Kepada:

Penyelia Kawasan,

..

KERTAS SOALAN TERTUTUP

Nama Kertas Kod Kertas

No. Pusat

(a) Jumlah calon mendaftar untuk kertas ini...

(b) Bilangan bungkusan kertas soalan diterima.

(c) Jumlah kertas soalan tertera di luar bungkusan diterima ..

(d) Bilangan bungkusan dibuka ...

(e) Jumlah kertas soalan dalam bungkusan dibuka..

(f) Bilangan kertas soalan diedar kepada calon

(g) Jumlah kertas soalan dipungut semula.

(h) Jumlah kertas soalan tertera pada bungkusan tidak dibuka..

CATATAN (jika ada): Saya mengaku bahawa butir-butir di atas adalah benar

( )

Ketua Pengawas

Tarikh:

Peringatan: Ketua Pengawas mestilah menentukan semua keterangan yang dikehendaki seperti di atas telah dipenuhi.

LEMBAGA PEPERIKSAAN KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

PEPERIKSAAN: ______________________

LP/Am 51

BKM