BORANG KA 001

PENERBIT UiTM

UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA, 40450 SHAH ALAM, SELANGOR E-mel: penerbit@salam.uitm.edu.my

Tel: 03-5522 5402 Faks : 03 5522 5243/5403

BORANG MAKLUMAT CADANGAN PENERBITAN KARYA ASLI Penerbit UiTM

BAHAGIAN 1 : JENIS PENERBITAN Sila tandakan

di kotak berkenaan √ sahaja

Buku Teks

Minimum 50 muka surat A4, kandungan selaras dengan sukatan pelajaran institusi pengajian

tinggi, mempunyai bahagian awalan dan akhiran yang lengkap serta dijilid kemas. Buku Rujukan

Minimum 50 muka surat A4, kandungan berdasarkan penemuan/penyelidikan dan kajian

yang mendalam, mempunyai bahagian awalan dan akhiran yang lengkap serta dijilid kemas. Buku Kerja

Minimum 50 muka surat A4, halaman boleh pisah, kandungan 100% mengikut kurikulum,

tidak memerlukan indeks serta berjilid kemas.

2

Manual Makmal Minimum 50 muka surat A4, halaman boleh pisah dan berjilid kemas.

Jurnal

Minimum 50 muka surat A4, halaman boleh pisah dan berjilid kemas.

3

MAKLUMAT PENULIS

Penulis : ( i) Nama & Gelaran: ………………………………………………….

No. KP.:………………………… No. Pekerja:……………………

No. Tel. Fakulti :……………… Tel. Bimbit :………………...........

E-mel :………………………………………………………............

Alamat Pejabat : ……………………………………………..........

……………………………………………………………………….

Nama & No. Akaun Bank :…………………………………...........

Penulis ( ii) Nama & Gelaran: ……………………………………………........

bersama No. KP.:……………………………No. Pekerja:……………........

(jika ada) No. Tel. Fakulti :……………… Tel. Bimbit :………………..........

E-mel :………………………………………………………...........

Alamat Pejabat : …………………………………………….........

………………………………………………………………………..

Nama & No. Akaun Bank :…………………………………………

(iii) Nama & Gelaran: ………………………………………………….

No. KP.:………………………… No. Pekerja:……………………

No. Tel. Fakulti :……………… Tel. Bimbit :………………...........

E-mel :………………………………………………………............

Alamat Pejabat : ……………………………………………..........

……………………………………………………………………….

Nama & No. Akaun Bank :…………………………………...........

(Sila lengkapkan muka surat 7)

4

MAKLUMAT KARYA ASLI 1. Judul Buku :

……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………

2. Bidang Ilmu:

………………………………………………………………………………

3. Pembaca sasaran

a) UiTM

Kursus :…………………… Tahun : …………… Bil. Pelajar : …………

Kursus : …………………... Tahun : …………… Bil . Pelajar : ………...

Kursus : ………………….... Tahun : …………... Bil . Pelajar : ………...

b) Lain-lain Institusi Pengajian Tinggi Institusi : …………………………………………………………………...

Kursus : …………………………………………………………………...

Tahun : ……………………. Bil. Pelajar : …………………………......

Institusi : …………………………………………………………………...

Kursus : …………………………………………………………………...

Tahun : ……………………. Bil. Pelajar : …………………………........

4. Anggaran jumlah cetak ………………………………………………………..

5. Nyatakan judul buku yang sedia ada mengenai bidang ilmu yang sama. …………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………

5

6. Kerjasama luar (Penerbitan bersama dengan penerbit lain) …………………………………………………………………………………………………

7. Tulis 80-100 perkataan sinopsis karya yang ingin diterbitkan (disertakan juga dalam bentuk softcopy): …………………………………………………………………………………………........... ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………........... ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………........... …………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………........... ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………........... ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………........... ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………........... …………………………………………………………………………………………………

6

8. Namakan (jika ada) dua orang yang boleh dirujuk sebagai penyunting kandungan dalam bidang berkaitan bagi karya ini: i) Nama: ……………………………………………………………………………………….

Alamat (rumah / pejabat): ………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………… No. telefon (rumah / pejabat / bimbit):…………………………………………………. ii) Nama: ……………………………………………………………………………………….

Alamat (rumah / pejabat): ………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………… No. telefon (rumah / pejabat / bimbit):………………………………………………….

7

BIODATA PENULIS

(Sila buat salinan borang tambahan jika lebih daripada seorang penulis)

1. Nama & gelaran

……………………………………………………………………………..

No. KP.:…………………………………. No. Pekerja:…………………

E-mel :……………………………………………………………………..

2. Jawatan

…………………………………………………………………………….

3. Alamat surat-menyurat

………………………………………………………………………..........

……………………………………………………………………………..

……………………………………....... No. Tel : ………………………..

4. Fakulti / bahagian / cawangan

……………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………......... …………………………………………………No.Tel : ….......................

5. Kelulusan Akademik (Akademik)

………………………………………………………………………………

…………………………………….………………………………………….

………………………………………………… No. Tel : …......................

8

6. Keahlian Profesional

………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………….....................................

………………………………………………………………………..................................

7. Pengalaman Mengajar

………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………….....................................

………………………………………………………………………..................................

8. Pengalaman dalam bidang penulisan / penterjemahan

a. ……………………………………………………………………...

b. ………………………………………………………………………

c. ………………………………………………………………………

Tarikh : ……………………… Tandatangan : ……………………….

9

PERAKUAN PENULIS Saya..……..………………………………………………dengan ini memperakukan perkara

(Ketua Penulis)

berkaitan…………………………………………………………………………………………. (Judul Manuskrip)

…………………………………………………………………………………………………….

1. Bahawa manuskrip ini karya asli dan bukan diplagiat atau diciplak daripada mana- mana karya lain.

2. Kesemua bahan berhak cipta (ilustrasi, imej, jadual, keratan akhbar atau

majalah, artikel dan akta) telah mendapat pelepasan hak cipta daripada penerbit asal atau penganjur mana-mana seminar

3. Tidak menyerahkan manuskrip kepada mana-mana penerbit untuk tujuan

penerbitan sama ada di dalam negara mahupun di luar negara.

4. Sebagai penyunting karya telah menyunting manuskrip ini dengan penuh teliti dan tanggungjawab.

Dengan ini, saya bertanggungjawab sepenuhnya bagi pernyataan di atas.

(…………………………………)

Tandatangan Nama : …………………………………… No. Pekerja UiTM : …………………………………… No. Kad Pengenalan : …………………………………... Tarikh : …………………………………...

../Jan 2012