Borang Permohonan

Program Diploma Kejururawatan

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI

Nama Penuh (Huruf Besar)

(Nama lain jika ada) termasuk nama sebelum kahwin bagi perempuan

Alamat Penuh (surat menyurat)

TELEFONKodNombor

No. Kad Pengenalan BaruNo. Kad Pengenalan Lama

Warna Kad PengenalanBiru1Merah2Coklat3Hijau4

Tarikh LahirTempat Lahir :

HariBulanTahun

JANTINA:Laki-laki1Perempuan2

TARAF PERKHAWINAN

Belum kahwin1Berkahwin2Janda3Duda4

Sila tanda (/) di petak yang berkenaan

KETURUNAN:

KEWARGANEGARAAN:Warganegara :1Bukan Warganegara :2

No. Sijil Kewarganegaraan (jika ada)

Pengetahuan bahasa-bahasa; Pertuturan:Tulisan:

Kelulusan Bahasa Melayu/ Bahasa Malaysia di peringkat SRP/PMR/SPM/STPM:

B. PENDIDIKAN DAN LATIHANi) Sekolah, Kolej, Universiti yang dihadiri

( Jika ruang tidak mencukupi sila kembarkan keterangan sebagai lampiran)

Sekolah/ Kolej/ UniversitiTahunIjazah/ Diploma/Sijil (dengan pangkat gred) atau peperiksaan yang telah lulusTarikh Kurniaan

MulaiHinggaBulanTahun

ii) Kelayakan kelayakan lain (seperti pelajaran dan lain-lain)

iii) Kepujian/ Anugrah yang istimewa (jika ada) pada masa di sekolah, kolej dan university umpamanya biasiswa jawatan dalam persatuan, pertubuhan dan sebagainya.

C. PENGALAMAN

Butir- butir atau perkerjaan dahulu dan sekarang (termasuk pengalaman siswazah/ latihan dan perkerjan semenjak memperolehi Ijazah/ Diploma/ sijil)

JawatanMajikan dan AlamatGaji pokok SebulanTahunSebab- Sebab Berhenti Kerja

MulaHingga

MAKLUMAT PERKERJAAN(Bagi Pegawai Kerajaan/ Badan berkanun/ Pihak Berkuasa Tempatan, sila lampirkan kenyataan perkhidmatan dan Laporan Penilaian Prestasi

Sila tanda (/) di petak yang berkenaan

D. KETERANGAN LAIN

i) Namakan dua orang pelapor selain dari waris anda, yang benar-benar mengenali dan boleh memberi perakuandiri anda seorang darinya mestilah boleh memberikan akuan terhadap tingkah laku dan seorang lagi mengenali perkerjaan anda

Nama :Nama :

Alamat :Alamat :

Pekerjaan:Pekerjaan:

No Tel :No Tel :

ii) Lain-lain maklumat yang anda suka nyatakan untuk membantu permohonan anda, umpamanya kegiatan- kegiatan sukan dan pertubuhan atau kegemaran.

iii) Adakah anda terikat untuk berkhidmat dengan kerajaan Persekutuan/ Negeri?

E. PERAKUAN

Saya akui bahawa keterangan-keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan betul.

Tarikh:

(Tandatangan pemohonan)

Sila tanda (/) di petak yang berkenaan

PERINGATAN

1. Bukti Kelulusan sekolah/ Universiti hendaklah disokong dengan salinan sijil-sijil yang telah disahkan.

2. Pemohon dikehendaki mengemukakan tiga (3) salinan borang permohonan.Satu (1) asal dan (2) salinan borang fotostat, semua lampiran (salinan sijil, ijazah dan sebagainya) hendaklah disertakan bersama setiap borang permohonan dan kemukakan sebelum atau pada tarikh tutup iklan kepada:

Pejabat Akademik& Hal Ehwal PelajarFakulti Perubatan & Sains Kesihatan

Blok A2, Tingkat 2

Universiti Malaysia Sabah

Jalan UMS

88400, Kota Kinabalu.

No. Tel: 088-393102 ext 611025

No. fax: 088-321372

Gambar

Saiz

Pasport

1