BORANG LAWATAN MURID

UNDANG-UNDANG PELANCONGAN SEKOLAH 1957

BAHAGIAN A.

i.

ii. Hendaklah disemak terlebih dahulu oleh Penyelaras Lawatan sebelum disahkan oleh Pengetua / Guru Besar.

iii.

1. NAMA SEKOLAH : SMK DATO' ABDUL RAHMAN YASSIN

2. NAMA PENGETUA / GURU BESAR : MARCELLA BINTI DARUS

3. : SITI RUZITA BINTI MOHAMED SARIP

4. NO. TELEFON ( Ketua Rombongan ) : 127806204

NAMA GURU-GURU YANG MEMBANTU :

BIL NAMA JANTINA NO. K/P ALAMAT

1

2

3

4

4. TUJUAN MELANCONG : LAWATAN SAMBIL BELAJAR

5. JENIS PENGANGKUTAN : BAS SEKOLAH / PELANCONGAN / DAN LAIN-LAIN

( potong yang tidak berkenaan )

6. NO. PENDAFTARAN BAS / KENDERAAN :

7. BILANGAN PELAJAR : PEREMPUAN : 67 LELAKI : 11

8. BILANGAN GURU : PEREMPUAN : 3 LELAKI : 1

9. NAMA PENYELARAS LAWATAN : EN. MOHAN

10. NO. TELEFON :

Telah Disemak pada :

Borang permohonan ini hendaklah dihantar 4 salinan bagi setiap satu permohonan lawatan yang mengandungi 44 peserta beserta satu salinan Kertas Kerja Lawatan.

Surat iringan permohonan dihantar ke :Pejabat Pendidikan Daerah Johor Bahru ( U.P : Unit Perhubungan, Pengurusan Sekolah PPD JB )

GURU BERTANGGUNGJAWAB( Ketua Rombongan )

BAHAGIAN B

PROGRAM LAWATAN

Tarikh Masa

23-Jun-14

Tempat Yang Dilawati(Catatkan nama tempat dan negeri yang berkenaan )

Nama dan Alamat Penuh Tempat bermalam

4.00 pg

5.00 pg

9.00 pg

10.30 pg

11.00 ptg

1.30 ptg

3.00 ptg

6.00 ptg

Pendaftaran di kantin SDARY

Bertolak ke Seri Kembangan

Sampai di Seri Kembangan- Lawatan ke Kilang Coklat Beryl’s

Bertolak ke Shah Alam

Sampai di Shah Alam- Lawatan ke Kilang Roti Hi-5- Solat Jamak Zohor dan Asar- Makan tengah hari

Bertolak ke Seremban 2

Sampai di Seremban 2- Lawatan ke Kilang Yakult

Bertolak balik ke Johor Bahru

BAHAGIAN C

1. PUNCA KEWANGAN

1.1 Kutipan Peserta :

1.2 Kutipan Guru : 175

1.3 Sumbangan dan Punca Lain : 3000

JUMLAH 3175

2. PERBELANJAAN ( RM )

2.1 Tambang Bas / Pengangkutan : 2200

2.2 Penginapan : 0

2.3 Tiket Masuk / Bayaran Aktiviti : 1200

2.4 Makanan / Minuman : 240

2.5 Insuran : 0

2.6 Perkhidmatan Jurupandu : 0

JUMLAH 3640

3. Nama dan alamat Pegawai / Guru yang diberi kuasa memungut dan membelanjakan wang :

Nama Penuh No. K/P Umur Jawatan Alamat Tempat Tinggal

770109-01-6294 GURUSITI RUZITA BINTI MOHAMED SARIP

38 TAHUN

66, JALAN PULAI PERDANA 2/2, TAMAN SRI PULAI

PERDANA 81110 JOHOR BAHRU

BAHAGIAN D

SENARAI NAMA PELAJAR

Bil Nama Penuh Jantina No. K/P Alamat Tempat Tinggal

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

Darjah / Tingkatan

39

40

BAHAGIAN E

Perakuan Guru besar / Pengetua :

i) Persetujuan bertulis ibu bapa / penjaga murid telah diperolehi.

ii)

( Guru-guru yang bertanggungjawab ditugaskan menjalankan semua langkah-langkah keselamatan )

( Tandatangan Pengetua / Guru besar )

Nama Penuh :

Jawatan dan Cop Rasmi Sekolah :

Murid-murid dan guru-guru yang terlibat telah diberi taklimat berhubung dengan peraturan dan langkah-langkah keselamatan.

Saya dengan ini memperaku bahawa sepanjang pengetahuan saya segala keterangan yang diberikan dalam borang ini adalah betul dan benar.

BAHAGIAN F

ANALISIS MAKLUMAT LAWATAN SAMBIL BELAJAR

1. Nama Sekolah : SMK DATO' ABDUL RAHMAN YASSIN

2. Telefon / Fax : 07-2361020/07-2354544

3. Insuran Takaful dibayar pada : No. Resit Rasmi :

4. Lokasi Sekolah : Dalam Bandar / Luar Bandar

5. Tarikh Lawatan : 17-Sep-15

6. Bilangan Pelajar : 80 ORANG

7. Nama Guru : PN. SITI RUZITA BINTI MOHAMED SARIP

8. No. Telefon Bimbit : 012-7806204

9.

9.1 Sains Teknologi :

9.2 Mercu Tanda :

9.3 Galeri : √

9.4 Sejarah : √

9.5 Kesenian / Kebudayaan : √

9.6 Lain-Lain :

10. Waktu Lawatan : Sekolah / Cuti Sekolah Kali ke :

11. Penganjuran Kelab / Persatuan : PERSATUAN SEJARAH

12. Taburan Peserta

Bil TerlibatLelaki Perempuan Jumlah

M C I M C I M C I

1 0 0 3 0 0 4 0 0

Murid 11 0 0 67 2 0 78 2 0

Jumlah 12 0 0 70 2 0 82 2 0

Kategori Destinasi Lawatan ( Tandakan √ pada yang berkaitan ) :-

Guru / Staf Sokongan

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Tandatangan :

Nama Pegawai Pelulus :

Jawatan :

Jabatan :

Tarikh : Cap Rasmi Jabatan :

Permohonan di atas * DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN.

KELULUSAN PERMOHONAN LAWATANDALAM DAERAH / DALAM NEGERI

No. Siri :

PENGETUA / GURU BESARSMK DATO' ABDUL RAHMAN YASSINJK4 4418 JLN PENGANGKUTAN81200 JOHOR BAHRU

STATUS KELULUSAN PERMOHONAN LAWATAN

A. PERMOHONAN DILULUSKAN

( ) Ketua Rombongan( ) Tarikh Lawatan( ) Tempat dilawati( ) Semua wang kutipan hendaklah dimasukkan ke dalam Akaun SUWA sekolah

B. PERMOHONAN TIDAK DILULUSKAN

( ) Tempoh permohonan kurang 4 minggu ( Dalam negeri ) / 3 bulan ( luar negara ).

( ) Tiada Perakuan / Cop Rasmi / Tanda Tangan Asal Guru Besar / Pengetua.

( )

( ) Tiada senarai nama pelajar / guru pengiring ( kadar 10 murid seorang guru ).

( ) Bilangan maksimum peserta lawatan sebuah bas 44 orang sahaja.

( )

( ) Jika melibatkan lebih dari sebuah bas, gunakan set permohonan berasingan.

( ) Lampirkan 1 salinan kertas kerja untuk Lawatan Dalam Negeri (PPD Sahaja)

( )

( ) Tiada semakan penyelaras lawatan sekolahSekian, terima kasih.

" BERKHIDMAT UNTUK NEGARA"

Saya yang menurut perintah,

( )Pegawai Pendidikan Daerah Johor Bahru

Borang Permohonan tidak mencukupi ( Asas 4 salinan untuk satu bas / permohonan ).

Tiada dinyatakan tarikh lawatan / program lawatan / tempat bermalam (jika berkaitan)

Jurulatih bertauliah yang memiliki sijil diiktiraf.( Aktiviti yang melibatkan air atau aktiviti luar yang memerlukan pengawasan rapi dari pihak yang berkelayakan )

Pejabat Pendidikan Johor BahruJohor

PERINGATAN : SURAT KEBENARAN INI HENDAKLAH DI BAWA OLEH KETUA ROMBONGAN

Peraturan-peraturan yang terdapat di sebelah belakang Borang Kelulusan ini hendaklah difahami dan dipatuhi.