borang pppu unimas 2014

5/26/2018 Borang Pppu Unimas 2014

1/16

UNIMAS/28.4

KOLEJ KEDIAMAN PELAJARPENDAFTARAN

PENGHUNI KOLEJ SESI2014/2015

No.Apartment/Bilik :_

NamaPelajar:

No.Matrik: _ No K/P : __ _

Jantina: Lelaki / Perempuan (*Potongmana yang tidak berkenaan)

Fakulti: Pusat Pengajian Pra-Universiti Program : ASASI SAINS________________

Bangsa: Agama:_

Nama dan alamat waris terdekat (jika berlaku kecemasan):

Hubungan:

No. Telefon Waris: (Rumah) (Telefon Bimbit)

No. Telefon Pelajar: (Telefon Bimbit)

Saya dengan ini:

Mengakui segala butir-butirdi atas adalah lengkap dan benar.

Pihak Universiti berhak menolak permohonan ini jika didapati butir-butir yang

dinyatakan di atas adalah palsu.

Mengesahkan dan bertanggungjawab terhadap semua kemudahan kolej yang

disediakan.

Tidak akan menuntut sebarang gantirugi/pampasan ke atas kecelakaanyang berlaku semasa mendiami kolej kediaman.

Berjanji akan mematuhi Peraturan Universiti dan Kolej dan tidak akan

melanggar mana-mana bahagian Peraturantersebut.

Bertanggungjawab memaklumkan secara bertulis sekiranya menolak tawaran

mendiami kolej kediaman tidak lewat dari dua (2) minggu selepas keputusan

permohonan diumumkan.

Tarikh : TandatanganPelajar:

Gambar Saiz

Pasport


2/16

UNIMAS/28.6

BAHAGIAN PENTADBIRAN AM DAN

KESELAMATAN

Borang Kad Matrik Sesi 2014/2015

Gambar Saiz

Pasport

(latarbelakang

berwarna biru)

Nama Penuh

(Seperti dalam K/P atau

Pasport)

(HURUF BESAR)

No. Kad Pengenalan

(Baru)- -

No. Kad Matrik

Fakulti P U S A T P E N G A J I A N

P R A - U N I V E R S I T I

No. Barcode PKMA

(Jika Ada)

Tarikh:

D D M M Y Y Y Y

Sila pastikan maklumat yang diberi adalah lengkap dan jelas

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

No. Siri :

Nama Pegawai Bertugas :

Tandatangan :

Tarikh disiapkan :


3/16

UNIMAS/28.7

Pusat Pengajian Pra-Universiti

BORANG MAKLUMAT PERIBADI PELAJARGambar Saiz

Pasport

(latarbelakang

berwarna biru)Program : Asasi Sains Hayat Asasi Sains Fizikal

Tarikh Masuk

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI1 Nama Penuh

2 No. Kad Pengenalan (B) - -

No. Kad Pengenalan (L)

3. Jantina: Lelaki/Perempuan 4 Keturunan:

5. Agama : 6 Tarikh Lahir:

D D M M Y Y Y Y

7. Negeri Kelahiran : 8. Warganegara :

9. Alamat Surat Menyurat

10 Poskod 11 Bandar :

12 Negeri :

13 No Telefon (Pelajar)

14 Email (Pelajar) :

15 Nama dan Alamat Waris (semasa kecemasan) :

16 Poskod 17 Bandar :


4/16

18 Negeri :

19 Pertalian Dengan Waris :

20 No Telefon Waris -

B. BUTIR-BUTIR IBUBAPA/PENJAGA

21 Nama Bapa/Penjaga

22 Pertalian : 23 Pekerjaan :

24 Nama Majikan :

25 Alamat Majikan Bapa/Penjaga :

26 No Telefon -

27 Pendapatan Bapa/Penjaga Sebulan RM

28 Nama Ibu

29 Pekerjaan :

30 Nama Majikan :

31 Alamat Majikan

32 No Telefon

33 Pendapatan Ibu/Penjaga Sebulan RM

34 Jumlah Pendapatan Keluarga Sebulan RM


5/16

C. MAKLUMAT KO-KURIKULUM

35. Gred Pencapaian Kokurikulum :

a) KOKURIKULUM MARKAH (Contoh : 85.00) GRED

BADAN BERUNIFORM

KELAB/PERSATUAN

SUKAN/PERMAINAN

PLKN (Jika Ada)

MARKAH BONUS

GPA : (Contoh : 85.00)

CGPA : (Contoh : 81.67)

GRED KESELURUHAN :

Perhatian : Anda diwajibkan mengisi penglibatan sukan di peringkat negeri /negara jika

berkaitan. Sekiranya anda tidak terlibat dengan kegiatan sukan di peringkat negeri/negara,

anda perlu nyatakan TIDAK TERLIBAT

a) Sukan / Permainan :Tahap Penglibatan :

D. MAKLUMAT KELUARGA

Bil Nama Ahli Keluarga Umur Bersekolah/Bekerja (Jawatan)/Lain-lai

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10


6/16

E. MAKLUMAT AKADEMIK

i) SPM

Tahun Pangkat

Nama Sekolah

_____________________________________________________________________________

Alamat Sekolah

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Bil. Subjek Gred

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

F. MAKLUMAT TAMBAHANTinggi SM Berat KG

Berkaca Mata (Y/T) Kecacatan (Y/T)


7/16

UNIMAS/28.13

AKUJANJI PEMOTONGAN YURANPELAJAR PRA-UNIVERSITI

Bahawasanya Saya :

No. Kad Pengenalan : No.Matrik :

Program :

Beralamat di :

Dengan ini saya secara rela hati dan tanpa paksaan daripada mana-mana pihak, mengaku janjibahawa:

i. Saya telah membaca dan memahami butiran yuran yang akan dikenakan sepanjangpengajian saya di UNIMAS.

ii. Saya telah membaca dan memahami bahawa jumlah Bantuan Kewangan Pelajar Asasiadalah sebanyak RM 1,960.00untuk satu semester dan butiran adalah seperti berikut;

Elaun Wang Saku : RM1,250.00

Yuran Pengajian : RM350.00

Yuran Penginapan: RM360.00Yuran-yuran lain: -

Sebagaimana yang diperuntukan di dalam Panduan Pendaftaran (eDaftar) bagi Program

Asasi Sains, Universiti Malaysia Sarawak (UNIMAS) Sesi 2014/2015.

iii. Saya bersetuju dan membenarkan pihak UNIMAS membuat potongan daripada wang sakuseperti dinyatakan di perkara (i) untuk membayar yuran selain daripada yuran pengajian

dan yuran penginapan yang dikenakan kepada saya sepanjang pengajian saya di UNIMAS.

Sesungguhnya saya faham dan akur dengan akujanji di atas dan UNIMAS adalah dikecualikan

daripada sebarang pertuduhan, tuntutan atau tanggungan yang tidak sewajarnya berikutan

daripada perlaksanaan tindakan tersebut.

Yang benar, Dihadapan saya,

Tandatangan

Tarikh :


8/16

UNIMAS/28.9

PERAKUAN KEBENARAN BIUS (ANAESTHESIA) DAN PEMBEDAHAN

AUTHORISATION FOR ANAESTHESIA AND SURGICAL PROCEDURE

Kepada/To:

Pegawai Kesihatan / Perubatan

Medical Officer / Health Physician

Universiti : Universiti Malaysia Sarawak

Saya _______________________________________________________bapa/ibu/penjaga kepada

I father/mother/guardian to

________________________________________________________________________________

(Nama Pelajar/ Students Name)

Nombor K/P _______________________________________

I C No.

dengan ini memberi kuasa kepada tuan untuk menandatangani kebenaran bagi pihak saya, jika

pada pandangan doktor yang anak/jagaan saya memerlukan rawatan bius (anaesthesia)

atau/dan pembedahan, sedangkan saya tidak dapat hadir pada masa yang diperlukan.

I hereby authorised the medical officer to sign on my behalf for anaesthesia surgical procedure on

my son/daughter/guardian in my absence, in the event of an emergency, as confirmed by the

attending doctor, when required.

Saya tidak akan mendakwa atau mengambil sebarang tindakan terhadap Universiti jika berlakusebarang kemungkinan yang timbul daripada prosedur tersebut.

I will absolve the University of any responsibilities from any unfavourable consequences which

may arise from the said procedure.

Nama Bapa/Ibu/Penjaga

Name of Father/Mother/Guardian

Yang benar

Yours faithfully

Alamat

Address

Tandatangan Bapa/Ibu/Penjaga

Signature of Father/Mother/Guardian

Nombor Telefon

Telephone No.

Tarikh:

Date


9/16

UNIMAS/28.10

BORANG AKUAN PEMBERIAN KUASA

Dekan

Pusat Pengajian Pra-UniversitiUniversiti Malaysia Sarawak

94300 Kota Samarahan

Sarawak

Akuan Pemberian Kuasa

Saya _______________________________________________ sebagai ibu/bapa/penjaga yang

sah kepada ______________________________________________ (Nama Pelajar) seorang

mahasiswa di Universiti Malaysia Sarawak, dengan ini memberi kuasa kepada universiti untuk

menandatangani borang pembedahan/rawatan kaji saraf dan rawatan seumpamanya bagi pihak

saya jika anak/jagaan saya itu sakit atau ditimpa kemalangan dan perlu dibedah.

Saya juga mengaku bahawa pemberian kuasa hanya sah selama anak/jagaan saya itu menuntut di

Universiti Malaysia Sarawak dan saya anggap dan rela menerima apa saja akibat dari pembedahan

yang diizinkan seolah-olah saya sendiri yang menandatangani borang pembedahan itu dan tidak

akan membuat apa-apa tuntutan terhadap Universiti Malaysia Sarawak.

...........................................................................................................

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga dan Nombor Kad Pengenalan

Tarikh:

Saksi:

.........................................................................................................

Tandatangan

.........................................................................................................

Nama Penuh dan Nombor Kad Pengenalan


10/16

UNIMAS/28.11

UNIVERSITI MALAYSIA SARAWAK

IKRAR

Saya menerima menjadi seorang pelajar UNIMAS. Saya berjanji mematuhi segala

Akta, Perlembagaan, Statut dan Peraturan Universiti. Saya beriltizam mengambil

manfaat dari segala peluang yang terdapat di UNIMAS bagi mencapai

kecemerlangan dan akan sedaya upaya menjaga imej dan nama baik Universiti.

Tandatangan :

Nama :(HURUF BESAR)

No. Matrik :

Program :

Pusat :


11/16

UNIMAS/28.12

KEMUDAHAN KOMPUTER DAN RANGKAIAN

KOD PERLAKUAN PELAJAR

Saya mengerti bahawa :

1. Saya akan menggunakan kemudahan komputer dan sumber maklumat UNIMAS, termasuk

perkakasan, perisian, rangkaian, dan akaun komputer secara bertanggungjawab.

2. Penggunaan kemudahan ini merupakan satu keutamaan yang diberikan kepada saya bagi

menyokong pengajian saya di UNIMAS.

3. Saya tidak akan menyalahgunakan keutamaan saya ini, dan termasuklah antara lain, tidak:

3.1 Menggunakan kemudahan untuk tujuan selain daripada yang dimaksudkan atau dibenarkan.

3.2 Menyalin perisian berlesen tanpa kebenaran atau melanggar perjanjian atau hakcipta lesen

perisian.

3.3 Menyimpan atau memasukkan fail pada sebarang peralatan UNIMAS yang tidak berkaitan

langsung dengan tugasan saya atau keperluan kursus yang berkaitan.

3.4 Mencapai/ mengakses sebarang komputer atau maklumat tanpa mendapat izin.

3.5 Mendedahkan katalulus saya atau sebarang katalulus kepada sesiapa jua.

3.6 Memintas had-had normal sumber, prosedur atau peraturan keselamatan.

3.7 Mengambil kesempatan di atas kelurusan atau kelalaian pengguna lain untuk memperolehi

akses kepada akaun dan maklumat pengguna berkenaan atau mencapai akaun penggunalain atau cuba menyamar sebagai pengguna lain.

3.8 Menghantar sebarang pancaran elektronik palsu atau mencapai maklumat yang salah di sisi

undang-undang.

3.9 Mengancam kerahsiaan orang lain.

3.10 Melanggar hak pengguna yang lain semasa menggunakan kemudahan UNIMAS (contohnya,

menganggu atau menghina mereka, memainkannya, menghantar terlalu banyak mesej atau

fail multimedia yang besar, mencetak secara berlebihan, mengubah kemudahan sistem,

mencuba untuk merempuh masuk atau memberhentikan kemudahan, menukar lokasi

kemudahan, merosak atau membinasakan kemudahan).

4. Saya akan:

4.1 Memilih satu katalulus selamat yang mengandungi huruf-huruf besar dan kecil, angka dan

tanda bacaan, tidak menggunakan katalulus yang mengandungi nama saya atau sebarang

perkataan dari sebarang kamus.

4.2 Mengambil langkah berjaga-jaga yang sewajarnya untuk mengelakkan kewujudan virus di

dalam sebarang sistem.

4.3 Melaporkan dengan segera masalah yang berkaitan dengan sistem kepada pentadbir sistem

dengan kadar segera.


12/16

5. Perkara-perkara berikut dianggap tindakan memplagiat yang bertentangan dengan kejujuran

akademik:

5.1 Menyalin sesuatu fail komputer yang mengandungi tugasan pelajar lain, sama ada secara

sebahagian atau keseluruhan, dan menghantarnya sebagai tugasan sendiri.

5.2 Membenarkan pelajar lain, atas kesedaran saya untuk menyalin atau mengguna fail

komputer saya, dan menghantar fail berkenaan atau melakukan pengubahsuaian luaran keatasnya, seolah-olah hasil kerja pelajar berkenaan.

6. Proses-proses/program-program pada mesin-mesin universiti boleh diarahkan atau diberhentikan

tanpa notis atau peralatan universiti boleh ditutup atau diubahsuai tanpa notis.

7. Sekiranya, di bawah pertimbangan pentadbir sistem, sesetengah keutamaan atas tindakan itu

mengancam pengguna-pengguna lain atau jika sesuatu sistem atau rangkaian berkemungkinan

menjadi rosak, pentadbir berkenaan boleh memeriksa, merekod, meninjau, menyalin dan justeru

itu mencatat kesemua trafik elektronik yang saya janakan secara langsung atau tidak langsung dan

menunjukkan catatan sistem tersebut kepada pihak lain sebagaimana yang diperlukan.

8. Capaian kepada kemudahan yang diberikan ini boleh digantung atau dibatalkan bila-bila masa

tanpa notis.

9. Saya tidak akan melakukan apa-apa yang boleh mencemarkan atau memalukan UNIMAS.

10. Apabila Universiti dinasihatkan bahawa pendaftaran saya di UNIMAS telah diberhentikan, akaun

saya akan ditutup dan fail-fail saya akan dikeluarkan tanpa notis.

Saya telah membaca, memahami dan bersetuju untuk mematuhi Kod Perlakuan dalam dokumen ini.

Dalam keadaan saya gagal untuk mematuhi Kod Perlakuan ini, tindakan tatatertib boleh dikenakanterhadap saya.

Nama :

No. Matrik :

No. K/P :

Program :

Fakulti :

Tandatangan: Tarikh :


13/16

UNIMAS/28.8

LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN

HEALTH EXAMINATION REPORT Gambar ukuranpasport

Passport size

photo

Untuk diisi oleh calon / To be completed by candidate

Sila isikan dengan huruf besar / Please use block letters

BAHAGIAN 1

PART 1

TAHUN AKADEMIK /ACADEMIC YEAR KOD KURSUS / COURSE CODE SEMESTER

2 0 1 4 / 2 0 1 5

FAKULTI / FACULTY NO. MATRIK / MATRIC NO.

NAMA PENUH / FULL NAME

NO. KAD PENGENALAN / PASPORT / IDENTITY CARD / PASSPORT NO. UMUR /AGE

- -

AGAMA / RELIGION BANGSA / RACE TARIKH LAHIR / DATE OF BIRTH

D D M M Y Y Y Y

LELAKI / MALE PEREMPUAN / FEMALE BUJANG / SINGLE KAHWIN / MARRIED

NAMA PENJAGA / NAME OF GUARDIAN

ALAMAT TETAP / PERMANENT ADDRESS

ALAMAT SURAT MENYURAT / MAILING ADDRESS

NO. TELEFON / TELEPHONE NO.

1

2

3


14/16

BAHAGIAN 2Sila tandakan () di kotak berkenaan.

PART 2 Please tick () in the relevant box.

Pengakuan penyakit diri dan keluarga. Jelaskan jika anda mengidap penyakit berikut atau penyakit lain yang

serius.

Declaration of self and family illness. Explain in full if you or your family has any of the following or other

serious illnesses.

Masalah / Problems Sendiri / Self Keluarga / Family Jika Ya sila nyatakan/If Yes please state.Ya / Yes Tidak /

No

Ya / Yes Tidak /

No

Penyakit sejak lahir atau baka /

Congenital or inherited disorder

Alahan /

Allergy

Sakit jiwa /

Mental illness/ Suicidal attempt

Epilepsi, Sawan, angin ahmar,

penyakit saraf / Epilepsy, Fits,

stroke, other neurological disorder

Kencing manis /Diabetes

Darah tinggi /

Hypertension

Jantung atau salur darah /

Heart or vascular disease

Asma /

Asthma

Sakit buah pinggang /

Kidney disease

Barah /

Cancer

Batuk kering /

Tuberculosis

Ketagihan dadah /

Drug addiction

AIDS, HIV

Hepatitis B

Sejarah pembedahan /

History of surgery

Kecacatan anggota, pancaindera/

Deformity of limbs or sensory

organ

Merokok /

Smoking

Penyakit serius lain /Other serious illnesses

Adakah anda sedang menerima rawatan?

Are you on any medical treatment?

Ya / Yes Tidak / No

Jika Ya sila nyatakan / If Yes please state


15/16

Saya dengan ini mengaku bahawa keterangan yang diberi di atas adalah benar. / I hereby certify that the

information given above is true.

Saya dengan ini juga mengizinkan laporan perubatan ini diserahkan untuk kegunaan Universiti. / I hereby

give my consent for this medical report to be submitted to the University.

-------------------------------Tarikh / Date

--------------------------------------Tandatangan calon /

Signature of candidate

BAHAGIAN 3Untuk Diisikan oleh Doktor yang Memeriksa.

PART 3 - To Be Filled By Examining Doctor.

1. General examinations

a. Height cm b. Weight kg

c. BMI

d. Pulse Per minute e. BP mmHg

Yes No Yes No

Pallor Cyanosis

Oedema Jaundice

Lymph nodes Skin

2. Examination of Eyes Additional comments

a. Unaided vision Right 6/ Left 6/

b. Aided vision Right Left

c. Colour vision Normal Abnormal

d. Funduscopy Normal Abnormal

3. Ears Normal Abnormal

4. Dental and Oral cavity Normal Abnormal

5. Neck Normal Abnormal

6. Cardiovascular Normal Abnormal

7. Respiratory

a. Examination Normal Abnormal

b. Chest X-ray Normal Abnormal

[Lampirkan x-ray dada serta laporan (filem besar)/ attach chest x-ray and report (Large film)]

Tarikh x-ray/

Date of x-ray

Tempat x-ray Diambil

Place x-ray taken

No. Rujukan x-ray/

x-ray reference No


16/16

8. Abdomen and hernia orifices Normal Abnormal

9. Nervous system and mental condition Normal Abnormal

10. Musculoskeletal system Normal Abnormal

BAHAGIAN 4/ PART 4

12. Urine

a. Sugar b. Albumin c. Microscopy

BAHAGIAN 5Disahkan oleh Doktor. Sila tandakan () di kotak berkenaan.

PART 5- Certification by doctor. Please tick () in the appropriate box.

I hereby certify that I have on this date _______________ examined _______________________________

Identification card number / Passport number _________________________ and found:

The above named is in good health

The above named has

The above named is undergoing treatment for:

Date : Signature of Doctor :

Name of Doctor :

Qualification and Official

stamp of Clinic :

------------------

For University Official :

borang pppu unimas 2014

Documents