JABATAN PELESENAN DEWAN BANDARAYA KUALA LUMPUR

Tingkat 10-13, Menara DBKL 3, Bandar Wawasan, Jalan Raja Abdullah, 50300 Kuala Lumpur Tel : 03-2617 6183 Faksimili: 03-2698 3750 http://elesen.dbkl.gov.my

B O R A N G K O M P O S I T

PERMOHONAN LESEN PREMIS DAN LESEN IKLAN PAPAN TANDA DOKUMEN LAMPIRAN 1. 1 salinan Pendaftaran Syarikat / Perniagaan / Pertubuhan

(Borang 9 & 49 atau Borang D beserta maklumat perniagaan & pemilik) 2. 1 salinan kad pengenalan / pasport pemohon

3. 1 visual iklan papan tanda berwarna dan gambar lokasi pemasangan iklan (Jika berkaitan)

Borang ini adalah PERCUMA

Cop Penerimaan Jabatan

Semakan Jabatan

DBKL- JPL- KP- 01- A1 MS ISO 9001 : 2000 Proses Kawalan Perniagaan

Borang ini hendaklah diisi dengan terang dan jelas. Permohonan yang lengkap beserta dokumen lampiran yang diperlukan sahaja akan diterima dan diproses. Permohonan yang tidak mengikut syarat yang ditetapkan tidak akan dipertimbangkan. BUTIRAN PERMOHONAN A. LESEN PREMIS PERNIAGAAN 1. Nama Pemohon (Pengurus / Pengarah syarikat) :.....................................................................................

2. No Kad Pengenalan/ Pasport:............................................. 3. No.Telefon/ Bimbit :..............................

4. Warganegara:........................................................ 5. Bangsa :.............................................................

6. Nama Syarikat :.....................................................................................................................................

7. No Pendaftaran Syarikat:.......................................................................................................................

8. Alamat Syarikat :....................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

9. No Telefon (Syarikat/ Perniagaan) :........................................... 10. No.Faks:.........................................

11. Alamat Premis Perniagaan:...................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

12. Tempoh penyewaan premis (Jika menyewa) : Dari............................... hingga .....................................

13. Jenis Perniagaan (Gunakan lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi)

No. Jenis Perniagaan Luas Lantai (m.p.s) Bil. Bilik/ Bil. Kerusi/ Bil. Unit

14. Jenis Bangunan (Lokasi perniagaan dijalankan) : Hotel, Kompleks perniagaan

Kompleks pejabat tingkat bawah / tingkat 1

Rumah kedai tingkat bawah / tingkat 1

Kedai pejabat tingkat bawah / tingkat 1

Bangunan kerajaan

Lain-lain (Sila nyatakan) ...........................................................

15. Status ubahsuai premis: Ada Tiada

B. LESEN IKLAN PAPAN TANDA PREMIS (Jika berkaitan) 1. No Fail Lesen Premis (Jika ada): DBKL/JPL/.........................................................................................

No.

Ukuran (Dalam meter)

Kategori (Tandakan ) Bil

Muka

Lokasi Pemasangan (dinding/ beam/ tiang/ atas

bangunan/) Panjang Lebar Luas Berlampu Tidak Berlampu

PERAKUAN PEMOHON 1. Saya akui bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar. Saya berjanji akan mematuhi

segala syarat dan peruntukan undang-undang yang berkenaan dalam pengeluaran lesen. 2. Saya bersetuju sekiranya maklumat yang diberi adalah palsu atau saya gagal mematuhi syarat-

syarat pengeluaran lesen, Datuk Bandar Kuala Lumpur berhak untuk membatalkan permohonan lesen ini.

............................................ Tandatangan pemohon dan Cop Syarikat/ Perniagaan Tarikh Permohonan:..................................

MS ISO 9001 : 2000 Proses Kawalan Perniagaan