R01

Nama Pemain : ____________

Alamat Pemain : ____________ (Alamat Rumah)

____________

No. Surat Beranak : ____ No. Telefon (Rumah): ___________

Tahun : _____________________________ Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __

No. Daftar Sekolah : ______________________ Nombor Giliran UPSR : ____________________________________

Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,

1 keping lekatkan di sini

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP : ____

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain SOFBOL untuk pasukan MSSD BATU PAHAT dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : EN. MOHSIN BIN SALLEHNo. KP : 650130-01-6049

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : No. KP : Cop Rasmi:Jawatan:

Tarikh : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :

NEGERI : JANTINA : KUMPULAN UMUR:

BALAPAN DAN PADANG

JOHOR

LELAKI 10

MOHAMAD ALIF ASYRAF BIN DAUD

BF93444

4

4407

-

-

NOOR JANNAH BINTI ESA

- 017 - 7064856

720402 – 01 – 6458

4 MEI 2014

EN. MOHSIN BIN SALLEH

SK SERI BINJAI, PEKAN TONGKANG PECHAH, 83010 BATU PAHAT, JOHOR.

06 - 4150417

4 MEI 2014

1.1.2011