Lampiran “A”

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERIBAGI BULAN________DISEMBER__________2014

MAKLUMATPEGAWAI

Nama ( Huruf Besar ) : JANE FRANCES BINTI ENGELBERT @ SAUNIL

No. Kad Pengenalan : 781212-12-5812

No. Gaji : 10877652

Gred / Kategori /[Kumpulan (*)] : DGA32

Jawatan : GURU

No. Akaun Bank (MEPS ) : 1008-0006982-20-7 (CIMB)

No. Tel Bimbit & Emel : 0128697188 ( francesjane12@yahoo.com)

Alamat / Nama Bank : CIMB INANAM

Pendapatan (RM)RM 3350.15

RM 908.28

RM 4258.43

Kenderaan

Alamat Pejabat SK Tombongon MenggatalPeti Surat 1247088827 Kota Kinabalu

Alamat Rumah No.7, Lorong Seri Baru 6,Taman Seri Baru Menggatal88450 Kota Kinabalu

KENYATAAN TUNTUTAN

TarikhWaktu

Tujuan/Tempat Jarak (K.M.)

TambangBertolak Sampai

19 November 2014

6.30 pg

1.00 ptg

7.15 pg

1.30 ptg

Menghadiri Kursus Pemantapan Pedagogi Pemulihan Program Linus 2.0 Guru-Guru Bahasa Inggeris Tahun 3 ( Siri 2 ) di Kolej PTPL, Tingkat 1, Blok E, Bangunan KWSP

Bortolak balik dari PPD Kota Kinabalu

43.4KM

43.4 KM

86.8 KM

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAANBagi

500 km pertama 86.8 km x 0.60 sen/km : RM 52.08

501 km hingga 1000 km km x sen/km : RM

1001 km hingga 1700 km km x sen/km : RM

1701 km dan seterusnya km x sen/km : RM

Jumlah RM 52.08

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi ( Resit ……………………………………….) : RM

Bas ( Resit ………………………………………..) : RM

KeretaApi ( Resit ………………………………….) : RM

Feri ( Resit …………………………………………) : RM

Lain-lain ( Resit ……………………………………) : RM

Jumlah RM

Tuntutan ElaunMakan / ElaunHarian

X Elaun Harian sebanyak RM / hari ………. RM

X Elaun Makan sebanyak RM / hari ………..RM

Jumlah RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH ) / ELAUN LOJING

……… x BSH sebanyak RM …………………../ hari : RM [ Resit …………………………………………..]

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM

……… x Elaun Lojing sebanyak RM …………/ hari : RM

Jumlah: RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Bayaran Penyelia Kawasan / KetuaPengawas / PenolongPengawasTol [ Resit …………………………………………] : RM

Tempat Letak Kereta [ Resit ………………………] : RM

Dobi[ Resit ………………………………………..] : RM

Pos [ Resit …………………………………………] : RM

Telefon, Teleks, Faks [ Resit ……………………...] : RM

Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% ) RM[ Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja ]

JumlahTuntutan : RM 52.08

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi.

b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-

peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa ;

c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM .telah sebenarnya dilakukan dan dibayar

oleh saya;

d) Panggilan telefon sebanyak RM ………… dibuat atau urusan rasmi dan

e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : ……………………………

( Tandatangan )

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : …………………….. ………………………… ( Tandatangan )

…………………………. ( Nama )

…………………………. ( Jawatan ) b.p. Ketua Setiausaha / PegawaiPengawal

PENDAHULUAN DIRI ( JIKA ADA )

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak : Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut / Baki di bayar balik RM

Catatan :(*) - Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.(**) – Potong mana yang tidak berkenaan.