KATEGORI LESEN BERISIKO TIDAK BERISIKO

GAMBAR

PEMOHON

BERUKURAN

PASSPORT

BORANG KOMPOSIT BAGI PERMOHONAN

LESEN PREMIS PERNIAGAAN DAN IKLAN

PIHAK BERKUASA TEMPATAN

ARAHAN

1. Sila isikan borang permohonan ini dengan lengkap, terang dan jelas 2. Tandakan ( / ) dalam kotak berkenaan.

PERMOHONAN YANG LENGKAP SAHAJA DITERIMA UNTUK DIPROSES

(Sila susun dokumen mengikut turutan dan tuliskan nombor di sebelah kanan

atas dokumen tersebut)

1) Borang Komposit bagi Permohonan Lesen Premis Perniagaan dan Iklan.

2) Satu (1) salinan Kad Pengenalan

3) Dua (2) keping Gambar Berukuran Pasport( satu dilekatkan di borang dan satu dikepilkan

pada borang )

4) Salinan Perakuan Pendaftaran Syarikat( Borang 24 dan Borang 49 )

5) Pelan Lokasi Perniagaan dan Pelan Lantai Premis Perniagaan

6) Surat Kelulusan Pelan Bangunan Tempat Perniagaan / Permit Bangunan Sementara

7) Gambar hadapan dan dalam Bangunan Tempat Perniagaan

8) Salinan Sijil Kelayakan Menduduki Bangunan ( CCC / CFO )

9) Salinan Hakmilik / Perjanjian Sewaan / LPS 10) Salinan Cukai Harta Terkini 11) Surat Sokongan Bomba( Salinan Resit Pembelian Alat Pemadam Api dan Peti

Ubat Kecemasan ) 12) Lakaran visual papan iklan berwarna bersaiz A4 berukuran tepat dalam meter persegi (

Borang B ) Kelulusan DBP

Syarat Tambahan Bagi Permohonan Yang Melibatkan Makanan :

15) Gambar Perangkap Minyak 16) Senarai Nama Pekerja

13) Salinan Sijil Suntikan TY2 ( Pengendali Makanan) Pemohon Dan

14) Salinan Sijil Kursus Pengendalian Makanan Pekerja

TIADA ADA

(KEGUNAAN PEJABAT)

DIISI OLEH PENGAWAI KAUNTER

DIISI OLEH PEMOHON

( / )

Keperluan Syarat Tambahan Berikut Perlu Dikemukan Jika Melibatkan Aktiviti

Berkaitan :- 17) a)Menjual Barang Lusuh ( Kereta / Motor / Alat Ganti Kenderaan Terpakai,

Besi Buruk, Barangan Kitar Semula dll

- Permit Barang Lusuh daripada

PDRM b)Stesen Minyak

- Kebenaran daripada Kementerian Perdagangan Dalam Negeri dan

Hal Ehwal Pengguna Malaysia

c)Pusat Kecantikan dan Penjagaan Kesihatan

(Salun Rambut, Gunting Rambut, Spa, Refleksologi dll)

- Surat Pengesahan doktor yang bertauliah bagi pemeriksaan kesihatan bagi

Pengusaha dan semua pekerja

d)Produk Kesihatan

- Surat sokongan Bahagian Perkhidmatan Farmasi dan Jabatan Kesihatan

Negeri Pahang

e)Taska / Tadika / Nurseri / Pusat Jagaan / Pusat Pengajian / Pusat Tuisyen

- Salinan Sijil Pendaftaran daripada Jabatan Pelajaran / Kementerian

Pendidikan Tinggi bagi Tadika / Pusat Tuisyen / Pusat Pengajian

- Salinan Sijil Pendaftaran daripada Jabatan Kebajikan Masyarakat ( JKM ) bagi

Taska / Pusat Jagaan

- Salinan Sijil Suntikan TY2 ( Pengendali Makanan ) bagi premis yang menyediakan

makanan

f)Pusat Penyembelihan

- Salinan Sijil Penyembelihan daripada Jabatan Agama Islam Pahang / JAKIM

- Surat Kelulusan Jabatan Veterinar Negeri Pahang

g)Sekolah Memandu

- Sijil Tenaga Pengajar Berdaftar dengan Jabatan Pengangkutan Jalan ( JPJ )

h)Perusahaan / Perindustrian

- Kelulusan daripada Jabatan Keselamatan & Kesihatan Pekerjaan ( JKKP )

- Kelulusan Jabatan Alam Sekitar.

(Getah, Susu, Elektronik, Acetylene, Foam, Fibre Glass, Electroplates,

Industrial Laboratory, Dynening, Bateri, Aerosol Spray, Cat, Dakwat

Textile, Sawmill, Perabot )

- Kelulusan daripada Jabatan Bomba

i)Kilang / Pusat Timbang / Jualan Anak Benih Sawit

- Surat kelulusan daripada MPOB

- Kelulusan Pelan Bangunan daripada PBT

j)Peminjam Wang Berlesen

- Sijil Pendaftaran Kementerian Kewangan

k)Pusat Penjualan CD / Video

- Surat Kelulusan FINAS

l)Papan Iklan

- Surat Kelulusan Dewan Bahasa dan Pustaka ( DBP )

( www.dbp.gov.my ) 18) Lain – lain Dokumen Yang Berkaitan

BORANG TELAH DISEMAK :

Tidak lengkap dan dikembalikan Lengkap dan diterima

Tarikh : (Tandatangan & Cop Pegawai)

LESEN PREMIS PERNIAGAAN DAN IKLAN

BAHAGIAN 1 : DATA PERIBADI PEMOHON SYARIKAT (Bagi Permohonan Papan Iklan Sahaja Pemohon Perlu Mengisi Perkara 1 sehingga 16)

1. Nama Pemohon :

2. No. Kad Pengenalan :

3. Bangsa

4. Warganegara

5. Jantina

6. Alamat Surat

Menyurat

7. Nama perniagaan

yang didaftarkan

8. No Pendaftaran

Perniagaan / Syarikat

9. Alamat Premis

Perniagaan

10. No Telefon (Pejabat)

(HP)

11. No Faks

12. Alamat Emel

: Melayu Cina Lain (Nyatakan )

: Bumiputera Bukan Bumiputera

:

Lelaki

Perempuan

:

:

:

:

:

:

:

:

13. Jenis Permohonan :

14. Kedudukan Premis :

15. Jenis Bangunan :

16. Jenis Premis :

17. Tingkat Di mana

:

Premis Dijalankan

Sendiri / Individu

Perkongsian

Syarikat Kerjasama

Sendirian Berhad

Lain – lain. Nyatakan :

Tepi

Tengah

Bersendri

Kekal

Separuh Kekal

Sementara

Rumah Kedai

Kompleks Beli Belah

Kilang, Bengkel, Hotel dll

Tingkat Bawah Tanah ( Basement )

Tingkat Bawah

Tingkat Tara ( Mezzanine )

Tingkat 1

Tingkat 2

Tingkat 3

Lain – lain. Nyatakan :

18. Masa Perniagaan

19. Nyatakan Jenis

Perniagaan Di

Premis Terdekat

20. Syarat

Kegunaan Tanah

21. Ubahsuai Kepada

Bangunan

: Masa dibuka : Masa ditutup :

: Kiri :

Kanan :

Belakang :

Atas :

Bawah :

: Pertanian

Bangunan Perniagaan

Bangunan Kediaman

Perniagaan / Perindustrian

: Ada

Tiada

BAHAGIAN 2 : DATA PERNIAGANN 1. Jenis Perniagaan Yang Dijalankan :

KELUASAN PREMIS ( m.p ) / BIL JENIS PERNIAGAAN BILANGAN KERUSI /

MURID

• Bilangan Kerusi Untuk Pemohonan Lesen Kedai Gunting Rambut • Bilangan Murid Dan Jenis Sekolah Untuk Permohonan Lesen Kantin Sekolah

PERNIAGAAN HOTEL

1. Nama dan Alamat Hotel :

2. No Telefon : ( Pejabat ) : ( HP ) :

3. No Faks :

4. Jumlah Bilik : • Sertakan salinan sijil akuan daripada Kementerian Pelancongan jika ada ;

NAMA

KELUASAN/

BIL AKTIVITI PERNIAGAAN UNIT LOKASI BILANGAN

PERNIAGAAN

KERUSI

BAHAGIAN B

( LESEN PAPAN IKLAN )

1. BUTIR – BUTIR IKLAN

UKURAN ( METER ) BERCAHAYA /

BIL BIL

CARA DIPAMERKAN LOKASI PEMASANGAN

( T ) Tegak

BIL TIDAK PAPAN IKLAN

UNIT MUKA ( M ) Melintang

BERCAHAYA ( DEPAN / SISI )

Panjang Lebar

Luas

( A ) Teranjur

SILA LEKATKAN VISUAL IKLAN

DI SINI !

LAKARAN VISUAL ( LAMPIRAN C1 )

PERAKUAN PEMOHON

Saya akui dan bersetuju bahawa : -

i. Segala maklumat yang diber adalah benar; ii. Aktiviti perniagaan tidak akan diubah atau ditambah; iii. Memaklumkan PBT sekiranya aktiviti perniagaan diubah, ditambah,

tamat atau berpindah; dan iv. Mematuhi segala syarat PBT;

Jika ingkar, lesen saya boleh dibatalkan tanpa notis.

( TANDATANGAN PEMOHON ) Tarikh :