MISDEC/INSEP/2010

PUSAT PEMBANGUNAN KEMAHIRAN PERINDUSTRIAN MELAKA MALACCA INDUSTRIAL SKILLS DEVELOPMENT CENTRE

BORANG PERMOHONAN INDUSTRIAL SKILLS ENHANCEMENT PROGRAMME (INSEP)

Gambar Terbaru

Berukuran Passport

*SILA BACA ARAHAN DENGAN TELITI SEBELUM MENGISI BORANG • Sila sertakan satu salinan sijil akademik (DIPLOMA / IJAZAH) yang disahkan benar. • Satu salinan kad pengenalan • Satu salinan muka surat akaun Maybank yang menunjukkan nama dan no. akaun (Jika Ada)

Program yang ingin dipohon : Eksekutif Produk Halal

A. Maklumat Peribadi

Nama Penuh

No. Kad Pengenalan (Baru) Tarikh Lahir

Alamat (Rumah)

hari bln thn

Bujang

-

- Umur

Lelaki

Thn

Kewarganegaraan Bangsa

Poskod Negeri

Telefon

Status

B. Maklumat Ibubapa / Penjaga Nama Penuh

No. Kad Pengenalan

Pekerjaan

Alamat (Rumah)

Alamat (Pejabat)

Berkahwin Jantina

Perempuan Email

Kewarganegaraan Pendapatan

Poskod

Negeri

Telefon Poskod

013

C. Kelayakan Akademik

Bidang /Kursus : Institusi Pendidikan bagi perkara diatas (tandakan / bagi yang berkenaan) Institusi Pengajian Tinggi Awam

Institusi Pengajian Tinggi Swasta

Institusi Pengajian Tinggi Luar Negara

No. Akaun Simpanan MayBank :

D. PENGAKUAN PEMOHON

Dengan ini, saya mengesahkan bahawa maklumat yang tersebut di atas adalah benar. Saya juga berjanji untuk mengikuti kursus yang ditawarkan dengan jayanya dan mematuhi segala syarat-syarat yang dikenakan oleh Pusat Pembangunan Kemahiran Perindustrian Melaka.

Saya dengan ini mengesahkan bahawasanya saya masih menganggur.

Saya juga bersetuju bantuan kewangan ini ditarik balik sekiranya maklumat yang diberikan adalah didapati palsu.

Tandatangan Pemohon

Nama Pemohon

No. Kad Pengenalan

: .....................................................……………...

: .................................................…………….......

: ...............................................……………........

E. PENGESAHAN DAN SOKONGAN WAKIL RAKYAT / AHLI DEWAN UNDANGAN NEGERI / GURU BESAR ATAU PENGETUA SEKOLAH / PENGHULU / PENGGAWA / TUAI RUMAH ATAU KETUA KAUM / KETUA MUKIM BERTAULIAH / PEGAWAI KERAJAAN KUMPULAN A / JAKSA PENDAMAI **

Adalah disahkan bahawa pemohon bernama ................................................……………….. no.kad pengenalan ......................................……… adalah merupakan graduan yang menganggur yang beralamat di …………………………...…………………………………. ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. dan permohonannya disokong.

Tandatangan : ..............................................…………………………………….……. Nama : ..............................……………………………………...………..…….. Gelaran Jawatan : ...............................................……………...……………………..….... No. Telefon : ................................... Cop Jawatan : Dan Jabatan

** Sila potong mana yang tidak berkenaan

013