KOLEJ SAINS KESIHATAN BERSEKUTU ULU KINTA

31250 TANJONG RAMBUTAN,

PERAK DARUL RIDZUAN.

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

TAHUN 3 SEMESTER 1

STUDY CASE

PENEMPATAN: DEWAN BERSALIN, HOSPITAL SUNGAI SIPUT

TEMPOH PENEMPATAN: 2 MINGGU (4/7/2011 – 15/7/2011)

TAJUK KES: POST PARTUM HAEMORRHAGE

NAMA: HANANI BINTI MARZUKAI

NO KAD PENGENALAN: 900210-06-5202

NO METRIK: BPP2009-12357

1

ISI KANDUNGAN

BIL PERKARA MUKASURAT

1 PENGENALAN 3

2 PERNYATAAN MASALAH 4

3 PENCARIAN LITERATUR 6

4 PERBINCANGAN 8

5 RUMUSAN 12

6 RUJUKAN 13

2

PENGENALAN

Kematian ibu ketika proses melahirkan anak adalah suatu tragedi yang perlu

dielakkan dengan menggunakan semua pengetahuan dan teknologi yang boleh

dimanfaatkan. Sebanyak 580 juta wanita di dunia mati setiap tahun ketika

mengandung atau melahirkan anak dan suku daripada kematian ini adalah

disebabkan oleh kehilangtan darah yang banyak.

Di Malaysia juga situasinya adalah sama. 20-30% kematian adalah

disebabkan oleh kehilangan darah. Kehilangan darah ketika melahirkan anak adalah

suatu perkara yang normal, tetapi jika ia berlaku secara berlebihan dan melebihi

500ml, pesakit akan kehilangan darah yang banyak dan mempunyai risiko kematian

akibat renjatan.

Post Partum Haemorrhage didefinasikan sebagai pendarahan daripada trek

genitalia yang melebihi 500ml. Namun begitu, kajian yang terbaru telah menambah

bahawa post partum haemorrhage adalah pendarahan yang berlebihan daripada

500ml atau kehilangan sejumlah darah cukup untuk menyebabkan renjatan dan

hipotensi.

Di Malaysia, Post Partum Haemorrhage atau PPH merupakan penyebab

utama kematian ibu semasa bersalin. Semenjak penubuhan Confidential Enquiries

into Maternal Death (CEMD) pada tahun 1991, suatu siasatan yang menyeluruh

tentang semua kematian ibu bersalin di Malaysia telah dilakukan dengan analisis

yang teliti tentang punca kematian ibu tersebut.

Rumusan yang didapati daripada penyiasatan CEMD dari tahun 1991 hingga

1994 membuktikan bahawa 30-40% kematian ibu ketika bersalin di Malaysia adalah

disebabkan oleh PPH. Kejadian ini lebih kerap berlaku kepada ibu dengan

kandungan grandmultipara erbanding primipara. Sebanyak satu pertiga daripada

kejadian kematian yang diakibatkan oleh PPH melibatkan kelahiran yang disambut

oleh kakitangan kesihatan yang tidak terlatih.

3

PERNYATAAN MASALAH

Nama : Noraini bt Mohamed

Kumpulan etnik : Melayu

Warganegara : Malaysia

No. Daftar : 3023

Pekerjaan : Tukang bersih

THA (LMP) : 27/10/2010

TAL (EDP) : 4/8/2011

Gr : 05 Para : 04

Sejarah kelahiran lalu:

Ini adalah kandungan yang kelima pesakit.

Pesakit mempunyai empat anak perempuan sebelum ini

Semua anaknya dilahirkan normal secara Spontaneous Vaginal Delivery.

(SVD) dan disambut oleh bidan terlatih.

Ketika kandungan yang keempat, doktor mengesahkan pesakit mempunyai

fibroid tetapi tidak mengganggu kandungan dan kelahiran.

Faktor risiko

Multipariti – dengan setiap kandungan, terdapat peningkatan tisu fibrous yang

menggantikan miometrium normal. Tisu fibrous ini menghalang keberkesanan

kontraksi miometrium

Fibroid – fibroid, terutamanya mioma intramiometrium yang besar boleh

menghalang otot di uterus untuk mengecut secara berkesan. Mioma ini

mungkin akan bertindak seperti bahan yang tertinggal di dalam uterus dan

menghalang kontraksi secara efektif.

4

Sejarah penyakit kini

Pemeriksaan terakhir bersama doktor di klinik ibu dan anak menyatakan

bahawa pesakit mempunyai fibroid tetapi ianya kecil dan tidak mengganggu

kandungan.

Jumlah kelahiran : 4

Jumlah anak yang masih hidup: 4

Jumlah keguguran: 0

Pesakit ini datang ke dewan bersalin Hospital Sungai Siput pada 11/7/2011

pada jam 7.15 pagi dengan aduan sakit dan mengalami kontraksi yang kerap. Pada

ketika itu, pesakit berada pada minggu ke 36 dan 5 hari kehamilan. Setelah

pemeriksaan vagina dilakukan, kelihatan terdapat sedikit darah dan lendir (show)

dan bukaan os masih pada 1cm. Pemeriksaan kardiotokografi dilakukan dan pesakit

dimasukkan ke wad 4 materniti sebagai persediaan untuk bersalin. Pesakit juga

diminta memberitahu jika beliau terasa seperti mahu meneran atau apabila kontraksi

yang dirasakan meningkat dalam masa 10minit.

Pada jam 12.30 tengah hari pesakit mengadu sakit dan kontraksi yang

semakin kerap. Pesakit dibawa ke dewan bersalin dan disediakan untuk melalui

proses bersalin. Jururawat masyarakat yang melakukan pemeriksaan vagina

melaporkan bahawa bukaan os sudah ke tahap 8cm dan pesakit disuruh meneran

jika terasa seperti ingin meneran. Setelah setengah jam melalui proses tersebut,

pesakit melahirkan anak perempuan dengan selamat. Semasa dalam fasa kelahiran

yang ketiga, pesakit mengalami masalah dalam melahirkan plasenta. Uterus pesakit

mengecut dan kontraksi pesakit terhenti secara tiba-tiba. Pendarahan yang banyak

berlaku. Resusitasi telah dilakukan ke atas pesakit. Pesakit telah kehilangan darah

sebanyak 650ml ketika anggota kesihatan cuba menstabilkan pesakit dan

menghantar pesakit ke Hospital Raja Permaisuri Bainun.

5

PENCARIAN LITERATUR

Menurut laporan Confidential Enquiries into Maternal Deaths in Malaysia pada

tahun 1994, jumlah kematian ibu yang diakibatkan oleh PPH adalah 76 daripada 208

kadar kematian ibu. Hal ini sekaligus menjadikan jumlah kematian yang disebabkan

oleh PPH meningkat daripada 14.8 kes pada tahun 1993 kepada 15.2. Menurut

kajian persatuan yang sama juga, kebanyakan kes kematian ini terjadi dalam

kalangan pendatang asing yang melahirkan anak di Malaysia. Walaupun perkara ini

seperti melambangkan kegagalan pasukan kesihatan dalam merealisasikan

wawasan Kementerian Kesihatan Malaysia, iaitu untuk mengurangkan kadar

kematian ibu ketika bersalin, namun jika dilihat daripada sudut yang berbeza,

kamungkinan kejadian ini berlaku kerana kurangnya pengetahuan terutamanya

dalam kalangan pendatang asing tentang kepentingan pemeriksaan kandungan

yang kerap, dan kurangnya kadar lawatan mereka ke klinik.

Menurut buku Training Manual On Management of Post Partum Haemorrhage

yang diterbitkan oleh Kementerian Kesihatan Malaysia pada tahun 1999, antara

faktor risiko bagi kes PPH ialah kehadiran fibroid di dalam uterus. Fibroid ini

menghalang proses pengecutan uterus daripada berlaku, dan apabila pengecutan

uterus tidak berlaku, pendarahan yang berlebihan akan berlaku. Namun begitu,

terdapat juga keadaan di mana pesakit yang mempunyai fibroid tetapi kewujudan

fibroid ini tidak megganggu kandungan. Apabila kandungan membesar, fibroid ini

akan mengecil dan menghilang.

6

Menurut buku Postpartum Haemorrhage and Abnormalities of the 3rd Stage of

Labour in Obstetrics, yang ditulis oleh Shan S. Ratnam dan Mary Rauf pada

mukasurat 867-877 dan diterbitkan oleh Jurnbill and Chamberlan, menyatakan

bahawa suatu kaedah yang dinamakan Controlled Cord Traction (CCT) perlu

dilakukan selepas ibu bersalin bagi membantu mempercepatkan fasa ketiga

kelahiran iaitu kelahiran plasenta. Ia dilakukan selepas kelahiran bayi dengan cara

meletakkan tangan kiri di atas fundus ibu, manakala tangan kanan menarik tali pusat

dengan perlahan-lahan. Kaedah ini perlu dilakukan dengan cekap oleh anggota

yang terlatih supaya tiada komplikasi seperti tali pusat terputus di dalam uterus.

Kaedah CCT dapat mengurangkan risiko PPH terutamanya apabila fasa ketiga

dipendekkan.

7

PERBINCANGAN

KLASIFIKASI POST PARTUM HAEMORRHAGE

Post Partum Haemorrhage terbahagi kepada dua bahagian iaitu ‘primary

PPH’ dan ‘secondary PPH’. PPH primer adalah pendarahan yang berlaku 24 jam

selepas proses kelahiran berlaku manakala PPH sekunder berlaku 24 jam selepas

proses kelahiran sehingga 6 bulan selepas kelahiran termasuklah pengeluaran lokia

yang berlebihan.

PPH primer ini terjadi disebabkan oleh:

Atoni uterus – keadaan di mana otot-otot di uterus gagal untuk bergerak dan

tidak melakukan proses kontraksi yang sepatutnya ketika fasa ketiga

kelahiran. Kejadian ini boleh menyebabkan plasenta gagal dikeluarkan dan

pendarahan kan berlaku.

Retained products – keadaan di mana terdapat bendasing atau plesenta yang

tertinggal di dalam uterus.

Masalah pemekuan darah (DIVC) – DIVC atau disseminated intravascular

coagulation adalah suatu keadaan dimana badan mnagalami masalah

pembekuan darah. PPH yang berlaku kepada ibu perlu dihentikan sebelum

DIVC berlaku.

Inversi uterin.

PPH sekunder terjadi disebabkan oleh:

Infeksi

Bahan yang tertinggal di dalam uterus

8

FAKTOR RISIKO PPH

1) Distensi uterin yang berlebihan

- Sel-sel otot yang terlebih mengembang sukar untuk mengecut kembali dengan

cepat atau efisyen. Keadaan ini mungkin terjadi kepada pesakit yang megalami

polihydramnious, kandungan kembar, dan juga bayi yang besar (big baby).

2) Multipariti

- dengan setiap kandungan terdapat peningkatan jumlah tisu fibrous yang

menggantikan miometrium yang normal. Tisu-tisu ini menghalang keberkesanan

kontraksi uterus.

3) Anaemia

- Uterus yang kurang mendapat bekalan oksigen akan menyebabkan kegagalan

aktiviti intrinsik biokemikal yang diperlukan oleh badan untuk meransang proses

kontraksi dan relaksasi otot uterus.

4) Fibroid

- Fibroid, terutamanya mioma besar yang berada di dalam kawasan

intramiometrium boleh menghalang otot-otot uterus daripada mengecut dengan

sempurna. Mioma tersebut akan bertindak seolah-olah seperti suatu bahan yang

tertinggal di dalam uterus dan akan mengakibatkan pendarahan yang banyak.

5) Sejarah Obstetrik yang lalu.

- Jika pesakit tersebut pernah mengalami kejadian PPH pada kandungan yang

lepas, oleh yang demikian anggota kesihatan yang bertanggungjawab untuk

menyambut bayi tersebut perlulah menjangkakan terjadinya PPH. Menurut kajian,

kadar kejadian PPH pada pesakit yang pernah mengalaminya adalah dalam 15 –

30%.

9

PENGURUSAN

Memandangkan PPH adalah suatu kondisi yang berbahaya, cara

pengurusannya perlulah dikendalikan dengan cepat dan cekap serta dilakukan oleh

perawat yang terlatih. Sebelum melakukan pengurusan dalam keadaan PPH,

kejadian itu sendiri perlulah dielakkan dari awal lagi dengan cara pengurusan aktif

fasa ketiga atau pengesanan awal intervensi. Namun begitu, jika keadaan ini telah

berlaku, pengurusan yang berkesan adalah diharapkan. Enam aspek penting yang

perlu dipastikan dalam kejadian PPH adalah:

Panggil bantuan

Nilai keadaan pesakit

Cari punca pendarahan

Hentikan pendarahan

Stabilkan pesakit dan lakukan resusitasi kepada pesakit

Elakkan pendarahan yang berterusan

Jika dirujuk kepada SOP (standard operating procedure) yang telah

ditetapkan oleh Kementerian Kesihatan Malaysia, pesakit yang mengalami PPH

perlulah dipasang 2 IV lines. Stabilkan pesakit dengan memberikan infuse samada

kristaloid atau koloid. Pengambilan darah FBC dan GXM juga adalah penting sama

seperti PTT. Pastikan saluran pernafasan pesakit terbuka dan berikan oksigen

kepada pesakit sebanyak 6-8L/min. Perhatikan keadaan pesakit secara umum,

tahap kesedaran dan pantau tekanan darah setiap 15 minit.

10

CARTA ALIR PENGURUSAN PPH DI DEWAN BERSALIN HOSPITAL SUNGAI

SIPUT

Minta bantuan (aktifkan kod biru)

Nilaikan keadaan pesakit dan cari punca pendarahan

Set IVD sekurang-kurangnya 2 laluan IV. Alirkan IV Hartman/ Normal Saline

Baringkan rekumben dan berikan oksigen 6 – 8L/min

Ambil darah untuk GXM

Nilaikan pesakit dan sukan kehilangan darah

Perhatikan tanda vital setiap 15 minit.

Periksa jika ada sebarang kotiledon yang tertinggal

Beritahu pegawai perubatan yang bertugas dan rekodkan pemerhatian.

11

RUMUSAN

Berdasarkan kajian kes yang telah dilakukan, Post Partum

Haemorrhage bolehlah dikatakan antara keadaan yang boleh mengancam

nyawa. Kelewatan dalam pengurusan kes ini akan menyebabkan ibu

meninggal selepas mengalami kehilangan darah yang banyak. Peningkatan

kes PPH di Malaysia berada di tahap yang membimbangkan sekaligus

menuntut golongan penyelidik untuk mencari cara pengurusan yang lebih

berkesan serta mengurangkan risiko pada ibu. Walaupun PPH dapat dirawat

dan dihentikan, namun sebelum kejadian tersebut terjadi, ianya sepatutnya

dicegah daripada terjadi. Ibu-ibu yang berisiko untuk mengalami PPH

perlulah dipantau dengan kerap dan persediaan yang betul perlulah

dilakukan sebelum proses kelahiran mengambil tempat. Hal ini adalah

kerana, menurut polisi Kementerian Kesihatan Malaysia kini, kematian ibu

ketika melahirkan anak adalah tidak dapat diterima kerana teknologi di

negara kita sudah meningkat maju dan kesilapan seperti ini tidak sepatutnya

berlaku.

12

RUJUKAN

1) Training Manual on Management of Post Partum Haemorrhage. 1999.

Penerbitan Kementerian Kesihatan Malaysia.

2) Shan S. Ratnam., Mary Rauff., Post Partum Haemorrhage and

Abnormalities of the 3rd stage of Labour in obstetric., Jurnbill & Chamberlan

3) Report on the Confidential Enquiries Into Maternal Deaths in Malaysia

1995 – 1996., Penerbitan Kementerian Kesihatan Malaysia., 2000.

13