NO. TELEFON : 04-4430354 P.U.(A) 275

JADUAL KETIGA

(Subperaturan 7(1)

PERATURAN-PERATURAN PENDIDIKAN(PENERIMAAN MASUK MURID KE SEKOLAH, PENYIMPANAN DAFTAR DAN SYARAT BAGI

PENGEKALAN MURID BELAJAR DI SEKOLAH) 1988

PERMOHONAN UNTUK BERTUKAR SEKOLAHOLEH MURID WARGANEGARA

Pengarah Pelajaran Negeri : JABATAN PENDIDIKAN TERENGGANU

PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH DUNGUN

Nama dan Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN MOHD ARIFF ABDULLAH 09300 KUALA KETIL, KEDAH DARUL AMAN

1. Nama Murid : MUHAMMAD NAJMI BIN MOHD SALLEH

2. Jantina : LELAKI

3. Tarikh Lahir : 15.12.2005

No. Kad Pengenalan / Surat Beranak : _______________________ / BP48015

4. Bangsa : MELAYU.

5. Tarikh pendaftaran ( sekolah sekarang) : 03.01.2012.

6. Nama Biasiswa : ________________________ Jumlah biasiswa ___________ Setahun.

7. Tahun terakhir / Tingkatan tertinggi : 2014 /3 RAJIN

8. Jika sekolah menengah, aliran (nyatakan) : ___________________________________ .

9. *Kelulusan - UPSR : ______________________________ .

PMR : ______________________________ .

SPM : ______________________________ .

* Sila lampirkan sesalinan keputusan peperiksaan.

10. Nama ibu / bapa / penjaga : MOHD SALLEH BIN CHE AWANG

11. Alamat ibu / bapa / penjaga : KG. BELIDA, MUKIM TELOI KANAN

09300 KUALA KETIL, KEDAH

12. Alamat surat menyurat (jika lain dari no. 11) : 13. Sekolah baru yang dipilih :-

Pilihan Pertama : SEKOLAH KEBANGSAAN SULTAN OMAR, DUNGUN

Pilihan Kedua : ______________________________________________________ .

14. Sebab-sebab pertukaran : BERPINDAH

15. Tarikh pertukaran yang dikehendaki :

16. Ulasan Guru Besar atau Pengetua : DISOKONG.

Tarikh : ____________________ ________________________________Tandatangan Guru Besar atau Pengetua

__________________________________________________________________________________

Untuk Kegunaan Jabatan Pelajaran Negeri _______________________________________________

Diluluskan / tidak diluluskan untuk penerimaan masuk ke sekolah ____________________________

Mulai dari tarikh yang dipohon.

* potong jika tidak berkenaan

___________________________________ _______________( Tandatangan Pengarah Pelajaran Negeri ) ( Tarikh )

Sila sertakan dokumen yang berikut bersama borang ini mengikut turutan :

(i) 1 Salinan Kad Pengenalan Pelajar.(ii) 1 Salinan Sijil Lahir Pelajar.(iii) 1 Salinan Keputusan Peperiksaan Terkini /UPSR/PMR/SPM.(IV) 1 Salinan Kad Pengenalan ibu dan bapa.(v) 1 Salinan Surat nikah/perakuan pendaftaran perkahwinan ibubapa/perintah

Mahkamah(*jika ibu bapa bercerai/berpisah)/hak penjagaan.(vi) 1 Salinan pengesahan alamat terkini(*bil elektrik/bil air atau perjanjian sewa rumah).(vii) Laporan disiplin pelajar (*jika berkenaan).

UNTUK DISERTAKAN BERSAMA BORANG P.U.(A) 275

(BAGI MURID SEKOLAH MENENGAH)

8.1 Untuk pertukaran murid Tingkatan 1, 2 dan 3.

Sila tandakan (/) pada subjek Kemahiran Hidup Bersepadu yang berkenaan.

1. Kemahiran Teknikal

2. Ekonomi Rumah Tangga

3. Sains Pertanian

4. Perdagangan dan Keusahawanan

8.2 Untuk pertukaran murid Tingkatan 4 dan 5.

Sila nyatakan pakej matapelajaran yang diambil.

1. ___________________________ 6. _____________________________

2. ___________________________ 7. _____________________________

3. ___________________________ 8. _____________________________

4. ___________________________ 9. _____________________________

5. ___________________________ 10. ____________________________

11.1 Hubungan dengan murid : ___________________________________

SILA SERTAKAN SALINAN DOKUMEN TAMBAHAN YANG BERIKUT DENGAN BORANG INI:

1. Keputusan Peperiksaan UPSR / PMR / SPM.

2. Surat Beranak dan Kad Pengenalan Murid.

3. Kad Pengenalan Ibu Bapa / Penjaga

4. Sijil nikah / cerai ibu bapa

5. Bil Elektrik / Bil Air / Bil Telefon alamat rumah terkini.

NOTABagi calon UPSR / PMR / SPM/ STPM :Sila pastikan permohonan tukar pusat peperiksaan diuruskan.