BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN

M01

Nama Pemain :

Alamat Pemain : (Alamat Rumah)

No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSS PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK

Tarikh : Tarikh :

MUHAMAD MAZNI BIN KHAIRUL HASNAN

A-9-10, PANGSAPURI SERI KEPAYANG, JALAN GHAZALI JAWI

30450 IPOH, PERAK

961031-08-6269 017-5684269

21.1.09 188/09

AC026A155 2013

NORMAH BT YUSOF 680802-08-6646

017-5684269

05-2494900

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN

M01

Nama Pemain :

Alamat Pemain : (Alamat Rumah)

No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK

Tarikh : Tarikh :

MUHAMMAD FIRDAUS BIN SAIYADI

B-4-7 PANGSAPURI SERI KEPAYANG, JALAN GHAZALI JAWI

31400 IPOH PERAK

961012-08-5957 016-5408755

21.1.2009 175/09

AC026A159 2013

SAIYADI BIN BAKIR 530409-08-5959

017-5137808

05-2494900

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN

M01

Nama Pemain :

Alamat Pemain : (Alamat Rumah)

No. Kad Pengenalan : 960318-08-5787 No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK

Tarikh : Tarikh :

MOHAMMAD SYAMIN BIN BAHARUDDIN

NO 10 LALUAN KELEDANG JAYA 30 TAMAN KELEBANG

JAYA 31200 CHEMOR PERAK

960318-08-5787 012-5699885

21.09.2009 191/09

AC026A156 2013

BAHARUDDIN BAKAR 670202-08-5157

012-5699885

05-2494900

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN

M01

Nama Pemain :

Alamat Pemain : (Alamat Rumah)

No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK

Tarikh : Tarikh :

MUHAMMAD AMIRUL WA’IE BIN YA’ACOB

NO 199 JALAN INTAN KG DATO AHMAD SAID TAMBAHAN 3

30020 IPOH PERAK

960607-01-7023

2.1.2013 222/12

AC026A021 2013

YA’ACOB B JAMAL 680604-08-7293

017-5684635

05-2494900

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN

M01

Nama Pemain :

Alamat Pemain : (Alamat Rumah)

No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK

Tarikh : Tarikh :

MUHAMMAD IKMAL BIN ABD RAHIM

NO 11 JALAN LARAH SUNGAI ROKAM 31350 IPOH PERAK

961111-08-5741

11.01.2009 182/09

AC026A160 2013

KHAMISA BT DAMSURI 740307-08-6472

05-3115813 017-5057311

05-2494900

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN

M01

Nama Pemain :

Alamat Pemain : (Alamat Rumah)

No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : SHAM No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK

Tarikh : Tarikh :

MOHAMAD ZAHIER BIN ABU SAHIT

NO 48 PERSIARAN TAMAN MERU 24 TAMAN MERU FASA 2C

30020 IPOH PERAK

960819-08-5769

21.01.2009 190/09

AC026A152 2013

SHAMSIAH BINTI YAAKUB 600407-08-5894

05-2494900

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN

M01

Nama Pemain :

Alamat Pemain : (Alamat Rumah)

No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

No. Angka Giliran PMR/SPM : Tingkatan :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK

Tarikh : Tarikh :

MUHAMMAD NAZIRUL AFIF BIN IBRAHIM

NO 79 KEDAI DUA 34350 KUALA KURAU PERAK

970430-08-5639 05-2011486

2.1.2013 204/13

IBRAHIM B SAID 650518-08-5323

012-5608581

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN

M01

Nama Pemain :

Alamat Pemain : (Alamat Rumah)

No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK

Tarikh : Tarikh :

MUHAMAD AMIRUL ASHMAN BIN ROHAIZAD

NO 31 JALAN KENCANA 15 TAMAN KENCANA 56100 KUALA LUMPLUMPUR W. PERSEKUTUAN

960113-10-6345 03-42870017

3.1.2009 9875/09

AE036A070 2013

MUHAMAD AZHARI B MAT TAYIB 850913-02-5941

05-7761400 012-3275364

05-7761400

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN

M01

Nama Pemain :

Alamat Pemain : (Alamat Rumah)

No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK

Tarikh : Tarikh :

MUHAMMAD FADHIL BIN IDRIS

NO 6 KG TEBING TINGGI 31700 MALIM NAWAR PERAK

960729-08-5861 05-5771849

5.1.2009 127/2009

IDRIS BIN ADNAN 560205-08-5091

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN

M01

Nama Pemain :

Alamat Pemain : (Alamat Rumah)

No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK

Tarikh : Tarikh :

RAVINDRAN A/L MAHENDRNN

10-10 JLN LAHAT BARU TAMAN BARDI SHAH IPOH PERAK

960308-08-6559 05-3233451

5.1.2010 158/2010

VASUGI A/P RAMASAMY 681209-08-5847

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN

M01

Nama Pemain :

Alamat Pemain : (Alamat Rumah)

No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun:

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK

Tarikh : Tarikh :

MUHAMAD HISYAM B ABD MAJID

NO 34 HALA PULAI JAYA7 BANDAR PULAI JAYA

31300 IPOH PERAK

960513-08-5379

5.1.2009 176/2009

ABD MAJID B ABU OTHMAN 570725-08-5019

019-4335639

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN

M01

Nama Pemain :

Alamat Pemain : (Alamat Rumah)

No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK

Tarikh : Tarikh :

MUHAMMAD SYAZWAN BIN NOR AZLI

SEKOLAH SUKAN BUKIT JALIL

960101-08-5401

2.1.2013

2013

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN

M01

Nama Pemain :

Alamat Pemain : (Alamat Rumah)

No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK

Tarikh : Tarikh :

MUHAMMAD AMIRUDDIN BIN ZAINAL ABIDIN

NO 12 LORONG SATU TAMAN JUTA 34600 KAMUNTING

PERAK

951205-08-6199

13.5.2013 112/13

ZAINAL ABIDIN B ABDULLAH 610715-08-6265

010-3700485

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN

M01

Nama Pemain :

Alamat Pemain : (Alamat Rumah)

No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK

Tarikh : Tarikh :

MUHAMMAD FARIS BIN MOHAMAD ARIFFIN

NO 4 LRG TMN JASA JLN SULTAN ISKANDAR SHAH

33000 KUALA KANGSAR PERAK

960609-08-5525

5.1.2012 2/2012

MOHAMAD ARIFFIN BIN ABU BAKAR 601206-08-5681

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN

M01

Nama Pemain :

Alamat Pemain : (Alamat Rumah)

No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK

Tarikh : Tarikh :

MUHAMMAD AZRI RUZAINI BIN FUZI

BATU 43 ¾ JLN SETIAWAN 32400 AYER TAWAR PERAK

960129-08-5833

5.1.2012 167/2012

FUZI BIN AHMAD 671111-08-6423

012-6468544

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN

M01

Nama Pemain :

Alamat Pemain : (Alamat Rumah)

No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK

Tarikh : Tarikh :

THIPENRAJ A/L GOPAL

NO 138 TAMAN TAIPING 34000 TAIPING PERAK

960415-08-5711 016-5301204

5.1.2009 208/09

2013

GOPAL A/L AMAN 670914-08-5905

012-5615520

05-8072408

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN

M01

Nama Pemain :

Alamat Pemain : (Alamat Rumah)

No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK

Tarikh : Tarikh :

MUHAMMAD AIEDIL SYAFIQ BIN AZNAN

150 KG TALANG HILIR 33000 KUALA KANGSAR PERAK

960221-08-5473

5.1.2012 209/2012

AZNAN BIN ABD HADI 730930-08-5683

012-5073246

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN

M01

Nama Pemain :

Alamat Pemain : (Alamat Rumah)

No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 2. No. Daftar Sekolah :

No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSS PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK

Tarikh : Tarikh :

MOHAMAD SYAFIQ AKMAL B HASNAN

636, JALAN DIAWAN II, TAMAN DIAWAN 31950 KAMPAR

PERAK

960624-08-5865 012-4504985

2.1.2013 3133/13

2013

MOHD NOR BAHARI B BAHARUDDIN 670115-08-7277