LAMPIRAN A1

BORANG PERMOHONAN TAMBANG PERCUMA MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL MENGIKUT

PEKELILING PERKHIDMATAN BIL. 22 tahun 2008 NOTA : Borang ini hendaklah diisi oleh pegawai berserta dengan Borang Lampiran A. JENIS PERMOHONAN : * Kadar Bujang / Kadar Keluarga ( Sila potong yang tidak berkenaan ) A. BAHAGIAN I : BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON. 1. Nama : …………………………………….……………………………………. 2. No. Kad Pengenalan : ……………………………….(B) …………………..(L) 3. Tarikh lahir : …………………… 4. Taraf kelamin (Kahwin / Bujang / Duda / Balu) :…………………………...……… 5. Jawatan sekarang : ………………………………………………….………………. 6. Negeri asal : ………………………………………………… 7. Tempat lahir : ………………………………………………. B. BAHAGIAN II : BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN. 1. Tarikh melapor diri untuk berkhidmat di Negeri Sabah : ………………………... 2. Tarikh ditempatkan / tarikh diarah bertukar ke Negeri Sabah oleh Kementerian Pelajaran Malaysia : ………………………………………..… 3. Rujukan surat penempatan / pertukaran ke Negeri Sabah :…………………... ………………………………………..…… bertarikh ……………………………….. 4. No. Fail Peribadi di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah : JP(SB)/………………… 5. Tempat Latihan Perguruan : ………………………………………………………... 6. Tarikh dilantik ke jawatan tetap oleh Suruhanjaya Perkhidmatan Pelajaran

Malaysia, Urusetia Sabah : …………………………………………………………... ( Bagi pegawai yang pertama kali dilantik di Negeri Sabah sila sertakan Surat Tawaran Perlantikan Tetap yang dikeluarkan oleh SPP manakala bagi pegawai yang bertukar dari Semenanjung / Sarawak / Labuan Ke Negeri Sabah sila sertakan salinan surat Pertukaran Dan Surat Pengesahan Lapor Diri Bertugas di tempat sekarang ).

- 1 -

7. Tarikh terakhir menikmati kemudahan Tambang Percuma :……………………. ( Sila sertakan salinan kelulusan terakhir sebelum permohonan ini untuk rujukan dan semakan oleh pihak Jabatan. 8. Permohonan Tambang Percuma ini adalah untuk kali yang : ………………….. 9. Saya *pernah / *tidak pernah mengambil *Cuti Tanpa Gaji / *Cuti Separuh

Gaji bagi tempoh ……….…. tahun ……..…… bulan …...….. hari sebelum tarikh

permohonan ini dibuat iaitu bermula dari ………………………………. hingga

.……………………............................................ ( Sila sertakan surat kelulusan cuti berkenaan ). 10. Saya * ada / * tiada memohon bertukar dari Negeri Sabah dan tarikh kuatkuasa

pertukaran yang dipohon ialah pada ………………………………. 11. Sebelum ini saya pernah bertukar dari Negeri Sabah

ke Negeri ………………......................................... pada ………….…………...... 12. Tarikh melapor diri semula ke Negeri Sabah :……………………………………... 13. Saya memang berasal dari Wilayah : .……………………………………………… ( Semenanjung / Sarawak / Wilayah Persekutuan ). 14. Saya adalah pegawai yang terlibat membuat pengistiharan untuk memilih

Wilayah Berasal bagi melayakkan saya mendapat Kemudahan Tambang Percuma ini. Pemilihan Wilayah Berasal tersebut telah saya buat melalui Akuan

Sumpah bertarikh ………………………….…….. dan ianya telah pun direkodkan dalam Buku Rekod Perkhidmatan saya. ( Sila sertakan salinan Surat Sumpah berkenaan. )

( Sila tandakan _/ di petak di bawah jika anda terlibat dalam pemilihan Wilayah ini dan sila tandakan X jika tidak terlibat ).

= Terlibat = Tidak Terlibat C. BAHAGIAN III : BUTIR-BUTIR SUAMI / ISTERI 1. Nama suami / isteri : ………………………………………………………………….. 2. No. Kad Pengenalan : ……………………………….(B) …………………..(L) 3. Negeri asal : ………………………………………………… 4. Tempat lahir : ………………………………………………. 5. Adakah suami / isteri pemastautin tetap Negeri Sabah :…………………………

- 2 - 6. Pekerjaan sekarang : ………………………………………………………………… 7. Nama Jabatan dan alamat tempat suami / isteri berkerja sekarang :

Nama Jabatan : ………………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………. 8. Pernahkah suami / isteri berkhidmat di Negeri Sabah sebelum ini : …….………

9. Jika perrnah, nyatakan nama dan alamat terdahulu Jabatan tempat suami / isteri bertugas :

Nama Jabatan : ………………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………. 10. Jika suami / isteri berkhidmat di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah, sila nyatakan

No. Fail Peribadi di Jabatan sebagai rujukan : JP(SB)/…………………………… 11. Pernahkah suami / isteri menikmati Kemudahan Tambang Percuma di bawah

Pekeliling Perkhidmatan Bil. 6 Tahun 1987 : ………………………………………. D. BAHAGIAN IV : SENARAI NAMA ANGGOTA KELUARGA. (Senaraikan nama pemohon, suami / isteri dan anak-anak yang berumur 21 tahun ke bawah kecuali anak daif.)

BIL.

NAMA

JANTINA

TARIKH LAHIR 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08.

Nota : Sila sertakan salinan Sijil Kahwin serta Sijil Lahir Anak-anak yang telah disahkan oleh Ketua Jabatan tempat bertugas. Bagi anak yang daif,

sila sertakan Pengesahan dari Pegawai Perubatan yang mengesahkan keadaan kesihatan anak tersebut.

- 3 –

E. BAHAGIAN V : BUTIR-BUTIR PERJALANAN. 1. Destinasi yang hendak dituju (Nyatakan Wilayah / Negeri tersebut) :

Nama Wilayah / Negeri : ……………………………………………………………..

1.1 Pegawai hendaklah memohon Tambang Percuma ini untuk balik ke Negeri Asal sahaja dan bukannya ke Negeri asal suami / isteri. 1.2 Jika terdapat sebarang perubahan destinasi dari Wilayah / Negeri

kelahiran pegawai atau berbeza dengan tempat destinasi yang telah diluluskan sebelum ini maka pegawai perlulah mengemukakan bukti sah mengenai pertukaran destinasi asal.

2. TARIKH PERJALANAN.

2.1 Tarikh pilihan pertama :

(i) Tarikh dijangka bertolak : ………………………………………………… (ii) Tarikh dijangka kembali : …………………………………………………

2.2 Tarikh pilihan kedua :

(i) Tarikh dijangka bertolak : ………………………………………………… (ii) Tarikh dijangka kembali : …………………………………………………

2.3 Tarikh ketiga :

Jika tempahan tiket penerbangan tidak dapat dibuat mengikut tarikh pilihan pertama atau kedua yang dibuat oleh pegawai disebabkan oleh masalah penerbangan penuh atau sebab lain yang tidak dapat dielakkan maka pihak Jabatan akan menentukan tarikh perjalanan mengikut kekosongan penerbangan.

F. BAHAGIAN VI : PERAKUAN DIRI PEMOHON.

i) Saya mengaku bahawa suami / isteri saya juga berkhidmat di Negeri Sabah seperti butirandi Bahagian C dalam borang ini dimana beliau tidak akan menggunakan kemudahan Tambang Percuma pada tahun ini atas kadar keluarga.

ii) Saya mengaku bahawa semua maklumat yang saya nyatakan dalam

borang ini adalah benar. Tandatangan : ................................................ Tarikh : ..................................... Alamat Sekolah : ............................................................................................ ............................................................................................

Nombor Telefon : ................................................ H / P : .....................................

- 4 –

G. BAHAGIAN VII : PENGESAHAN KETUA JABATAN / MAJIKAN TEMPAT BERTUGAS.

Saya telah menyemak semua maklumat yang dinyatakan dalam borang permohonan ini dan mendapati semuanya benar dan teratur. Tandatangan : ................................................................. Nama : ................................................................. Tarikh : ................................................................. : ................................................................. ( Cop Pejabat / Sekolah )

H. BAHAGIAN VIII : MAKLUMAT MENGENAI STATUS PERMOHONAN. Permohonan tuan / puan adalah *diluluskan / *tidak diluluskan. .............................................................. Tarikh : .................................. b.p. Pengarah Pelajaran Negeri Sabah

NOTA : Bagi yang bertanda * sila potong salah satu yang tidak berkenaan.

- 5 –