1

BORANG KPDN/PDA/CSA/RUNCIT(V.1)

BORANG INI HANYA TERPAKAI BAGI PEMOHON BAGI MENGUSAHAKAN STESEN MINYAK YANG TELAH DILANTIK OLEH SYARIKAT MINYAK SAHAJA.

PEMOHON DINASIHATKAN MEMBACA DENGAN TELITI ARAHAN DI BAWAH SEBELUM MENGISI BORANG.

• SILA ISI BORANG DENGAN TERANG DAN JELAS DALAM HURUF BESAR;

• SILA KEMUKAKAN PERMOHONAN BERASINGAN BAGI SETIAP AKTIVITI DAN JENAMA YANG BERBEZA;

• BAGI URUSAN PERMOHONAN DI KAUNTER, HANYA PENGARAH SYARIKAT ATAU PEMEGANG SAHAM SAHAJA YANG DIBENARKAN. URUSAN MELALUI WAKIL DALAM APA JUA BENTUK TIDAK AKAN DILAYAN;

• PEMOHON PERLU MEMASTIKAN BAHAWA BORANG PERMOHONAN LENGKAP DIISI. KPDNKK BERHAK MEMINTA APA-APA DOKUMEN TAMBAHAN SEKIRANYA DIPERLUKAN. MANA-MANA PERMOHONAN YANG TIDAK LENGKAP DAN TIDAK MEMENUHI SYARAT YANG DITETAPKAN TIDAK AKAN DIPROSES.

GARIS PANDUAN PERMOHONAN

1.0 MODAL BERBAYAR/ MODAL PUSINGAN

Syarat modal berbayar atau modal pusingan tidak kurang daripada RM150,000.00 dan hanya untuk WARGANEGARA MALAYSIA SAHAJA.

i) Bayaran bagi Lesen Kebenaran PDA adalah RM25.00 untuk setahun dan Lesen CSA adalah RM10.00 setahun. Bayaran perlu di buat berasingan.

ii) Bayaran fi lesen hendaklah dibuat melalui KIRIMAN WANG (MONEY ORDER)/ WANG POS(POSTAL ORDER), atau BANK DRAF. Bayaran secara tunai tidak diterima

iii) Bayaran Lesen Kebenaran PDA perlu dibuat atas nama “KETUA SETIAUSAHA KEMENTERIAN PERDAGANGAN

DALAM NEGERI KOPERASI DAN KEPENGGUNAAN”, dan

iv) Bayaran Lesen CSA perlu dibuat atas nama “PENGAWAL BEKALAN MALAYSIA”.

3.0 CARA PENYERAHAN DOKUMEN

i) Permohonan boleh dikemukakan secara serahan tangan/ walk-in ke:

Kaunter Khidmat Pelanggan Kementerian Perdagangan Dalam Negeri, Koperasi dan Kepenggunaan No. 13, Aras G Persiaran Perdana, Presint2 62623 PUTRAJAYA

atau:

ii) melalui pos kepada:

Ketua Setiausaha Kementerian Perdagangan Dalam Negeri, Koperasi dan Kepenggunaan Bahagian Perdagangan Dalam Negeri No. 13, Aras 4 Persiaran Perdana, Presint2 62623 PUTRAJAYA

atau;

2.0 BAYARAN KEBENARAN PDA/CSA KOMPOSIT

KEMENTERIAN PERDAGANGAN DALAM NEGERI, KOPERASI DAN KEPENGGUNAAN BORANG PERMOHONAN BARU MENJALANKAN AKTIVITI DI BAWAH AKTA KEMAJUAN PETROLEUM 1974 DAN AKTA KAWALAN BEKALAN 1961

2

iii) melalui syarikat-syarikat minyak berkenaan:

Pengarah Urusan Petronas Dagangan Berhad, Pengarah Urusan Petronas Dagangan Berhad, Tingkat 30, Menara 1, Menara Berkembar PETRONAS, Kuala Lumpur City Centre, 50088 KUALA LUMPUR Tel : 03-2331 8732 Fax : 03-2331 6632 (u.p : En. Ainal Ghauth Abdul Latib) Pengarah Dagangan Runcit Esso Malaysia Bhd / ExxonMobil Malaysia Sdn. Bhd. Menara ExxonMobil, 50088 KUALA LUMPUR. Tel : 019-225 9670 Fax : 03-2053 3422 (u.p : En. Zaidi Mokhtar) Pengarah Urusan Chevron Malaysia Limited Operasi Runcit Tingkat 3, Menara Milennium No. 8, Jalan Damanlela, Bukit Damansara 50490 KUALA LUMPUR. Tel : 03-2730 7905/ 7985 Faks : 03 2730 6603 (u.p : En. Edmund A. Charles/ En. Mohd Mokhtar Ali b. Ismail) Pengarah Urusan Shell Malaysia Trading Sdn. Bhd. Bangunan Shell Malaysia, Changkat Semantan, Damansara Heights, 50490 KUALA LUMPUR. Tel : 03 2091 2240 Fax : 03 2091 2377 (u.p : En. A. Hadie Zakaria) Pengarah Urusan Boustead Petroleum Marketing Sdn Bhd, Level 15, Surian Tower, No.1, Jalan PJU 7/3, Mutiara Damansara, 47810 Petaling Jaya SELANGOR Tel : 03-7841 6666/ 6767 Fax : 03-7841 6642 (u.p : En. Abdul Kaiyum Nagoor) Pengurus Xcel Petroleum Sdn. Bhd. City Point, Level 5 98 Keppel Road 97000 Bintulu SARAWAK Tel : 086-311 192/ 93 Faks : 086-311 196 (u.p. : En. Yim Daival)

3

BORANG KPDN/PDA/CSA RUNCIT (V.1)

(A) BUTIR KEBENARAN YANG DIMOHON

Jenis aktiviti : *Mengusahakan stesen minyak/ skid tank/ mengambil alih stesen minyak/ Portable Container System (PCS) Jenama: ...........................................

*Potong mana yang tidak berkenaan

(B) MAKLUMAT PEMOHON

1. Nama syarikat :

2. No. Pendaftaran Syarikat/Peniagaan

3. Alamat premis : ................................................................................................................................

perniagaan/syarikat ................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

4. Alamat surat-menyurat :............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

5. Nombor untuk dihubungi: Pejabat : ................................................................

Faksimili : ................................................................

Telefon bimbit : ................................................................

E-mel : ................................................................

(C) BUTIR-BUTIR PEMILIK ASAL ( UNTUK PERMOHONAN AMBIL ALIH STESEN MINYAK SAHAJA)

1. Nama syarikat :

2. No. Pendaftaran Syarikat/Peniagaan

3. Alamat premis : .....................................................................................................................

perniagaan/syarikat .....................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

4. Alamat surat-menyurat .....................................................................................................................

.....................................................................................................................

......................................................................................................................

.....................................................................................................................

KEMENTERIAN PERDAGANGAN DALAM NEGERI, KOPERASI DAN KEPENGGUNAAN BORANG PERMOHONAN BARU MENJALANKAN AKTIVITI DIBAWAH AKTA KEMAJUAN PETROLEUM 1974 DAN

AKTA KAWALAN BEKALAN 1961

Untuk kegunaan pejabat: Ruj. PDA : KPDN(DN)5/1-6/____/_____ Ruj. CSA : WP/_____/_____ No. PDA:……………….. No. CSA :……………

4

5. Nombor untuk dihubungi: Pejabat : ................................................................

Faksimili : ................................................................

Telefon bimbit : ................................................................

E-mel : ................................................................

6. No. Rujukan Fail : KPDN(DN) ……… / ……….. - ……………./ ……………../ ……………..

7. No. PDA : ………………………………….

(D) STRUKTUR MODAL

1. Modal Berbayar (Sdn. Bhd) : RM ..................................................

2. Modal Pusingan (Milikan Tunggal/Perkongsian): RM .......................................

(E) MAKLUMAT PEMILIK PERNIAGAAN/ PEMEGANG SAHAM DAN PENGARAH

1. Pemilik perniagaan/ pemegang saham

Nama No. Kad

pengenalan

Modal/ Saham

Jumlah (RM) Peratus (%)

2. Pengarah syarikat

Nama

No. Kad Pengenalan

5

(F) MAKLUMAT PENGURUSAN

1. Pegawai yang menguruskan perniagaan/syarikat:

Nama No. Kad pengenalan

2. Guna tenaga:

Pekerja Bilangan

Bumiputera

Bukan bumiputera

Asing

JUMLAH

(G) MAKLUMAT TAPAK

1. Alamat tapak : .....................................................................................................................

(sila nyatakan No. Lot) .....................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

2. Nama pemilik tapak : .......................................................................................................

3. Status (sila tanda (√ )pada ruangan yang berkenaan) :

Milik sendiri ( )

Pajak ( ) Tempoh : ................. tahun Nilai (bulanan/tahunan) : RM...............

Sewa ( ) Tempoh : ................. tahun Nilai (bulanan/tahunan) : RM...............

4. Pembiayaan pembinaan stesen: Dibina sendiri/ koperasi ( )

Dibina oleh syarikat minyak ( )

5. Barang-barang kawalan yang dijual dan kuantiti simpanan:

Jenis Bahan Petroleum Kapasiti simpanan (Liter/Kg)

Petrol RON 97

Petrol RON 95

Diesel

Kerosene

NGV

6

6. Bilangan pam: ...............

7. Lain-lain perkhidmatan di stesen (Sila tanda (√) di ruang berkenaan):

Perkhidmatan Sila tanda (√)

Mencuci kereta

Kedai serbaneka

Pusat servis kereta

(H) PENGAKUAN PEMOHON

Kami mengaku bahawa segala maklumat di dalam borang ini dan dokumen-dokumen yang dilampirkan adalah lengkap dan benar. Kami juga faham bahawa mana-mana maklumat berkaitan permohonan ini jika didapati tidak lengkap dan tidak benar akan menyebabkan permohonan ini ditolak atau dibatalkan.

............................................................ Tarikh ........................................ Tandatangan ............................................................ Nama ............................................................ ......................................................... Jawatan Cop Rasmi Syarikat

(I) PENGESAHAN SYARIKAT PEMBEKAL

Kami dengan ini menyokong permohonan dan mengesahkan bahawa maklumat serta dokumen sokongan yang dikemukakan adalah lengkap dan benar. ............................................................ Tarikh ........................................ Tandatangan ............................................................ Nama ............................................................ ......................................................... Jawatan Cop Rasmi Syarikat

7

(J) SENARAI SEMAK DOKUMEN SOKONGAN

Bil. Dokumen

Sila tandakan (/) sekiranya dokumen disertakan

Untuk kegunaan pemohon

Untuk kegunaan KPDNKK sahaja

Untuk kegunaan semakan

Untuk kegunaan pengesahan

1. Borang permohonan yang lengkap diisi

2. Syarikat Sendirian Berhad Cetakan Asal Maklumat Syarikat (SSM Print Out) Perniagaan Milikan Tunggal/ Perkongsian Salinan Pendaftaran Perniagaan (Borang D) beserta butiran maklumat pemilik terkini; atau Perniagaan Milikan Tunggal/ Perkongsian (Sabah) Salinan Borang B (Sabah) beserta maklumat pemilik yang terkini; atau Perniagaan Milikan Tunggal/ Perkongsian (Sarawak) Salinan Form 1 (Sarawak) beserta maklumat pemilik yang terkini; atau Koperasi/ Persatuan/ Pertubuhan Salinan Sijil Pendaftar Koperasi/ Perakuan Pendaftar Persatuan/ pertubuhan beserta butiran maklumat pemilik/ahli yang terkini.

3. Surat sokongan daripada syarikat pembekal yang asal dan terkini

4. Penyata Kewangan bagi tahun terkini/ penyata bank untuk 2 bulan terkini

5. Salinan sijil kehadiran telah hadir kursus asas kelolaan syarikat minyak.

6. Laporan kajian viabiliti.

7.

Salinan Lesen Perniagaan daripada Pihak Berkuasa Tempatan/ Surat Kebenaran daripada Pihak Berkuasa Tempatan.

8.

Salinan Certificate of Completion and Compliance (CCC) BESERTA MAKLUMAT KAPASITI SIMPANAN.

∗ Sekiranya kuantiti simpanan tidak dinyatakan dalam tapak cadangan CCC, pemohon perlu mengemukakan Surat Sokongan ASAL daripada Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia.

9.

Gambar stesen 100% siap(2 keping); -1 premis -1 premis dan persekitaran

10.

Lesen asal PDA dan CSA pemilik stesen terdahulu (bagi pengambil alihan stesen minyak sahaja)

11. Wang Pos/ Bank Deraf bayaran Kebenaran PDA di atas nama Ketua Setiausaha KPDNKK.

12. Wang Pos/ Bank Deraf bayaran Lesen CSA di atas nama Pengawal Bekalan Malaysia.

13.

Sampul Surat Pos Ekspres beralamat sendiri bersaiz 353mm x 250mm (A4) (bagi permohonan secara pos)

8

UNTUK KEGUNAAN KPDNKK SAHAJA

(K) SEMAKAN DOKUMEN LENGKAP Permohonan ini LENGKAP/TIDAK LENGKAP Catatan (sekiranya ada): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Disemak oleh

Tandatangan :…………………………………………….

Nama dan cop jawatan :………………………………………

Tarikh :…………………………………………..

(L) ULASAN UNIT PETROLEUM

Permohonan ini DISOKONG/TIDAK DISOKONG Catatan (sekiranya ada): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Disemak oleh

Tandatangan :……………………………………….

Nama dan cop jawatan :………………………………………

Tarikh :…………………………………………..