berita acara survey klinik dll

8/16/2019 Berita Acara Survey Klinik Dll

1/22

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585

23 September 2014

Nomor : 445! " 210 " S#r$#%&e%

'#mp(r#) : 1 %etPer(*#+ : Re&ome),#%( permo*o)#)

Perp#)-#). I/() K+()(&

Kep#,# t* :

t* Kep#+# D()#% Ke%e*#t#) K#bSer#).

,( +) K( M#% o). )o 11 Ser#).

#). bert#),# t#).#) ,(b##* ()( :

N#m# : ,rE)(& Utm##t(

NIP"NRPTT : 10404 20001 2 011P#).t"Go+ : Pe)#t# " III6

#b#t#) : Kep#+# P7%&e%m#% Kr#m#t#t7

A+#m#t : P7%&e%m#% Kr#m#t#t78 De%# Kr#m#t#t78Ke6Kr#m#t#t78 K#b Ser#).

Ber,#%#r) permo*o)#) #). ber%#).&7t#) :

N#m# : Dr. W#r(* A)-#r(

Pro$e%( : Do&ter G(.(

A+#m#t : Komp Pe-#te) M#% B+o& A3 No 118 Kr#m#t#t78 Ser#).K+()(& : M7r#%#&( Me,(

Te+#* #&t($ me).(r(m) +#por#) &7)-7).#) p#%(e) ,#) ,#t# pe)#&(t8memb()# 2 po%#),7 ,#) 1 Se&o+#* ,#+#m r#). pemb()##) UKS

P#,# ,#%#r)# t(,#& &eber#t#) 7)t7& member() re&ome),#%(

memperp#)-#). (/() &+()(& ,((+##* &er-# P7%&e%m#% Kr#m#t#t7 Ke6#m#t#)

Kr#m#t#t7 K#b7p#te) Ser#). %e+#m# t(,#& me+#)..#r per#t7r#) #). ber+#&7

Kep#+# P7%&e%m#% Kr#m#t#t7

9,r ENIK UTMAWATI

NIP 10404 20001 2 011


2/22



BERITA A;ARA PEMERIKSAAN Nomor :445! " "S#r$#%&e%

P#,# *#r( ()( t#)..#+ #). bert#),# t#).#) ,( b##* ()( :

1 N#m# :

NIP :

P#).t"Go+o).#) :

#b#t#) :

2 N#m# :

NIP :P#).t"Go+o).#) :

#b#t#) :

3 N#m# :

NIP :

P#).t"Go+o).#) :

#b#t#) :

4 N#m# :

NIP :

P#).t"Go+o).#) :#b#t#) :

Te+#* me).#,#) pemer(&%##) &e %#r#)# pe+##)#) &e%e*#t#) %#%t# #t#% N#m# :

,e).#) #+#m#t : 8 Kr#m#t#t7 Ser#). < B#)te)8 ,e).#)

*#%(+ pemer(&%##) %eb#.#( ber(&7t :

1 B#).7)#) : Perm#)e) ter,(r( ,#r( :

< R7#). T7)..7 9

< R7#). per(&%# ,#) %7)t(& 9 < R7#). #,m()(%tr#%( 9

< 9

2 =#%(+(t#% %#)(t#%( :

< >e)t(+#%( 9

< S#+7r#) #(r +(mb#* 9 < S#r#)# #(r ber%(* 9

< W#%t#$e+"temp#t 676( t#).#) 9

< Temp#t %#mp#* 9

3 A+#t


3/22

4 S#r#)# #,m()(%tr#%( :

< B7&7 re.(%ter p#%(e) 9

< B7&7 re.(%ter ob#t 9

< B7&7 re.(%ter pe)#&(t 9 < B7&7 re.(%ter r7-7) 9

< B7&7 #,m()(%tr#%( +#())# 9 < K#rt7 berob#t p#%(e) 9

< Rem me,(& p#%(e) 9

< Re%ep 9

< S7r#t &eter#).#) %#&(t 9 < K(t#)%( 9

5 A+#t


4/22



BERITA A;ARA PEMERIKSAAN Nomor :445! " 1! "S#r$#%&e%

P#,# *#r( ()( Se)() t#)..#+ 2 =ebr7#r( 2015#). bert#),# t#).#) ,( b##* ()( :

1 N#m# : Dr H Se+#met

NIP : 110503 200212 1 004

P#).t"Go+o).#) : Pe)#t# T& I " III ,

#b#t#) : Do&ter Um7m M7,#

2 N#m# : N#)# R7*#)#8 SKM

NIP : 1!0302 1003 1 00@P#).t"Go+o).#) : Pe)#t# " III 6

#b#t#) : K# S7b B#. TU

3 N#m# : S7m#rt(-#*8 SKM8 SST Keb

NIP : 100413 1003 2 004

P#).t"Go+o).#) : Pe)#t# "III 6

#b#t#) : B(,#) Pe)e+(#

Te+#* me).#,#) pemer(&%##) &e %#r#)# pe+##)#) &e%e*#t#) %#%t# #t#% N#m# : ,r A+(

So,(&() ,e).#) #+#m#t : K#+#). A)#r8 De%# P#me).). 8 Kr#m#t#t7 Ser#). < B#)te)8,e).#) *#%(+ pemer(&%##) %eb#.#( ber(&7t :

1 B#).7)#) : Perm#)e) ter,(r( ,#r( :

< R7#). T7)..7 9 1

< R7#). per(&%# ,#) %7)t(& 9 1 < R7#). #,m()(%tr#%( 9 1

< 9

2 =#%(+(t#% %#)(t#%( :< >e)t(+#%( 9

< S#+7r#) #(r +(mb#* 9 < S#r#)# #(r ber%(* 9 < W#%t#$e+"temp#t 676( t#).#) 9

< Temp#t %#mp#* 9 2

3 A+#t


5/22

4 S#r#)# #,m()(%tr#%( :

< B7&7 re.(%ter p#%(e) 9 < B7&7 re.(%ter ob#t 9 <

< B7&7 re.(%ter pe)#&(t 9 <

< B7&7 re.(%ter r7-7) 9 <

< B7&7 #,m()(%tr#%( +#())# 9 < < K#rt7 berob#t p#%(e) 9 <

< Rem me,(& p#%(e) 9 < < Re%ep 9 <

< S7r#t &eter#).#) %#&(t 9 <

< K(t#)%( 9 <

5 A+#t


6/22



BERITA A;ARA PEMERIKSAAN Nomor :445! " 1@ "S#r$#%&e%


1 N#m# : Dr H Se+#met

NIP : 110503 200212 1 004

P#).t"Go+o).#) : Pe)#t# T& I " III ,


2 N#m# : N#)# R7*#)#8 SKM

NIP : 1!0302 1003 1 00@P#).t"Go+o).#) : Pe)#t# " III 6

#b#t#) : K# S7b B#. TU


NIP : 100413 1003 2 004

P#).t"Go+o).#) : Pe)#t# "III 6

#b#t#) : B(,#) Pe)e+(#

Te+#* me).#,#) pemer(&%##) &e %#r#)# pe+##)#) &e%e*#t#) %#%t# #t#% N#m# : ,r A)#

A)..r#e)( ,e).#) #+#m#t : + W#r().() K7r7). )o 21 De%# Kr#m#t#t78 Ke6 Kr#m#t#t7Ser#). < B#)te)8 ,e).#) *#%(+ pemer(&%##) %eb#.#( ber(&7t :

1 B#).7)#) : Perm#)e) ter,(r( ,#r( :

< R7#). T7)..7 9 1

< R7#). per(&%# ,#) %7)t(& 9 1 < R7#). #,m()(%tr#%( 9 1

< 9

2 =#%(+(t#% %#)(t#%( :< >e)t(+#%( 9

< S#+7r#) #(r +(mb#* 9 < S#r#)# #(r ber%(* 9 < W#%t#$e+"temp#t 676( t#).#) 9

< Temp#t %#mp#* 9 2

3 A+#t


7/22

4 S#r#)# #,m()(%tr#%( :

< B7&7 re.(%ter p#%(e) 9

< B7&7 re.(%ter ob#t 9

< B7&7 re.(%ter pe)#&(t 9 < B7&7 re.(%ter r7-7) 9

< B7&7 #,m()(%tr#%( +#())# 9 < K#rt7 berob#t p#%(e) 9

< Rem me,(& p#%(e) 9

< Re%ep 9

< S7r#t &eter#).#) %#&(t 9 < K(t#)%( 9

5 A+#t


8/22

Nomor :

'#mp(r#) :Per(*#+ : Re&ome),#%( permo*o)#)

Perp#)-#).#) I/() K+()(&

K e p # , #8 t*

B#p#& Kep#+# D()#% Ke%e*#t#) K#b Ser#).D( <

S E R A N G

#). bert#),# t#).#) ,( b##* ()( :

N#m# :

NIP"NRPTT :P#).t"Go+ :

#b#t#) :

A+#m#t :

Ber,#%#r) permo*o)#) #). ber%#).&7t#) :

N#m# :

Pro$e%( :

A+#m#t Pr#&t(& :

P#,# ,#%#r)# t(,#& &eber#t#) 7)t7& member() re&ome),#%( (/() &+()(& ,((+##* &er-# P7%&e%m#% K#b7p#te) Ser#). %e+#m# t(,#& me+#)..#r per#t7r#)

#). ber+#&7

Ser#).8

Kep#+# P7%&e%m#%

9 NIP"NRPTT

Temb7%#) : Kep#,# t*8

1 ;#m#t Ke6#m#t#)2 D#)r#m(+ Ke6

3 K#po+%e& Ke6

4 #). ber%#).&7t#)5 Ar%(p


9/22

Nomor :

'#mp(r#) : 1 %et

Per(*#+ : Permo*o)#) Perp#)-#).#) (/() K+()(&

Kep#,# t*:

Kep#+# D()#% &e%e*#t#)

K#b7p#te) Ser#).

D(+) K( M#% o). )o 11 Ser#).

De).#) Horm#t8

D#+#m r#). (&7t me)7)-#). 7p## pe)().t#) ,er#-#t &e%e*#t#) m#%#r#t8 K#m( berm#&%7, me).#-7) Perp#)-#).#) I/() K+()(& ,e).#) :

N#m# :

A+#m#t" : NoTe+po) :

U)t7& *#+ ter%eb7t ,( #t#%8 m( mo*o) ber&e)#) &(r#)# B#p#&"Ib7 member() (/()8 %eb#.#( b#*#) pert(mb#).#) B#p#&"Ib7 ,e).#) ()( m( +#mp(r) ber% per%#r#t#) %eb#.#( ber(&7t :

1 SIP &+()(& #). +#m# 9 #%+(

2 D#$t#r &ete)#.##)3 Str7&t7r or.#)(%#%(

4 =; SIP ,o&ter pe)#)..7). -##b ,#) pe+#&%#)#

5 =oto ber#r)# 3 4 %eb#)#& 3 +emb#r 9 ,r Pe)#)..7). ##b! S7r#t per)#t##) ,#r( p7%&e%m#% te)t#). pemb()##) po%#),7 ,#) +#por#) 10 be%#r

pe)#&(t

S7r#t &eter#).#) %e*#t ,#r( ,o&ter #). mem(+(&( SIP

@ Do&7me) Pe).o+#*#) +(mb#* 9 UK'"UP'

Ser#).8 2014

!000


10/22

Pro%e,7r per.#)t(#) ,o&ter Pe)#)..7).-##b &+()(& 1 S7r#t per)#t##) ,#r( ,o&ter P &+()(& #). +#m# 9 S7r#t pe).7),7r#) ,(r( ,#r( ,r He),(8

bo+e* $oto 6op2 S7r#t " Ber(t# #6#r# per.#)t(#) P K+()(& #). ,(t#),# t#).#)( o+e* P +#m# ,#) B#r78

%ert# ,(&et#*7( o+e* pem(+(& K+()(&

3 Sem7# %7r#t berm#ter#( !000

Keter#).#) :

• Te+#* me)e+e%#() &e#-(b#) &ep#,# or.#)(%#%( pro$e%(

• Seb#.#( &eter#).#) b#*# ,o&7me) ter%eb7t ,(#t#% #,#+#* %#* ,#) " #t#7 %e%7#( #%+()#

•D#p#t %eb#.#( ,#%#r 7)t7& pember(#) re&ome),#%( (/() pr#&t(& ,#) &eter#).#) pe)-#m()#) b#*# S7r#t T#),# Re.(%tr#%( 9STR #,#+#* be)#r %e,#). ,#+#m pro%e%


11/22

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN


-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om

BERITA A;ARA PEMERIKSAAN

Nomor :445! " 1@ "S#r$#%&e%


1 N#m# : Dr H Se+#met NIP : 110503 200212 1 004

P#).t"Go+o).#) : Pe)#t# T& I " III ,


2 N#m# : N#)# R7*#)#8 SKM

NIP : 1!0302 1003 1 00@P#).t"Go+o).#) : Pe)#t# " III 6

#b#t#) : K# S7b B#. TU


NIP : 100413 1003 2 004

P#).t"Go+o).#) : Pe)#t# "III 6

#b#t#) : B(,#) Pe)e+(#

Te+#* me).#,#) pemer(&%##) &e %#r#)# pe+##)#) &e%e*#t#) %#%t# #t#% N#m# : ,r A)#A)..r#e)( ,e).#) #+#m#t : + W#r().() K7r7). )o 21 De%# Kr#m#t#t78 Ke6 Kr#m#t#t7

Ser#). < B#)te)8 ,e).#) *#%(+ pemer(&%##) %eb#.#( ber(&7t :

1 B#).7)#) : Perm#)e) ter,(r( ,#r( :

< R7#). T7)..7 9 1

< R7#). per(&%# ,#) %7)t(& 9 1

< R7#). #,m()(%tr#%( 9 1 < 9

2 =#%(+(t#% %#)(t#%( :< >e)t(+#%( 9

< S#+7r#) #(r +(mb#* 9

< S#r#)# #(r ber%(* 9 < W#%t#$e+"temp#t 676( t#).#) 9

< Temp#t %#mp#* 9 2

3 A+#t


12/22


13/22


DINAS KESEHATAN




Nomor :445! " 205 "S#r$#%&e%

P#,# *#r( ()( 7m#t t#)..#+ 1 7)( 2015 #). bert#),# t#).#) ,( b##* ()( :

1 N#m# : ,r Rob(#t7) A,#(#*8 MKM

NIP : 131105 200312 2 012P#).t"Go+o).#) : Pemb()#"I> #

#b#t#) : Do&ter M#,#

2 N#m# : N#)# R7*#)#8 SKM NIP : 1!0302 1003 1 00@

P#).t"Go+o).#) : Pe)#t# " III ##b#t#) : K# S7b B#. TU

3 N#m# : =e) 7%m##)t( NIP : 1@00131200312 2 010

P#).t"Go+o).#) : Pe).#t7r T& I " II ,

#b#t#) : A%(%te) Apote&er Pe+#&%#)#

Te+#* me).#,#) pemer(&%##) &e %#r#)# pe+##)#) &e%e*#t#) #t#% N#m# : ,r =(tr( N7r#(%#* ,(Apote& K(m(# =#rm# ,e).#) #+#m#t : +) R## ;(+e.o) Km @ Kr#m#t#t7 Ser#). < B#)te)8,e).#) *#%(+ pemer(&%##) %eb#.#( ber(&7t :

1 B#).7)#) : Perm#)e) ter,(r( ,#r( :< R7#). T7)..7 9

< R7#). per(&%# ,#) %7)t(& 9

< R7#). #,m()(%tr#%( 9 Me-# per,#$t#r#)

< 9

2 =#%(+(t#% %#)(t#%( :

< >e)t(+#%( 9 < S#+7r#) #(r +(mb#* 9

< S#r#)# #(r ber%(* 9

< W#%t#$e+"temp#t 676( t#).#) 9 < Temp#t %#mp#* 9 2

3 A+#t


14/22

4 S#r#)# #,m()(%tr#%( :

< B7&7 re.(%ter p#%(e) 9

< B7&7 re.(%ter ob#t 9 < B7&7 re.(%ter pe)#&(t 9

< B7&7 re.(%ter r7-7) 9

< B7&7 #,m()(%tr#%( +#())# 9

< K#rt7 berob#t p#%(e) 9 < Rem me,(& p#%(e) 9

< Re%ep 9 < S7r#t &eter#).#) %#&(t 9

< K(t#)%( 9

5 A+#t


15/22


DINAS KESEHATAN




Nomor :445! " 233 "S#r$#%&e%

P#,# *#r( ()( 7m#t t#)..#+ 1 7)( 2015 #). bert#),# t#).#) ,( b##* ()( :

1 N#m# : ,r Rob(#t7) A,#(#*8 MKM

NIP : 131105 200312 2 012P#).t"Go+o).#) : Pemb()#"I> #

#b#t#) : Do&ter M#,#

2 N#m# : N#)# R7*#)#8 SKM NIP : 1!0302 1003 1 00@


3 N#m# : =e) 7%m##)t( NIP : 1@00131200312 2 010

P#).t"Go+o).#) : Pe).#t7r T& I " II ,


Te+#* me).#,#) pemer(&%##) &e %#r#)# pe+##)#) &e%e*#t#) #t#% N#m# : N7rm##%#r(8 S=#rm8 Apt Apote& =#t(m#* ,e).#) #+#m#t : R7&o Gr(# =#t(m#* +) R## ;(+e.o) Km Kr#m#t#t7 Ser#). < B#)te)8 ,e).#) *#%(+ pemer(&%##) %eb#.#( ber(&7t:

1 Bangunan permanen terdiri dari :

- Milik sendiri/orang lain(sendiri

)

- Ruang racik dan penyerahan obat ( v )

-

Ruang administrasi dan kamar

kerja apoteker ( v )

- WC ( 1 )

- ……………………………….. ( )2 Fasilitas Sanitasi

- Ventilasi ( v ) - Wastafel ( v )

- Sumber air ( v ) -

Pemadam kebakaran 2

buah ( 3 )

- Penerangan (alami dan listrik) -

Saluran pembuangan

limbah ( v )

- ………………………………..

3 Wadah Pengemas dan Pembungkus

- Etiket ( v ) - Blanko Faktur dan blanko ( v )

- Wadah pengemas dan ( v ) - nota penjualan ( v )

-

pembungkus untuk penyerahan

obat ( v ) - Buku pencatatan Narkotika ( - )

- Blanko salinan resep ( v ) - Buku pesanan obat ( v )

- ………………………………..

4 Sarana administrasi

- Buku standar yg diwajibkan ( v ) - Form obat narkotik ( - )

(Farmakofe Ind. edisi terbaru - Papan Nama ( - )

- Buku administrasi lainnya ( v )


16/22

5 Perlengkapan

-

Timbangan mili gram & anak

timbangan ( v ) - Lemari pendingin ( v )

-

Timbangan gram dan anak

timbangan ( - ) - Lemari narkotik ( v )

-

Lemari obat & rak penyimpanan

obat ( v ) -

Kumpulan peraturan

perundangan ( v )

- undangan yg berhub dg apotek

6 Tenaga Kesehatan

- Apoteker Pengelola apotek ( v )

- Apoteker Pendamping ( v )

- Asisten Apoteker ( v )

- ………………………………..

6 Saran – saran

a. Kelengkapan yang belum tersedia : buku pemakaian obat nafza,

tempat sampah di ruang racik, daftar ketenagaan, poster kesehatan

b. Agar kekurangan bisa dilengkapi

Serang, 19 Juni 2015

Mengetahui / menyetujui Petugas Pemeriksa

Apoteker Pengelola Apotek 1

Dr. Robiatun Adawiah,

MKM ( )

2 Nana Ruhyana, SKM ( )

Nurmayasari, S.Farm, Apt. 3 Feny Yusmayanti ( )


17/22


DINAS KESEHATAN




Nomor :445! " 25 "S#r$#%&e%

P#,# *#r( ()( 7m#t t#)..#+ 1 7)( 2015 #). bert#),# t#).#) ,( b##* ()( :

1 N#m# : ,r Rob(#t7) A,#(#*8 MKM

NIP : 131105 200312 2 012

P#).t"Go+o).#) : Pemb()#"I> ##b#t#) : Do&ter M#,#

2 N#m# : N#)# R7*#)#8 SKM

NIP : 1!0302 1003 1 00@


3 N#m# : =e) 7%m##)t(

NIP : 1@00131200312 2 010P#).t"Go+o).#) : Pe).#t7r T& I " II ,


Te+#* me).#,#) pemer(&%##) &e %#r#)# pe+##)#) &e%e*#t#) #t#% N#m# : Dr. Ne)%(

R#*m##t( ,( Apote& K(m(# =#rm# ,e).#) #+#m#t : +) R## ;(+e.o) Km @ Kr#m#t#t7Ser#). < B#)te)8 ,e).#) *#%(+ pemer(&%##) %eb#.#( ber(&7t:

HASIL PEMERIKSAAN

1 Bangunan permanen :- Ruang tunggu ( v )

- Ruang periksa dan suntik ( v )

- Ruang administrasi ( v )

- Ruang Observasi Pasien ( v )

- ……………………………….. ( )

2 Fasilitas Sanitasi

- Ventilasi ( v )

- Saluran air limbah ( v )

- Sarana air bersih ( v )

- Wastafel ( v )

- Tempat sampah terpisah ( v )

- ……………………………….. ( )

3 Alat - alat kedokteran gigi

- Dental unit ( v )

- Dental chair ( v )

- Kompressor ( v )

a. Alat diagnosa

- kaca Mulut ( v )

- Sonde ( v )

- Exavator kecil ( v )


18/22

- Exavator besar ( v )

- Pinset ( v )

b. Alat Pencabutan

Tang Cabut Gigi Anak

- Gigi depan RB ( v ) - Sisa akar belakang RB ( v )- Gigi belakang RB ( v ) - Sisa akar RB ( v )

- Gigi depan RA ( v ) - Pemotong tulang ( v )

- Gigi belakang RA ( v ) - Bein lurus kecil ( v )

- Sisa akar depan RB ( v )

c. Tang Cabut gigi dewasa

- Gigi depan RB ( v ) - Gigi geraham kecil RA ( v )

- Gigi taring RB ( v ) - Gigi geraham kanan RA ( v )

- Gigi geraham kecil RB ( v ) - Gigi geraham kiri RA ( v )

- Gigi gerahamRB ( v ) - Gigi geraham terakhir RA ( v )

- Gigi geraham terakhir RB ( v ) - Sisa akar depan RA ( v )- Sisa akar RB ( v ) - Sisa akar bayonet RA ( v )

- Sisa akar belakang RB ( v ) - Pengungkit akar ( Cryer ) kiri ( v )

- Gigi depan RA ( v ) - Pengungkit akar ( Cryer ) kanan ( v )

- Gigi taring RA ( v ) - Pemotong tulang ( Knabel ) ( v )

- Bein lurus besar ( v )

d. Alat penambalan

- Bor intan kontraangle ( v ) - Sonde lurus ( v )

- Burnisher besar ( v ) - Pengaduk amalgam ( v )

- Burnisher kecil ( v ) - Stoper amalgam kecil ( v )

- Kaca pengaduk cement ( v ) - Stoper amalgam besar ( v )

- Spatula cement ( v ) - Plastic Filling ( v )

- Stoper cement kecil ( v ) - ART Set ( v )

- Stoper cement besar ( v ) - Dapen Dis ( Tempat alkohol ) ( v )

e. Alat Skeling (electic)

- Hoe kiri ( v )

- Hoe kanan ( v )

- Sikla ( v )

- Chisel kiri ( v )

- Chisel kanan ( v )

- Hook ( v )

f. Alat pendukung

- Sterilisator ( v ) - tangkai pisau operasi ( v )

- Korentang kecil ( v ) - Mata pisau operasi ( v )

- Gunting gusi ( v ) - Baki alat steril ( v )

- Gunting perban ( v ) - Toples kapas ( logam ) ( v )


- Buku register pasien ( v )

- Buku register obat ( v )

- Buku Register penyakit ( v )

- Buku Register rujukan ( v )

-

Buku administrasi

lainnya

( v )

5 Perlengkapan meubelair

-

Tempat tidur / tempat

periksa

( v )

- Lemari status pasien ( v )

- Lemari obat ( v )

- meja dokter ( v )

- kursi ( v )


19/22

6 Saran – saran

a.

Setiap bulan melaporkan kunjungan ke Puskesmas sebagai laporan rutin

bersama laporan lain di Apotek Kimia Farma

b. ………………………………………………………………………….

c. ………………………………………………………………………….

d. ………………………………………………………………………….

demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Serang, 10 Agustus 2015

Mengetahui / menyetujui Petugas Pemeriksa

Penanggung jwb Paktek dokter Gigi 1

Dr. Robiatun Adawiah,

MKM ( ……… )

2 Nana Ruhyana, SKM ( … ……)

( Drg. Nensi Rahmawati) 3 Feny Yusmayanti ( ……… )


20/22


DINAS KESEHATANUPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585


BERITA A;ARA PEMERIKSAAN Nomor :445! " 3 "S#r$#%&e%

P#,# *#r( ()( 7m#t t#)..#+ 1 7)( 2015 #). bert#),# t#).#) ,( b##* ()( :

1 N#m# : S7m#rt(-#*8 SKM

NIP : 1004131003 2 004P#).t"Go+o).#) : Pe)#t# " III 6

#b#t#) : B(,#) Pe)e+(#

2 N#m# : N#)# R7*#)#8 SKM

NIP : 1!0302 1003 1 00@

P#).t"Go+o).#) : Pe)#t# " III #

#b#t#) : K# S7b B#. TU

3 N#m# : =e) 7%m##)t( NIP : 1@00131200312 2 010P#).t"Go+o).#) : Pe).#t7r T& I " II ,


Te+#* me).#,#) pemer(&%##) &e %#r#)# pe+##)#) &e%e*#t#) #t#% N#m# K+()(& : K(m(# =#rm#

Kr#m#t#t7 ,e).#) #+#m#t : +) R## ;(+e.o) Km @ Kr#m#t#t7 Ser#). < B#)te)8 ,e).#)

*#%(+ pemer(&%##) %eb#.#( ber(&7t :

1 Bangunan permanen terdiri dari :

-

Ruang

pendaftaran/ruang

tunggu, administrasi ( 1 )

- Ruang konsultasi dokter ( 2 )

- Ruang tindakan ( 1 )

- Ruang farmasi ( 1 )

- Kamar mandi/wc ( 1 )

-Ruangan lainnya ssikebutuhan

Ruang racik1

2 Prasarana Klinik meliputi :

- Ventilasi ( v )

- Saluran air limbah ( v )

- Sarana air bersih ( v )


21/22

- Instalasi Listrik ( v )

- Pemadam kebakaran ( 1 )

-

Ambulance ( Klinik

Rawat inap) ( 0 )

- Wastafel ( 3 )

- Tempat sampah terpisah ( v )

3 Alat - alat medis

- Minor surgery ( v ) - Refleks hammer ( 1 )

- Tensi meter ( 2 ) - Spuit 1cc, 3cc, 5cc ( v )

- Stetoscope ( 2 ) - Sterilisator ( 2 )

- Timbangan berdiri ( 1 ) - Bak suntik ( v )

- Termometer ( 1 ) - Standar infuse ( v )

- Tong spatel

( v )

- Tabung Oksigen & manometer ( v )

- Ambu bag

( v )

- Sungkup dan selang O2 ( v )

- Kotak anafilaktik syok

( v )

- Infus set ( v )

- Senter

( v )

- Abocath ( v )

- Cateter

( v )

- Pot dan urinal ( v )

- Kom

( v )

- Korentang ( v )

- Hand scoon

( v )

- Masker ( v )

- ……………………………….. ( ) - ……………………………….. ( )


- Buku register pasien ( v ) Form Informed Consent( v)

- Buku register obat ( v ) Form Rujukan

( v

)

- Buku Register penyakit ( v ) Form Penolakan tindakan

( v

)

- Buku Register rujukan ( v ) Surat Keterangan Sehat

( v

)

-

Buku administrasi

lainnya ( ) Surat Keterangan Sakit

( v

)

- ……………………………….. ( )


22/22

berita acara survey klinik dll

Documents