PERMOHONAN PINJAMAN TUKAR-i dan ATOM-i BORANG INI DIBERI PERCUMA

BUTIRAN PERMOHONAN

Jumlah Permohonan: RM Tempoh: Tahun:

Tujuan Pembiayaan: Permohonan Individu Permohonan Bersama

MAKLUMAT PEMOHON

Nama: Jantina : Lelaki Perempuan

No. Kad Pengenalan Baru: No. Kad Pengenalan Lama :

Alamat Tetap :

Bandar: Negeri: Poskod:

Tel. Kediaman : Tel. Bimbit : Warganegara :

Alamat Sekarang :

Bandar: Negeri: Poskod:

Tel. Kediaman : Tel. Bimbit : Bil. Tanggungan :

Tarikh Lahir : Taraf Perkahwinan : Bujang Berkahwin Duda/Janda

Bilangan Tanggungan : 0 hingga 2 orang 3 hingga 5 orang 6 hingga 8 orang Melebihi 8 orang

Bangsa: Agama:

Alamat Emel : Nama Ibu:

MAKLUMAT PERNIAGAAN

Nama Perniagaan :No. Daftar Perniagaan:

Tarikh Didaftarkan :

Alamat Perniagaan:

Poskod: Bandar: Negeri:

Tel Pejabat : 1. 2. 3. Alamat Emel :

Jenis Perniagaan : Koperasi Milikan Tunggal Perkongsian Syarikat Sdn. Bhd Syarikat Berhad Lain-lain (Nyatakan) ________________

Sektor Perniagaan : Peruncitan Automotif

Modal Dibenarkan : RM Modal Berbayar : RM Bilangan Pekerja

PEMILIK / RAKAN KONGSI / LEMBAGA PENGARAH

Nama: No. Kad Pengenalan Umur Alamat Jawatan Saham Dipegang

Jumlah (RM) %

RUJUKAN SEMASA KECEMASAN

Nama:

Alamat Tetap :

Pertalian : Alamat Emel :

Bandar: Negeri: Poskod:

Tel kediaman: Tel pejabat: Faks:

MODAL PERNIAGAAN

1. MODAL KASAR SEDIA ADA

Modal Permulaan RM

Kenderaan RM

Perkakas RM

Stok Perniagaan RM

Wang Di Tangan RM

Wang Di Bank RM

Lain-lain RM

JUMLAH R

M

KEDUDUKAN KEWANGAN PERNIAGAAN BERAKHIR/PADA HARIAN/MINGGUAN/BULAN ……………………..

2. JUALAN KASAR R

M

3. KOS JUALAN

Stok Awal RM

+ Belian RM

= Jumlah Kecil RM

- Stok Akhir RM

JUMLAH R

M

4. UNTUNG KASAR (2-3) R

M

5. PERBELANJAAN

Elektrik/Air RM

Telefon RM

Pengangkutan RM

Perbelanjaan Runcit RM

Gaji Pekerja RM

Gaji Pemilik RM

Sewa Kedai RM

Penyelenggaraan RM

Susut Nilai RM

Lain-lain RM

JUMLAH R

M

6. UNTUNG BERSIH (4-5) R

M

LEBIHAN PENDAPATAN

7. PENDAPATAN BERSIH

Pendapatan Perniagaan R

M

+ Pendapatan Lain-lain R

M

= Jumlah Pendapatan R

M

- Hutang Institusi Kewangan (Perniagaan, Rumah, kenderaan dll) R

M

- Hutang Orang perseorangan R

M

- Perbelanjaan Sara Hidup R

M

Pendapatan Bersih R

M

KEPERLUAN DAN TUJUAN PEMBIAYAAN

8. JUMLAH

PEMBIAYAAN

R

M

9. MODAL PUSINGAN R

M

Belian Stok/Bahan RM

Belanja Pengurusan RM

Lain-lain RM

10. PERKAKAS DAN PERALATAN R

M

Perkakas/Mesin RM

Kerusi/Meja RM

Rak Barang RM

Kereta Tolak RM

Lain-lain RM

11. UBAH SUAI R

M

Keseluruhan Kedai RM

Lantai RM

Dinding RM

Bumbung RM

Lain-lain RM

PENGAKUAN PEMOHON

1.0 Saya/Kami dengan ini mengisytiharkan bahawa:

1.1 Maklumat yang diberikan di dalam borang permohonan pembiayaan ini dan dokumen-dokumen lain adalah benar tanpa menyembunyikan maklumat yang mungkin mempengaruhi permohonan saya.

1.2 Saya bukanlah seorang yang muflis seperti yang tertakluk di bawah Seksyen 3 Akta Kebankrapan 1967. Saya/Kami akan memaklumkan kepada pihak Bank dalam tempoh 7 hari sekiranya saya berada dalam proses kebankrapan.

1.3 Saya/kami dengan ini memberi kuasa kepada Bank Kerjasama Rakyat Malaysia Berhad (Bank Rakyat) untuk mendapatkan dan mengesahkan maklumat tentang saya/kami daripada mana – mana Institusi Kewangan, Ketua Pengarah Lembaga Hasil Dalam Negeri, dan daripada mana – mana sumber yang difikirkan sesuai, untuk apa sahaja maklumat yang diperlukan oleh Bank Rakyat

1.4 Saya/kami juga mengesahkan bahawa ibubapa dan/atau anak saya/kami bukanlah merupakan kakitangan Bank Rakyat atau subsidari – subsidarinya.

1.5 Saya/kami mengakui bahawa Bank Rakyat mempunyai hak mutlak untuk melulus, menolak atau tidak menerima permohonan saya/kami tanpa memberikan sebarang sebab.

1.6 Saya/kami dengan ini memberi kebenaran kepada Bank Rakyat untuk mendedahkan maklumat berhubung kemudahan pembiayaan atau akaun saya/kami kepada Bank Negara Malaysia dan pihak berkuasa yang ditetapkan oleh undang-undang.

1.7 Bank Rakyat tidak akan bertanggungjawab terhadap sebarang liabiliti, secara langsung atau tidak langsung, yang diakibatkan

oleh pendedahan berkenaan, samada kepada saya/kami ataupun mana-mana pihak yang lain. Bank Rakyat tidak akan

bertanggungjawab terhadap sebarang liabiliti, secara langsung atau tidak langsung, yang diakibatkan oleh pendedahan

berkenaan, samada kepada saya/kami ataupun mana-mana pihak yang lain.

………………………………… ………………………………… …………………………………Tandatangan Tandatangan TandatanganNama: Nama: Nama:Tarikh: Tarikh: Tarikh :

_______________________________________ Cop Syarikat

UNTUK KEGUNAAN BANK

Diterima oleh: Tarikh diterima :

Tandatangan Penerima

Catatan :