LPKP 14 (2005)

BORANG PERMOHONAN

UBAHSYARAT LESEN KENDERAAN

PERKHIDMATAN AWAM

TEKSI / KERETA SEWA /

KERETA SEWA DAN PANDU /

TEKSI MEWAH /

TEKSI LAPANGAN TERBANG

SURUHANJAY A PENGANGKUTAN

AWAM DARAT

2

LPKP 14 (2005) NO :

BORANG PERMOHONAN UBAHSYARAT

LESEN KENDERAAN PERKHIDMATAN AWAM

TEKSI / KERETA SEWA / KERETA SEWA DAN PANDU /

TEKSI MEWAH / TEKSI LAPANGAN TERBANG

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Jualan Borang :

Bayaran

Kelulusan :

Tarikh Terima Permohonan :

No Rujukan Permohonan :

Bayaran Proses :

Tarikh Ambil :

Masa :

Tempat :

.

* KELAS LESEN YANG DIUBAHSYARAT Teksi (TX) Kereta Sewa (TS) Teksi Mewah (TL) Teksi Lapangan Terbang (TT) Kereta Sewa Dan Pandu (TP)

BAHAGIAN A – BUTIR-BUTIR PERMOHONAN

1. NO. PENDAFTARAN SYARIKAT / PERNIAGAAN 2. NAMA SYARIKAT / PERNIAGAAN / MILIK TUNGGAL / PERKONGSIAN / PERTUBUHAN / PERSATUAN / KOPERASI 3. ALAMAT OPERASI

Poskod NO. TELEFON NO. FAKS 4. ALAMAT E-MAIL 5. NO. KAD PENGENALAN MILIK TUNGGAL (KPT) (Lama)

SURUHANJAY A PENGANGKUTAN AWAM DARAT

1. Borang ini adalah untuk permohonan ubahsyarat lesen sahaja. 2. Pemohon hanya boleh memohon ubahsyarat bagi satu kelas lesen untuk setiap borang. 3. Pemohon boleh memohon seberapa banyak lesen bagi ubahsyarat yang sama untuk Bahagian B sahaja dengan menggunakan

satu borang. Bagi ubahsyarat Bahagian C atau Bahagian D, pemohon hendaklah menggunakan satu borang bagi setiap lesen. 4. Ubahsyarat lesen Bahagian B dan Bahagian C boleh menggunakan satu borang yang sama. Ubahsyarat Bahagian D perlu

menggunakan borang berasingan. 5. Sila tandakan pada setiap butiran bertanda (*).

6. berkenaan.

7. Bayaran proses bagi setiap lesen dalam suatu permohonan adalah RM 10.00. 8. Perubahan Sementara hanya dibenarkan untuk item Ubahsyarat Ubah Jenis Barang dan Ubah Luas Kawasan Operasi sahaja. 9. Permohonan Ubahsyarat tidak boleh dilakukan ke atas lesen yang sedang diproses Permohonan Membaharui. 10. Permohonan Ubahsyarat tidak boleh dilakukan ke atas lesen yang akan tamat dalam masa 3 bulan. 11. Permohonan Ubahsyarat tidak boleh dilakukan ke atas lesen yang baru diperbaharui yang mempunyai tarikh mula kuatkuasa

lesen yang melebihi tarikh semasa. 12. Permohonan Ubahsyarat ke atas lesen yang mempunyai alamat berbeza perlulah menggunakan borang berasingan. 13. Bayaran untuk wang pos / bank draft hendaklah dibuat atas nama .

Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar kepada Pejabat Cawangan Pejabat Suruhanjaya Pengangkutan Awam Darat

Kumpulan Wang SPAD

3

6. JENIS UBAHSYARAT YANG DIPOHON

(i) Tukar Alamat Operasi

(ii) Tukar Milik (iii) Selaras Nama / Tukar Nama Syarikat atau Perniagaan / No Daftar Perniagaan

(iv) Ubah Ahli Lembaga Pengarah

(V) Luas Pangkalan / Kawasan Operasi

(vi) Ganti Kenderaan (vii) Tukar Casis / Enjin (viii) Tukar Bilangan Penumpang

(ix) Tukar Kelas Lesen (x) Ubah Jenis Perkhidmatan

(xi) Perubahan Sementara – Luas Pangkalan/Kawasan Operasi

(xii) Ubah Nombor Pendaftaran Kenderaan

(xii) Ubah Pemegang Ekuiti Syarikat

7. MAKLUMAT LESEN (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi)

BIL. NO. RUJUKAN LESEN TARIKH LESEN BERKUATKUASA NO. PENDAFTARAN KENDERAAN

TARIKH PENDAFTARAN KENDERAAN MULA TAMAT

BAHAGIAN B - BUTIRAN PERUBAHAN MAKLUMAT SYARIKAT / MILIK TUNGGAL

(Nyatakan butiran perubahan pada bahagian yang berkenaan sahaja)

8. TUKAR ALAMAT Alamat Operasi : Poskod No. Telefon No. Faks Alamat E-Mail

9. TUKAR MILIK / SELARAS NAMA / TUKAR NAMA SYARIKAT / TUKAR NAMA PERNIAGAAN / NO. DAFTAR PERNIAGAAN (Sekiranya perubahan ini melibatkan perubahan Ahli Lembaga Pengarah, sila lengkapkan bahagian Ubah Ahli Lembaga Pengarah) No. Pendaftaran Syarikat / Perniagaan Nama Syarikat : No. Kad Pengenalan (KPT) (Lama) * Warganegara Ya Tidak

Jenis Syarikat

Sdn. Bhd

Berhad Koperasi Miliik Tunggal

Perkongsian Badan Berkanun Syarikat Asing

Pertubuhan / Persatuan

4

10. UBAH AHLI LEMBAGA PENGARAH / RAKAN KONGSI (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi) Keahlian Ahli Lembaga Pengarah Asal / Rakan Kongsi

Bil Nama Ahli Lembaga Pengarah

/Rakan Kongsi Jawatan No. KPT

No. KP Lama /Pasport

Jantina L / P

Bangsa **

*Warganegara

Ya Tidak

** B = Bumiputera; C = Cina; I = India; L = Lain-lain; A = Asing Keahlian Ahli Lembaga Pengarah Baru

Bil Nama Ahli Lembaga Pengarah Jawatan No. KPT No. KP Lama

/Pasport Jantina L / P

Bangsa **

*Warganegara

Ya Tidak

** B = Bumiputera; C = Cina; I = India; L = Lain-lain; A = Asing

11. UBAH PEMEGANG EKUITI SYARIKAT (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi) Maklumat Pemegang Ekuiti Asal

Bil Nama Pemegang Ekuiti

Ekuiti

No. KPT No. KP Lama

/Pasport Jantina L / P

Bangsa **

*Warganegara

Nilai (RM) Peratus

(%) Ya Tidak

** B = Bumiputera; C = Cina; I = India; L = Lain-lain; A = Asing Maklumat Pemegang Ekuiti Baru

Bil Nama Pemegang Ekuiti

Ekuiti

No. KPT No. KP Lama

/Pasport Jantina L / P

Bangsa **

*Warganegara

Nilai (RM) Peratus

(%) Ya Tidak

** B = Bumiputera; C = Cina; I = India; L = Lain-lain; A = Asing

5

BAHAGIAN C - BUTIRAN PERUBAHAN MAKLUMAT LESEN DAN KENDERAAN (Nyatakan butiran perubahan pada bahagian yang berkenaan sahaja)

12. TUKAR PANGKALAN / KAWASAN OPERASI Pangkalan / Kawasan Operasi Asal Pangkalan / Kawasan Operasi Baru

13. UBAH BILANGAN PENUMPANG / TEMPAT DUDUK Bilangan Penumpang Asal Bilangan Penumpang Baru Bilangan Tempat Duduk Asal Bilangan Tempat Duduk Baru

14. TUKAR CASIS / ENJIN No. Casis Asal No. Casis Baru No. Enjin Asal No. Enjin Baru

*15. TUKAR KELAS LESEN Teksi (TX) Kereta Sewa (TS) Teksi Mewah (TL) Teksi Lapangan Terbang (TT) Kereta Sewa Dan Pandu (TP)

16. UBAH JENIS PERKHIDMATAN

Jenis Perkhidmatan Asal :

Bajet

Premier

Keluarga

Eksekutif

Jenis Perkhidmatan Baru :

Bajet

Premier

Keluarga

Eksekutif

17. UBAH NOMBOR PENDAFTARAN KENDERAAN

Nombor Pendaftaran Kenderaan Asal :

Nombor Pendaftaran Kenderaan Baru :

6

BAHAGIAN D - BUTIRAN LESEN PERUBAHAN SEMENTARA

Tarikh Mula Kuatkuasa : Tarikh Tamat Kuatkuasa : 18. TUKAR PANGKALAN SEMENTARA / KAWASAN OPERASI SEMENTARA Pangkalan / Kawasan Operasi Asal Pangkalan Sementara / Kawasan Operasi Sementara

19. PENGAKUAN PEMOHON

Tarikh : Tandatangan Pemohon : __________________________________________________ Nama : __________________________________________________ No. Kad Pengenalan : __________________________________________________ Jawatan : __________________________________________________

Cop Syarikat / Perniagaan : __________________________________________________

PERINGATAN

Saya/kami mengaku bahawa segala maklumat yang saya/kami berikan di dalam borang ini termasuk dokumen yang disertakan adalah benar. Saya/kami memahami jika sekiranya ada di antara maklumat ini didapati palsu, permohonan saya/kami boleh ditolak dan sekiranya lesen telah diberikan kepada saya/kami, lesen tersebut boleh dibatalkan oleh Suruhanjaya Pengangkutan Awam Darat Saya/kami mengaku bahawa saya/kami tidak mengemukakan sebarang rayuan berhubung dengan permohonan yang sama sebagaimana yang diperuntukan di bawah seksyen 184 (1) Akta Pengangkutan Awam Darat 2010

Pemohon yang didapati melakukan kesalahan memalsukan pernyataan dan maklumat akan dikenakan tindakan berikut: 1. Surat Tawaran Kelulusan @ Lesen yang telah diluluskan akan ditarik balik dan dibatalkan mengikut seksyen 27 (1), 45 (1) dan 62 (1)

Akta Pengangkutan Awam Darat 20102. Jika disabitkan dengan kesalahan, boleh dikenakan denda tidak melebihi RM 10,000 atau dipenjarakan selama tempoh tidak melebihi 1 tahun atau

7

BAHAGIAN E - UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

20. RINGKASAN PERMOHONAN Tandatangan : __________________________ Tarikh: Cop Nama Dan Jawatan :

21. ULASAN / PERAKUAN URUSETIA Tandatangan : ___________________________________

Tarikh : Cop Nama Dan Jawatan :

22. KEPUTUSAN LULUS TOLAK Tandatangan : _______________________________ Tarikh : Cop Nama Dan Jawatan :

23. MAKLUMAT LESEN YANG LULUS Jenis Ubahsyarat Yang Diluluskan :

(i) Tukar Alamat Operasi

(ii) Tukar Milik (iii) Selaras Nama / Tukar Nama Syarikat atau Perniagaan / No Daftar Perniagaan

(iv) Ubah Ahli Lembaga Pengarah

(V) Luas Pangkalan / Kawasan Operasi

(vi) Ganti Kenderaan (vii) Tukar Casis / Enjin (viii) Tukar Bilangan Penumpang

(ix) Tukar Kelas Lesen (x) Perubahan Sementara – Luas Pangkalan /Kawasan Operasi

xi) Ubah Nombor Pendaftaran Kenderaan

xii) Ubah Jenis Perkhidmatan

(xii) Ubah Pemegang Ekuiti Syarikat

Kod JPJ Negeri

BIL. NO. RUJUKAN LESEN TARIKH LESEN BERKUATKUASA NO. PENDAFTARAN KENDERAAN

TARIKH PENDAFTARAN KENDERAAN MULA TAMAT

Disemak Oleh : __________________________________ Disahkan Oleh : ______________________________________ Tandatangan : __________________________________ Tandatangan : ______________________________________ Tarikh : Tarikh :

8

DOKUMEN YANG MESTI DISERTAKAN

DOKUMEN WAJIB 1. Daftar Perniagaan.

a) Maklumat syarikat/perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) berserta dengan borang 49 dan borang 24; atau

b) Sijil Pendaftaran Pertubuhan atau Koperasi yang terkini; 2. Salinan Lesen dan 3. Salinan Kad Pendaftaran kenderaan. *Nota: Dokumen wajib tidak diperlukan bagi ubahsyarat Ubah No. Casis/No Enjin. DOKUMEN TAMBAHAN 4. TUKAR ALAMAT

a) Lesen Asal. (Sekiranya Permohonan Tukar Alamat dalam Negeri yang sama). b) Borang 44 5. TUKAR MILIK / TUKAR NAMA SYARIKAT

a) Dokumen seperti berikut daripada PEMILIK BARU. i. Maklumat syarikat/perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) berserta dengan

borang 49 dan borang 24; atau ii. Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi yang terkini.

b) Akuan Sumpah (Pemberi, penerima dan waris-waris lain). c) Daftar Perkahwinan (Tukar Milik kepada isteri/suami). d) Sijil Kelahiran (Tukar Milik kepada anak). e) Sijil Kematian. f) Salinan Lesen PSV (Penerima).

6. SELARAS NAMA SYARIKAT a) Borang 13 SSM. 7. TUKAR PANGKALAN

a) Surat sokongan Pihak Berkuasa Tempatan dan Persatuan.

8. TUKAR NO. CASIS / NO. ENJIN

a) Lesen Asal (Salinan Pemegang Lesen dan Salinan JPJ). 9. UBAH BILANGAN PENUMPANG / TEMPAT DUDUK (Bas Pekerja)

a) Salinan PSV (perniagaan milik tunggal atau perkongsian). 10. SLIP AKUAN TERIMA MEMBAHARUI (jika ada mengemukakan permohonan membaharui).

a) Salinan Pemegang Lesen b) Salinan JPJ c) Salinan SPAD

9

SLIP AKUAN TERIMA

No. Daftar Syarikat /

Perniagaan

No. Kad Pengenalan

(Nama Pemohon)

Tuan,

Surat / borang permohonan tuan bertarikh berserta dokumen telah diterima dan mendapat perhatian.

Sekian dimaklumkan, terima kasih.

b/p Setiausaha

Sila isikan Nama, No. Daftar Syarikat / Perniagaan dan No. Kad Pengenalan di dalam ruang yang disediakan.

Jualan Borang :

Bayaran

Kelulusan :

Tarikh Terima Permohonan :

No Rujukan Permohonan :

Bayaran Proses :

Tarikh Ambil :

Masa :

Tempat :

SEMAKAN KEPUTUSAN PERMOHONAN

No. Tel :___________________

Atau

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Penerimaan borang: Kaunter

Pos

Laman Web

Lain-lain

SURUHANJAY A PENGANGKUTAN AWAM DARAT

Suruhanjaya Pengangkutan Awam Darat

Laman Web: www.spad.gov.my

10

SS4(2005)

SENARAI SEMAKAN PERMOHONAN UBAHSYARAT TEKSI/KERETA SEWA

Borang LPKP 14 (2005)

Syarikat Milik Tunggal (Perseorangan) Teksi

Syarikat Perkongsian Kereta Sewa

Syarikat Sdn. Bhd./Bhd. Teksi Mewah

Koperasi Teksi Lpg. Terbang

Persatuan/Pertubuhan Kereta Sewa dan Pandu

A. 1.

2. 3.

DOKUMEN WAJIB Daftar Perniagaan a) Maklumat syarikat/perniagaan yang terkini dari SSM beserta borang 49 dan 24; atau

b) Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi yang terkini; Salinan Lesen Salinan Kad Pendaftaran dan Cukai Jalan kenderaan terakhir.

B.

1.

2.

DOKUMEN TAMBAHAN TUKAR ALAMAT a) Lesen Asal (Sekiranya Permohonan Tukar Alamat dalam Negeri yang sama) b) Borang 44

TUKAR MILIK/INDIVIDU a) Dokumen mengenai PEMILIK BARU

i. Maklumat syarikat/perniagaan yang terkini dari SSM beserta borang 49 dan 24; atau

ii. Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi.

b) Akuan Sumpah / Sijil Kematian / Pembahagian Harta Pusaka.

c) Salinan Kad Pengenalan/PSV/Lesen Memandu.

d) Salinan Lesen PSV.

3. TUKAR PANGKALAN a) Surat sokongan Pihak Berkuasa Tempatan mengenai keperluan dan surat sokongan dari Persatuan.

4. TUKAR CASIS/NO. ENJIN a) Lesen Asal (Salinan Pemegang Lesen dan Salinan JPJ)

5. Salinan Slip Akuan Terima Membaharui (jika ada permohonan membaharui)

[ Kosongkan untuk kegunaan pejabat ] Permohonan lengkap. Permohonan tidak lengkap. Sila kemukakan dokumen no. ________ Bersama-sama ini dikembalikan borang permohonan beserta dengan Wang Proses untuk dilengkapkan sepenuhnya. (Nama dan Tandatangan Petugas Kaunter)

Tarikh: .....................

____________________________________________________________________________________________ Permohonan Lengkap (Hendaklah dipenuhi oleh pemohon)

Bayaran : RM .................................

Bank Draf/Wang Pos No: ...........................

___________________________________ _______________________________________ (Nama dan Tandatangan Penyerah) (Nama dan Tandatangan Penerima)

Tarikh: Tarikh: