PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA,DAERAH LARUT MATANG DAN SELAMA,

No.HP: 0122996421Emel; ong.fareezuan@gmail.com_____________________________________________________________________________________________________

1. BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN:

Saya (ibubapa / penjaga ) ………………….…………………………………………………….

Dengan ini membenarkan anak/tanggungan saya: ………..

………………………………………………………………………………………………

No. SijilLahir/MyKid/KPT : .……………………………………..

Sekolah: …………………………………………………………………………………………….

Untuk menyertai MAJLIS ANUGERAH KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGERI, RAMBU PENGAKAP KANAK-KANAK 2015 yang dijalankan oleh Persekutuan Pengakap Malaysia Negeri Perak dengan kerjasama Jabatan Pendidikan Negeri Perak pada 12 SEPTEMBER 2015 bertempat diRUMAH REHAT TELUK INTAN PERAK

Dengan ini mengaku sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya / kami dan pihak anak saya / kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).

Sesungguhnya saya / kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan.

Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat anak saya bersekolah.

Nombor telefon saya untuk dihubungi : ( R ):................................... ( HP ):.......................................

Sekian, terima kasih.

Adalah saya yang benar,

...............................................................( )No K/P :................................................. Tarikh : ..........................................

Diakui bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut :

.............................................................

Disahkan oleh Pengetua / Guru Besar

.................................................................. Tarikh : ( )

Cop Rasmi