(BPDGA29 )

BORANG PERTUKARAN ANTARA NEGERI / BAHAGIANPEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN LEPASAN DIPLOMA

GRED DGA29

KEPADA : PENGARAH,BAHAGIAN SUMBER MANUSIA,KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA,ARAS 2-5 , BLOK E12KOMPLEKS KERAJAAN PARCEL EPUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN62604 PUTRAJAYA

( SEDIAKAN DUA SALINAN )

MELALUI : *KETUA PENOLONG PENGARAH BAHAGIAN TEKNOLOGI PENDIDIKAN NEGERI XXXXX

MELALUI DAN : *PENGARAH BAHAGIAN /SALINAN BAHAGIAN TEKNOLOGI PENDIDIKAN

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

*NAMA PEMOHON :

*NO. KAD PENGENALAN BARU : LAMA :

A. MAKLUMAT PEMOHON

1. NO. FAIL JPN :

2. NO. FAIL KEMENTERIAN :

3. JANTINA :

4. TARIKH LAHIR :

5. TEMPAT / NEGERI DILAHIRKAN :

NEGERI YANG DIPOHON:KAWASAN / DAERAH :

1.

DIISI OLEH PEMOHON

B. MAKLUMAT PERKHIDMATAN

1. GELARAN JAWATAN SEKARANG :

2. GRED JAWATAN SEKARANG :

3. PENGKHUSUSAN / MATA PELAJARAN :

4. TEMPAT BERTUGAS SEKARANG :

5. TARIKH LANTIKAN PERTAMA : :

6. TARIKH MEMANGKU DGA32 / DGA34 :

7. TARIKH NAIK PANGKAT DGA32 / DGA34 :

8. PENGALAMAN PERKHIDMATAN (JANGKA MASA 10 TAHUN TERKINI)

BIL.TEMPAT DAN ALAMATPERNAH BERTUGAS

GELARAN JAWATANDAN GRED

TEMPOH

DARI HINGGA

1

2

3

C. MAKLUMAT TAMBAHAN

1. *BERKAHWIN :

2. *JIKA BERKAHWIN , NYATAKAN NAMA : SUAMI / ISTERI

*PEKERJAAN, ALAMAT TEMPAT BERTUGAS SUAMI / ISTERI:

3. *NO. TELEFON SUAMI / ISTERI :

4. SEBAB-SEBAB MOHON BERTUKAR :

a.

D. PENGAKUAN

1. SAYA MENGAKU SEGALA KETERANGAN YANG SAYA BERI DI ATASADALAH BENAR.

2. SAYA BERSEDIA MENGIKUT PROSIDUR TUNTUTAN PERPINDAHANYANG SEDIA ADA DAN KEPUTUSAN KEMENTERIAN ADALAH MUKTAMAD.

3. BORANG LAMPIRAN ‘A’, DILAMPIRKAN.

TARIKH : TANDATANGAN PEMOHON : ………………..

.

1. ULASAN DAN SOKONGAN KETUA JABATAN :

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………….

2. TINDAKAN TATATERTIB : *ADA / DALAM / TINDAKAN / TIADA

TARIKH : ………………… TANDATANGAN : ………..………………..

NAMA : …………………………

JAWATAN :

Potong mana yang berkaitan.

DIISI OLEH KETUA JABATAN

LAMPIRAN `A’

Ketua Penolong PengarahBahagian Teknologi Pendidikan Negeri SelangorJalan Kepuk 19/2, Seksyen 1940300 Shah AlamSelangor

Tuan,

PERPINDAHAN ATAU PERTUKARAN KELUAR STESYENDI ATAS PERMOHONAN SENDIRI------------------------------------------------------------------------------

Saya

No. K/P :

Dengan ini mengesahkan bahawa saya telah membuat permohonan pertukaran ke

di atas kemahuan saya sendiri.

Dengan ini saya bersetuju untuk tidak membuat sebarang tuntutan elaun yang berkaitan

dengan perpindahan tersebut sepertimana mengikut Perintah Am 11 (b) Bab B dan

Pekeliling-pekeliling Perkhidmatan yang berkaitan.

Yang benar,

( )

No. K/P :

Ditandatangani di hadapan Ketua Jabatan sebagai saksi:-

…………………………………………(Tandatangan dan Nama Ketua Jabatan)

Alamat : ……………………………………

……………………………………

……………………………………

Tarikh : ………………….