https://sites.google.com/site/stikeshusada/ikd-2/pengkajian-keperawatanPengkajian Keperawatan

pengkajian keperawatan Zuhrotul umaroh, S. Kep.Ns 2. PENGKAJIANPENGKAJIAN, adalah: tahap awal dari proses keperawatan & merupakan proses sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi & mengidentifikasi status kesehatan klien (Iyer et.al.,1996).Data Dasar & FokusData dasar yg komprehensif, adalah: kumpulan data yg berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan & keperawatan terhadap diri sendiri, & hasil konsultasi medis(terapis) atau profesi kesehatan lainnya(Taylor,Lilis&LeMone,1996).Data Fokus keperawatan, adalah: data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan & masalahnya serta hal-hal yg mencakup tindakan pelaksanaannya terhadap klien.Fokus Pengkajian Keperawatan Pengkajian Medis difokuskan pada keadaan Patologis. Pengkajian Keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalah-masalah kesehatan yg berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Pengkajian Fokus adalah: pemilihan data spesifik yg ditentukan oleh perawat, klien & keluarga berdasarkan keadaan klien. Pengkajian fokus dapat dilakukan selama tahap wawancara jika ada data yg divalidasi. Misalnya, selama wawancara perawat memperkirakan data terdapat suara jantung (S1&S2) sebagai indikator masalah keperawatan sementara. A. PENGUMPULAN DATA (PULTA) B. SUMBER DATA1. Komunikasi, Defenisi: usaha untuk mengajak klien & keluarga bertukar fikiran & perasaan, mencakup keterampilan secara verbal & non verbal,empati & rasa kepedulian yg tinggi.Teknik Verbal, meliputi: pertanyaan terbuka/tertutup,menggali jawaban & memvalidasi respon klien.Teknik non Verbal,meliputi: mendegarkan secara aktif, diam, sentuhan & kontak mata.Unsur2 penting dalam mendengar secara aktif,meliputi: Memperhatikan pesan yg disampaikan & hubungannya dengan fikiran Mengurangi hambatan-hambatan Posisi duduk yg sesuai Menghindari interupsi Mendengarkan secara seksama setiap perkataan klien Memberi kesempatan istirahat kepada klienWawancara,adalah:menanyakan/tanya-jawab sehubungan dengan masalah yg dihadapi klien & merupakan komunikasi yg direncanakan.Tujuan Wawancara dalam pengkajian data keperawatan: Mendapatkan informasi yg diperlukan dalam mengidentifikasi & merencanakan tindakana keperawatan Meningkatkan hubungan perawat-klien dalam komunikasi Membantu klien memperoleh informasi & berpartisipasi dalam identifikasi masalah & tujuan Membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian.(Iyer et.al.,1996).Komunikasi keperawatan,adalah: proses kompleks yg butuh kemampuan skill komunikasi & interaksi. Tahapan Wawancara atau Komunikasi 2. ObservasiTahap kedua pada pengumpulan data adalah Observasi,yaitu: pengamatan prilaku & keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan & keperawatan klien.Kegiatan Observasi,meliputi: 2S HFT Sight : kelainan fisik,perdarahan,terbakar,menangis,dst. Smell : Alkohol,darah,feces,medicine,urine,dst. Hearing : Tekanan darah,batuk,menangis,ekspresi nyeri,heart rate&ritme 3. Pemeriksaan Fisik Metode atau Teknik P.E. (Physical Examination) Inspeksi,yaitu: proses observasi yg dilaksanakan secara sistematik. Palpasi,yaitu: suatu teknik dengan menggunakan indera peraba. Langkah-langkah yg perlu diperhatikan adalah: - ciptakan lingkungan yg kondusif,nyaman & santai - tangan perawat harus dalam keadaan kering,hangat,kuku pendek - semua bagian nyeri dilakukan palpasi yg paling akhir.3. Perkusi,adalah: pemeriksaan dengan mengetuk untuk membandingkan kiri-kanan pada setiap daerah permukaan tubuh dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk: mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk & konsistensi jaringan. Suara-suara yg dihasilkan:Sonor,Redup,Pekak,Hipersonor/timpani. 4. AuskultasiAuskultasi,adalah: pemeriksaan dengan mendengarkan suara yg dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop.Ada 4 ciri-ciri suarayg perlu dikaji dengan auskultasi: Pitch(dari suara tinggi ke rendah) Keras (dari suara halus ke keras) Kualitas (meningkat sampai melemah) Lama (pendek-menengah-panjang)Suara tambahan atau tidak normal yg dapat diakultasi pada jantung dan nafas,meliputi: nafas- rales, Ronchi, Sheezing, Pleural Friction Rub. Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan. Tujuan administrative dari dokumentasi keperawatan

1. U/ mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien/ kelompok. 2. U/ membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat tim pelayanan kesehatan lain. 3. Untuk memberikan kriteria penelaahan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas).4. Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien.5. Untuk memberikan justifikasi terhadap reimbursemen6. Untuk memberikan data u/ tinjauan administratife dan legal.7. U/ memenuhi persyaratan hukum, akreditasi, & prifesional. Tujuan Pengkajian Keperawatan

Tujuan umum dari pengkajian yaitu mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan, kekuatan (kemampuan) pasien dan rencana yang efektif dalam perawatan pasien. Tujuan khusus dari pengkajian yaitu dapat digunakan sebagai :

1. Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga 2. Dasar menentukan diagnosa keperawatan 3. Sumber informasi yg dpt m'bantu m'diagnosa mslh yg baru muncul 4. M'dukung keputusan klinis agar tercapai tujuan&tindakan yg sesuai 5. Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga & pengasuh pasien 6. Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang 7. Dasar pemilihan perawatan dan penentuan biaya perawatan 8. Memproteksi hak-hak legal 9. Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk menetukan kebutuhan staf perawatan, biaya perawatan pasien, dll) Prioritas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi pasien secara cepat atau kebutuhan pasien. Dalam menentukan siapa yang harus dikaji perawat harus mencatat :

1. kebutuhan perawatan kesehatan pasien, masalah dan keluhan pasien 2. potensial komplikasi pada pasien baik fisik ataupun psikologis 3. kebutuhan pembelajaran pasien dan keluarga 4. hubungan keluarga, kemampuan pengasuh dan kemauan memberi perawatan pada pasien 5. sumber-sumber yang dimiliki pasien dan keluarga

Komponen yang harus selalu ada dalam pengkajian yaitu :

1. Data Dasar Riwayat Perawatan Pasien hospitalisasi yang lalu riwayat operasi masalah kesehatan yang lalu dan sekarang alergi rivew sistem untuk mengidentifikasi: masalah, kebutuhan pembelajaran, pengkajian psikososial keterbatasan fungsi, kemampuan u/ dibantu atau aktivitas kebutuhan sehari-hari yg mampu dilakukan mandiri

perubahan gaya hidup akibat sakit yang dideritanya atau terapi yang dijalaninya pemakaian alkohol,tembakau/rokok,obat-obatan sebelumnya persepsi akan sakitnya informasi tentang perawatan dan yang merawat dirumah harapan akan terapi dan perawatan medis / keperawatan yang sedang dijalaninya persepsi pasien akan keterlibatan dirinya dan tanggung jawab dalam perawatannya.

2. Pengkajian Fisik

Ditulis terpisah Format bisa dalam bentuk : head to toe /per sistem Terkadang menggunakan gambar ( tampakan depan & belakang ) untuk memudahkan Tulis hal-hal yang baik / buruk yang ditemukan selama pengkajian namun hindari penulisan dengan cara : normal, abnormal, baik, buruk, memuaskan. 3. Pola eliminasi a. Defekasi, berkemih b. Penggunaan alat bantu c. Penggunaan obat-obatan4. Pola aktivitas latihan a. Pola aktivitas, latihan dan rekreasi b. Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari- hari (merawat diri, bekerja, dll)

5. Pola tidur dan istirahat a. Pola tidur istirahat dalam 24 jam b. Kualitas dan kuantitas tidur 6. Pola kognitif perseptual keadekuatan alat sensori a. Penglihatan, perasa, pembau b. Kemampuan bahasa, belajar, ingatan dan pembuatan keputusan7. Pola persepsi-konsep diria. Sikap klien mengenai dirinyab. Persepsi klien tentang kemampuannya c. Pola emosional d. Citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri 8. Pola peran dan tanggung jawab a. Persepsi klien tantang pola hubungan b. Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab 9. Pola seksual reproduksi a. Kepuasan&ketidakpuasan yg dirasakan klien thd seksualitasnyab. Tahap dan pola reproduksi

10. Pola koping dan toleransi stressa. Kemampuan mengendalian stressb. Sumber pendukung

11. Pola nilai dan keyakinan a. Nilai, tujuan dan keyakinan b. Spiritual c. Konflik Model roy`s (1984) : Model adaptasi :

1. Kebutuhan fisiologik Aktivitas dan, Nutrisi, Eliminasi, Cairan dan elektrolit, Oksigen, Proteksi, Pengaturan suhu, Pengaturan sistem endokrin 2. Konsep diri3. Fungsi peran4. Interdependent

Model orem (1985) : Self-care / kemandirian klien dalam merawat dirinya sendiri :

1. Pemenuhan kebutuhan oksigen2. Pemenuhan kebutuhan cairan3. Pemenuhan kebutuhan nutrisi4. Pemenuhan kebutuhan eliminasi5. Keseimbangan aktivitas dan istirahat6. Sosial7. Pencegahan8. Promosi Doengoes (1993) : 1. Aktivitas / istirahat2. Sirkulasi 3. Integritas ego 4. Eliminasi 5. Makanan dan cairan 6. Hygiene 7. Neurosensori 8. Nyeri / ketidaknyamanan 9. Pernafasan 10. Keamanan11. Seksualitas12. Interaksi sosial13. Penyuluhan / pembelajaran Fitz patrick (1991) : Pola respon manusia :

1. Memilih : memilih di antara alternatif-alternatif2. Berkomunikasi : verbal non verbal3. Bertukaran : memberikan, melepaskan, dan kehilangan sesuatu4. Merasakan : pengalaman, kesadaran, sensasi, pemahaman atau pengertian secara sadar / emosional5. Mengetahui : mengenal memahami 6. Bergerak : mengubah posisi, desakan untuk bertindak / melakukan sesuatu7. Mempersepsikan : memahami dengan pikiran, sadar tentang indera / rangsangan eksternal 8. Berhubungan : menjalin hubungan, membangun hubungan, berada dalam beberapa asosiasi dengan benda, orang atau tempat. Menilai : perhatian, mengenal, peduli, berharga, berguna. Format pengkajian keperawatana) Tipenya bermacam-macam b) Bentuk format yang berbeda-beda dikarenakan terdapatnya lingkungan yang spesifik ( missal UGD, ICU) yang memerlukan pengkajian khusus. c) Berdasar waktu pemakaian macam format pengkajian: 1. Initial assesment Form Ners Admition Form (format pengkajian awal) adalah format pengkajian keperawatan awal yang digunakan saat pertama kali pasien masuk. 2. Reassessnt (Format pengkajian harian / lanjutan yang bersifat kontinue) Format reassessment dapat berupa : Fokus primer : pengelompokan pengkajian berdasar hubungan dengan symptom group yang kemudian dikoordinasi dengan diagnosa keperawatan Body system (pengkajian persistem tubuh) Tipe format pengkajian a. Open - ended bersifat tradisional pengisiannya berupa narasi Keuntungan: dapat dengan cepat dituliskan keluhan utama / spesifik saat pengkajian Kerugian: karena pengisiannya narasi maka tiap perawat bertanya dan mengisi berbeda-beda ( tidak standard )

b. Format cek list Pengisiannya dengan memberi tanda / memilih data yang sesuai dengan kondisi pasien Keuntungan: pertanyaannya standard, dapat untuk memasukan data dengan cepat c. Format cek list terintegrasi Merupakan bentuk format yang terintegrasi antara data pengkajian ( yg berupa cek list ) dengan diagnosa yang sesuai dengan data yang ada ( berupa cek list juga ) Keuntungan: terfokus Memfasilitasi pengambilan keputusan klinis Kombinasi data list dan problem list Penggunaan format pengkajian a. Jangan bertanya dengan pertanyaan tertutup Misal : apakah mata anda ada katarak, buram/ penglihatan ganda? b. Gunakan pertanyaan terbukaMisal : bagaimana mata anda ?Jika jawaban tidak ada masalah gunakan pertanyaan singkat .c. Perhatian khusus masukan isi pengkajian tambahan mulai dengan keluhan utama diikuti dengan masalah tentukan alasan belajar tentang pengalaman lalu libatkan pengasuh Pengorganisasian ( pengaturan ) format pengkajian Format pengkajian umumnya ditampilkan dalam bentuk :

a. Model sistem tubuh ( persistem tubuh)b. Model gordon (gordons functional health pattern) Model ini pengelompokan pengkajian berdasar fungsi kesehatan c. Model nandas human response pattern. Model ini pengelompokannya berdasar respon manusia Format Pengkajian Pada Ruang Khusus a. Di Ruang Operasi, One Day Care (Odc), UgdIsi pengkajian meliputi :- keadaan yang menyebabkan masalah kesehatan sekarang- berat badan, tinggi badan, tanda vital, status kardiorespirasi- anastesi, reaksi anastesi- operasi akhir-akhir ini yang telah dijalani- terapi yang diberikan untuk kondisi yang sama- alergi - waktu terakhir makan dan jenis makanan tang masuk- waktu & jenis obat yg diberikan/dimakan pada 24 jam t'akhir- gigi palsu, kontaks lens yang digunakan- hasil laboratorium - rontgen thoraks,rontgen lainnya, dll b. Ruang Maternitas Isi pengkajiannya antara lain meliputi : - gravia,- para- prenatal care- test prenatal, usg terakhir- riwayat resiko kehamilan dan persalinan- jenis anastesi yang digunakan sebelumnya, reaksi anastesi- metode pemberian makanan pada infant- perineal care dan lockhea- tinggi fundus - kebutuhan untuk belajar merawat infant - riwayat keluarga berencana Terdapat dua jenis pengkajian :

a) Wawancara Skrining Penerimaan Wawancara penerimaan terdiri atas dua bagian: pola fungsional dan pengkajian fisik. Wawancara penerimaan ini memfokuskan pada penentuan kasus kesehatan klien yang sekarang dan kemampuan untuk berfungsi. Contoh dari kategori pengkajian pola fungsional spesifik adalah : 1. Kemampuan untuk mandi sendiri 2. Adanya kelam pikir 3. Praktik spiritual 4. Kemampuan untuk mengontrol berkemih Pemeriksaan fisik menggunakan keterampilan inspeksi, auskultasi, dan palpasi untuk mengkaji area sebagai berikut : 1. Nadi2. Kondisi kulit3. Kekuatan otot4. Bidang paruSetelah menyelesaikan dan mencatat pengkajian skrining, perawat menganalisa data. b. Pengkajian Fokus Pengkajian fokus meliputi perolehan data tertentu atau spesifik seperti yang ditentukan oleh perawat dan klien atau keluarga, atau yang ditunjukkan oleh kondisi klien (Carpenito, 1983). Pengkajian fokus tertentu-seperti tanda-tanda vital, fungsi usus dan kandung kemih, serta status nutrisi-dilakukan pada setiap shift untuk setiap klien. Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan A. Pengumpulan data Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan- kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. proses keperawatan Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment). Karakteristik data 1. Lengkap Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab- sebab yang lain) 2. Akurat dan nyata Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian. 3. Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi. b) Sumber data 1. Sumber data Primer

2. Sumber data Sekunder Sumber data sekunder adalah data-data yang dikumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien 3. Sumber data lainnya Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu. Sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah

1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer) 2. Orang terdekat 3. Catatan klien 4. Riwayat penyakit (pem. fisik &catatan perkembangan) 5. Konsultasi 6. Hasil pemeriksaan diagnostik 7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya 8. Perawat lain 9. Kepustakaan Jenis data Data subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka. Hanya klien yang dapat memberikan informasi seperti ini. Sebagai contoh, adanya rasa nyeri merupakan temuan subjektif. Hanya klien yang dapat memberikan informasi tentang frekuensi, durasi, lokasi, dan intensitas nyerinya. Data subjektif biasanya mencakup perasaan ansietas, ketidaknyamanan fisik, atau stres mental. Meskipun hanya klien yang dapat memberikan data subjektif yang relevan terhadap perasaan ini, perawat harus waspada bahwa masalah ini dapat terjadi pada perubahan fisologis, yang teridentifikasi melalui pengumpulan data. 2. Data obyektif Data yang dapat di indera oleh pengindera eksternal yang dapat dipercaya oleh orang lain. Contoh : bunyi nafas tambahan, suhu, muntah, bau nafas.

konsep pengkajian keperawatan

PEMBAHASANA.Pengertian Pengkajian KeperawatanPengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan diketahui berbagai permasalahan yang ada (Pengantar Konsep Dasar Keperawatan)

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi dan komunikasi data tentang klien (Fundamental Keperawatan)

B.Tujuan Pengkajian KeperawatanTujuan Umum :Tujuan umum dari pengkajian yaitu mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan, kekuatan (kemampuan) pasien dan rencana yang efektif dalam perawatan pasien.Tujuan Khusus :

1.Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga2.Dasar menentukan diagnosa keperawatan3.Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah yang baru muncul4.Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan yang sesuai5.Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan pengasuh pasien6.Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang7.Dasar pemilihan perawatan dan penentuan biaya perawatan8.Memproteksi hak-hak legal9.Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk menetukan kebutuhan staf perawatan, biaya perawatan pasien, dll)10.Untuk mengindentifikasi kebutuhan dan respons klien yang unik terhadap masalah-masalah dan akan ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan yang mempengaruhi rencana intervensi keperawatan yang diperlukan11.Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber yang dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah kesehatan klien dapat dianalisis dan diidentifikasi12.Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai poin refernesi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada kondisi kesehatan klien.13.Untuk mengidentifiaksi karakteristik sesuai respons dan kondisi kesehatan klien yang akan mempengaruhi rencana dan pemberian intervensi keperawatan.14.Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensikeperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien.15.Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatanyang efektif.Tujuan Pengkajian menurut Fundamental Keperawatan :

1.Menetapkan dasar data tentang kebutuhan

2.Menetapkan masalah kesehatan

3.Menetapkan pengalaman yang berkaitan

4.Menetapkan praktek kesehatan

5.Menetapkan tujuan nilai dan gaya hidup yang dilakukan klien

C.Macam-macam Data1.Data ObjektifData Objektif adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh pengumpul data atau merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll.Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste.2.Data SubjektifData subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka, hanya klien yang dapat memberikan informasi tersebut atau merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.D.Teknik Pengumpulan DataPengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi.1.Wawancara Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari. Tahapan wawancara / komunikasi :1.Persiapan.Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.2. Pembukaan atau perkenalanLangkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.3. Isi / tahap kerjaSelama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :a.Fokus wawancara adalah klienb.Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.c.Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh kliend.Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh kliene.Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunyaf.Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannyag.Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.4. TerminasiPerawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :1.Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya2.Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian5.Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti6.Tidak bersifat menggurui7.Memperhatikan pesan yang disampaikan8.Mengurangi hambatan-hambatan9.Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)10. Menghindari adanya interupsi11. Mendengarkan penuh dengan perasaan12.Memberikan kesempatan istirahat kepada klienMacam wawancara :1.Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung2. Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.Hambatan wawancara :1.Internal :a.Pandangan atau pendapat yang berbedab.Penampilan klien berbedac.Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurund.Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hale.Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknyaf.Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasieng.Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnyah.Perawat merasa terburu-burui.Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya2. External:a.Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luarb.Kurangnya privacyc.Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancarad.Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.2.Pengamatan atau Observasi Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien.Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :a.Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` - kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.b.Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klienc.Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain.3. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah:1. InspeksiAdalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll2. PalpasiAdalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.3.AuskultasiAdalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.4. PerkusiAdalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll.E.Klasifikasi Data1.Menurut Tingkat Pengolahannyaa.Raw Data : Merupakan data mentah dan belum diolahb.Array Data : Data yang belum dikelompokkan tetapi sudah disusun besar kecilnyac.Ungrouped Data : Merupakan raw data yang belum diketahui kelompoknyad.Grouped data : data yang telah dikelompokkan dalam kelas-kelas tertentu misalnya tabel distribusi frekuensi2.Menurut bentuk angkaa)Data diskrit : data yang dibentuk angka bulat (hasil menghitung)b)Data kontinyu :data yang berbentuk angka pecahan (desimal)/ hasil mengukurContoh : BB, TB3.Menurut sifatnyaa)Data kuantitatif : data yang berwujud angkab)Data kualitatif: data yang tidak berwujud angka4.Menurut sumbernyaa)Data primer : data yang didapat langsung dari individu atau masyrakatb)Data sekunder : data yang didapat dari orang lain, organisasi tertentu yang sudah diolah5.Menurut skala pengukurana)Skala nominal : mempunyai beberapa kategori, diantara kategori tak dapat diketahui tingkat perbedaannyaContoh : - jenis kelamin : laki-laki, perempuan-Golongan pekerjaan : pegawai negeri, ABRI, swasta dan buruhb)Skala ordinal : mempunyai beberapa kategori, antara kategori dapat diketahui tingkat perbedaan, akan tetapi tidak dapat diketahui besarnya perbedaan.Contoh : tingkat pendidikan : tidak sekolah, SD, SMP, SMA, Perguruan Tinggic)Skala interval : mempunyai beberapa kategori, antara beberapa kategori dapat di bedakan dan dapat di ketahui besarnya perbedaan, tapi antara kategori tidak dapat di ketahui kelipatannya dan tidak mengakui titik nol absolute.Contoh :0C, ada suhunya sebab perhitungan suhu sampai dengan minus ( - )Tingkat pengetahuan, nilai A : 80, nilai B : 40 hal ini tidak berarti A dua kali lebih pandai dari B.d)Data skala ratio : mempunyai beberapa kategori antara kategori di katahui tingkat perbedaannya, dapat di ketahui tingkat kelipatanya dan mengakui adanya titik nol absolute.Contoh :Rasio penduduk laki-laki dan wanita 48 : 52Rasio guru murid 1 : 10F.Validasi DataVerifikasi data untuk mengkonfirmasi kelengkapan, keakuratan, dan aktualitas data. Dengan memvalidasi data, membantu perawat untuk memastikan kelengkapan informasi dari pengkajian, kecocokan data objektif dan subjektif, mendapatkan tambahan informasi, menghindari ketidakteraturan dalam mengupulkan dan memfokuskan data sehingga tidak terjadi kesalahan dalam penulisan dan identifikasi masalah. Alfaro-LeFevre (1998), menjelaskan bahwa yang termasuk cara memvalidasi data antara lain: bandingkan antara data yang didapat dengan fungsi normal, rujuk pada buku, jurnal,dan hasil penelitian, periksa konsistensi data subjektif dengan data objektif yang didapat, klarifikasi dengan pernyataan-pernyataan klien, dan cari persetujuan kolega tentang kesimpulan yang dibuat.Validasi data: meyakinkan bahwa data yg diperolehhasil pengumpulan data adalah fakta (nyata & benar) Upaya untuk melakukan Validasi data :a.Gunakan skala yang akuratb.Validasi data/ informasi dari orang lainc.Validasi data dengan cara:-Ulangi pemeriksaan data

-Selalu memeriksa data abnormal yang ekstrimdengan cara lain-Menanyakan kepada yang lebih mengerti

G.Pencatatan dan Laporan Pengkajian KeperawatanFokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :1.Gunakan format yang terorganisasi2.Gunakan format yang telah ada3.Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi.LAMPIRANMODEL KEPERAWATAN DALAM PENGKAJIAN ATAU PENGUMPULAN DATA (1982) : Pola Kesehatan Fungsional1.Pola penatalaksaan kesehatan atau persepsi sehata.Pola sehat sejahtera yang dirasakanb.Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehatc.Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventifd.Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan2.Pola nutrisi metabolika.Pola makan biasa dan masukan cairanb.Tipe makanan dan cairanc.Peningkatan atau penuruan berat badand.Nafsu makan, pilihan makanan3.Pola eliminasia.Defekasi, berkemihb.Penggunaan alat bantuc.Penggunaan obat-obatan4.Pola aktivitas latihana.Pola aktivitas, latihan dan rekreasib.Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri, bekerja, dll)5.Pola tidur dan istirahata.Pola tidur istirahat dalam 24 jamb.Kualitas dan kuantitas tidur6.Pola kognitif perseptual keadekuatan alat sensoria.Penglihatan, perasa, pembaub.Kemampuan bahasa, belajar, ingatan, dan pembuatan keputusan7.Pola persepdi konsep diria.Sikap klien mengenai dirinyab.Persepsi klien tentang kemampuannyac.Pola emosionald.Citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri8.Pola peran dan tanggung jawaba.Persepsi klien tentang pola hubunganb.Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab9.Pola seksual reproduksia.Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitasnyab.Tahap dan pola reproduksi10.Pola koping dan toleransi stresa.Kemampuan mengendalikan stresb.Sumber pendukung11.Pola nilai dan keyakinana.Nilai, tujuan dan keyakinanb.Spiritualc.konflik