses penyidikan mampu mengidentifi kasikan berbagai standar untuk asuhan

kebidanan dimana penerapannya dipantau melalui pengkajian reguler. Pada tahun 1996, audit

terhadap pelaksanaan rekomendasi dari hasil penyidikan tahun 1991-1993 dilaksanakan pada

295 unit kebidanan dengan angka tanggapan (response rate) yang mencapai 100%.11 Audit

menunjukkan adanya perbaikan dalam operasionalisasi rencana minimalisasi risiko maternal

seperti misalnya relokasi unit kebidanan dalam satu area dengan unit gawat-darurat, penambahan

unit perawatan intensif dan penyediaan darah, dan juga memperbaharui (updating) prosedur

penatalaksanaan komplikasi berat yang sudah ketinggalan zaman. Hasil-hasilnya sangat berguna

bagi pengkajian praktik dan perencanaan pelayanan kesehatan maternal. Standar yang dapat

diaudit versi UKCEMD ditampilkan pada Kotak 6.1.

122DIBALIK ANGKA

Kotak 6.1 Standar yang dapat diaudit versi United Kingdom CEMD 2000-02b

Setiap unit harus menentukan pemimpin profesional untuk membuat dan memperbaharui secara reguler

panduan terpadu lokal untuk penatalaksanaan masalah obstetrik. Paling sedikit, panduan dibuat untuk

hal-hal berikut:

• Identifi kasi dan dukungan bagi wanita dengan kehamilan risiko tinggi dan dianggap tidak memadai

untuk asuhan eksklusif (semata-mata) kebidanan

• Prosedur pengamatan lanjut bagi wanita yang mempunyai masalah untuk melaksanakan asuhan

antenatal secara teratur.

• Penatalaksanaan bagi wanita dengan risiko kekambuhan atau serangan ulang gangguan mental

yang serius.

• Penatalaksanaan dan strategi untuk dukungan lokal bagi wanita yang terpapar dengan kekerasan

dalam rumah-tangga (domestic violence(domestic violence( ).domestic violence).domestic violence

• Penatalaksanaan terpadu terhadap wanita dengan berbagai masalah medik

• Penatalaksanaan pre-eklampsia dan eklampsia.

• Penatalaksanaan perdarahan obstetrik

• Penggunaan tromboprofi laksis.

• Penggunaan antibiotika pada seksio Sesar

• Diagnosis dan penatalaksanaan kehamilan ektopik

Panduan klinik harus diletakkan pada tempat-tempat (antenatal dan post-natal) yang mudah terlihat

dan dijangkau, termasuk kamar bersalin atau instalasi gawatdarurat. Panduan ini harus dimiliki oleh

setiap staf klinik.

Pelaksanaan panduan dikaitkan dengan kegiatan audit secara reguler.

Harus dilakukan pengkajian terhadap perempuan yang terlambat mendaftar atau tak dapat hadir untuk

melakukan penyesuaian atau mempermudah sistem pelayanan di masa datang. Perlu juga dilakukan

kajian reguler terhadap pelanggan yang telah menggunakan layanan.

Semua staff harus mengetahui dan memahami laporan Penyidikan Rahasia. Perlu pengaturan pelatihan

reguler bagi staff (terutama yang terkait dengan audit dan panduan lokal).

123DIBALIK ANGKA

Studi kasus 1–Penyidikan rahasia terhadap kematian maternal di Malaysia12

Penyidikan rahasia terhadap kematian maternal di Malaysia, dimulai pada tahun 1991 dengan tujuan

untuk mengenali kelemahan sistem asuhan dan merekomendasikan upaya-upaya pembenahan. Hal

ini dilaksanakan berdasarkan sistem yang dijalankan di Inggris dan Wales tetapi dimodifi kasi agar

sesuai dengan kondisi lokal. Ciri utama dari proses investigasi ini adalah kerahasiaan, kelengkapan,

tepat waktu dan tidak menghakimi.

Di rumah sakit pemerintah, sistem ini memerlukan seorang kordinator untuk mengkaji setiap kematian

perempuan dalam rentang usia 15-49 tahun dan kemudian menentukan apakah dibutuhkan investigasi

kematian maternal. Melalui catatan pasien, dilakukan pemeriksaan apakah korban mengalami amenore.

Bila kematian terjadi di rumah, kordinator kesehatan masyarakat akan mempelajari kasusnya dan

melakukan wawancara dengan pihak keluarga apabila diperlukan. Kordinator akan membawa hasil

temuannya ke spesialis obstetri yang telah melayani korban di rumah sakit atau ke pejabat kesehatan

yang relevan di kabupaten. Kematian di rumah sakit swasta dilaporkan oleh polisi dan disidik oleh staf

kesehatan kabupaten. Walaupun partisipasi di dalam proses penyidikan bukan merupakan kewajiban

rumah sakit swasta tetapi hampir semuanya berpartisipasi penuh dalam kegiatan ini.

Petugas Kesehatan Keluarga Negara akan dihubungi secara lisan dan kemudian diikuti dengan surat

yang akan melampirkan informasi terkait ke komite pengkajian nasional. Komite ini akan mengirimkan

laporan rahasia tentang penyebab kematian, area-area yang kurang berfungsi secara optimal dan upaya

pembenahan yang dianjurkan kepada Komite Teknik Nasional. Komite nasional ini akan menyiapkan

laporan tahunan, termasuk rekomendasi yang bertujuan untuk menurunkan angka kematian maternal

and mendiskusikan cara implementasi butur-butir rekomendasi tersebut dengan berbagai pelaku

program kesehatan. Berbagai persoalan yang sifatnya umum, diberitahukan ke komite jaminan mutu

di kantor pemerintahan setempat tanpa menyebutkan identitas perorangan atau rumah sakit.

Sejak 1991 hingga 1996, ditemukan 1702 kematian yang terkait dengan kehamilan. Sebanyak 1186

(70%) diantaranya, disebabkan oleh penyebab langsung dan 214 (13%) disebabkan oleh penyebab

tak langsung. Sisanya 17%, terjadi secara kebetulan atau disebabkan oleh hal-hal yang sulit untuk

dijelaskan. Penyebab utama kematian maternal adalah perdarahan pasca persalinan, hipertensi dalam

kehamilan dan emboli pulmonal obstetrik.

Setelah pelembagaan penyidikan rahasia di Malaysia, tampak peningkatan nyata kematian

maternal dan kemudian sedikit menurun setelah butir-butir rekomendasi di implementasikan.

Peningkatan ini diyakini sebagai perbaikan upaya penemuan kasus dan kelengkapan sistem

pelaporan kematian maternal.

Dampak positif penyidikan rahasia di Malaysia kemudian diintegrasikan kedalam kurikulum pendidikan

dan pelatihan berbagai kategori tenaga kesehatan (terutama sekali paramedik), pengembangan

protokol dan buku acuan, dan disebar-luaskan melalui publikasi dan laporan.

124DIBALIK ANGKA

Studi kasus 2: Penyidikan rahasia kematian maternal di Afrika Selatan.13

Afrika Selatan memulai penyidikan rahasia kematian maternal pada Oktober 1997, saat Pelaksanaan

Kebijakan di Bidang Kesehatan menyatakan bahwa semua kematian maternal wajib untuk

dilaporkan. Menteri Kesehatan membentuk komite pelaksana Penyidikan Rahasia yang bertugas

untuk membuat rekomendasi (berdasarkan hasil penyidikan) yang mengarah pada penurunan angka

kematian maternal di Afrika Selatan.

Sistem pelaksanaan pengumpulan data adalah sama dengan sistem UKCEMD. Bila terjadi kematian

maternal di suatu institusi, formulir pernyataan kematian akan dilengkapi melalui pertemuan

Mortalitas dan Morbiditas Maternal. Formulir dan fotokopi catatan kasus akan dikirim ke Unit

Kesehatan Ibu dan Anak tingkat Provinsi dalam waktu 7 hari dimana dokumen ini akan diberi nomor

tersendiri oleh Sekretariat Penyidikan Rahasia, kemudian kasusnya dibuat tanpa nama (anonim)

dan akhirnya dikirim ke penilai tingkat provinsi. Setiap kasus akan dinilai oleh (paling sedikit)

seorang dokter dan seorang bidan dan dikembalikan ke unit tingkat provinsi dalam waktu 30 hari.

Formulir penilaian dikirmkan ke sekretariat nasional. Di kantor ini, semua kasus akan dirangkum dan

dikategorikan menurut jenis penyakitnya dan disusun oleh pimpinan seksi yang bertanggung-jawab

untuk menuliskan pokok atau bab terkait dengan kategori penyakit yang ditugaskan kepadanya.

Setiap kematian maternal akan dinilai dengan memperhatikan faktor-faktor yang dapat dihindarkan,

hilangnya peluang dan asuhan yang kurang memenuhi standar (bagi korban dan masyarakat),

faktor administratif dan petugas kesehatan. Anggota komite nasional akan melakukan penilaian

ulang secara acak, untuk memastikan terjaganya kualitas penilaian. Data yang dirangkum, akan

didiskusikan dengan para petugas penilai, unit KIA provinsi dan wakil dari departemen kesehatan,

kemudian disusun untuk pembuatan laporan akhir dan rekomendasi. Komite memutuskan bahwa

rekomendasi harus memberi perhatian sepenuhnya pada penyebab utama kematian maternal,

dapat diimplementasikan dengan sumberdaya terbatas dan hasil implementasi harus dapat diukur.

Setelah semua ini selesai maka semua data akan dimusnahkan.

Laporan didistribusikan ke semua institusi melalui unit KIA provinsi dan dilanjutkan dengan lokakarya

regional untuk menginformasikan butir-butir rekomendasi yang dihasilkan kepada semua petugas

kesehatan yang menangani ibu hamil. Ringkasan eksekutif yang telah dibuat, dibagikan kepada

semua dokter dan bidan di seluruh wilayah negara. Pamfl et yang berisikan berita-berita esensial

dari hasil laporan penyidikan, dibuat dalam 11 bahasa resmi untuk dibagikan kepada masyarakat.

Laporan lengkap penyidikan dibuat setiap 3 tahun dan diantara periode tersebut, dibuatkan

beberapa laporan antara. Laporan antara bertujuan untuk melihat arah perubahan corak penyakit

dan mengingatkan pejabat kesehatan tentang beberapa perkembangan terbaru.

Laporan lengkap pertama dibuat pada tahun 1998, dan laporan berikutnya dibuat selama tahun

1999-2001. Sekitar 1000 kematian maternal dilaporkan setiap tahun. Proporsi penyebab langsung

kematian maternal mengalami penurunan sebagai akibat dari naiknya penyebab tak langsung.

Akhir-akhir ini, sekitar 40% kematian maternal disebabkan oleh penyebab tak langsung dan 60%

oleh penyebab langsung. Penyebab kematian maternal terbanyak adalah infeksi yang tidak terkait

dengan kehamilan (termasuk AIDS), diikuti oleh komplikasi hipertensi dalam kehamilan, perdarahan

obstetrik dan sepsis puerperalis. Jumlah kematian akibat AIDS terus meningkat dan kematian yang

125DIBALIK ANGKA

terkait dengan abortus ternyata mengalami penurunan dari tahun ke tahun. Hal ini terjadi bersamaan

dengan Peraturan tentang Pilihan untuk Terminasi Kehamilan di Afrika Selatan. Faktor-faktor yang

dapat dihindarkan dan terkait dengan pasien, utamanya adalah keterlambatan memulai asuhan

antenatal. Masalah utama yang terkait dengan aspek administratif dan petugas kesehatan adalah

kekurang-patuhan terhadap protokol standar.

Komite nasional telah membuat panduan kebijakan dan tatalaksana bagi penyebab umum kematian

maternal dan hal ini telah didistribusikan ke semua institusi. Sebuah organisasi independen telah

diminta untuk menilai implementasi dari 10 butir rekomendasi di berbagai institusi dan mereka telah

melaksanakan survey secara acak pada beberapa institusi untuk tujuan tersebut diatas.

Sistem penyidikan rahasia kematian maternal telah dilembagakan di Afrika Selatan dan prosesnya

disederhanakan melalui penggunaan program yang dirancang nsecara khusus untuk memperlancar

keluar-masuknya data. Fokus utama untuk masa-masa berikutnya adalah memastikan implementasi

rekomendasi dan menilai hasil yang diperoleh.

(Footnotes)

1 IMPAC adalah kumpulan lengkap dari norma, standar dan instrumen yang dapat diadaptasi dan diterapkan pada tingkat nasional dan kabupaten untuk mendukung upaya penurunan kematian maternal dan perinatal di suatu negara. Dapat diperoleh dari Department of Reproductive Health and Research, WHO Geneva atau website http://www.who.int/reproductive-health/index.htm .

2 Why Mother Die. The United Kingdom Confi dential Enquiry into Maternal Deaths 1997-99.(Endnotes)

Penulis

Gwyneth Lewis. Director of the United Kingdom Confi dential Enquiries into Maternal Deaths. This chapter has been

seen and discussed with Professor Robert Pattinson, Editor of the Confi dential Enquiries into Maternal Deaths for

South Africa.

Rujukan

1 Loudon I. Death in childbirth: an international study of maternal care and maternal mortality, 1800-1950. Oxford,

Clarendon Press, 1992.

2 Oxley W, Phillips MH, Young J. Maternal mortality in Rochdale. British Medical Journal 1935; 1:304–307. British Medical Journal 1935; 1:304–307. British Medical Journal

3 Godber G. The confi dential enquiry into maternal deaths. In: McLachan G, ed. A question of quality? Roads to assurance

in medical care. Oxford, Oxford University Press, 1976.

4 Walker AL et al. Report on confi dential enquiries into maternal deaths in England and Wales, “1952-1954”. London,

HMSO, 1957 (Reports on public health and medical subjects No. 97).

5 Campbell OMR, ed. National maternal mortality study: Egypt 2000. Cairo, John Snow, Inc., 2001. National maternal mortality study: Egypt 2000. Cairo, John Snow, Inc., 2001. National maternal mortality study: Egypt

6 Lewis G, ed. Why mothers die 1997–1999. Fifth report of the confi dential enquiries into maternal deaths in the United

Kingdom. London, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2001 (ISBN 1-900364-65-4).

126DIBALIK ANGKA

7 Rodrigo R et al. Maternal deaths in Sri Lanka: a review of estimates and causes 1996. UNICEF, Sri Lanka, 2002 (ISBN

995-9170-01-2).


Cairo, Ministry of Health and Population, 1994. 9 Benbow A, Maresh M. Reducing maternal mortality: reaudit of recommendations in reports of confi dential inquiries into

maternal deaths. British Medical Journal 1998; 317:1431–1432.

10The National Committee on Confi dential Enquiries into Maternal Deaths, Department of Health, South Africa. First

interim report on confi dential enquiries into maternal deaths in South Africa. Pretoria, Department of Health, South

Africa, 1998.

11Lewis G et al. Why mothers die. Report on confi dential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom, 1994-

1996. London, The Stationary Offi ce, 1998.

12 Ministry of Health. Evaluation of implementation of the confi dential enquiries into maternal deaths in the improvement

of maternal health services. Kuala Lumpur, Ministry of Health, 1998.

13 Professor Robert Pattinson. Director of the South African Confi dential Enquiry into Maternal Deaths.

Laporan dan makalah dalam bahasa Perancis:

Comité national d’experts sur la mortalité maternelle, Rapport au Ministre. Paris, mai 2001. http://www.sante.gouv.

fr/htm/pointsur/maternite

Bouvier-Colle MH. Enquêtes confi dentielles avec comités d’experts : une méthode d’évaluation des soins. L’exemple de

l’Obstétrique. Revue d’Epidémiologique et de Santé publique 2002; 50: 203-217.

127DIBALIK ANGKA

7 | Pengkajian morbiditas berat maternal: pembelajaran dari mereka yang selamat dari komplikasi yang mengancam keselamatan jiwa

INFORMASIPENTING

● Berbagai kasus morbiditas berat maternal atau nyaris meninggal (near miss) lebih banyak terjadi daripada kematian maternal dan pengkajian kasus ini seharusnya akan memberikan pemahaman yang kuat terhadap faktor risiko dan faktor yang dapat ditanggulangi atau dihindarkan

● Selain menggunakan otopsi verbal di masyarakat, setiap pendekatan yang dijelaskan dalam panduan ini, dapat digunakan untuk pengkajian kasus nyaris meninggal

● Tidak ada batasan yang pasti tentang morbiditas berat atau nyaris meninggal. Yang penting adalah bahwa batasan yang dibuat harus sesuai dengan kondisi setempat dan konsepnya cukup jelas untuk dipakai dalam upaya perbaikan asuhan maternal. Adanya batasan standar akan memfasilitasi proses pembandingan protokol pengobatan standar dan pembandingan kuantitatif antar fasilitas atau antar waktu

● Mereka yang selamat akan menjadi saksi hidup dan dapat bercerita menurut pandangan mereka sendiri tentang apa yang telah terjadi dan asuhan yang telah diberikan

● Bagi petugas kesehatan, penelitian terhadap perempuan yang keselamatan jiwanya terancam dan kemudian terselamatkan, dianggap lebih nyaman daripada penelitian

terhadap kematian perempuan itu

Sudah sejak lama upaya penyidikan terhadap kematian maternal menggunakan kasus kematian

maternal dipakai sebagai titik awal investigasi. Kematian merupakan risiko yang paling ekstrim

dari kehamilan dan pengkajian keadaan yang mengarah pada kematian maternal tidak hanya

menyoroti berbagai area yang terkait dengan masalah klinik tetapi seharusnya juga sektor

kesehatan yang dapat dihindarkan atau ditanggulangi dan faktor-faktor masyarakat atau kesehatan

masyarakat. Selama beberapa dekade, pengkajian kasus morbiditas berat menjadi pendekatan

yang menjanjikan atau alternatif bagi investigasi kematian maternal. Secara khusus, bagian yang

paling ujung dari spektrum morbiditas-nyaris meninggal-diakui dapat dipakai sebagai tolok ukur

luaran bagi evaluasi dan perbaikan pelayanan kesehatan maternal.1,2

Walaupun komplikasi obstetrik kadang-kadang dipandang sebagai alternatif yang relatif mudah

untuk memulai penyidikan kematian maternal tetapi kesulitan dalam defi nisi, identifi kasi dan

terbatasnya pengalaman penggunaan komplikasi berat obstetri akan mempersulit proses tersebut

diatas. Dalam Bab ini, diberikan beberapa pemahaman yang sesuai dengan batasan setempat dan

menentukan berbagai kasus yang sesuai untuk dikaji. Dua kajian ditampilkan sebagai contoh.

128DIBALIK ANGKA

Di beberapa negara industri, dokumentasi kejadian nyaris meninggal telah dikembangkan dengan

baik. Sebagai contoh, di perusahaan penerbangan, dilakukan penelitian terhadap kemungkinan

kecelakaan yang dapat membawa akibat serius dan hasil-hasilnya digunakan untuk meningkatkan

keamanan. Baru-baru ini, mulai terbangun istilah dan penggunaan kasus nyaris meninggal bagi

evaluasi kinerja pelayanan kesehatan (terutama obstetri) di rumah sakit besar atau tingkat regional

karena rendahnya angka kematian.3,4

Di negara-negara berkembang, jenis pengkajian ini dipandang sebagai metode pengukuran luaran

(misalnya, evaluasi program keselamatan ibu di tingkat masyarakat) yang cukup menjanjikan.5

Dengan hipotesa bahwa perempuan yang nyaris meninggal akan mampu mengingat dengan baik

kejadian hebat yang dialaminya, di Benin (Afrika) dilakukan penelitian metode evaluasi program

kesehatan di tingkat masyarakat. Walaupun pada awalnya dianggap menjanjikan tetapi hasilnya

menunjukkan bahwa informasi berdasarkan ingatan wanita tentang pengalamannya dalam proses

persalinan, tidak cukup akurat untuk digunakan dalam suatu survei.

Di sisi lain, penelitian ini mengungkapkan bahwa kasus nyaris meninggal sangat potensial untuk

dipakai dalam memulai audit dan pengkajian kualitas asuhan di negara-negara berkembang.1

Untuk alasan inilah dilakukan studi multisenter di 4 negara Afrika untuk melihat apakah kasus

nyaris meninggal dapat dipakai sebagai awal investigasi mendalam tentang kualitas asuhan di

berbagai rumah sakit (kotak 7.1). Hal serupa juga dilakukan di Malaysia6 dan berbagai rumah sakit

di Afrika Selatan.2,7

Kotak 7.1– Perbaikan asuhan obstetrik melalui pengkajian berbagai kasus nyaris meninggal: Studi kelayakan di Benin, Ghana, Pantai Gading dan Marokoa

Proyek kolaborasi ini bertujuan untuk mengembangkan dan melaksanakan strategi perbaikan asuhan obstetrik di berbagai rumah sakit rujukan dengan menggunakan kajian sistematik dari kasus-kasus nyaris meninggal dalam upaya evaluasi dan pembenahan kualitas asuhan. Studi ini dilaksanakan pada 12 rumah sakit rujukan di 4 negara Afrika. Yang termasuk dalam strategi kasus tersebut adalah:

• Membentuk komite penyidikan kasus nyaris meninggal di setiap negara untuk memfasilitas pengembangan, penerapan dan diseminasi instrumen penyidikan kasus nyaris meninggal.

• Membentuk tim rumah sakit untuk melaksanakan pengkajian kasus nyaris meninggal di fasilitas mereka.

• Membuat kriteria yang valid dan dipercaya (reliable (reliable ( )reliable)reliable bagi defi nisi dan identifi kasi kasus nyaris meninggal.

• Melaksanakan penyidikan dengan pendalaman hingga lapis bawah kasus nyaris meninggal untuk mendokumentasikan asal-muasal dari asuhan dibawah standar, membuat rekomendasi bagi pembenahan asuhan klinik dan cara pengorganisasian, sekaligus pelaksanaan pembenahan.

• Melakukan penilaian kuantitatif terhadap semua kasus nyaris meninggal untuk mengetahui besaran dan penyebab morbiditas nyaris meninggal di rumah sakit.

a Proyek ini dimulai pada November 1998 dan selesai pada September 2001. Sedang dilakukan penulisan tentang Proyek ini dimulai pada November 1998 dan selesai pada September 2001. Sedang dilakukan penulisan tentang P berbagai hasil temuannya.

129DIBALIK ANGKA

7.1 Penjelasan tentang istilah yang digunakan dalam Bab ini

Digunakan sejumlah istilah yang dipakai untuk menjelaskan insiden penyakit berat maternal

termasuk komplikasi yang mengancan keselamatan jiwa, nyaris meninggal atau morbiditas berat

maternal. Berbagai istilah tersebut, seringkali digunakan secara bergantian3,4,9,10 dan menimbulkan

kebingungan.

Kehamilan sebagai bagian dari rangkaian diantara sehat dan sakit

Sehat-sakit selama kehamilan merupakan bagian dari rangkaian antara kedua ujung yang ekstrim

yaitu normal dan kematian. Pada rangkaian ini, kehamilan mungkin tanpa komplikasi, disertai

komplikasi (morbiditas), komplikasi berat (morbiditas berat) atau terancamnya keselamatan

jiwa seperti yang disajikan pada Gambar 7.1. Perempuan yang terancam keselamatan jiwanya,

mungkin akan sembuh, mengalami kecacatan temporer atau menetap atau meninggal dunia. Oleh

karena itu, kondisi nyaris meninggal, dapat saja merupakan 1 diantara 2 kemungkinan luaran dari

komplikasi yang mengancam keselamatan jiwa, yaitu pulih kembali dan menjadi nyaris meninggal

atau tidak terselamatkan atau menjadi kematian maternal

Gambar 7.1 Kehamilan diantara kedua ujung ekstrim rangkaian normal dan kematian

Karena fi losofi dasar pelaksanaan kajian ini adalah proses pembelajaran untuk pembenahan

asuhan kesehatan. Mengenai apakah suatu kasus akan ditetapkan sebagai morbiditas berat

atau nyaris meninggal menjadi kurang penting jika dibandingkan dengan adanya kemauan untuk

melakukan kajian tersebut diatas melalui batasan jenis kasus yang disepakati secara lokal. Melihat

banyaknya rujukan dan contoh penggunaan istilah nyaris meninggal yang disajikan pada Bab ini

maka sebaiknya hal tersebut dianggap sebagai penyederhanaan proses untuk menghindarkan

timbulnya kebingungan saat meliput setiap pengkajian kasus perempuan yang terselamatkan

komplikasi berat kehamilan/persalinan. Perlu ditekankan berulang-kali, persoalan pokok di dalam

merencanakan suatu survei atau pengkajian adalah membuat defi nisi yang relevan dan dapat

digunakan secara lokal.

��

��

��

��

��

��

��

��

130DIBALIK ANGKA

Defi nisi nyaris meninggal

Harus dipahami bahwa tidak ada defi nisi nyaris meninggal yang dapat dipakai secara universal.

Defi nisi dan penatalaksanaan kasus nyaris meninggal yang disebabkan oleh perdarahan

pascapersalinan dan akan ditangani di rumah sakit rujukan level ketiga di negara maju akan

berbeda sekali apabila perdarahan tersebut terjadi di level kabupaten negara berkembang dimana

sumberdayanya sangat terbatas, termasuk tidak tersedianya pasokan darah. Seperti disebutkan

sebelumnya, defi nisi yang akan digunakan pada setiap survei, haruslah sesuai dengan kondisi

lokal bagi upaya pembenahan asuhan maternal.

Di Benin, defi nisi nyaris meninggal adalah komplikasi obstetrik yang berat dan mengancam

keselamatan jiwa yang memerlukan intervensi medik segera untuk mencegah kematian yang sudah

diambang pintu.1,11 Pengertian tentang pertolongan medik segera ditekankan dalam defi nisi karena

penelitian tersebut terfokus pada kondisi akut yang dapat mengancam keselamatan jiwa ibu.

Jaringan Audit Nyaris Meninggal Afrika Barat menggunakan istilah berikut untuk pengkajian kasus:

“setiap wanita yang selamat (baik secara kebetulan atau sebagai hasil upaya asuhan kesehatan yang

diterimanya) dari kondisi yang secara mendadak dapat mengancam keselamatan jiwa ibu hamil

atau baru melahirkan (hingga 6 minggu pasca persalinan)”.12 Studi di Afrika Selatan menemukan

fakta tentang adanya wanita yang selamat atau dapat bertahan hidup tanpa sentuhan asuhan

medik sehingga mereka menggunakan defi nisi nyaris meninggal sebagai berikut: “perempuan

dengan kondisi yang sangat parah sehingga dipastikan akan meninggal dan hanya terselamatkan

oleh nasib baik atau adanya asuhan yang adekuat”.2

Apa yang dimaksud dengan pengkajian kasus nyaris meninggal?

Pengkajian kasus nyaris meninggal dapat dilakukan pada satu atau beberapa fasilitas kesehatan nyaris meninggal dapat dilakukan pada satu atau beberapa fasilitas kesehatan nyaris meninggal

(bersamaan atau ditambah) dengan pengkajian kematian di fasilitas kesehatan dan telah disatukan

dengan metodologi penyidikan rahasia kematian maternal (seperti yang digunakan di Afrika Selatan kematian maternal (seperti yang digunakan di Afrika Selatan kematian maternal

dan Skotlandia ataupun di negara-negara lain yang mengadaptasi cara tersebut). Karena kasus

ini lebih mudah ditemukan di fasilitas kesehatan maka identifi kasi faktor yang dapat dihindarkan

pada level masyarakat, tampaknya tidak memungkinkan.

Bab 3 menguraikan hal-hal praktis untuk implementasi dan Bab khusus terkait dengan kajian

kasus di fasilitas, penyidikan rahasia dan audit klinik, semuanya memberikan saran praktis lanjutan

dan langkah-langkah pengembangan kajian kasus nyaris meninggal (menggunakan pendekatan-

pendekatan relevan seperti yang digunakan pada berbagai kegiatan diatas).

Begitu dapat ditetapkan kasus yang akan dikaji, jenjang kegiatan dalam proses pengkajian

kasus nyaris meninggal adalah sama dengan langkah-langkah klasik siklus surveilens yang telah

dijelaskan sebelumnya. Semua itu berguna untuk penerapan praktik lokal terbaik, membandingkan

tampilan praktik yang ada dengan praktik terbaik, pelaksanaan pembenahan dan evaluasi ulang

praktik yang sedang dijalankan. Siklus tersebut ditampilkan pada gambar 7.2. Seperti halnya

semua pendekatan yang dijelaskan pada panduan ini, tujuan akhir pengkajian kasus nyaris

meninggal adalah demi perbaikan asuhan maternal. Contoh luaran pengkajian tersebut disajikan

pada Kotak 7.2.

131DIBALIK ANGKA

7.2. Keuntungan dan keterbatasan pengkajian kasus nyaris meninggal atau penelitian lain tentang morbiditas berat

Keuntungan dari pengkajian kasus nyaris meninggal:

Analisis yang lebih lengkap

Seperti halnya berbagai kasus kematian maternal, komplikasi berat obstetrik dapat menjadi

pencetus pengkajian kasus2,11 atau audit.12

Keuntungan dari penggunaan kasus nyaris meninggal untuk audit atau kajian kasus adalah

kemudahannya untuk melakukan analisis kuantitatif karena komplikasi obstetrik terjadi lebih

sering daripada kematian. Sebagai contoh, rumah sakit di Benin dan Afrika Selatan, kasus nyaris

meninggal adalah 5-10 kali lebih sering dari kasus kematian.1,2 Tergantung dari defi nisi yang

digunakan, rasio ini menunjukkan terdapat 117 kasus nyaris meninggal per 1 kematian maternal

yang terjadi di negara-negara maju.13,14

Gambar 7.2

Siklus kajian kasus nyaris meninggal




3. Analisis Temuan

2. Pengumpulan data dan wawancara

132DIBALIK ANGKA

Kotak 7.2: Tindak-lanjut berdasarkan kajian kasus nyaris meninggal di Papua New Guinea

Dr A diminta datang oleh seorang ko-assisten untuk melihat seorang primigravida dalam keadaan

inpartu disertai dengan kala dua lama yang disebabkan oleh presentasi muka. Pembukaan

lengkap dan kepala masih di dalam rongga pelvik. Kala dua diselesaikannya dengan ekstraksi

cunam (forseps) dan beberapa saat kemudian terjadi banyak (400-500 ml) perdarahan per vaginam

dan tampaknya dapat diatasi dengan infus oksitosin. (Ventouse merupakan metode pilihan untuk

bantuan persalinan pada presentasi kepala di fasilitas ini).

Pada malam harinya, petugas kesehatan di ruangan melihat masih terjadi banyak perdarahan per

vaginam.Pada keesokan harinya, tampak bahwa perdarahan masih tetap mengalir, pasien sangat

pucat dan hasil pemeriksaan ulang menunjukkan terjadinya robekan pada serviks. Pemeriksaan

di atas meja operasi memastikan bahwa robekan tersebut meluas hingga ke segmen bawah

rahim bagian posterior. Konsultan obstetri yang dipanggil memutuskan untuk melakukan tindakan

laparotomi. Saat operasi, terlihat adanya ruptura uteri hingga mencapai lapisan serosa rektum dan

terdapat sekitar 1 liter darah di dalam rongga peritoneum. Diperlukan tindakan histerektomi untuk

menghentikan perdarahan.

Setelah operasi selesai, dilakukan kajian catatan medik untuk mengetahui bagaimana ruptura

uteri terjadi. Terlihat bahwa telah dilakukan tindakan ekstraksi cunam tetapi tidak ada catatan

tentang adanya kesulitan dalam melakukan tindakan itu dan masalah yang terjadi segera setelah

persalinan. Akhirnya, kajian registrasi kamar bersalin mengungkapkan bahwa penyulitnya adalah

posisi mentoposterior pada presentasi muka yang diselesaikan dengan ekstraksi forseps yang

dirotasikan.

Pada pertemuan lanjutan dengan konsultan di keesokan harinya, residen (Dr A) yang melakukan

tindakan itu ditanya tentang bagaimana cara melakukan ekstraksi forseps pada posisi tersebut

diatas. Dr A mengatakan bahwa ia merotasikan kepala secara manual menjadi mentotransversal dan

kemudian memasang forseps berdaun lengkung untuk mengubah posisi mentum kearah anterior

dan melahirkan kepala. Diskusi lanjut dengan konsultan menyimpulkan:

1. Bila akan mengaplikasikan prosedur yang tidak umum, diperlukan kehadiran seorang yang

cukup pengalaman dan profi sien sebagai pendamping dan pemberi saran.

2. Forseps daun lengkung tidak digunakan untuk melakukan rotasi kepala bayi.

3. Setiap perdarahan abnormal pascapersalinan harus dipastikan penyebabnya, terutama bila

persalinan pervaginam diselesaikan dengan bantuan instrumen.

4. Protokol standar untuk menyelesaikan persalinan dengan mentoposterior adalah dengan seksio

Sesar. Bila prosedur alternatif sesuai untuk pasien-pasien tertentu maka harus ada konsensus

(melibatkan profesional kesehatan senior atau pakar teknis) tentang bagaimana cara penyelesaian

proses persalinan di luar dari standar penatalaksanaan yang umum.

133DIBALIK ANGKA

Hal ini penting untuk audit klinik karena untuk kegiatan ini diperlukan banyak data untuk mengukur

(membandingkan kondisi yang ada dengan kriteria atau target yang telah ditetapkan) kemajuan

upaya pembenahan. Pada umumnya, dengan semakin banyaknya kasus komplikasi berat maka

akan semakin rinci pula kuantifi kasi faktor risiko dan determinan daripada data yang akan didapat

dari sedikit kasus kematian maternal.

Keuntungan lain dari pengkajian kasus morbiditas daripada kematian adalah kesempatan untuk

mengamati dan menilai asuhan yang diberikan di rumah sakit karena perkembangan komplikasi

yang mengancam keselamatan jiwa akan memasuki tahap lanjut saat pasien akan ditangani di

fasilitas rujukan. Beberapa kasus yang menjadi kematian maternal, tidak banyak memberikan data

bagi upaya preventif (terutama di fasilitas) karena mungkin disebabkan oleh terlambat tiba atau

segera meninggal dalam beberapa saat setelah tiba di rumah sakit. Untuk kondisi seperti diatas

maka hasil audit klinik akan lebih baik daripada kajian kasus nyaris meninggal.

Penerimaan (Akseptabilitas)

Dalam hal kajian kasus, kajian terhadap hasil penanganan morbiditas berat obstetrik dapat

memberikan dua keuntungan. Pertama, membicarakan riwayat komplikasi yang mengancam

kehidupan dengan mereka yang terselamatkan adalah lebih melegakan daripada membicarakan

kematian maternal karena hal itu tidak akan membuat upaya penyidikan seperti mencari kesalahan.

Terlebih lagi, penyelamatan itu akan memberi nilai positif bagi sistem pelayanan dan pujian bagi

para staf yang terlibat. Kedua, karena pasien diselamatkan maka dapat dilakukan wawancara

langsung (lebih valid daripada dengan keluarga) tentang kualitas asuhan yang diterimanya. Hal ini

merupakan aspek penting bagi kualitas asuhan karena informasi tak langsung dapat mengecohkan

upaya penilaian. Hasil wawancara ini juga merupakan informasi tambahan terhadap informasi dari

catatan medik.

Seperti telah disebutkan di dalam beberapa Bab sebelumnya, keterlibatan dari profesional kesehatan

untuk membuat defi nisi kasus dan bertanggung-jawab terhadap akurasi dan kelengkapan data

morbiditas berat, yang mungkin dapat merupakan langkah pertama dari perbaikan kualitas asuhan

obstetri.

Keterbatasan dari pengkajian kasus nyaris meninggal

Mendefi nisikan kasus kajian

Tidak seperti kematian maternal, mendefi nisikan komplikasi berat obstetrik yang dapat mengancam

kehidupan, tidak dapat segera dibuat dan upaya untuk membuat defi nisi lokal, memerlukan

kerjasama dan dukungan dari mereka yang terlibat dalam proses pengkajian tersebut (ini akan

dijelaskan kemudian).

Bukan untuk identifi kasi kasus di masyarakat

Kasus nyaris meninggal hanya dapat diidentifi kasi di fasilitas kesehatan dan tidak dapat

memberikan informasi tentang masyarakat.

Karena sebagian besar kasus akan memerlukan pelayanan rumah sakit maka data di rumah sakit

akan menjadi sumber utama tentang informasi komplikasi. Walaupun ada beberapa pendapat

134DIBALIK ANGKA

yang mengatakan bahwa kasus morbiditas berat dapat juga diidentifi kasi di masyarakat (karena

pasien dapat mengingat kejadian tersebut) tetapi tidak ada bukti mendasar bahwa hal tersebut

adalah benar. Penelitian tentang daya ingat perempuan, terkait dengan morbiditas obstetrik

menunjukkan bahwa terdapat perbedaan yang mencolok tentang pengalaman melahirkan antar

responden jika dibandingkan dengan diagnosis komplikasi secara medik atau kondisi nyaris

meninggal.15, 16, 17 Pertemuan satuan tugas validasi daya ingat komplikasi obstetrik menyimpulkan:

“estimasi prevalensi komplikasi obstetrik di masyarakat berdasarkan hasil wawancara dalam survei

nasional dianggap kurang valid atau tidak dapat dipercaya”.18 Tetapi hal ini jangan kemudian

diartikan bahwa tidak dapat dilakukan pengumpulan data tentang perspektif masyarakat tentang

gangguan kesehatan yang berat. Semua uraian diatas diberikan untuk membantu memahami

bahwa keberadaan komplikasi yang mengancam kehidupan harus dipastikan dulu melalui rumah

sakit atau menghindarkan salah wawancara terhadap kasus yang sebenarnya bukan komplikasi

berat atau yang mengancam kehidupan.

Pada wilayah dimana hanya sedikit ibu melahirkan di rumah sakit maka tidak banyak informasi

faktor-faktor yang dapat dihindarkan, dapat diperoleh melalui penyidikan nasional terhadap kasus-

kasus nyaris meninggal.

Penentuan kasus

Untuk menentukan kasus secara tepat, diperlukan pengkajian sejumlah besar register dan catatan

kasus di setiap fasilitas dan pada keadaan dimana terdapat banyak kejadian morbiditas berat.

Hal ini mungkin termasuk (sebagai contoh) memfokuskan pada kejadian-kejadian yang terjadi di

malam hari atau akhir minggu ataupun untuk jenis komplikasi tertentu saja.

Mendapatkan persetujuan

Apabila metode kajian memerlukan informasi dari mereka yang terselamatkan maka sebelum

melakukan wawancara, pastikan telah diperoleh persetujuan untuk melakukan hal tersebut.

Hal ini mungkin akan menimbulkan kecurigaan yang tidak beralasan terhadap kualitas asuhan

yang mereka terima atau rasa tidak percaya terhadap para prodesional kesehatan yang telah

menyelamatkan jiwa mereka. Untungnya, berdasarkan hasil penelitian di beberapa tempat di Afrika

menunjukkan bahwa kekhawatiran itu tidak terjadi. Masukan berupa pandangan pelanggan atau

pasien yang diberikan kepada petugas kesehatan atau administrator adalah elemen paling kritis

dalam memulai pembenahan asuhan kesehatan. Kesadaran tentang apa yang telah dirasakan oleh

pasien selama ditangani di fasilitas kesehatan, ditambah dengan rasa malu terhadap kekurangan

yang terjadi, dan pujian terhadap kinerja staf rumah sakit dari para pasien yang dapat diselamatkan

akan menjadi pendorong bagi staf rumah sakit untuk memberikan asuhan yang lebih baik lagi.

7.3 Prinsip-prinsip utama

Kajian dikembangkan dan dilaksanakan dalam pengertian asuhan kesehatan lokal

Ambang dari penyulit obstetrik berlanjut menjadi kondisi yang mengancam kehidupan sangat

ditentukan dari tingkat kesehatan seorang ibu hamil dan ketersediaan fasilitas yang diperlukan bagi

keselamatannya. Kemungkinan terjadinya hal yang fatal tidak hanya tergantung dari kapasitas dari

seorang ibu untuk mengatasi komplikasi tetapi juga akses dan kualitas asuhan yang diterimanya.

Sebagai contoh, kehilangan 500 ml darah bukan merupakan ancaman terhadap keselamatan ibu

135DIBALIK ANGKA

sehat yang melahirkan tetapi kondisi itu dapat menimbulkan akibat fatal apabila ibu mengalami

anemia berat. Contoh lain, plasenta previa dapat membawa risiko kematian apabila terjadi di

lokasi tanpa akses untuk diagnosis dini (misalnya: USG atau petugas profi sien) karena deteksi dan

intervensi dini melalui asuhan antenatal yang baik dan lengkapnya pelayanan persalinan dapat

mencegah terjadinya komplikasi fatal. Hal yang sama dengan partograf, grafi k terstruktur ini dapat

memperbaiki prosedur pengenalan partus lama untuk mencegah keterlambatan penanganan

tetapi instrumen ini belum banyak digunakan di banyak negara berkembang.

Oleh karena itu, ketepatan defi nisi kasus merupakan hal yang vital bagi suatu penelitian (dalam

pengertian penanggulangan masalah kesehatan setempat dan ketersediaan pelayanan).

Semua peserta kegiatan pengkajian harus memahami, sepakat dan mengakui defi nisi spesifi k berdasarkan situasi setempat

Tidak seperti halnya kematian maternal, morbiditas maternal bukanlah hal yang mudah untuk dibuatkan

suatu batasan. Pendapat tentang defi nisi tersebut akan sangat bervariasi, terutama diantara para

klinisi. Diagnosis komplikasi berat obstetrik sangat tergantung dari unsur subyektifi tas para klinisi. Telah

diketahui sejak lama bahwa ada banyak kesulitan atau ketidak-jelasan batasan bagi suatu kondisi klinik,

misalnya soal distosia atau partus lama.19, 20 Kondisi khusus lain yang sulit dibuatkan batasan adalah

Disproporsi Kepala Panggul (DKP).21 Disekitar tahun 1980an, tindakan seksio Sesar atas indikasi DKP

di Amerika Serikat adalah delapan kali lebih sering daripada di Irlandia. Padahal status risiko persalinan

diantara kedua kelompok tersebut, tidak jauh berbeda. Perbedaan ini dipercayai hanya merupakan

refl eksi dari faktor budaya diantara kedua negara tersebut, bukan disebabkan oleh perbedaan yang

sesungguhnya dari epidemiologi DKP.22

Untuk menjamin konsistensi dan kesahihan analisis pengkajian kasus maka sejak awal kegiatan

harus ada kesepakatan diantara para profesional kesehatan untuk menentukan defi nisi yang akan

dipilih untuk pengkajian kasus nyaris meninggal dan juga harus relevan dengan situasi dan praktik

lokal (setempat).

7.4 Langkah-langkah proses pelaksanaan pengkajian kasus nyaris meninggal

Langkah-langkah pelaksanaan pengkajian kasus nyaris meninggal adalah sama dengan setiap

upaya pendekatan spesifi k yang dijelaskan di dalam buku ini. Bila cara pendekatan nyaris meninggal

akan dipakai sebagai kajian kasus di fasilitas maka digunakan langkah-langkah pada Bab 5 dan

langkah-langkah pada Bab 7 bila terkait dengan penyidikan rahasia. Bila direncanakan untuk audit

klinik maka gunakan langkah-langkah pada Bab 8. Bab 3 menjelaskan lebih rinci tentang proses

umum bagi semua metodologi. Bagaimanapun, ada beberapa langkah tambahan yang harus

diperhatikan bila akan melaksanakan pengkajian berbagai jenis kasus nyaris meninggal.

Langkah-langkah tambahan itu adalah:

1. Menyatakan tujuan proses kajian dan metodologi yang akan digunakan

2. Menentukan defi nisi nyaris meninggal sesuai dengan jenis kajian terpilih

3. Membuat konsensus tentang ambang batas kasus nyaris meninggal yang akan dikaji

4. Membuat defi nisi yang realistik dan mampu-laksana

5. Menemukan cara mengidentifi kasi kasus

136DIBALIK ANGKA

Langkah 1. Menyatakan tujuan proses kajian dan metodologi yang akan digunakan

Bila kajian komplikasi yang mengancam kehidupan digunakan untuk upaya pemantauan atau audit

kemajuan penerapan standar klinik khusus (misalnya, dalam persoalan audit klinik) maka syarat

pertama yang harus dipenuhi adalah bahwa frekuensi komplikasi tersebut cukup memadai untuk

membuat analisis kuantitatif. Kedua, ada kriteria yang tepat untuk identifi kasi dan tatalaksana

komplikasi. Defi nisi preeklampsia menggunakan hipertensi dan proteinuria adalah sangat umum

karena tidak menegaskan batasan tekanan darah atau proteinuria yang memerlukan tindakan

intervensi. Sebaiknya, defi nisi tersebut menyebutkan kriteria terhadap target yang diinginkan.

Contohnya, bila salah satu kriteria menyatakan wanita dengan tekanan diastolik diatas 95 mmHg

adalah kandidat untuk mendapat anti hipertensi maka sebaiknya batasan tekanan darah ini dipakai

untuk defi nisi kasus preeklampsia.

Bila tujuannya untuk mempelajari terjadinya komplikasi yang tak diinginkan secara kualitatif (seperti

pada kajian kasus di fasilitas atau penyidikan rahasia) maka harus dibuat defi nisi yang tegas karena

setiap kasus dapat memberi daya ungkit bagai proses pembelajaran. Sangat dianjurkan untuk

membuat defi nisi terstandar bagi suatu kasus karena dapat membantu proses pembandingan

terhadap protokol standar pengobatan.

Bila tujuannya untuk menonjolkan kebutuhan sumberdaya kesehatan dan keterampilan teknis

untuk kesesuaian penatalaksanaan kasus maka diperlukan upaya untuk identifi kasi setiap

kegagalan sistem atau disfungsi organ sebagai kelanjutan dari komplikasi obstetrik.

Di Pretoria, dimana defi nisi didasarkan pada disfungsi organ dan dari hasil observasi ternyata

hipovolemia merupakan jenis disfungsi yang paling umum terjadi sehingga hal ini dapat dijadikan

alasan untuk mengalokasikan sejumlah sumberdaya untuk menjamin penanganan secara efektif

bagi masalah-masalah yang serupa.2

Bila tujuannya adalah untuk kesesuaian melakukan perawatan intensif maka unit tersebut dapat

dijadikan lokasi awal pengkajian. Walaupun demikian, perlu dibuatkan kriteria tentang tingkat

kegawatan karena penentuan kasus yang sesuai untuk mendapat rawatan intensif akan didasarkan

pada kriteria ini.

Langkah 2. Menentukan defi nisi nyaris meninggal sesuai dengan jenis kajian terpilih

Di dalam buku-buku rujukan disebutkan salah satu atau kombinasi dari tiga jenis pendekatan dapat

digunakan untuk pengkajian dan membuat defi nisi komplikasi obstetrik yang dapat mengancam

kehidupan atau kejadian nyaris meninggal. Pendekatan dan defi nisi tersebut didasarkan pada

(a) manajemen, (b) gejala dan tanda-tanda klinik, dan (c) sistem organ. Masih terdapat banyak

pendekatan yang sesuai untuk proses kajian dan membuat defi nisi tetapi yang paling utama

adalah pilihsalah satu yang paling sesuai dengan kepentingan setempat.

Defi nisi berdasarkan manajemen (penatalaksanaan)

Masuk di unit perawatan intensif

Di negara maju, sebagian besar defi nisi komplikasi obstetrik yang mengancam kehidupan dan

nyaris meninggal didasarkan pada aspek penatalaksanaan. Oleh sebab itu, kriteria manajemen

137DIBALIK ANGKA

yang paling sering digunakan adalah masuknya seseorang di unit perawatan intensif tanpa

memperhatikan alasan medik untuk memperoleh perawatan.3, 9, 23, 24, 25

Keuntungan utama defi nisi ini ialah kesederhanaannya dan kemudahan untuk koleksi data karena

hanya membutuhkan satu jenis registrasi saja. Selain itu, defi nisi ini dapat mencakup kondisi medik

non-obstetrik yang dapat berlanjut hingga mengancam keselamatan jiwa dan berakhir dengan

kematian (misalnya perdarahan otak dan hepatitis). Keterbatasannya adalah unit perawatan

intensif hanya mampu mengidentifi kasi bagian tertentu dari kondisi yang mengancam kehidupan.

Di Perancis, hampir sebagian besar kematian maternal terjadi di unit perawatan intensif, sedangkan

di Inggris, hanya sepertiga kasus kematian maternal yang mendapat perfawatan intensif.25, 26 Kriteria

untuk masuk di unit perawatan intensif mempunyai kisaran variasi yang cukup lebar untuk antar

negara, rumah sakit dan klinisi. Kapasitas dan lokasi unit rawat intensif juga akan mempengaruhi

jumlah penderita yang masuk di unit ini.27 Defi nisi tentang unit perawatan intensif itu sendiri juga

belum jelas dan bervariasi diantara banyak rumah sakit10 dan beberapa rumah sakit mungkin saja

tidak memiliki unit tersebut. Karena banyaknya variasi tersebut maka komparasi atau pembandingan

antar fasilitas harus diartikan secara hati-hati.

Intervensi mayor (skala besar)

Contoh lain dari kriteria manajemen yang digunakan dalam pendefi nisian komplikasi yang mengancam

kehidupan memasukkan penggunaan beberapa intervensi mayor seperti histerektomi gawatdarurat,

seksio Sesar, transfusi darah, rawat inap diatas 4 hari dan kecelakaan anestesi. 2, 9, 10, 17, 28, 29

Pada satu penelitian di Benin, ibu dengan perdarahan pascapersalinan yang membutuhkan

intervensi mayor untuk menghentikan perdarahan dimasukkan sebagai kasus nyaris meninggal.

Yang tergolong dalam intervensi mayor ialah histerektomi, transfusi darah diatas 2 liter untuk

anemia atau gangguan sistem pembekuan darah, reposisi inversio uteri disertai dengan pelepasan

fragmen plasenta secara manual, seksio Sesar, dan penjahitan robekan serviks.11, 17 Alasan utama

pilihan ini adalah karena sebagian besar intervensi tersebut akan dicatatkan pada rekam medik

rumah sakit, tidak demikian halnya dengan gejala dan tanda-tanda klinik (sering tidak tercatat).

Kriteria manajemen mempunyai kelemahan yang sama dengan kriteria masuk di unit perawatan

intensif karena indikasi penggunaannya tidak distandarkan dan berbeda menurut kondisi

masing-masing fasilitas. Di Afrika Selatan2, definisi hipovolemia untuk rumah sakit rujukan

level 3 (mis., untuk resusitasi hipovolemia dibutuhkan ≥ 5 darah segar atau packed cells)

juga diaplikasikan untuk rumah sakit kabupaten. Di daerah rural, ambang batas transfusi

darah jauh lebih tinggi tetapi juga jauh lebih rendah volume darah yang diberikan. Definisi

volemia yang dipakai adalah kondisi volume darah dibawah normal sehingga memerlukan

(bila tersedia) 4 kantong darah atau packed cells untuk resusitasi. Kasus dengan hipovolemia

tetap dicatatkan sebagai kasus yang memerlukan intervensi mayor walaupun ternyata

darahnya tidak tersedia.7 Hal yang disebutkan terakhir ini menggambarkan masalah tentang

ketersediaan darah dan penggolongan kasus berdasarkan transfusi darah akan mengacaukan

proses analisis. Oleh sebab itu, diperlukan kriteria klinik lain untuk mencegah terlewatkannya

kasus seperti diatas dan tetap mengacu pada definisi yang ada.

138DIBALIK ANGKA

Defi nisi berdasarkan tanda-tanda dan gejala klinik

Defi nisi berdasarkan tanda-tanda dan gejala klinik dibangun dari diagnosis dan komplikasi

obstetrik dan cenderung akan terfokus pada penyebab utama kematian maternal, seperti

misalnya perdarahan, hipertensi dan33. sepsis. Cara pendekatan ini mudah diinterpretasikan dan

segera menarik perhatian klinisi ataupun non-klinisi, terutama karena kondisi yang ada merupakan

cerminan dari penyebab utama terjadinya kematian. Di banyak negara berkembang, data tentang

diagnosis berbagai komplikasi, relatif mudah untuk diperoleh.

Bagaimanapun, membuat defi nisi berdasarkan tanda-tanda dan gejala berbagai komplikasi,

bukanlah hal yang mudah. Untuk itu, diperlukan konsensus dari para klinisi tentang kriteria kisaran

ringan-beratnya komplikasi, yang mungkin sulit untuk segera disepakati karena para klinisi lebih

percaya referensi dan pengalamannya masing-masing.29 Kriteria juga tergantung dari adanya

klinisi yang profi sien dalam alur membuat diagnosis. Akhirnya, kriteria juga harus dibangun dari

ketersediaan informasi untuk ekstraksi dan verifi kasi data.

Makna dari berbagai penjelasan diatas dapat digambarkan melalui berbagai contoh defi nisi

perdarahan hebat per vaginam. Penelitian di Eropa, Bouvier-Cole dan rekan30 membuat batasan

tentang perdarahan pascapersalinan yang mengancam kehidupan menurut tanda-tanda dan

gejala: perdarahan ≥ 1500 ml (bila dapat diukur) atau perdarahan yang dapat menimbulkan

gangguan pembekuan darah. Di Inggris, disebut perdarahan hebat bila kehilangan 2000 ml darah.4

Di tempat dimana perdarahan tidak diukur secara rutin, tidak ada indikator pasti untuk perdarahan

hebat dan ini perlu dicarikan jalan keluarnya. Di Benin, perdarahan pasca persalinan yang diikuti

dengan syok dianggap sebagai nyaris meninggal.11 Jelas bahwa tidak ada konsensus tentang

kondisi apa yang dapat digolongkan sebagai perdarahan yang mengancam kehidupan, dan tujuan

suatu penelitian akan menentukan format defi nisi yang digunakan. Sebaiknya, jangan membatasi

penggunaan defi nisi lokal yang akan digunakan untuk menilai kualitas asuhan pada level fasilitas

tertentu dan menghasilkan rekomendasi yang sesuai.

Defi nisi berdasarkan sistem organ

Cara pendekatan yang menarik untuk defi nisi nyaris meninggal adalah dengan sistem organ.2

Perempuan dengan kegagalan atau disfungsi organ (misalnya, gagal ginjal atau decompensatio

cordis) dalam/selama 6 minggu setelah melahirkan, tampaknya akan meninggal bila tidak

mendapat asuhan yang sangat adekuat.2 Contoh, perdarahan akan sangat mengancam kehidupan

bila berlanjut menjadi gangguan vaskuler (hipovolemia), ginjal (oliguria) atau hematologik (anomali

koagulasi darah). Infeksi dapat mengakibatkan hal yang fatal bila mengganggu sistem pernapasan

(misalnya, edema pulmonum), imunologik atau disfungsi serebral.

Defi nisi berdasarkan sistem organ lebih mendekati defi nisi yang sebenarnya dari komplikasi

yang mengancam kehidupan atau nyaris meninggal karena hanya kondisi akhir dari komplikasi

berat yang akan diseleksi. Pendekatan ini bukan untuk menyingkirkan beberapa kelemahan cara

pendekatan lainnya karena bagaimanapun, kriteria kegagalan atau disfungsi organ juga tergantung

dari penatalaksanaan (misalnya: penanganan di unit perawatan intensif dan histerektomi

gawatdarurat) yang diberikan. Sebagai tambahan, cara diagnosis menggunakan kegagalan organ

tidak membutuhkan teknologi canggih (misalnya: peralatan saturasi oksigen) yang mungkin tidak

tersedia di rumah sakit negara-negara berkembang.

139DIBALIK ANGKA

Langkah 3. Membuat konsensus tentang ambang batas kasus nyaris meninggal yang akan dikaji

Bila telah diputuskan tentang jenis kasus yang akan dipilih maka selanjutnya harus ditentukan

ambang batas rangkaian (Gambar 7.1) untuk memulai kajian kasus. Titik mana yang dianggap

sebagai morbiditas berat atau mengancam kehidupan? Ambang batas dari beberapa kondisi,

mungkin mudah ditentukan (misalnya: hampir semuanya setuju ruptura uteri ialah komplikasi

berat) tetapi mungkin tidak untuk beberapa kondisi lainnya (misalnya: bagaimana menilai beratnya

kondisi perdarahan pervaginam atau partus lama?).

Oleh karena itu, penting sekali untuk memperhatikan materi kajian yang akan dilaksanakan.

Beberapa kondisi mungkin dianggap membahayakan jiwa tetapi mungkin tidak apabila hal

tersebut dilihat dalam batasan yang berbeda. Ada baiknya untuk mengaplikasikan kriteria klinik

yang berbeda (misalnya: tanda dan gejala) untuk menentukan asal komplikasi yang mengancam

kehidupan. Seperti dijelaskan sebelumnya, perdarahan hebat mungkin memerlukan sedikit

kelonggaran bila akan didefi nisikan pada populasi dengan prevalensi tinggi anemia berat

dibandingkan dengan populasi yang rata-rata sehat. Bila dipilih kriteria berdasarkan manajemen

maka ketersediaan sumberdaya akan menjadi perhatian utama sebelum menetapkan defi nisi.

Seperti disebutkan sebelumnya, batasan mendapat transfusi darah menjadi kurang sesuai untuk

diaplikasikan pada daerah yang tidak memiliki fasilitas tersebut sehingga diperlukan kriteria

tambahan atau pelengkap untuk proses seleksi kasus.

Pada kondisi dimana audit dan kajian kasus akan dilakukan pada beberapa fasilitas maka

diperlukan defi nisi standar tentang spesifi kasi kasus agar dapat diterapkan di setiap fasilitas.

Walaupun disadari bahwa membuat standar tadi adalah sulit tetapi hal ini sangat penting untuk

pembandingan antar fasilitas.

Langkah 4. Membuat defi nisi yang realistik dan mampu-laksana

Defi nisi operasional yang baik, harus mudah dimengerti dan digunakan oleh semua staf yang

terlibat serta memudahkan ekstraksi data dari register atau rekam medik. Hal ini menyiratkan

bahwa kualitas rekam medik harus menjadi pertimbangan khusus dalam merancang defi nisi

kasus. Walaupun upaya kajian dan penentuan kasus dapat menjadi pencetus perbaikan sistem

penyimpanan data, sebaiknya dilakukan kajian awal sistem pencatatan sebelum menentukan

batasan kasus nyaris meninggal. Bila perdarahan yang terjadi tidak diukur atau dicatatkan secara

rutin maka perlu dibuat kriteria tentang perdarahan hebat. Bila partograf tidak digunakan secara

rutin maka defi nisi persalinan tak maju harus didasarkan pada tanda-tanda dan gejala yang

tercatat di rekam medik.

Dengan memperhitungkan adanya perbedaan kualitas pencatatan kasus maka sebaiknya

disediakan beberapa defi nisi alternatif daripada hanya menetapkan satu defi nisi saja. Di Benin,

perdarahan per vaginam dianggap mengancam kehidupan bila berlanjut dengan syok atau

diperlukan intervensi mayor untuk menghentikan perdarahan. Pilihan ini penting karena tanda-

tanda syok tidak selalu dicatatkan pada rekam medik walaupun pasien mengalami syok.10, 17

140DIBALIK ANGKA

Langkah 5. Menemukan cara mengidentifi kasi kasus

Masalah dalam mengidentifi kasi kasus di masyarakat telah dibicarakan pada bagian sebelum ini.

Berikut ini, ada 2 cara utama untuk mendapatkan kasus.

Melalui sistem registrasi

Di fasilitas kesehatan, data komplikasi obstetrik harus dikumpulkan melalui banyak jalur registrasi

dan catatan kasus, termasuk rawat jalan, rawat inap, persalinan, saat pulang, rujukan, rawat

intensif atau kamar operasi.30

Pasien dengan komplikasi, biasanya masuk ruang rawat inap melalui berbagai jalur dan ini

menyulitkan pelacakan pasien melalui registrasi yang berbeda karena hampir di setiap jalur

terjadi kelalaian pencatatan identitas pasien. Ada kalanya terjadi pencatatan ganda dan hal ini

menimbulkan masalah tersendiri bagi upaya penelusuran kasus.

Formulir registrasi atau status pasien hampir selalu harus di modifi kasi untuk mendapatkan data

yang representatif. Hampir semua rumah sakit membuat catatan tentang jenis persalinan dan

intervensinya tetapi spesifi kasi komplikasi yang menjadi dasar intervensi obstetrik, seringkali tidak

adekuat.31, 32, 33 Dari hasil penelitian di Maroko, diketahui bahwa pada 28% intervensi mayor untuk

penyelamatan ibu, tidak tercatat indikasi untuk tindakan intervensi tersebut.34 Kondisi gawatdarurat

saat masuk merupakan alasan bagi hilangnya informasi penting dan hal ini dapat mengacaukan

proses analisis karena kondisi tersebut merupakan akibat dari komplikasi serius.

Laporan reguler yang dibuat staf atau petugas

Bila pertemuan staf dilaksanakan secara reguler maka kejadian obstetrik dapat diidentifi kasi

melalui kajian catatan kasus selama pertemuan2 atau melalui catatan yang dibuat oleh staf yang

ditugaskan secara khusus untuk melakukan kajian kasus secara reguler di semua departemen

pada suatu fasilitas kesehatan dan kemudian dilaporkan ke kordinator penelitian.

7.5 Varian dari proses investigasi morbiditas berat maternal

Bab ini memfokuskan ulasannya pada investigasi morbiditas obstetrik yang dapat mengancam

kehidupan karena kejadian yang merupakan akhir spektrum morbiditas berat dapat mengungkapkan

lebih banyak warna terhadap akses untuk memperoleh pelayanan dan kualitas asuhan. Peristiwa

ini dapat memicu audit atau kajian kasus secara wajar dan melakukan kajian asuhan secara

rutin, dimana kedua kegiatan tersebut mempunyai bobot informasi yang relatif sama bagi upaya

perbaikan. Contohnya, audit reguler dan kajian kasus penggunaan partograf, dapat mengungkapkan

kelemahan yang perlu segera dibenahi untuk mencegah terjadinya peristiwa yang tidak diinginkan.

Kajian tentang protokol penggunaan oksitosin, juga dianggap relevan bagi kualitas asuhan karena

disamping dapat menyelamatkan pasien, bahan ini juga sangat berbahaya bila disalah-gunakan.

Sebelum meluncurkan kajian kasus atau audit secara luas, sebaiknya pikirkan secara hati-hati

tentang topik investigasi dan pilih judul yang dapat membuat mekanisme perbaikan berjalan sesuai

dengan keinginan dan layak dilakukan. Kadang-kadang, kajian terhadap topik yang terlalu spesifi k

(contoh: partograf atau uterotonika) sepertinya lebih membawa perubahan daripada kajian yang

akan mencakup semua sistem kesehatan.

141DIBALIK ANGKA

Akhirnya, walaupun wawancara akan memberikan pemahaman yang berharga tentang kejadian

yang dialaminya (dari persepsi pasien) tetapi persepsi pihak fasilitas mungkin berbeda (dari aspek

teknis, kelayakan dan kesinambungan).

Kotak 7.3-Kajian kasus nyaris meninggal di Benin, Ghana, Pantai Gading dan Morocco

Daripada memfokuskan secara luas pada analisis secara bertingkat berbagai kelemahan penanganan sejumlah besar kasus (seperti pada audit klinik berdasarkan kriteria dan kajian kasus kematian maternal), yang ditekankan dalam proyek ini adalah partisipasi dan interaksi diantara mereka yang memberikan dan mengorganisir asuhan obstetrik di setiap pertemuan kajian kasus. Keterlibatan aktif dari para petugas pelaksana asuhan dan manejer, bukan saja untuk menanamkan rasa memilik terhadap temuan dan akuntabilitas tetapi juga membangun budaya untuk melakukan introspeksi dan menerima kritik membangun. Diharapkan, proses ini dapat menghasilkan perbaikan terhadap kualitas asuhan obstetrik secara berkesinambungan.

Cara pendekatan ini disetujui karena:

• Kejadian nyaris meninggal merupakan masalah penting bagi kesehatan masyarakat dan lebih sering terjadi dibandingkan dengan kematian maternal.

• Mendiskusikan kasus nyaris meninggal lebih menyenangkan bagi petugas kesehatan daripada kasus kematian maternal. Karena pasien dapat diselamatkan, elemen positif asuhan dapat dikemukakan dan sudah sepatutnya diberikan ucapan selamat kepada para staf yang telah menyelamatkan hidup pasien.

• Dengan kajian kasus nyaris meninggal, dimungkinkan untuk melakukan wawancara dengan pasien. Hal ini penting karena itulah kesempatan untuk memperoleh pendapat mereka tentang asuhan yang telah diberikan. Informasi yang diperoleh, juga merupakan pelengkap bagi informasi di catatan medik.

Langkah 1–Membuat kriteria nyaris meninggal

Langkah penting ini dilakukan oleh setiap tim melalui lokakarya di negaranya masing-masing. Kriteria nyaris meninggal didasarkan pada frekuensi, sumberdaya di setiap negara, dan kualitas rekam medik. Defi nisi dari masing-masing negara disempurnakan melalui lokakarya internasional. Dicapai konsensus untuk gambaran klinik utama 5 komplikasi pada kejadian nyaris meninggal: hipertensi dalam kehamilan, perdarahan, infeksi, distosia dan anemia.

Langkah 2–Membuat batasan praktik terbaik

Langkah ini dimulai pada lokakarya di negara masing-masing dan acara ini dihadiri oleh para obstetrikus, bidan, peneliti kesehatan masyarakat, dan pembuat kebijakan. Pada langkah awal ini, hanya dihasilkan panduan terapi atau tatalaksana secara terbatas. Dengan berjalannya kegiatan maka kriteria tatalaksana menjadi semakin lengkap. Diharapkan, kajian kasus ini dapat memicu perpindahan dalil praktik terbaik secara implisit menjadi standar asuhan obstetrik yang eksplisit dan memungkinkan untuk dilakukan verifi kasi.

Langkah 3–Mengembangkan aturan dasar pertemuan pengkajian kasus secara individual

Setiap tim rumah sakit, membuat aturan dasar untuk kegiatan pertemuan. Kerahasiaan dan tidak menghakimi dalam setiap penggunaan informasi, merupakan aturan penting yang segera disepakati. Segala upaya dilakukan untuk merangsang keterlibatan aktif dalam setiap diskusi dari para petugas yang terlibat dalam asuhan klinik bagi wanita, pimpinan rumah sakit, dan wakil dari instansi pendukung. Aturan dasar ini juga diterapkan di setiap lokasi kegiatan, frekuensi dan lamanya pertemuan, memilih moderator, fasilitator dan pelapor, dan juga untuk format presentasi dan laporan akhir. Beberapa aturan makin disempurnakan dan disesuaikan sesuai kebutuhan.

Sebagai tambahan, disediakan pula kerangka kerja untuk membantu kajian sistematik setiap kasus. Bagian dari itu adalah daftar tilik sistematik berbagai pertanyaan untuk membantu identifi kasi defi siensi asuhan.

Untuk setiap kasus, dilakukan 3 analisis berikut:

1. Penatalaksanaan pasien, sejak tiba di rumah sakit hingga dipulangkan (gate-to-gate), dilakukan proses identifi kasi berbagai elemen asuhan yang telah berjalan baik atau tidak baik. Defi siensi asuhan akan dikategorikan dalam 6 judul: rujukan, rawat-inap, diagnosis, pengobatan, pemantauan dan pengobatan lanjut, pemulangan.

2. Faktor atau alasan yang dapat memfasilitasi terjadinya asuhan yang berkualitas atau faktor yang dapat menghalangi atau menyulitkan pemberian asuhan yang memadai. Hal ini juga dibuatkan dalam 6 judul yaitu: staf, obat-obatan, peralatan, protokol, pengorganisasian dan sistem administrasi, dan pasien dan keluarga

3. Area dalam proses asuhan yang dapat dibenahi dan tindakan atau solusi yang disetujui untuk menjamin terselenggaranya asuhan terbaik bagi kegawatdaruratan obstetrik di masa datang.

142DIBALIK ANGKA

Langkah 4–Mengidentifi kasi kasus dan melakukan wawancara dengan pasien

Kasus-kasus dapat diidentifi kasi dari register rumah sakit dan rekam medik. Karena kasus nyaris meninggal banyak terjadi di rumah sakit maka seharusnya dibuatkan kriteria seleksi. Hal ini untuk memastikan bahwa kasus-kasus yang akan dikaji memang mewakili keadaan yang sebenarnya atau digunakan untuk membuat penajaman kajian pada area tertentu saja (misalnya, asuhan pada malam hari atau akhir minggu). Setelah dipulangkan, dilakukan kunjungan rumah dan wawancara tentang asuhan yang diterimanya, saat dirawat di rumah sakit. Untuk menjamin kelangsungan cara pendekatan audit, wawancara ini dilakukan oleh petugas sosial rumah sakit (di Benin dan Pantai Gading). Semua informasi yang diperoleh, akan digabungkan pada saat diskusi pengkajian kasus.

Langkah 5–Pengkajian sejumlah kasus nyaris meninggal

Setiap rumah sakit memutuskan jumlah pertemuan reguler pengkajian kasus . Setelah mendiskusikan kasus dengan menggunakan kerangka kerja yang dijelaskan pada langkah 3, tim kajian mengeluarkan solusi dan rekomendasi yang harus ditindak-lanjuti. Akan ditunjuk petugas khusus sebagai penanggung-jawab untuk pengamatan lanjut pelaksanaan solusi dan rekomendasi. Formulir hasil pertemuan akan dilengkapi sebelum pertemuan berakhir dan hasil pelaksanaan tindak-lanjut akan dibahas pada pertemuan berikutnya.

Langkah 6–Menyimpulkan hasil temuan dan menyusun ulang kriteria seleksi dan standar (bila perlu)

Setelah 6 bulan, dilakukan penilaian tentang kemungkinan muncul kembalinya berbagai kelemahan dan hal ini dilakukan oleh asisten peneliti. Temuan yang diperoleh akan dipresentasikan ke tim rumah sakit dan para pembuat kebijakan di dalam suatu lokakarya. Tujuan dari lokakarya tersebut adalah untuk melihat kembali proses pengkajian kasus, termasuk seleksi topik-topik kajian dan pengembangan kriteria standar.

Langkah 7–Evaluasi ulang praktik yang sedang dijalankan

Kali kedua pengkajian penatalaksanaan kasus nyaris meninggal akan diikuti dengan penilaian ulang (kedua) terhadap defi siensi di sektor asuhan atau pelayanan.

Apakah perbedaan dari kajian kasus ini dari kajian kasus secara rutin dalam pertemuan staf? Dokter dan petugas kesehatan lainnya, sering melakukan pertemuan di pagi hari untuk mendiskusikan berbagai kasus yang masuk disepanjang malam harinya atau dalam 24 jam terakhir. Kajian kasus nyaris meninggal yang disajikan secara rutin, berbeda dengan kajian kedua dalam hal:

• Pertemuan ini terstruktur agar selaras dengan kerangka kerja analitik, melibatkan manejer rumah sakit dan terikat dengan aturan dasar kerahasiaan dan keterbukaan.

• Untuk setiap masalah kesehatan khusus yang dikaji, dibuatkan standar prosedur formal dan eksplisit. Walaupun proses ini memakan waktu, tetapi dengan kriteria yang ketat untuk nyaris meningal dan pemberitahuan ulang keperluan untuk menjalankan standar dalam pertemuan pengkajian ini merupakan jalan untuk pengembangan sejumlah kriteria yang relevan bagi asuhan berkualitas.

• Pengkajian nyaris meninggal tidak terbatas pada manajemen klinik terhadap pasien (ketepatan diagnosis atau kesesuaian pengobatan) tetapi akan mencakup semua proses pemberian asuhan (klinik, adminitratif dan manajerial). Sebagai tambahan, diperhitungkan pula pendapat pasien tentang asuhan yang telah diterimanya.

• Penekanan dalam kajian kasus adalah untuk menemukan solusi terhadap masalah yang ditemui dan bukan untuk membuat deskripsi masalah. Selama pertemuan, akan didiskusikan penyebab masalah, solusi yang diusulkan dan pemantauan tindak-lanjut. Hal ini merupakan bagian tersulit dari siklus tetapi tanpa itu, tidak akan terjadi perbaikan dalam pemberian asuhan dan staf rumah sakit menjadi kurang tanggap atau kurang percaya terhadap sistem audit.

143DIBALIK ANGKA

Kotak 7.4-Studi kasus 2. Perdarahan hebat obstetrik di Perancis. Contoh audit kasus kematian maternal morbidity casesc

Komite Nasional untuk Penelitian Kematian Maternal Perancis menyatakan bahwa delapan puluh persen kematian maternal yang disebabkan oleh perdarahan seharusnya dapat dihindarkan. Perancis merupakan negara dengan angka kematian maternal akibat perdarahan yang tertinggi di Eropa, dengan kondisi asuhan kesehatan yang serupa. Untuk menggali kecukupan asuhan dan penanganan perdarahan pbstetrik, dilakukanlah suatu survei pada tahun 1995-96 di tiga wilayah administratif yang berbeda. Penelitian ini melibatkan semua ibu hamil atau baru melahirkan di tiga wilayah tersebut. Dilakukan penelitian pada semua kasus komplikasi berat obstetri.

Langkah 1–Membuat kriteria bagi perdarahan berat

Semua perdarahan yang terjadi dalam kehamilan (persalinan, abortius, seksio Sesar, ektopik) didefi nisikan sebagai perdarahan hebat bila mencapai 1500 ml (bila diukur), atau membutuhkan plasma expanders; mencapai 2500 ml dalam 24 jam, atau setara dengan jumlah packed cells yang diperlukan; sehingga memerlukan transfusi, histerektomi atau berakhir dengan kematian.

Langkah 2- Struktur untuk kajian kasus

Dibentuk komite ahli yang terdiri dari 5 spesialis obstetri (bukan dari fasilitas yang dilakukan pengkajian kasus), 2 anestesi, 2 epidemiologists. Kelompok ini membuat kerangka kerja untuk penilaian kualitatif.

Langkah 3–Membuat kriteria tentang praktik terbaik

Kriteria untuk menilai kualitas asuhan dari perdarahan hebat diperoleh dari literatur internasional atau dari pengalaman klinik pakar medik (lihat Tabel 7.1). Tiga kategori dari kualitas asuhan adalah: • sesuai (semua kriteria dipenuhi), • secara keseluruhan tergolong tidak adekuat (sebagian besar kriteria, tidak terpenuhi)• tidak memadai (hanya 1 atau 2 kriteria tidak terpenuhi atau penilaian mengambang/tidak tegas dari para pakar)

Langkah 4–Mengidentifi kasi kasus dan mengumpulkan informasi

Kuesioner untuk setiap kasus akan dilengkapi secara retrospektif oleh peneliti terlatih, termasuk data demografi ; riwayat medik dan obstetrik; asuhan antenatal selama kehamilan; kala persalinan dan segera setelah melahirkan; jenis anestesi dan obat-obatan; terapi medik atau operatif terhadap perdarahan; transfusi; pemberian oksitosin atau prostaglandin dan waktu dari semua tindakan.

Juga dikumpulkan informasi tentang pengorganisasian fasilitas obstetrik terkait dengan penanganan setiap pasien (jumlah persalinan per tahun, fasilitas swasta atau pemerintah, jumlah staf dan pelayanan purnawaktu oleh dokter spesialis obstetri dan anestesi, unit transfusi darah, unit perawatan intensif, panduan penatalaksanaan perdarahan).

Langkah 5–Pengkajian kasus morbiditas yang mengancam kehidupan

Kasus-kasus ini dibuat tanpa nama (anonim) dan diberikan secara acak pada anggota tim kajian. Satu tim terdiri dari 1 spesialis obstetri dan 1 spesialis anestesi. Tim akan mengklasifi kasi kasus dan bila terjadi ketidak-sesuaian pendapat maka hal ini akan dibawa dalam diskusi kelompok besar (pakar) dan kemudian diambil keputusan secara konsensus.

Rangkuman

Dari 165 kasus yang dikaji, 51% adalah persalinan per vaginam, 19% persalinan per vaginam dengan peralatan atau tindakan bantuan dan 30% persalinan melalui operasi Sesar. Penyebab utama perdarahan adalah atonia uteri. Sekitar 62% mendapat asuhan yang sesuai, 14 % mendapat asuhan yang kurang memadai dan 24 % mendapat asuhan yang secara total tergolong tidak adekuat. Keperluan untuk diagnosis atau penanganan segera dan efi sien dikemukakan pada beberapa area: antara persalinan dan diagnosis perdarahan (lebih dari 45 menit pada 21% kasus); antara melahirkan plasenta secara manual atau eksplorasi manual ke dalam uterus dan ditegakkannya diagnosis (lebih dari 15 menit pada 49% kasus); bila ternyata oksitosin tidak efektif, kemudian tak segera dilanjutkan dengan pemberian prostaglandin telah terjadi pada 85% kasus. Akhirnya, tidak terjaminnya ketersediaan spesialis anestesi secara purnawaktu (24 jam) dan kurangnya jumlah persalinan di rumah sakit ternyata mempunyai korelasi yang bermakna dengan rendahnya kualitas asuhan (substandard care(substandard care( )substandard care)substandard care .33

c Author (case study 2) : Marie-Hélène BOUVIER-COLLEInstitut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) Unité 149-Recherches épidémiologiques en santé périnatale et santé des femmes123, bd Port-Royal, 75014 Paris, Téléphone : 33-1 –42 34 55 72, Télécopie : 33-1 43 26 89 79, mel : [email protected].

144DIBALIK ANGKA

Tabel 7.2 Kriteria untuk penelitian kasus nyaris meninggal yang disebabkan oleh perdarahan yang digunakan oleh kelompok studi di Perancis (Kotak 7.4)

Kriteria seleksi Justifi kasi

1. Apakah tenggang waktu antara persalinan dan diagnsosis

perdarahan adalah kurang dari 45 menit?

Konsensus kelompok pakar

2. Setelah diagnosis perdarahan, apakah dilakukan plasenta manual

atau eksplorasi ke dalam kavum uteri dilakukan kurang dari 15

menit?


3. Tenggang waktu (dalam menit) antara diagnosis perdarahan

dan pemberian anestesi (bila sebelumnya tidak diberikan blok

epidural)


4. Pada kasus plasenta manual, eksplorasi manual kavum uteri,atau

seksio Sesar, apakah diberikan antibiotika profi laksis?

Rujukan (a) SFAR 1999,

(b) Smail 2000

5. Apakah oksitosin diberikan dalam waktu 15 menit selama

dilakukan observasi atonia uteri?


6. Apakah diberikan prostaglandin dalam waktu 20 menit setelah

ditetapkan bahwa oksitosin gagal?

Rujukan (c) Goffi net 1997

7. Bila hemoglobin turun dibawah 7 g, apakah dilakukan

penggantian kehilangan cairan dengan larutan koloid atau

diberikan transfusi darah?

Rujukan (d) SFAR/ANDEM 1993

8. Bila dalam 60 menit setelah diagnosis perdarahan atau 120

menit setelah melahirkan semua upaya konservatif mengakami

kegagalan, apakah dipertimbangkan perlunya intervensi operatif

atau radiologik?


a - Société Française d’Anesthésie et réanimation. Actualisation 1999 (groupe d’experts, coordonnateur C

Martin) des recommandations issues de la Conférence de consensus de décembre 1992

b - Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section (Cochrane Review). In : The Cochrane

Library,Library,Library Issue 3, 2000. Oxford : Update Software

c - Goffi net F. Hémorragies de la délivrance : prise en charge en France et intérêt des prostaglandines. J Gynéco

Obstétr Biol Reprod 1997 ; 26 (suppl 2) : 26-33.

d - Société Française d’Anesthésie et réanimation. Les apports d’erythrocytes pour la compensation des pertes

sanguines en chirurgie de l’adulte. Texte résumé des recommandations. SFAR-ANDEM, Paris 1993.

145DIBALIK ANGKA

Penulis

Carine Ronsmans and Veronique Filippi, Infectious Disease Epidemiology Unit, London School of Hygiene and

Tropical Medicine, London, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland.

Case study 1: Carine Ronsmans and Veronique Filippi. Thanks to Rudiger Pittrof for help in preparing Box 7.3.

Case study 2: Marie-Hélène Bouvier-Colle, Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM)

Unité 149-Recherches épidémiologiques en santé périnatale et santé des femmes, 123 bd Port-Royal, 75014

Paris.

Rujukan-

1 Filippi V et al. Near misses: maternal morbidity and mortality (letter). Lancet 1998; 351:145–146. Lancet 1998; 351:145–146. Lancet

2 Mantel GD et al. Severe acute maternal morbidity: a pilot study of a defi nition for a near miss. British Journal of

Obstetrics and Gynaecology 1998; 105:985–990. Obstetrics and Gynaecology 1998; 105:985–990. Obstetrics and Gynaecology

3 Graham SG, Luxton MC. The requirement for intensive care support for the pregnant population. Anaesthesia 1989;

44:581–584.

4 Stones W et al. An investigation of maternal morbidity with identifi cation of life-threatening ‘near miss’ episodes.

Health Trends 1991; 23:13–15.

5 Filippi V et al. Filippi V et al. Filippi V The ‘near-misses’: are life-threatening complications practical indicators for Safe Motherhood programmes?

Paper presented at IUSSP seminar on Innovative Approaches to the Assessment of Reproductive Health, Manila,

Philippines, 24–27 September 1996.

6 Sivalingam N, Looi KW. Clinical experience with management of “near-miss” cases in obstetrics. Medical Journal of

Malaysia 1999; 54:496–503.

7 Ghandi M et al. Audit of perinatal mortality and acute maternal morbidity in northern KwaZulu Natal. Health Systems

Trust Update (Issue 45), Durban, Health Systems Trust, 1999.

8 Drife JO. Maternal ‘near miss’ reports? British Medical Journal 1993; 307:1087–1088. British Medical Journal 1993; 307:1087–1088. British Medical Journal

9 Baskett TF, Sternadel J. Maternal intensive care and near-miss mortality in obstetrics. British Journal of Obstetrics

and Gynaecology 1998; 105:981–984.

10 Filippi V. Validation of women’s perceptions of near miss obstetric morbidity in South Benin. London, University of

London, 1999 (PhD thesis).

11 Sahel A et al. Des catastrophes obstétricales évitées de justesse : les near miss dans les hôpitaux marocains [Obstetric

catastrophes barely avoided: near misses in Moroccan hospitals]. Cahiers d’Etudes et de Recherches Francophones

/ Santé 2001; 11:229–235.

146DIBALIK ANGKA

12 Wagaarachchi PT et al. Holding up a mirror: changing obstetric practice through criterion-based clinical audit in

developing countries. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2001; 74:119–130.

13 Stephens IA. ICU admissions from an obstetrical hospital. Canadian Journal of Anaesthesia 1991; 38:677–681.

14 Waterstone M, Bewley S, Wolfe C. Incidence and predictors of severe obstetric morbidity: case-control study. British

Medical Journal 2001; 322:1089–1093. Medical Journal 2001; 322:1089–1093. Medical Journal

15 Stewart MK et al. Issues in measuring maternal morbidity: lessons from the Philippines Safe Motherhood Survey

Project. Studies in Family Planning 1996; 27:29–35.

16 Ronsmans C et al. Women’s recall of obstetric complications in south Kalimantan, Indonesia. Studies in Family

Planning 1997; 28:203–214.

17 Filippi V et al. Women’s report of severe (near-miss) obstetric complications in Benin. Studies in Family Planning 2000;

31:309–324.

18 Statement from a task force meeting on validation of women’s reporting of obstetric complications in national surveys.

MotherCare Matters 1997; 6:15–16.

19 Crowther C et al. Monitoring the progress of labour. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, eds. Effective care in

pregnancy and childbirth. Vol. 2. Childbirth. Oxford, Oxford University Press, 1989:833–845.

20 Lomas J, Enkin M. Variations in operative delivery rates. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, eds. Effective care in

pregnancy and childbirth. Vol. 2. Childbirth. Oxford, Oxford University Press, 1989:1182–1195.

21 van Roosmalen J, van der Does CD. Caesarean birth rates worldwide. Tropical and Geographical Medicine 1995;

47:19–22.

22 Sheehan KH. Caesarean section for dystocia: a comparison of practices in two countries. Lancet 1987; 1:548–551. Lancet 1987; 1:548–551. Lancet

23 Ng TI et al. Obstetric admissions to the intensive care unit—a retrospective review. Annals of the Academy of Medicine,

Singapore 1992; 21:804–806.

24 Fitzpatrick C et al. Near miss maternal mortality (NMM). Irish Medical Journal 1992; 85:37.

25 Bouvier-Colle MH et al. Obstetric patients treated in intensive care units and maternal mortality. European Journal of

Obstetrics and Gynaecology and Reproductive Biology 1996; 65:121–125.

26 Lewis G et al. Why mothers die. Report on confi dential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom, 1994-

1996. London, The Stationary Offi ce, 1998.

27 Kilpatrick SJ, Matthay MA. Obstetric patients requiring critical care. A fi ve-year review. Chest 1992; 101:1407–1412. Chest 1992; 101:1407–1412. Chest

28 de Bernis L et al. Maternal morbidity and mortality in two different populations of Senegal: a prospective study (MOMA

survey). British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2000; 107:68–74. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2000; 107:68–74. British Journal of Obstetrics and Gynaecology

147DIBALIK ANGKA

29 Prual A et al. Severe maternal morbidity from direct obstetric causes in West Africa: incidence and case fatality rates.

Bulletin of the World Health Organization 2000; 78:593–602.

30 Bouvier-Colle MH, Varnoux N, Groupe MOMS-B. Mortalité maternelle et morbidité grave dans trois régions françaises

: résultats de MOMS, une enquête européenne multicentrique [Maternal mortality and severe morbidity in three French

regions: results of MOMS, a European multicenter investigation]. Journal de Gynécologie, Obstétrique et Biologie de

la Reproduction 2001; 30 (6 suppl.):S5–S9.

31 Measure Evaluation. Towards improving monitoring and evaluation in maternal and perinatal health. Proceedings from

a workshop on the use of birth registers as a data source for maternal and perinatal health care. Arlington, VA, 2–4

March, 1999.

32 Nirupam S, Yuster EA. Emergency obstetric care: measuring availability and monitoring progress. International Journal

of Gynecology and Obstetrics 1995; 50 (2 suppl.):S79–S88.

33 Bouvier-Colle MH et al. Evaluation of the quality of care for severe obstetric haemorrhage in three French regions.

British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2001; 108:898–903. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2001; 108:898–903. British Journal of Obstetrics and Gynaecology

34 Belghiti A et al. Monitoring unmet obstetric need at district level in Morocco. Tropical Medicine and International Health

1998; 3:584–591.

35 Martin C, coordinator. Recommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie. Actualisation 1999 des

recommandations issues de la Conférence de consensus de décembre 1992 [Antibiotic prophylaxis for surgery. 1999

update of recommendations of a concensus conference in December 1992]. Paris, Société Française d’Anesthésie

et Réanimation (SFAR), 1999.

36 Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section (Cochrane review). In: Cochrane Library, Issue 3.

Oxford, Update Software, 2000.

37 Goffi net F. Hémorragies de la délivrance : prise en charge en France et intérêt des prostaglandines [Haemorrhage

during delivery: management in France and value of prostaglandins]. Journal de Gynécologie, Obstétrique et Biologie

de la Reproduction (Paris) 1997; 26 Suppl 2:26–33.

38 Société Française d’Anesthésie et Réanimation. Les apports d’erythrocytes pour la compensation des pertes

sanguines en chirurgie de l’adulte. Texte résumé des recommandations. [Use of red blood cells for compensation of

surgical blood loss in adult patients. Summary of recommendations]. Paris, SFAR-ANDEM, 1993.

148DIBALIK ANGKA

149DIBALIK ANGKA

8 | Audit Klinika: pembelajaran dari kajian sistematik kasus yang dinilai terhadap kriteria eksplisitb

INFORMASIPENTING

● Ilmu kedokteran berdasarkan bukti ilmiah (evidence-based medicine) dapat menggalakkan identifi kasi dan implementasi praktik terpuji di dalam tatanan klinik

● Seberapa jauh manfaat pelaksanaan praktik terpuji, sangat tergantung dari bagaimana para pelakunya memikirkan hal tersebut

● Dalam melaksanakan audit klinik, sebaiknya difokuskan pada satu atau beberapa aspek rinci dari praktik, daripada mencoba melakukan semuanya sekaligus

● Perbaikan praktik dapat dilakukan secara bertahap (langkah demi langkah)

Kata “audit” sering diacu pada berbagai metode untuk pemantauan, penyelidikan dan pelaporan

hasil kegiatan kesehatan, seperti halnya dengan tatanan atau proses asuhan. Istilah audit

kematian maternal juga memiliki pengertian yang luas dan digunakan untuk menguraikan kajian

kasus kematian maternal, penyidikan rahasia, dan surveilens kematian maternal. “Audit klinik”

mempunyai pengertian yang lebih spesifi k dan akhir-akhir ini disebut sebagai “proses peningkatan

kualitas yang bertujuan untuk memperbaiki asuhan terhadap pasien dan berbagai luarannya,

melalui kajian sistematik asuhan terhadap kriteria eksplisit dan melakukan pembenahan. Berbagai

aspek proses dan luarannya akan diseleksi dan dievaluasi secara sistematik terhadap kriteria

eksplisit. Apabila melalui proses tersebut ternyata banyak aspek yang harus diperbaiki maka akan

dilakukan pembenahan pada tingkat perorangan, tim atau sistem pelayanan, dan dilanjutkan

dengan pemantauan untuk memastikan adanya perbaikan dalam pemberian asuhan kesehatan”.

Dalam pengertian ini, kata “klinik” akan diterapkan pada kinerja dokter, bidan, perawat dan

tenaga profesional kesehatan lainnya. Meskipun audit klinik cenderung dipakai untuk menyelidiki

tatanan dan proses asuhan, istilah ini juga dapat dipakai untuk melihat berbagai luaran program

kesehatan.2

a Hal ini kadang-kadang disebut sebagai “audit klinik berdasarkan kriteria”.b Tim penulis: Colin Bullough dan Wendy Graham, Pusat Penelitian Kesehatan Wanita Dugald Baird, Departemen Obstetrik dan Ginekologi, Universitas Aberdeen.

150DIBALIK ANGKA

Audit Kematian

Audit adalah penilaian (atau suatu pemeriksaan maupun kajian) sistematis. Pada suatu institusi

pelayanan klinis, audit merupakan perhitungan jumlah pasien dan apa yang terjadi pada mereka.

Audit membantu seseorang memahami masalah-masalah kesehatan yang dihadapi oleh pasien

pada institusi tersebut dan bagaimana pelayanan untuk mengatasi masalah tersebut dapat

dilakukan secara efektif. Contohnya, dalam audit yang dilakukan di suatu klinik persalinan, total

jumlah persalinan dan metode tiap persalinan bisa menjadi hal-hal penting. Audit kematian

merupakan penilaian terperinci terhadap semua pasien yang telah meninggal. Audit kematian ibu

dan perinatal perlu dilakukan di klinik persalinan.3

Banyak orang yang terlibat dalam proses audit meyakini bahwa metode ini mempunyai potensi

untuk mempengaruhi kualitas asuhan terhadap pasien2. Hal ini telah dibuktikan di Inggris, dimana

pemerintah dan para pimpinan profesional kesehatan telah melakukan berbagai langkah promotif

tentang pendekatan ini. Audit klinik pada topik-topik tertentu, telah dimulai oleh pemerintah Inggris

pada tahun 1989 sebagai bagian dari reformasi sistem pelayanan kesehatan dan kini menjadi

bagian terpenting dalam keseluruhan upaya untuk mempromosikan penyediaan pelayanan yang

efektif secara klinik.4 Berbagai lembaga profesional, baik tenaga medik dan paramedik, merupakan

pelaku utama dalam upaya promosi ini. Selain itu, dilibatkan pula petugas kesehatan dari berbagai

disiplin dan sektor terkait. Pemerintah Inggris juga mendirikan National Institute for Clinical

Excellence untuk mendukung dan mengoordinasikan program nasional untuk pengembangan

pedoman dan audit klinik.1 Kendati didukung oleh pemerintah, hal ini tetap saja merupakan proses

dimana para dokter dan petugas kesehatan mengkaji hasil pekerjaan mereka masing-masing

terhadap standar yang berdasarkan pada bukti ilmiah dan telah disepakati bersama5.

Ada dua jenis utama metode audit untuk program kesehatan maternal. Jenis pertama—audit

terhadap keadaan kritis atau kejadian yang tidak diinginkan (critical incident/adverse event audit)—

menggunakan beberapa metode, seperti penyidikan rahasia dan kajian kasus kematian maternal.

Metode ini mempunyai kecenderungan untuk memfokuskan audit pada berbagai luaran (misalnya,

kematian atau morbiditas) daripada terhadap tatanan atau proses asuhan dan biasanya tidak

mengevaluasi asuhan yang diterima oleh pasien melalui pembandingan tampilan asuhan terhadap

kriteria klinik yang telah ditetapkan sebelumnya. Jenis kedua—audit klinik, metode ini juga akan

menilai tampilan asuhan kesehatan terhadap kriteria eksplisit yang telah disepakati—dan inilah

yang akan menjadi fokus utama Bab ini. Beberapa penulis dan praktisi, menggunakan istilah audit

klinik berdasarkan kriteria untuk metode ini, untuk mempertegas perbedaan di antara kedua tipe

audit diatas.

Audit mortalitas adalah penilaian rinci dari pasien yang telah meninggal

Audit dilakukan untuk mengukur besaran masalah (jumlah orang yang meninggal) dan menunjukkan

dimana letak masalahnya (atau apa yang menjadi penyebab kematian). Dengan memahami

masalah secara lebih baik (misalnya, kelalaian tak disengaja), seringkali diperoleh solusi untuk

meniadakan risiko penyebab kematian yang sama di masa datang. Dengan mengurangi jumlah

pasien yang meninggal, standar pelayanan secara otomatis akan turut meningkat. Yang perlu

disiapkan sebelum melakukan audit adalah:

151DIBALIK ANGKA

■ Dokumentasi jumlah ibu hamil, jumlah kelahiran dan kematian.

■ Mengumpulkan informasi dasar semua korban yang meninggal.

■ Menghitung angka kematian tertentu sebagai indikator.

■ Menetapkan penyebab kematian (atau kesakitan).

■ Mencari faktor-faktor yang dapat dihindarkan dan hilangnya peluang.

■ Melihat area potensial untuk pencegahan mortalitas dan morbiditas

Selain data kematian, diperlukan pula kajian tentang semua informasi yang terkait dengan peristiwa

tersebut. Hanya dengan cara itulah kemungkinan penyebab kematian dapat ditentukan. Informasi

tersebut adalah:

■ Riwayat perjalanan penyakit.

■ Pemeriksaan pasien.

■ Investigasi khusus.

■ Pemeriksaan post mortem (bila perlu).

Pertemuan kajian mortalitas harus diikuti oleh dokter dan paramedis yang terkait langsung

atau mengetahui kasus tersebut untuk membahas dan menelusuri masalah dan penyebab

kematian, yaitu dengan melakukan audit secara sistematis dan teliti terhadap semua fakta yang

berhubungan dengan kematian. Pertemuan ini diperlukan untuk mencari cara penanganan terbaik

dan menghindarkan terjadinya kematian akibat kasus serupa di masa datang. Cari dan kenali

faktor-faktor yang dapat menunjang kelangsungan hidup atau yang harus dihindarkan agar pasien

dapat diselamatkan

Bahas, kenali dan tentukan langkah yang tepat untuk menghindarkan penyebab kematian dalam pertemuan mortalitas

Laporan kematian merupakan dokumen penting, karena melaporkan hal-hal penting yang

dapat digunakan dalam proses audit kematian yang akan dilakukan. Selain itu, laporan tersebut

juga menyiratkan dugaan yang harus ditindak-lanjuti, keperluan informasi tambahan dan

rekomendasi.

Informasi di dalam laporan kematian digunakan untuk mengidentifi kasi masalah di dalam sebuah

institusi pelayanan klinis dan merencanakan intervensi untuk mengurangi atau menghilangkan

penyebab dari masalah tersebut. Laporan kematian hendaknya cukup akurat bila akan digunakan

sebagai bahan untuk meningkatkan pelayanan bagi ibu dan bayinya.

Pengembangan rencana untuk meningkatkan pelayanan atau basuhan bagi pasien mengacu pada hasil analisis laporan audit kematian

Morbiditas (kesakitan) mencakup semua masalah klinis atau penyakit yang dialami oleh ibu dan

bayinya yang belum sampai mengakibatkan kematian, misalnya, perdarahan berat pascapersalinan

hingga tahap nyaris meninggal atau pneumonia akut yang masih tertanggulangi. Bagaimanapun

morbiditas (kesakitan) dapat mengakibatkan cacat sementara maupun menetap.

152DIBALIK ANGKA

Tidak seperti kematian, yang merupakan titik akhir yang pasti, morbiditas (kesakitan) terkadang sulit untuk dikenali secara akurat

Meskipun penyebab kematian, penting untuk dikenali tetapi lebih penting membahas masalah

yang dapat menyebabkan timbulnya penyakit meski tidak sampai mengakibatkan kematian

(morbiditas). Untuk mendapatkan gambaran lengkap masalah di institusi pelayanan kesehatan,

pengkajian kasus kematian dan kesakitan menjadi mutlak untuk dilaksanakan. Karena istilah

morbiditas tidak dapat dijelaskan dengan tegas sebagaimana istilah kematian, maka kematian

diumpamakan sebagai “puncak dari gunung es”. Dengan mempelajari kesakitan, dapat diperoleh

pandangan yang lebih baik mengenai pola penyakit atau kelemahan asuhan yang dapat berakibat

pada kematian dapat diperoleh. Karena kasus kematian terjadi dalam jumlah yang relatif kecil

dibandingkan dengan kasus kesakitan maka pembelajaran tentang pola dan corak morbiditas

dapat memberi masukan berharga bagi upaya pencegahan kematian. Penyebab dan faktor

penyebab kematian dan kesakitan yang dapat dihindarkan adalah sama.

Semua orang yang bekerja di institusi pelayanan kesehatan harus dilibatkan dalam kegiatan

pencatatan dan pengumpulan data kematian. Biasanya, satu orang tertentu bertanggung

jawab untuk menjamin bahwa semua data yang penting telah dikumpulkan dan diajukan dalam

pertemuan mortalitas. Orang tersebut mencatat dan menganalisis data dari pertemuan mortalitas

dan menyusun audit kematian. Penyidikan rahasia ialah analisis mortalitas (kematian) dimana

nama pasien dan orang-orang yang terlibat dalam perawatan pasien dijamin kerahasiaannya atau

anonim. Penyidikan rahasia adalah metode penting untuk mengumpulkan fakta yang sebenarnya

dan identifi kasi penyebab kematian. Konsep utama penyidikan rahasia ialah kerahasiaan dan

anonim agar petugas mau menyediakan semua informasi yang benar tanpa takut dihukum atau

dipermalukan. Penyidikan rahasia ini sangat berguna dalam proses investigasi kematian ibu.

8.1 Siklus Audit Klinik

Secara implisit dipahami bahwa audit klinik adalah bagian dari proses untuk memperbaiki

praktik klinik yang mengacu pada hasil-hasil temuan audit. Perbaikan praktik klinik

memungkinakan penilaian secara mandiri melalui pembandingan praktik yang berjalan

terhadap kriteria dan target yang disepakati dan hal ini menyiratkan perlunya audit ulangan.

Dengan kata lain, audit klinis akan mengikuti siklus yang bagian akhirnya akan bertemu

dengan titik awal seperti digambarkan pada Gambar 8.1.

153DIBALIK ANGKA

Dalam Bab ini diuraikan bahwa fokus utama metode audit adalah asuhan yang diberikan terhadap

kasus-kasus morbiditas berat maternal atau nyaris meninggal. Penggunaan audit klinik untuk

menyelidiki luaran pelayanan kesehatan, masih dianggap sebagai pendekatan baru dibandingkan

dengan berbagai cara pendekatan lain yang diuraikan dalam panduan ini. Metode ini belum banyak

diterapkan dalam kasus kematian maternal atau morbiditas berat di negara-negara berkembang.6

Bagaimanapun juga, audit adalah cara yang sangat efektif untuk memperbaiki asuhan bagi

perempuan yang mengalami komplikasi kehamilan.

8.2. Prinsip-prinsip utama

Untuk memahami istilah dan konsep yang digunakan diseputar audit klinis, sangat diperlukan

adanya penjelasan pendahuluan tentang hal tersebut. Ciri khas audit ini adalah bahwa setiap

proses yang dijalankan, bertujuan untuk mengungkapkan area-area yang tidak memenuhi kriteria

asuhan yang telah ditetapkan dan mengidentifi kasi perbaikan spesifi k praktik klinik yang ada

sehingga dapat dipakai untuk melakukan upaya perbaikan terhadap situasi yang ada. Oleh karena

itu, penekanan pada audit klinik adalah perbaikan segera terhadap kualitas asuhan.

Pemilihan topik

Audit klinis biasanya akan memfokuskan kegiatannya pada topik tertentu dari serangkaian proses

pelayanan. Topik spesifi k lebih dipilih daripada topik yang luas. Misalnya, “transfusi darah dalam

kasus pendarahan obstetrik” lebih dipilih daripada topik yang luas seperti “penatalaksanaan lengkap

perdarahan obstetrik”. Contoh lain dapat berupa “penggunaan antibiotik dalam penatalaksanaan

sepsis puerperalis” lebih baik daripada “penatalaksaaan lengkap sepsis puerperalis”. Di sini, ingin

ditunjukkan bahwa audit klinis dapat diterapkan juga pada komplikasi obstetrik yang mengancam

kehidupan sehingga ini juga akan berkontribusi langsung bagi upaya pencegahan kematian dan

morbiditas maternal.

Gambar 8.1

Siklus audit klinik




3. Analisis Temuan

2. Pengumpulan data

154DIBALIK ANGKA

Kriteria eksplisit

Audit klinis akan membandingkan secara langsung asuhan yang diberikan untuk kasus-kasus

tertentu terhadap kriteria (yang telah disepakati dan ditetapkan sebelumnya) praktik terbaik untuk

penatalaksanaan kasus-kasus serupa. Meski kata kriteria mengandung pengertian yang sangat

umum dan sering digunakan sehari-hari tetapi terkait dengan audit, kriteria audit klinik didefi nisikan kriteria audit klinik didefi nisikan kriteria audit klinik

secara khusus sebagai pernyataan-pernyataan akurat tentang asuhan yang optimal.

Di beberapa negara, konsep “praktik terbaik” atau “praktik berdasarkan bukti”5 mungkin belum banyak

dikenali oleh para profesional kesehatan. Dalam defi nisi sederhana, konsep ini berarti menggariskan

penatalaksaan optimal berbagai kondisi yang umum terjadi dan para klinisi sepakat untuk melaksanakan

cara tersebut karena dibuat berdasarkan bukti-bukti yang diperoleh dari hasil berbagai penelitian ilmiah.

Hal ini mungkin kurang menyenangkan bagi beberapa klinisi sehingga diperlukan lokakarya atau cara

lain untuk membangun pemahaman yang benar tentang audit klinik.

Seperangkat kriteria untuk topik atau komplikasi tertentu, tidak perlu mencantumkan semua

elemen manajemen tetapi mempunyai keterkaitan dengan berbagai praktik yang ada:7

■ bersifat esensial, bukan tambahan atau opsional,

■ mengandung bukti-bukti ilmiah dari berbagai penelitian

■ dapat diaudit dari catatan kasus atau rekam medik

■ praktik nyata yang dapat menunjukkan kemampuan fasilitas dari aspek ketenagaan (staf)

dan sumberdaya.

Lain halnya dengan panduan atau protokol klinik yang akan diterapkan secara bertahap sehingga

upaya yang akan dilakukan, sangat tergantung dari situasi yang dihadapi. Sebagai contoh, kriteria

untuk topik “transfusi darah dalam kasus pendarahan obstetri” mungkin akan mencakup hal-hal “transfusi darah dalam kasus pendarahan obstetri” mungkin akan mencakup hal-hal “transfusi darah dalam kasus pendarahan obstetri”

berikut ini:

■ Semua kasus pascapersalinan dengan perkiraan kehilangan darah paling sedikit 1500 ml,

harus mendapatkan transfusi darah.

■ Transfusi darah harus diberikan dalam waktu 1 jam setelah dibuat keputusan untuk transfusi.

■ Keseimbangan cairan harus tetap dipertahankan selama transfusi berlangsung.

Pada keadaan tertentu dari audit klinis, pembandingan praktik terhadap kriteria, dilakukan pada

semua pasien yang memerlukan penatalaksanaan yang sesuai dengan topik pilihan tertentu. Jelas

terlihat bahwa jika audit klinis ini dipakai untuk semua penyebab kematian maternal maka akan

banyak waktu tersita untuk melengkapi berbagai sub-topik yang harus diperhatikan. Sub-topik

tersebut dapat berupa transfusi darah, penggunaan antibiotik, dan keterlambatan menghadirkan

pasien di kamar operasi.

Oleh sebab itu, pendekatan yang lebih realistis adalah hanya berkonsentrasi pada berbagai

komplikasi utama yang dapat menyebabkan kematian, dan memilih setiap komplikasi itu sebagai

topik untuk audit. Kriteria yang dipilih harus mencerminkan praktik terbaik dalam menatalaksana

setiap jenis komplikasi yang mengancam kehidupan.5 Sangat masuk akal bila pendekatan ini

disebut sebagai kombinasi dari audit klinik dengan audit kejadian tak diinginkan, yang contohnya

akan diuraikan pada bagian janjutan dari Bab ini.

155DIBALIK ANGKA

Target

Ini termasuk salah satu konsep yang memerlukan penjelasan. Audit klinik menyiratkan bahwa

jenis dan kualitas asuhan bagi pasien, dibandingkan tidak saja terhadap kriteria yang disepakati

tetapi juga terhadap target. Dari satu contoh kriteria sebelumnya dinyatakan bahwa “transfusi

darah harus diberikan dalam satu jam setelah ada keputusan transfusi”. Target yang terkait

dengan kriteria ini adalah harus mencapai 100%. Tetapi untuk suatu fasilitas kesehatan dengan

keterbatasan tenaga dan beban kerja yang tinggi di laboratorium, tampaknya akan lebih masuk

akal realistik bila targetnya ditetapkan menjadi 80%.

Jadwal waktu

Audit klinik merupakan proses yang berkesinambungan dan akan berjalan mengikuti siklus.

Proses kajian akan dilakukan pada semua kasus yang terjadi dalam periode yang telah disepakati

dan semua temuan akan digabungkan dan diumpan-balik ke staf fasilitas. Siklus pengkajian

dan diulang kembali hingga memenuhi target yang telah disepakati, kemudian pilih topik atau

komplikasi baru.

Lokasi pelaksanaan

Audit klinis dapat dilakukan di setiap fasilitas kesehatan yang memiliki sistem pencatatan secara

tertulis tentang asuhan klinik dan memiliki staf yang dapat mengambil informasi dari catatan

tersebut. Audit klinis dapat saja dilakukan di tingkat kabupaten, regional, atau nasional walaupun

pada umumnya dilaksanakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan.

Keterwakilan temuan

Hasil dari suatu audit klinik adalah sangat spesifi k bagi fasilitas dimana audit tersebut dijalankan

sehingga tidak dapat secara mudah dialihkan ke institusi lain tanpa membuat asumsi-asumsi

tentang ragam kasus dan kondisi sumber daya yang ada. Dengan demikian, hasil audit dari

berbagai fasilitas, pada umumnya akan disajikan secara terpisah dan tanpa nama (anonim).

Setelah menjelaskan dan mengklarifi kasi konsep-konsep utama maka telah dimungkinkan (sesuai

dengan pemahaman dalam panduan ini) penerapan berbagai konsep tersebut dalam audit klinik

yang mengacu pada analisis secara sistematik tentang kualitas asuhan yang diberikan terhadap

komplikasi obstetrik yang mengancam kehidupan dan terjadi di fasilitas kesehatan.

8.3. Tujuan audit klinik

Para profesional kesehatan dan administrator menggunakan hasil audit klinik dari komplikasi

yang mengancam kehidupan untuk meningkatkan layanan mereka dan mengurangi fatalitas

bagi perempuan yang menderita komplikasi tersebut. Harus ditekankan bahwa audit klinik ialah

pelengkap dan bukan alternatif, terhadap kajian kematian di fasilitas. Misalnya, suatu audit akan

membuat dokter waspada terhadap perlunya peninjauan kembali kasus-kasus tertentu kematian

maternal. Sama halnya dengan tambahan kriteria audit selama melakukan pengkajian kasus.

Kotak 8.1 menguraikan tentang perubahan persepsi petugas kesehatan setelah dilakukan audit

klinik berdasarkan kriteria di Jamaika dan Ghana.

156DIBALIK ANGKA

Kotak 8.1-Perubahan persepsi setelah penerapan audit klinik berdasarkan krtiteria

Studi kelayakan pelaksanaan audit klinik berdasarkan kriteria di rumah sakit kabupaten dilakukan dalam proyek

kolaborasi di Jamaika dan Ghana. Gambaran rinci kegiatan ini disajikan dalam Studi Kasus dalam Kotak 8.3.

Penjelasan yang diberikan berupa pengalaman tentang mengubah pandangan staf medik, paramedik dan

administratif tentang berbagai hal yang terkait dengan pekerjaan dan praktik mereka.

Yang menjadi kebutuhan paling awal adalah penerimaan terhadap asisten penelitian non-klinik (biasanya

penanggung-jawab pencatatan) yang dapat secara rinci berbagai hal tentang praktik klinik, secara akurat dan

obyektif. Hal ini dilakukan dengan mengisi formulir data yang tidak memerlukan pertimbangan klinik dan pilihan

jawabannya hanya “ya” dan “tidak”.

Kemudian, para staf diminta untuk meninggalkan kebiasaan untuk mempertahankan pendapat pribadi dan

mencoba untuk mendapatkan konsensus tentang batasan dari praktik terpuji. Diperlukan pula seseorang yang

dapat mengatasi kesenjangan pendapat yang terkait dengan fakta bahwa mereka memahami makna dari praktik

terpuji tetapi berbagai bukti menunjukkan bahwa hal itu tidak diterapkan dalam praktik. Untuk pertanyaan tentang

bagian mana yang mencerminkan buruknya sistem pencatatan pasien, sebagian besar menyatakan bila sesuatu

tidak dicatatkan maka hal ini diasumsikan sebagai tidak dikerjakan. Hal ini secara jelas dinyatakan dalam dialek

setempat Ghana yang artinya adalah “buku tak akan menipu”.

Saat praktik klinik dievaluasi kembali setelah adanya kesepakatan tentang standar dan target yang akan dicapai,

umpan-balik yang diberikan sangat bernuansa perbaikan moral dan untuk mereka yang tidak menjalankan

praktik terpuji, disetarakan dengan perbuatan kriminal. Akhirnya diakui bahwa temuan yang ada memang

mencerminkan hal yang sebenarnya tentang praktik-sesuai dengan komentar dari seorang peserta bahwa hal

itu “seperti menghadapkan cermin ke wajah kita”.

Kenyataanya adalah bahwa melaksanakan audit klinik berdasarkan kriteria dapat membawa perbaikan

terhadap praktik klinik. Kenyataannya, para staf sangat terkesan dengan pengalaman yang diperoleh dan

merekomendasikan untuk diterapkan secara luas.

Ini adalah latihan tentang kerahasiaan. Pasien dan kerabatnya tidak akan melihat hasil audit.

Hal ini seharusnya dapat meyakinkan berbagai pihak yang khawatir pengajuan kriteria dapat

meningkatkan risiko penolakan. Kerahasiaan adalah pokok dari kelangsungan audit, dimana baik

pasien maupun petugas pelaksana, tidak akan diidentifi kasi secara khusus.

Kelayakan melaksanakan audit klinik di negara-negara berkembang

Diperkirakan bahwa akan sulit untuk melaksanakan audit klinik di negara berkembang karena

keterbatasan sumberdaya. Tapi Maher8 membuat satu artikel dan9 contoh audit klinik di Malawi.

Dyke9 secara tegas membantah perkiraan itu dan menyatakan bahwa audit klinis di Papua Nugini

tidak saja diperlukan tetapi juga layak dilakukan; demikian pula halnya dengan audit terhadap

tindakan pembedahan di Papua Nugini.10

8.4. Keuntungan dan keterbatasan audit klinik

Keuntungan audit klinik

■ Seperti juga halnya dengan pendekatan lain dalam buku ini, proses keterlibatan staf lokal

dalam merefl eksikan praktik saat ini dan mengatur berbagai target merupakan mekanisme

yang efektif untuk membawa perbaikan terhadap asuhan. Elemen peran serta dalam audit

klinik tidak dapat dipaksakan.

157DIBALIK ANGKA

■ Selain itu, satu hasil yang umumnya diperoleh melalui audit klinik di fasilitas adalah dimulainya

pengembangan protokol lokal secara multi-disiplin tentang praktik klinik yang terkait dengan

topik audit. Protokol ini sering menyertakan kriteria praktik terpuji ke dalam audit, atau akan

dimodifi kasi sebagai hasil dari pengalaman melakukan audit.

■ Di negara-negara dengan kecukupan komitmen dari para profesional kesehatan dan

ketersediaan sumberdaya, hasil audit nasional dapat mengarah pada pengembangan

panduan klinik nasional.

Keterbatasan audit klinik

■ Audit klinik terbatas pada layanan klinis di fasilitas kesehatan tempat dilakukannya audit dan

tidak dapat dipakai untuk menyelidiki berbagai persoalan di masyarakat.

■ Bertumpu pada koleksi data dan analisis obyektif sehingga mutlak diperlukan adanya asisten

audit (mirip dengan staf rekam medik) untuk melacak catatan pasien dan melaksanakan

pendataan informasi.

8.5. Langkah-langkah proses pelaksanaan audit klinik di fasilitas kesehatan

Bagian ini berisi uraian bagaimana audit klinis dapat dilakukan di fasilitas kesehatan. Singkatnya,

keenam langkah dalam proses itu adalah:

1. Menyiapkan proses audit

2. Membuat kriteria praktik terpuji dan batasan kasus

3. Menilai praktik saat ini

4. Umpan balik hasil temuan dan menentukan target lokal

5. Melaksanakan pembenahan praktik bila diperlukan.

6. Evaluasi-ulang praktik dan umpan-balik

Langkah 1. Menyiapkan proses audit

Meski biasanya inisiatif pelaksanaan audit klinik dilakukan oleh seorang kepala pelayanan klinis,

bidan paling senior, atau spesialis obstetri tetapi setiap tenaga profesional kesehatan dapat

melakukan hal tersebut dengan persetujuan dari para koleganya. Pimpinan fasilitas kesehatan

harus mendukung inisiatif tersebut. Klinisi, bidan, perawat, seperti halnya staf laboratorium dan

staf pencatatan harus dapat saling bekerjasama. Adanya dukungan dari pemerintah akan sangat

berpengaruh untuk mempromosikan audit.10

Perlu segera dibentuk tim terpadu audit, yang merupakan wakil dari berbagai kader yang akan

memberikan pelayanan. Komposisi pasti dari tim, tergantung pada topik atau komplikasi yang

akan diaudit. Misalnya, jika topik audit klinik yang dipilih “pendarahan obstetrik yang mengancam

kehidupan” maka petugas pelayanan tranfusi darah akan dilibatkan. Tim audit sebaiknya tidak

terlalu besar, dan setiap anggota diminta untuk dapat meluangkan waktunya untuk kegiatan ini.

Di atas semua ini, paling tidak harus ada seorang staf klinik yang mempunyai komitmen untuk

merelakan waktunya untuk memandu proses audit dan menyajikan hasil-hasilnya.

158DIBALIK ANGKA

Pengumpulan data dan analisis aktual dapat dilakukan oleh auditor non-medik (misalnya, petugas

rekam medik) tetapi mungkin diperlukan dana tambahan bagi petugas yang akan menggali data

dari berbagai sumber apabila staf yang ada, tidak mungkin melakukan pekerjaan itu. Dalam kondisi

tertentu, mungkin ada kantor audit nasional atau daerah yang dapat memberikan dukungan bagi

fasilitas kesehatan, misalnya dalam membantu mengidentifi kasi kriteria atau memutuskan tindakan

tertentu bagi perbaikan praktik klinik atau pemberian asuhan.

Fokus audit dapat tertuju pada topik yang spesifi k, misalnya penggunaan obat untuk kasus

eklampsia, atau pada komplikasi tertentu, misalnya pada persalinan macet. Proses pemilihan

biasanya dijalankan oleh staf senior obstetri atau kebidanan, dan mungkin didasrkan pada hasil

kajian kasus kematian maternal atau dari audit sebelumnya yang menunjukkan adanya asuhan

yang tidak adekuat.

Setelah fase awal untuk fasilitas dapat diselesaikan maka langkah lanjutan akan berlangsung

seperti siklus dengan lima elemen utama, sebagaimana ditampilkan pada Gambar 8.1. Pada akhir

proses akan dibuat kesimpulan untuk menghentikan atau mengulang kembali siklus tersebut.

Contoh-contoh dari penerapan siklus ini disajikan dalam dua studi kasus yang dikedepankan dalam

buku ini. Studi kasus pertama pada Kotak 8.3, menjelaskan pelaksanaan audit klinik berdasarkan

kriteria bagi komplikasi obstetrik yang mengancam kehidupan untuk meningkatkan kualitas

asuhan di Ghana dan Jamaika, dan kini telah tersedia acuan lapangan audit klinik berdasarkan

kriteria yang dikembangkan dari pengalaman ini.11 Studi kasus kedua dalam Kotak 7.1 di Bab 7

menunjukkan bagaimana prinsip-prinsip yang sama diaplikasikan dalam studi terhadap keadaan

“nyaris meningal” di Benin, Ghana, Pantai Gading, dan Maroko.

Langkah 2. Membuat kriteria praktik terpuji dan batasan kasus

Menentukan panduan dan standar sebagai rujukan kriteria praktik terpuji

Pada tatanan tertentu, beberapa negara telah memiliki pedoman dan standar nasional yang

dapat dipakai untuk tujuan tersebut diatas. Sebagai alternatif, tersedia juga standar internasional

yang diterbitkan oleh beberapa institusi, misalnya The World Health Organization’s Integrated

Management of Pregnancy and Childbirth (IMPAC) yang dapat dipakai dan diadaptasi oleh para

pakar setempat. Dalam situasi tertentu, telah tersedia kajian-kajian sistematik tentang berbagai

bukti dari hasil penelitian, yang kebetulan sesuai dengan topik audit dan mungkin akan ditemui

pada satu atau sumber lain yang diacu dalam Kotak 8.2.

Kotak 8.2-Sumber informasi praktik berdasarkan bukti dalam obstetri dan kebidanan

■ The Cochrane Library - Sumber kajian sistematik dan uji-coba terkontrol-acak ini tersedia The Cochrane Library - Sumber kajian sistematik dan uji-coba terkontrol-acak ini tersedia The Cochrane Library

dalam bentuk CD-ROM, buatan Update Sofware LTd., Summertown Pavillion, Middle Way,

Oxford OX2 7LG, UK. Informasi terkini dapat diakses lewat internet di http://www.update-

software.com.

159DIBALIK ANGKA

■ The WHO Reproductive Health Library (RHL) 5th edition – Tersedia dalam bentuk CD-ROM

dari WHO. RHL ditujukan bagi negara-negara berkembang dan didistribusikan gratis kepada

penduduk negara-negara tersebut . Juga dapat dibeli dari Update Software Ltd.

Bagi yang tidak memiliki fasilitas komputer atau akses internet, elemen obstetrik dari Cochrane

Library tersedia penuh dalam publikasi dua-volume dengan judul “Effective Care in Pregnancy

and Childbirth.” Ukuran dan biayanya membatasi ketersediaannya, dan kesimpulan utamanya and Childbirth.” Ukuran dan biayanya membatasi ketersediaannya, dan kesimpulan utamanya and Childbirth.”

tersedia dalam bentuk publikasi yang lebih terjangkau – A Guide to Effective Care in Pregnancy

and Childbirth (Third Edition) karangan Enkin M, Keirse MJNC, Neilson J, Crowther C, Duley L,

Hodnett E, dan Hofmeyr J, dari Oxford University Press (2000).

c IMPAC adalah seperangkat norma, standar dan instrument yang lengkap, yang dapat diadaptasikan dan diterapkan di tingkat nasional dan daerah untuk mendukung upaya di suatu negara dalam mengurangi morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal.

Menentukan kategori komplikasi yang mengancam kehidupan atau proses asuhan yang

akan diaudit dan periode kegiatan audit

Biasanya, putaran pertama udit akan terfokus pada komplikasi umum dan tergolong serius.

Jumlah minimum kasus untuk mempercepat perolehan yang bermanfaat (dalam kondisi apa

pun), biasanya sulit ditentukan. Jika tak dapat ditetapkan angka untuk menghasilkan persentase

yang bermakna untuk kasus yang sesuai, secara umum akan diambil (minimal) 10 kasus. Tetapi,

auditor harus memutuskan apakah kesimpulan dan tindak-lanjut dapat disimpulkan dari jumlah

kasus yang lebih kecil (terutama jika kasus yang diaudit adalah komplikasi yang sangat serius).

Lamanya waktu untuk mengumpulkan sejumlah kasus akan sangat tergantung pada ukuran dan

jenis fasilitas kesehatan.

Sebagai contoh, setiap kasus eklampsia atau ruptura uteri, dikategorikan sebagai komplikasi yang

mengancam keselamatan jiwa, sementara tidak semua kasus perdarahan pascapersalinan atau

infeksi puerperalis akan dikategorikan seperti itu. Contoh defi nisi operasional perdarahan primer

pasca persalinan yang mengancam kehidupan pada di Ghana dan Jamaica:

Gejala Utama

1. Perdarahan dalam 24 jam pascapersalinan

2. Usia gestasi fetus > 24 minggu

Gejala tambahan (Setidaknya satu dari gejala berikut):

1. Perkiraan kehilangan darah lebih dari 1000 ml

2. Tanda klinik syok (nadi > 100/mnt, tekanan sistolik < 100 mm/hg)

Identifi kasi pratik yang akan diaudit dan membuat kriteria yang tegas

Identifi kasi kriteria atau standar lokal dapat dilakukan oleh pakar setempat, termasuk pakar dari

fasilitas lain dalam tingkat lokal, regional atau nasional yang disesuaikan dengan kebutuhan.

160DIBALIK ANGKA

Kriteria yang dibuat, terkait dengan topik atau manajemen komplikasi tertentu dan saling

berhubungan dengan praktik-praktik yang ada:

■ bersifat esensial, bukan tambahan atau opsional,

■ mengandung bukti-bukti ilmiah dari berbagai penelitian

■ dapat diaudit dari catatan kasus atau rekam medik

■ praktik nyata yang dapat menunjukkan kemampuan fasilitas dari aspek ketenagaan (staf) dan

sumberdaya.

d Disediakan oleh Departemen Kesehatan Reproduksi dan Riset, WHO Jenewa. Kunjungi situs http://www.who.int/reproductive-health/index.htm untuk informasi lain.

Tabel 8.1 menunjukkan kriteria dalam studi kasus persalinan macet dan ruptura uteri di Ghana dan

Jamaika, seperti diuraikan pada akhir bab ini.

Tabel 8.1 Kriteria praktik terbaik dalam studi kasus manajemen persalinan macet dan ruptura uteri di Ghana dan Jamaika

Komplikasi yang megancam

kehidupanKriteria

Persalinan Macet 1. Bayi harus segera lahir dalam waktu 3 jam (Ghana)

atau 2 jam (Jamaika) setelah diagnosis ditegakkan

2. Pasang kateter menetap

3. Lembar observasi harus dikerjakan secara teratur

(cairan, nadi, tekanan darah)

4. Akses intravena dan restorasi cairan harus terjamin

5. Antibiotik berspektrum luas harus diberikan

6. Uji golongan darah dan pencocokan silang merupakan

keharusan

Ruptura uterus 1. Untuk kasus dengan dugaan ruptura uteri, operasi

darurat harus dilakukan dalam waktu 2 jam (Ghana)

atau 1 jam (Jamaika)

2. pasang kateter menetap

3. Lembar observasi harus dikerjakan secara teratur

(cairan, nadi, tekanan darah)

Langkah 3. Menilai praktik saat ini

Pengumpulan data

■ Buatlah draft formulir audit. Ini dikembangkan berdasarkan kriteria dan digunakan untuk

menentukan apakah praktik kesehatan terpuji telah dilakukan pada kasus-kasus tertentu. Uji-

cobakan draft formulir dan lakukan modifi kasi jika diperlukan. Contoh formulir audit yang telah

161DIBALIK ANGKA

digunakan di berbagai studi dapat dilihat dalam CD-ROM buku ini.

■ Latih petugas yang akan memasukkan data dari catatan pasien ke formulir audit.

■ Tentukan register dan sumber lainnya untuk mengidentifi kasi kasus yang sesuai. Kasus-kasus

biasanya diidentifi kasi dari register fasilitas kesehatan, seperti catatan pasien yang masuk

dan keluar, kamar bersalin, kamar operasi, instalasi gawat darurat, catatan kematian, atau

catatan medik yang disimpan oleh profesional kesehatan senior di fasilitas. Penting untuk

tidak melewatkan kematian maternal di luar unit kebidanan dan kandungan dan masuk pada

saat nifas. Lihat bab 3 untuk menghindarkan terjadi bias dalam seleksi kasus.

■ Lihat kembali catatan kasus dan hitung proposi kasus yang tidak periksa ulang untuk

memperkirakan kemungkinan besaran bias seleksi.

■ Periksa ulang apakah kasus sesuai dengan defi nisi yang disepakati.

■ Pilah dan masukan informasi ke dalam formulir audit. Data yang dikumpulkan secara rutin

harus dimanfaatkan semaksimal mungkin dan perkaya dengan data tambahan (laporan dari

laboratorium) hanya jika benar-benar diperlukan. Catatan pasien dan catatan rutin klinis lain,

seperti catatan perawatan, catatan di unit transfusi darah dan buku daftar tindakan operasi

adalah sumber utama informasi. Kerahasiaan dari proses pengambilan data ini sangat penting;

biasanya nama tenaga profesional yang memberi layanan tidak disebutkan. Hal ini menjaga

semangat audit sebagai metode pembelajaran untuk meningkatkan kualitas layanan, tanpa

harus menghukum siapapun.

Dalam putaran pertama audit, data yang dibutuhkan mungkin tidak tercatat di dalam catatan

pasien, meskipun kalau ditanya, para staf akan menjawab bahwa prosedur yang ditanyakannya,

telah dilaksanakan. Hal-hal seperti ini jelas menunjukkan buruknya sistem pencatatan. Sebaiknya

dapat dijelaskan bahwa untuk tujuan audit, jika praktik atau prosedur tidak dicatatkan, maka itu

akan diasumsikan sebagai tidak dilakukan.

Pelatihan awal yang memadai dan kursus penyegaran lanjutan bagi para asisten audit penting

untuk menjaga mutu proses pengumpulan data. Perlu dilakukan pemeriksaan ganda secara

periodik terhadap pemasukkan data pada bagian-bagian yang lebih spesifi k atau kategori tertentu

dari kasus.

Sintesiskan data, interpretasikan, lalu simpulkan.

Analisis data untuk mendapatkan proporsi kasus yang memenuhi kriteria praktik terpuji. Hal ini

dapat dilakukan secara manual tetapi jika jumlah kasusnya besar, sebaiknya dimasukkan ke dalam

sistem database sederhana komputer dan baru hitung persentasinya. Dalam studi kasus di Ghana

dan Jamaika, yang dipakai adalah program EPI-INFOe . Lakukan survei dengan kuesioner terhadap

staf yang relevan. Pada keadaan tertentu, survei serupa dilakukan untuk memperoleh data praktik

dan pengetahuan staf. Dengan data tersebut, mungkin dapat dikenali apakah defi siensi pelayanan

terjadi karena kurangnya pengetahuan atau karena tidak mampu mengaplikasikan pengetahuan

tersebut.

e Perangkat software dari pemerintah Amerika ini tersedia gratis di: www.cdc.gov/epo/epi/epiinfo.htm

162DIBALIK ANGKA

Langkah 4. Umpan balik hasil temuan dan menentukan target lokal

■ Pertama, lakukan pengkajian hasil temuan secara rinci bersama staf senior (obstetrikus, bidan

atau administratif) dan menyepakati temuan penting.

■ Menyajikan ringkasan penting tentang praktik saat ini kepada semua staf di dalam suatu

rapat. Awalnya, para staf diminta untuk mengatakan sejauh mana kriteria praktik terpuji telah

terpenuhi dan kemudian tim audit memaparkan proporsi yang diperoleh dari hasil audit.

Seringkali proporsi pemenuhan kriteria tersebut lebih rendah dari yang pernyataan para staf

dan hal ini diharapkan menjadi pendorong untuk dapat meraih prestasi yang lebih baik.

■ Buat kesepakatan tentang proporsi kasus yang dapat memenuhi setiap setiap kriteria dan

tentukan target realistik untuk putaran kedua audit.

■ Menyetujui untuk melakukan pembenahan praktik klinik atau layanan asuhan yang mampu-

laksana dan berpotensi untuk dicapai sehingga mampu memenuhi target yang diinginkan.

■ Proses tersebut diatas sebaiknya juga melibatkan para pakar di luar fasilitas atau institusi

Langkah 5. Implementasikan perubahan sesuai keperluan.

Dengan asumsi bahwa hasil audit menunjukkan adanya pada beberapa aspek asuhan maka

langkah selanjutnya adalah mengidentifi kasi penyebab terjadinya kelemahan itu. Memandang

kesahihan kriteria yang digunakan maka beberapa alternatif alasan kegagalan untuk mencapai

target yang diinginkan adalah:

■ Kurang baiknya pengorganisasian pemberian asuhan

■ Kurang memadainya pengetahuan petugas.

■ Petugas kurang terampil

■ Perilaku yang tidak mendukung terlaksananya praktik terpuji

Alasan kegagalan yang paling sering disebutkan biasanya adalah tiga kategori pertama di atas.

Jika ketiga alasan diatas dapat disingkirkan maka perilaku yang kurang sesuai dianggap sebagai

alasan kegagalan.11 Contoh, petugas kesehatan umumnya enggan memberikan pelayanan untuk

pasien wanita penderita HIV positif, meskipun cukup tersedia sumberdaya barier protektif (misalnya,

sarung tangan pelindung) dan petugas memiliki cukup pengetahuan dan keterampilan sehingga

cukup alasan untuk menyatakan faktor perilaku sebagai penyebab kegagalan menerapkan praktik

terpuji.

Pembenahan atau tindakan yang akan dilakukan sebagai upaya pemenuhan target, secara

spesifi k ditujukan pada alasan-alasan yang diidentifi kasi dan tatanan yang terkait. Upaya tersebut

dapat berupa penyusunan protokol klinis, pelatihan untuk staf, dan menjamin penerapan protokol

melalui (misalnya) pengawasan harian atau pertemuan kajian mingguan. Mungkin saja proses

umpan balik dan menetapkan periode sebelum praktik, akan selalu dievaluasi ulang dan proses

inipun dianggap juga dapat membawa perubahan.

Langkah 6. Evaluasi ulang praktik dan umpan-balik

Kegiatan pada tahap ini pada dasarnya sama dengan kegiatan dalam Langkah 3 (menilai praktik

saat ini).

163DIBALIK ANGKA

■ Tentukan lamanya waktu pengumpulan kasus untuk audit putaran kedua audit.

■ Tentukan register dan sumber informasi lain untuk memilih kasus yang sesuai.

■ Lihat kembali berbagai catatan kasus dan hitung proporsi kasus yang belum diperiksa ulang.

■ Pastikan bahwa semua kasus telah sesuai dengan defi nisinya.

■ Gali dan masukkan informasi ke dalam formulir terstruktur audit.

■ Analisis data untuk menghitung proporsi kasus yang memenuhi kriteria praktik terpuji

■ Kaji temuan dengan staf senior obstetrik, kebidanan dan administratif.

■ Presentasikan secara ringkas segala temuan kepada semua staf.

■ Capai kesepakatan mengenai perubahan lanjutan di bidang klinis dan administratif.

■ Tentukan apakah diperlukan siklus audit lanjutan. Jika demikian, maka prosesnya dimulai dari

Langkah 2, tetapi kriteria praktik terbaik perlu direvisi atau dikembangkan. Jika kriteria lama

tetap diperlukan, maka prosesnya dimulai dengan Langkah 4.

8.6. Sumber informasi lain

Bab 3 menggambarkan tentang prinsip-prinsip umum tentang pendekatan-pendekatan yang dipakai pada buku ini, sebagian besar diantaranya relevan dengan Audit Klinik.

The National Institute for Clinical Excellence di Inggris dan Irlandia Utara akhir-akhir ini telah menerbitkan buku acuan lengkap tentang Prinsip-Prinsip praktik terbaik dalam Audit KliniklPrinsip-Prinsip praktik terbaik dalam Audit KliniklPrinsip-Prinsip praktik terbaik dalam Audit Klinik , yang tersedia di dalam format buku atau juga dapat diperoleh dari situs internet www.nice.org.uk

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)) Inggris, telah menyiapkan buku panduan prakstis tentang cara untuk “Mencari Bukti-Bukti”, “Cara untuk Mengembangkan Panduan” dan sebuah buku “Memahami Audit”. Panduan terbaru dari RCOG untuk berbagai situasi juga kini tersedia. Kesemuanya ini dapat diperoleh secara gratis dari situs www.rcog.org.uk

Ringkasan prinsip-prinsip penting juga terdapat di Berg C, Danel I, Atrach H, Zane S, Bartlett L., Strategi untuk Menurunkan Kematian yang berhubungan dengan Kehamilan; dari identifi kasi dan tinjauan sampai ke tindakan. Pusat Pengawasan dan Pencegahan Penyakit; 2001.

Dua publikasi berikut ini mungkin akan amat berguna bagi negara berkembang:

Kriteria untuk audit klinik terhadap kualitas asuhan obstetri di rumah sakit di negara berkembang. Buletin WHO 2000; 78 (5):614-620. Graham WJ, Wagaarachchi PT, Penney GC, McCaw-Binns A, Antwi KYA dan Hall MH.

Criterion-based audit manual. New York, NY, AMDD Columbia University, 2003 (internet communication of May 2003 at website http://cpmcnet.columbia.edu/dept/sph/popfam/amdd/

resources.html)

Melaksanakan audit klinik berdasarkan kriteria asuhan obstetri: panduan praktis untuk di lapangan.

Wagaarachichi et.al, Universitas Aberdeen: Dugald Baird Pusat Penelitian Kesehatan Perempuan; 2001

164DIBALIK ANGKA

Kotak 8.3-Studi kasus. Menggunakan audit klinik berdasarkan kriteria untuk perbaikan kualitas asuhan obstetri: studi kelayakan di Ghana dan Jamaika, 1998-20005h

Proyek kolaborasi untuk menilai penggunaan audit klinik berdasarkan kriteria sebagai upaya untuk mengukur

dan membenahi kualitas asuhan obstetrik di rumah sakit kabupaten. Topiknya difokuskan pada 5 komplikasi

obstetri yang mengancam keselamatan hidup - perdarahan, eklampsia, infeksi traktus genitalis, partus macet

dan ruptura uteri.

Model audit ini telah diaplikasikan dan dievaluasi di empat rumah sakit kabupaten – Dua di Ghana (Goaso dan

Berekum) dan dua di Jamaika (St. Ann’s Bay dan Spanish Town). Ke-empat rumah sakit ini merupakan fasilitas

rujukan tingkat pertama gawatdarurat obstetri, dengan jumlah persalinan antara 650 dan 6500 per tahun.

Langkah-Langkah Dalam Menjalankan Audit Klinis Berdasarkan Kriteria

Langkah 1–Siapkan proses audit.

Pada tahapan ini, pihak Departemen Kesehatan melakukan pendekatan pada petugas medis senior pada setiap

Rumah Sakit dalam rangka untuk memperkenalkan konsep Audit Klinis berdasarkan Kriteria. Kebutuhan studi ini

yang berkenaan dengan waktu staf dan pelaksanaan pembenahan praktik klinik (ditentukan dalam Audit Klinik)

berdasarkan kriteria yang btelah ditetapkan. Dana dari pihak luar digunakan untuk membayar asisten audit

pada putaran pertama audit klinik, sedangkan petugas pencatatan data rumah sakit hanya diminta untuk ikut

berpartisipasi. Satu halaman ringkasan yang berisi tujuan, sasaran serta jadwal dari kegiatan ini didistribusikan

melalui petugas medis senior kepada seluruh pegawai Rumah Sakit yang terlibat dengan pasien kebidanan.

Langkah 2–Membuat kriteriapraktik terpuji dan defi nisikan kasus

Langkah penting ini melibatkan kajian terstruktur untuk rujukan, dilanjutkan pertemuan panel para pakar untuk

menilai kriteria yang telah dibuat10. Panel ini diadakan di Skotlandia, Ghana dan Jamaika. Versi akhir yang

disetujui terdiri dari 37 kriteria praktik terpuji untuk lima komplikasi yang mengancam jiwa dan defi nisi operasional

untuk kasus. Kriteria untuk kasus perdarahan obstetrik yang mengancam keselamatan hidup antara lain:

■ Hemotokrit atau hemoglobin pasien harus diketahui, dan

■ Oksitoksi harus digunakan dalam penanganan perdarahan pascapersalinan.

Walaupun ada standar yang telah dipublikasikan dan dapat diadaptasi tetapi tim ini berketetapan untuk membuat

kriteria tersendiri. Begitu kriteria telah ditetapkan, empat tahapan berikutnya akan dilaksanakan di masing-

masing rumah sakit.

Langkah 3–Menilai praktik saat ini

Dilakukan penilaian dasar terhadap praktik saat ini melalui pengkajian catatan pasien (status) yang sesuai dengan

lima komplikasi yang mengancam kehidupan, yang terjadi dalam 12-18 bulan terakhir. Pertama kali dilakukan

diidentifi kasi kasus yang relevan (mengalami komplikasi yang mengancam keselamatan hidup) dari beberapa

sumber, seperti register rawat-inap dan kepulangan pasien. Setelah data pasien diperoleh maka dilakukan

pemeriksaan ulang untuk menentukan kesesuaian kasus dengan defi nisi yang ditetapkan. Setelah itu, asisten

non-medik audit akan menggali semua informasi pasien dan memasukkannya ke dalam formulir terstruktur

dari masing-masing komplikasi. Formulir ini akan mencatat apakah praktik terbaik telah dijalankan. Data dari

semua formulir dimasukkan ke program database komputer dan dianalisis dengan program EPI-INFO. Sebagai

tambahan, dilakukan survei kuesioner bagi seluruh staf rumah sakit untuk memastikan praktik dan pengetahuan

yang telah dilakukan sebelumnya.

165DIBALIK ANGKA

Langkah 4–Umpan balik temuan dan menentukan target lokal

Dua pertemuan telah dilaksanakan dengan para pegawai di setiap rumah sakit untuk memberikan umpan balik terhadap berbagai temuan praktik dan pengetahuan saat ini. Pada pertemuan yang pertama, kajian rinci semua hasil temuan, dipandu oleh spesialis obstetri senior, bidan, dan pegawai administratif. Pertemuan kedua dihadiri oleh semua petugas yang relevan, menyoroti area-area penting untuk pembenahan dan menerapkan praktik terpuji. Dalam pertemuan itu, setiap peserta mendapat ringkasan hasil-hasil temuan.

Tujuan dari kedua pertemuan tersebut adalah untuk mendorong para staf untuk pegawai mengidentifi kasi adanya asuhan yang tidak memenuhi syarat dalam melaksanakan penanganan lima jenis komplikasi yang mengancam kehidupan dan mencari jalan keluar dalam menghadapi hal itu, termasuk menetapkan target yang realistik yang harus dicapai dan dikaji pada putaran lanjutan audit. Yang paling penting adalah bagaimana upaya pembenahan tersebut menjadi mampu-laksana.

Langkah 5–Melakukan perubahan seperti yang diinginkan

Periode 12 bulan telah disetujui sebagai waktu penerapan praktik terbaik. Contoh dari perubahan yang disarankan melalui audit adalah penggunaan magnesium sulfat dan bukan kombinasi dari obat-obat yang kurang efektif bagi kejang-kejang eklampsia.

Langkah 6–Evaluasi-ulang praktik dan melanjutkan umpan-balik

Lingkaran audit ini diakhiri dengan putaran kedua dari kajian manajemen komplikasi tertentu terhadap kriteria yang telah disetujui. Sejauh mana target yang ditetapkan dapat dipenuhi, akan diumpan-balikkan ke staf terkait dan diputuskan akan dibuat berdasarkan nilai putaran audit selanjutnya.

Hasil

Melengkapi semua langkah siklus audit di setiap rumah sakit (Langkah 3-6) akan memakan waktu 18 bulan. Kajian awal praktik di setiap rumah sakit dilakukan terhadap 555 kasus komplikasi yang mengancam kehidupan. Terdapat 18 kematian ibu selama periode audit. Dari pemeriksaan ulang kesesuaian kasus, 75% komplikasi diidentifi kasi dari register rumah sakit, dengan kisaran 58% sampai 83% diantara empat rumah sakit. Hanya seperempat dari komplikasi tercatat ganda pada register. Hal ini menunjukkan bahwa bila mengacu pada satu sumber saja maka akan banyak kasus yang terlewatkan. Temuan dari data penilaian dasar mengungkapkan bahwa praktik terpuji penanganan komplikasi, dikenali secara baik oleh hampir semua staf, namun berbagai bukti hasil audit menunjukkan bahwa pengetahuan tersebut tidak pernah diterapkan dalam praktik. Dapat dikatakan, penangan garis pertama gawat-darurat telah berjalan baik tetapi pada tahap lanjutan, terjadi banyak kelemahan yang menyangkut pengamatan lanjut dan asuhan yang diberikan. Dijumpai pula banyak kelemahan dalam penyimpanan data. Dalam putaran pertama umpan balik audit, telah disampaikan mekanisme umum upaya pembenahan. Termasuk diantaranya adalah: a) ketersediaan protokol klinik, b) kajian tatanan penyeliaan, peranan dan tanggung jawab kamar bersalin, c) mediasi dengan pimpinan administratif rumah sakit mengenai fasilitas tambahan penyimpanan data, biakan darah, rekam medik terstruktur dan partograf dan d) lokakarya dan pelatihan untuk mendukung penggunaan protokol dan peningkatan kualitas pelaporan catatan pasien.

Kajian kedua praktik di setiap rumah sakit dilakukan pada 342 kasus dengan komplikasi yang mengancam kehidupan. Dari pembandingan dengan temuan dari kajian awal praktik (kumpulan data dari seluruh rumah sakit, dapat diamati beberapa perubahan bermakna dalam persentasi kasus yang memenuhi kriteria praktik terpuji. Beberapa contoh tentang hal tersebut adalah:

■ Pada kasus perdarahan obstetrik, naiknya proporsi pasien yang menjalani uji golongan darah/pencocokan silang dan pengukuran konsentrasi hemogoblin.

■ Pemantauan klinik terhadap denyut nadi dan tekanan darah untuk mendeteksi secara dini gangguan keseimbangan cairan setelah mengatasi perdarahan hebat

■ Menjaga dan mencatatkan pada lembar pemantauan keseimbangan cairan pasien eklamsia.

■ Proporsi pasien yang mendapat antibiotika spektrum luas pada kasus sepsis traktus genitalis

166DIBALIK ANGKA

Proses pembelajaran

Sejumlah pembelajaran penting diperoleh dari Audit Klinik berdasarkan Kriteria di Rumah Sakit Kabupaten, yaitu:

• Kepentingan untuk memilih kriteria yang relevan dengan situasi setempat dan dikembangkan oleh pakar

setempat

• Keperluan untuk menerapkan defi nisi operasional untuk memastikan bahwa kasus-kasus tersebut

tergolong mengancam kehidupan

• Kepentingan penggunaan berbagai sumber untuk mendapatkan kasus

• Keuntungan menggunakan asisten non-medis audit untuk mengurangi gesekan dalam pelaksanaan

proses kajian, terjangkau dan berkesinambungan dimana staf rekam medik akan menganggap proses ini

sebagai bagian tugasnya secara permanen

• Audit memberi peluang bagi petugas kesehatan atau staf untuk menerima umpan balik terhadap praktik

mereka dalam kerangka pembelajaran dan tanpa rasa takut akan dihukum

• Keperluan untuk meningkatkan kualitas pencatatan dan penyimpanan data pasien.

Sekarang sudah terdia panduan lapangan audit klinik berdasarkan kriteria yang didasarkan pada pengalaman

tersebut diatas10

Penulis

Colin Bullough and Wendy Graham, Dugald Baird Centre for Research on Women’s Health, Department of Obstetrics Colin Bullough and Wendy Graham, Dugald Baird Centre for Research on Women’s Health, Department of Obstetrics Colin Bullough and W

and Gynaecology, University of Aberdeen, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland

Wendy Graham (University of Aberdeen, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland), Prabhath Wagaarachchi

(University of Aberdeen, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland), Affette Mc Caw-Binns (University

of the West Indies, Jamaica), Kojo Yeboah Antwi (Ministry of Health, Ghana), Gillian Penney (University of Aberdeen

and University of Edinburgh, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland), Marion Hall (Grampian University

Hospitals NHS Trust, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland)

Rujukan

1 National Institute for Clinical Excellence (NICE). Principles for best practice in clinical audit. Abingdon, Radcliffe

Medical Press, 2002 (ISBN 1-85775-976-1).

2 Halligan AW et al. Achieving best practice in maternity care [commentary]. British Journal of Obstetrics and

Gynaecology 1997; 104:873–875. Gynaecology 1997; 104:873–875. Gynaecology

3 Woods DL (Ed). Perinatal Education Program: Introduction to Safe the Mother and the Baby. Perinatal Education Perinatal

Education Programme P O Box 34502 Groote Schuur Observatory 7937 South Africa www.pepcourse.co.za

4 Mann T. Clinical audit in the NHS: using clinical audit in the NHS: a position statement. Whetherby, National Health

Service Executive, 1996.

5 Burnett AC, Winyard G. Clinical audit at the heart of clinical effectiveness. 5 Burnett AC, Winyard G. Clinical audit at the heart of clinical effectiveness. 5 Journal of Quality in Clinical Practice

1998; 18:3–19.

6 Wagaarachchi PT et al. Holding up a mirror: changing obstetric practice through criterion-based clinical audit in

developing countries. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2001; 74:119–130.

167DIBALIK ANGKA

7 Graham WJ et al. Criteria for clinical audit of the quality of hospital-based obstetric care in developing countries.

Bulletin of the World Health Organization 2000; 78:614–620.

8 Maher D. Clinical audit in a developing country. Tropical Medicine and International Health 1996; 1:409–413.

9 Dyke T. Can medical audit be practised in district hospitals in Papua New Guinea? Papua and New Guinea Medical

Journal 1993; 36:114–119. Journal 1993; 36:114–119. Journal

10 Watters DAK. Quality assurance in surgery: surgical audit in the developing world. Papua and New Guinea Medical

Journal 1993; 36:120–125. Journal 1993; 36:120–125. Journal

11 Wagaarachchi PT et al. Conducting criterion-based clinical audit of obstetric care: a practical fi eld guide. Aberdeen,

Dugald Baird Centre for Research on Women’s Health, 2001.

12 Penney GC. Audit. In: O’Brien PMS, Broughton Pipkin F, eds. Introduction to research methodology for specialists and

trainees. London, RCOG Press, 1999:94–106.

Lampiran

Pertemuan audit kematian maternal

Di fasilitas kesehatan besar dimana kasus kematian dapat terjadi setiap beberapa hari, pertemuan

semacam ini akan baik sekali untuk diadakan setiap minggu. Di rumah sakit dan klinik yang lebih

kecil dengan hanya beberapa kematian saja, pertemuan biasanya diadakan sekali setiap bulan.

Dengan pertemuan mingguan, akan lebih mudah bagi petugas kesehatan untuk mengingat rincian

masalah dan penanganan pasien yang dilakukan.

Informasi apa yang harus dikumpulkan untuk pertemuan ini?

Diluar pembahasan mengenai kematian maternal dan perinatal, pertemuan ini sering digunakan

untuk mengkaji data persalinan sejak pertemuan terakhir. Oleh sebab itulah, dua set informasi

biasanya dibahas selama pertemuan. Yang pertama, seperangkat data minimal yang dikumpulkan

dari catatan rekaman di ruang persalinan (berupa informasi persalinan dasar) disajikan dan dibahas,

kemudian dibahas juga semua kematian maternal dan perinatal.

Seperangkat data minimal yang biasanya disajikan mencakup data berikut:

1. Jumlah persalinan normal, operatif dan dengan bantuan lainnya.

2. Jumlah kematian ibu, bila ada.

3. Jumlah bayi lahir hidup, lahir-mati dan kematian neonatal dini.

4. Angka kematian.

Presentasi masalah kematian ibu dan perinatal

1. Catatan klinik harus diringkas secara hati-hati.

2. Ringkasan tersebut harus dipresentasikan pada waktu pertemuan.

3. Semua hal yang tidak jelas, harus diklarifi kasi.

4. Lakukan pembahasan terhadap setiap kasus kematian.

168DIBALIK ANGKA

Pembahasan kasus dalam pertemuan kajian kematian maternal dan perinatal:

1. Penyebab utama terjadinya semua kematian perinatal dan penyebab akhir kematian neonatal

dini harus diidentifi kasi.

2. Semua faktor yang dapat dihindari, kesempatan yang terlewatkan maupun pelayanan dibawah

standar harus diidentifi kasi dan dibahas. Dapatkah kematian dicegah?

3. Rencana penanganan harus dibahas dan disetujui agar dapat mencegah terjadinya kasus

kematian yang sama di masa mendatang.

Semua peserta pertemuan harus bersama-sama mengidentifi kasi masalah dan menemukan

jawaban yang terbaik.

Sewaktu menilai penyebab dan faktor-faktor yang dapat dihindari dalam kasus kematian ibu

dan perinatal, menyimpan catatan terperinci yang akurat mengenai maternal dan bayi baru

lahir merupakan hal yang penting untuk dilakukan, dan memang akan selalu penting artinya

untuk menyimpan catatan yang baik. Diagram persalinan (partogram) dan rincian upaya untuk

meresusitasi bayi juga merupakan hal yang secara khusus tak kalah penting pula untuk disimpan.

Kardiotokogram (CTGs) tidak boleh dibuang atau dihilangkan, karena mereka merupakan bagian

esensial dari catatan yang dimaksud.

Langkah-langkah penyelenggaraan pertemuan kematian perinatal

1. Waktu dan tempat penyelenggaraan pertemuan harus disepakati dan ruangan pertemuan

harus sudah dipesan sebelumnya.

2. Semua petugas kesehatan yang relevan harus diundang dan segala upaya harus dilakukan

untuk memastikan bahwa mereka menghadiri pertemuan.

3. Pimpinan pertemuan harus dipilih.

4. Semua kasus kematian maternal, lahir-mati dan kematian neonatal dini harus diidentifi kasi.

5. Seseorang harus ditunjuk untuk mempersiapkan dan mempresentasikan kasus.

6. Catatan klinik pasien meninggal harus ditemukan, dibaca dan diringkas.

7. Ringkasan kasus harus disiapkan untuk keperluan pertemuan. Ringkasan tersebut bisa saja

ditulis atau diketik untuk dipresentasikan dengan OHP dimana masing-masing peserta akan

menerima fotokopi ringkasan dimaksud.

8. Menggunakan formulir standar untuk mempresentasikan tiap kasus.

9. Ringkasan seperangkat data minimal dipresentasikan dan dibahas.

10. Kasus kematian dibahas setelah semua kesalahan dalam ringkasan telah diperbaiki.

11. Catatan mengenai kasus yang dibahas dan kesimpulan yang diambil harus disimpan dengan

baik.

12. Yang penting adalah membahas permasalahan yang terjadi dan bukan membahas petugas

kesehatan yang terlibat.

Perhatikan bahwa semua kasus kematian maternal biasanya dibahas pada saat berlangsungnya

pertemuan kematian perinatal daripada membahasnya secara terpisah pada pertemuan yang

diadakan tersendiri.

169DIBALIK ANGKA

Masalah yang mungkin terjadi selama pertemuan ini

1. Beberapa petugas kesehatan yang terlibat dalam masalah tertentu tidak dapat menghadiri

pertemuan.

2. Petugas kesehatan sebagai individu mungkin saja akan merasa terancam bila masalah

penanganan pasien juga turut dibahas.

3. Masalah yang menyangkut menjaga kerahasiaan dapat saja muncul.

4. Seperti penyelidikan terhadap petugas yang dianggap melakukan kesalahan.

5. Catatan pasien tidak dapat ditemukan atau tidak lengkap.

6. Kasus dan data tidak dipersiapkan dengan benar.

7. Pelajaran berharga dari suatu kasus tidak digunakan untuk memperbaiki pelayanan.

Isi pembahasan dan diskusi yang terjadi saat berlangsungnya pertemuan harus dirahasiakan.

Untuk pembahasan, identitas pasien boleh diketahui. Namun, identitas petugas kesehatan yang

terlibat dalam perawatan pasien tersebut tidak diberitahukan dalam pertemuan tersebut. Akan

sangat berguna untuk membahas kasus beberapa pasien yang menderita sakit parah namun tetap

dapat bertahan hidup (hanya mengalami morbiditas saja), dalam hal ini yang dimaksud adalah

kasus “nyaris meninggal” karena banyak hal yang dapat dipelajari dari contoh-contoh semacam

itu. Pertemuan ini membantu dalam membahas kasus “nyaris meninggal” bila memang hanya

terdapat beberapa kasus kematian. Agar lebih tepat, pertemuan mengenai kematian perinatal

harus disebut sebagai pertemuan mengenai morbiditas (kesakitan) dan mortalitas (kematian).

Semua pasien yang meninggal di rumah sakit atau puskesmas harus diikut-sertakan. Namun

demikian, bila ibu hamil maupun bayinya dirujuk dari puskesmas atau rumah sakit dan meninggal

di tempat rujukan, kasus kematiannya harus turut dibahas di tempat rujukan awal yaitu di klinik

maupun rumah sakit yang merujuk pasien. Sering terjadi, penyebab kematian dan faktor yang

bisa dihindarkan terjadi sebelum dirujuk. Kasus lahir-mati biasanya dicatat di rumah sakit dimana

persalinan berlangsung namun kematian neonatal dini harus dihitung bersama-sama dengan

kematian yang terjadi di klinik atau rumah sakit dimana bayi dilahirkan bukan dimana bayi

mengalami kematian. Contohnya, bila seorang bayi dilahirkan di sebuah klinik dan kemudian

dirujuk ke rumah sakit dimana ia meninggal disana, kasus kematiannya harus dibahas baik di

klinik maupun rumah sakit namun kematiannya harus dicatat dalam daftar kematian di klinik.

Jumlah kematian yang terjadi penting untuk dipresentasikan dan penyebab serta faktor-faktor

yang dapat dihindari perlu disepakati. Namun demikian, bila jumlah kematian banyak terjadi,

yang sering menjadi masalah memang kurangnya waktu untuk membahas tiap kasus secara

terperinci. Kematian dengan faktor yang dapat dihindari dengan jelas harus dibahas. Demikian

pula dengan kematian yang meninggalkan pelajaran berharga juga harus diikut-sertakan. Istilah

Tabungan Terbesar digunakan untuk menyatakan suatu keadaan dimana diagnosis secara benar

serta pelayanan yang baik dapat mencegah terjadinya kematian maternal dan perinatal. Karena

pertemuan mengenai kematian perinatal ini dapat berlangsung dengan sangat melelahkan, akan

sangat membantu untuk menyebutkan beberapa kasus sebagai “bagian dari pertemuan untuk

menekankan pelayanan baik yang telah diberikan”.

Pertemuan kematian perinatal merupakan kesempatan, metode pendidikan serta pembelajaran

yang sangat berharga. Pada saat kasus dipresentasikan, peserta pertemuan harus mengidentifi kasi

masalah dan kesalahan dalam penanganan pasien. Mereka juga harus menyarankan apa yang

sebaiknya dilakukan untuk menghindari timbulnya masalah atau menangani masalah dengan lebih

170DIBALIK ANGKA

baik. Belajar dari kesalahan merupakan hal yang sangat efektif untuk dilakukan. Menggunakan

riwayat kasus dari pertemuan sebelumnya mengenai kematian perinatal sering digunakan untuk

memberi pengajaran para murid di ruang kelas.

Menghadiri pertemuan ini merupakan cara yang baik sekali untuk mempelajari bagaimana merawat ibu dan bayinya dengan cara

Laporan kematian perinatal

Laporan kematian perinatal memberikan ringkasan semua persalinan yang terjadi dan keadaan

yang berhubungan dengan tiap kematian maternal dan perinatal. Jumlah kematian, frekwensi tiap

penyebab terjadinya kematian, dan jumlah tiap faktor yang dapat dihindari memberikan gambaran

yang sangat bagus mengenai permasalahan yang terjadi di fasilitas pelayanan kesehatan. Hal ini

pada gilirannya akan menunjukkan perubahan dan peningkatan yang diperlukan. Tanpa adanya

informasi ini, akan sangat sulit untuk meningkatkan standar pelayanan. Laporan kematian perinatal

harus memberikan indikasi yang jelas mengenai perubahan yang diperlukan.

Pertemuan mengenai kematian perinatal merupakan waktu yang sangat ideal untuk mencatat

penyebab yang paling mungkin dari tiap kasus kematian dan semua faktor yang dapat dihindari yang

mungkin dapat mencegah kematian. Informasi yang sangat penting harus dicatat pada tiap pertemuan

mengenai kematian sehingga laporan kematian dapat disiapkan. Laporan tersebut harus tersedia bagi

semua petugas kesehatan, terutama pihak manajemen. Pertemuan mengenai kematian perinatal tidak

akan berarti banyak bila laporan tidak disiapkan dengan baik, karena upaya untuk memperbaiki aspek

pelayanan tertentu biasanya didasarkan pada rekomendasi dalam laporan.

Laporan berkala harus disiapkan, berdasarkan temuan yang didapat dari pertemuan mengenai kematian perinatal

Formulir khusus harus digunakan untuk mencatat temuan utama bagi tiap kasus kematian maternal

dan perinatal yang dibahas selama berlangsungnya pertemuan mengenai kematian perinatal.

Informasi ini kemudian digunakan untuk menghimpun ringkasan kasus kematian. Formulir itu

harus memuat rincian dari hal-hal berikut:

1. Nama pasien bersama-sama dengan ringkasan riwayat kasus yang relevan, pemeriksaan

dan investigasi serta peristiwa yang terjadi.

2. Setelah pembahasan, penyebab utama dan penyebab akhir kematian maternal dan perinatal

harus dicatat (bersama-sama dengan kode PPIP).

3. Kemudian sekali lagi, setelah pembahasan berakhir, penyebab akhir kematian maternal dan

neonatal dini juga harus dicatat (bersama-sama dengan kode PPIP).

4. Semua faktor yang dapat dihindarkan juga harus dicatat.

Sebuah metode yang sangat berguna dalam meringkas semua informasi yang dikumpulkan dari

pertemuan mengenai kematian adalah Program Pengidentifi kasian Masalah Perinatal (Perinatal

Problem Identifi cation Programme = PPIP). Bilamana mungkin, kode PPIP harus ditambahkan

pada penyebab utama dan penyebab akhir kematian, selain semua faktor yang mungkin masih

dapat dihindari.Lembar pengumpulan data yang digunakan pada saat berlangsungnya pertemuan

mengenai kematian perinatal ini mirip seperti layar pemasukan data PPIP. Hal ini membuat

pemindahan data dari lembar data kematian perinatal ke PPIP menjadi suatu tugas yang mudah.

171DIBALIK ANGKA

Indentifi kasi masalah perinatal

Identifi kasi Masalah Perinatal merupakan program berbasis komputer yang sederhana dan mudah

digunakan, yang menyajikan suatu ringkasan masalah yang berhubungan dengan kematian

maternal dan perinatal. Kegiatan ini bertujuan untuk mengurangi kedua jenis kematian tersebut.

Bila informasi atau data dasar perinatal telah dimasukkan, maka komputer akan membantu

penghitungan dan memberi informasi berikut ini:

1. Indeks pelayanan perinatal (seperti angka kematian maternal, lahir-mati, neonatal dini dan

perinatal).

2. Faktor-faktor yang dapat dihindarkan.

3. Angka berat lahir rendah.

4. Angka kematian perinatal dengan berat khusus.

5. Indeks pelayanan perinatal.

6. Lahir-mati: angka kematian neonatal dini.

7. Hasil akhir berdasarkan kategori berat lahir.

Identifi kasi masalah perinatal digunakan untuk:

1. Untuk mengidentifi kasi angka kematian maternal dan perinatal.

2. Untuk menentukan penyebab terjadinya kematian maternal dan perinatal agar dapat

membentuk suatu pola penyakit.

3. Untuk mencari faktor-faktor yang dapat dihindarkan dengan memeriksa tiap kematian.

4. Untuk mencari solusi terhadap masalah yang dihadapi.

Pola penyakit dibuat untuk menunjukkan apa penyebab utama kematian. Pola ini digunakan

untuk:

1. Merencanakan penanganan apa yang paling mendesak diperlukan.

2. Memutuskan alokasi dana dan sumber daya terbaik.

3. Mengarahkan penelitian untuk menjawab masalah yang paling penting.

Oleh sebab itu, setelah pola penyakit diketahui, cara yang paling efektif untuk mengurangi jumlah

kematian dapat dicari.

Pertemuan untuk memperoleh umpan-balik dilaksanakan untuk mengetahui penyebab kematian

dan mengenali faktor-faktor yang mungkin dapat dihindari tidak begitu saja mencegah terjadinya

kematian yang sama di masa mendatang. Namun, hal tersebut membantu merencanakan cara untuk

meningkatkan pelayanan ibu dan perinatal. Informasi yang disediakan dari pertemuan mortalitas

harus diberikan pada para petugas kesehatan dan masyarakat melalui pertemuan umpan-balik.

Pertemuan semacam ini merupakan bagian yang mendasar dari program peningkatan pelayanan

melalui pembelajaran bagaimana cara menangani ibu dan bayi dengan lebih baik.

Pertemuan umpan-balik memiliki perbedaan tersendiri karena pertemuan ini memberdayakan para

petugas kesehatan untuk mengkaji cara penanganan pasien mereka dan mengadakan evaluasi

ulang terhadap protokol penanganan pasien. Hanya dengan mengetahui bahwa pelayanan yang

anda berikan dimonitor dan dikaji dan bahwa anda bertanggung jawab terhadap pasien baru akan

meningkatkan pelayanan itu sendiri.

172DIBALIK ANGKA

Umpan-balik bagi petugas kesehatan merupakan bagian penting peningkatan upaya pelayanan

Bila semua data dari satu atau lebih fasilitas pelayanan perinatal dimasukkan, PPIP dapat

memisahkan hasil-hasilnya menjadi lokasi tunggal (misalnya klinik atau rumah sakit) atau

menyatukan data ke dalam jenis pelayanan, kabupaten, kota, daerah pedesaan atau bahkan

propinsi maupun secara nasional.

Data perinatal dibagi menjadi lokasi berikut:

1. Daerah metropolitan (kota megapolitan yang baru) dengan akses pelayanan tertier (pelayanan

intensif).

2. Kota besar dan kota kecil dengan akses pelayanan sekunder (tingkat II).

3. Daerah pedesaan dimana pelayanan primer (tingkat I) tersedia.

Informasi perinatal dikelompokkan menjadi kelompok propinsi. Setelah informasi dikumpulkan

selama beberapa tahun, perubahan yang terjadi selama itu dapat diinvestigasi untuk memperlihatkan

adanya peningkatan atau penurunan kualitas pelayanan.

Masalah yang mungkin dihadapai dalam upaya identifi kasi masalah perinatal

1. Data dari banyak propinsi masih benar-benar belum lengkap dan tepat.

2. Sebagian besar informasi dikumpulkan dari kota besar dan kota kecil dengan hanya beberapa

laporan dari daerah pedesaan.

3. Tidak ada informasi yang tersedia mengenai sejumlah besar ibu miskin yang hamil dan

melahirkan di rumah tanpa didampingi petugas terampil.

4. Hanya data terbatas yang tersedia di rumah sakit swasta.

5. Sebagian besar data perinatal hanya memiliki data bayi dengan berat lahir 1000 g atau lebih.

6. Sebagian besar informasi tidak berasal dari masyarakat, maksudnya adalah tidak mengikut-

sertakan semua informasi dari lingkungan atau wilayah yang bersangkutan.

Hasil laporan kematian perinatal sangat berbeda antara berbagai daerah karena hal tersebut

menunjukkan kondisi sosial-ekonomi dan standar pelayanan kesehatan yang tentunya juga sangat

berbeda.

1. Di daerah pedesaan, hipoksia intrapartum merupakan penyebab utama kematian perinatal yang

paling umum yang menunjukkan buruknya penanganan saat partus dan adanya kemungkinan

tidak memadainya fasilitas bagi Seksio Sesar dan resusitasi bayi.

2. Di kota besar dan kota kecil, persalinan prematur merupakan penyebab utama kematian

perinatal yang paling dapat diidentifi kasi secara umum yang menggambarkan kurang

memadainya fasilitas pelayanan neonatal. Banyak para ibu hamil yang dirujuk dari daerah

pedesaan karena kasus persalinan sebelum waktunya ini. Selain itu banyak pula bayi yang

penyebab kematiannya tidak diketahui yang menunjukkan tidak diperiksanya bayi-bayi tersebut

dan plasenta mereka dengan cermat dan teliti untuk mengenali apakah terdapat penyakit atau

gangguan yang menyebabkan buruknya pertumbuhan janin.

173DIBALIK ANGKA

3. Di daerah metropolitan, perdarahan antepartum dan gangguan hipertensi merupakan penyebab

yang paling penting, yang menggambarkan bahwa para ibu hamil tersebut telah dirujuk dari

daerah pedesaan, kota besar dan kota kecil. Jumlah kematian akibat hipoksia intrapartum

jauh lebih rendah daripada kedua kelompok lainnya yang menunjukkan pelayanan neonatal

dan persalian yang lebih baik.

Sebagaimana yang diharapkan, penyebab akhir kematian neonatal paling umum di daerah

pedesaan adalah hipoksia perinatal, sementara di kota besar, kota kecil dan daerah metropolitan

adalah akibat kelahiran prematur.

daftar isi - searo.who.int · 3.5 deﬁ nisi kematian maternal 23 klasiﬁ kasi penyebab utama...

Documents