bab iii sita pdl

7/24/2019 Bab III Sita Pdl

http://slidepdf.com/reader/full/bab-iii-sita-pdl 1/10

21

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identifikasi

No. RM : 32.31.84

Nama : Ny. W

Umur : 41 tahun

Jenis Kelamin : PerempuanPendidian !erahir : "#

Peer$aan : %&u Rumah !an''a

(lamat : #esa "un'ai Pinan' R!.13) *r. PU) No.32)

Ke+amatan Ram&utan) Ka&upaten ,anyuasin

"tatus Pera-inan : Ka-in

!an''al Masu : 1 Januari 2/1

#ia'nosis Masu : 0usi pleura detra

3.2 Anamnesis

Keluhan Utama:

"esa napas se$a 1 hari "MR".

Riwaat Pe!"alanan Penakit:

4 &ulan "MR" os men'au &atu) &atu tida &erdaha) &atu terutama

le&ih serin' pada malam hari sampai " tida &isa tidur) &atu seperti

men''on''on' 56. "aat pa'i hari &atu $u'a dirasaan tapi tida terlalu serin'.

(pa&ila &atu terlalu serin' " men'eluh nyeri pada ulu hati dan mulai merasa

sesa napas seseali. "elain itu " men'eluh serin' &ererin'at din'in pada

malam hari. #emam tida terlalu tin''i 76) men''i'il 56) pile 56) pusin' dirasa

seperti ditusu5tusu 76) &adan terasa lemas setelah &atu 76) apa&ila &atu

terlalu serin' mun+ul rasa mual 76) tetapi muntah 56. Pasien $u'a men'eluh nasu

maan &eruran') reuensi 7 3hari) $umlah 354 sendo maan) dan lidah terasa

21



22

pahit. ,(K &iasa) 7 354hari) $umlah 7 9 'elas) -arna unin' muda) darah 56)

nyeri saat ,(K 56) terasa panas saat &eremih 56. ,(, normal seperti &iasa

1hari. " men'au &ero&at e &idan ampun') tetapi &atu tida hilan'.

2 &ulan "MR" " merasaan &ah-a &atunya semain serin') &atu

disertai daha &er-arna putih susu dan &er&uih. Jumlah daha semain &anya)

uran' le&ih 1 sendo maan setiap ali &atu. ,atu tida &er+ampur darah)

reuensi &atu seitar 1/52/ ali per hari. Pada saat &atu) os merasaan sait di

dadanya) sait tida men$alar. "ait dada disertai sesa napas) sesa napasnya

&ertam&ah parah. sesa tida dipen'aruhi atiitas) posisi) +ua+a) dan emosi. "

serin' merasaan nyeri pada ulu hati dan emudian " men'eluh sesa napas. "

merasaan perutnya terasa en+an') &adan terasa merian' 76 nasu maan main

turun) diarenaan lidah terasa pahit) dan maanan terasa ham&ar) &erat &adan "

$u'a menurun drastis. Kerin'at din'in men$adi le&ih serin' pada malam hari)

merian' 76 demam tida terlalu tin''i 76 nyeri sendi 76 pada edua tun'ai dan

len'an.

" $u'a mulai nyaman tidur ataupun seedar &er&arin' men'hadap e arah

anan. Karena sesa) etia dudu " le&ih nyaman dudu den'n posisi &adan

a'a seten'ah mem&un'u edepan. " $u'a men'au serin' merasa 'elisah)

mual 76) muntah 56.,(K &iasa) 7 354hari) $umlah 7 9 'elas) -arna unin' teh)

darah 56) nyeri saat ,(K 56) terasa panas saat &eremih 56. ,(, normal seperti

&iasa 1hari) -arna eses unin' e+olatan) onsistensi lem&e.

*e&ih uran' 1 hari "MR") " men'eluh sesa napas semain he&at) sesa

tida dipen'aruhi atiitas) +ua+a) posisi) dan emosi. "ait dada ada) sait tida

men$alar. s $u'a men'eluh &atu semain serin'. ,atu &erdaha. #aha

&er-arna putih. Jumlah daha semain &anya) seitar 1 9 sendo maan disertai

den'an pusin' 76 nyeri ulu hati 76) perut rasa em&un' 76 mual 76 muntah 56

3.3 Riwaat Penakit #ahulu

Ri-ayat penyait hipertensi : disan'al

Ri-ayat penyait dia&etes melitus : disan'al

Ri-ayat penyait demam &erdarah : disan'al

22



23

Ri-ayat penyait malaria : disan'al

Ri-ayat penyait asma : disan'al

Ri-ayat penyait 'astritis : disan'al

Ri-ayat &atu lama : disan'al

3.$ Riwaat Penakit Kelua!%a

Ri-ayat penyait hipertensi : disan'al

Ri-ayat penyait dia&etes melitus : disan'al

Ri-ayat penyait asma : disan'al

Ri-ayat penyait 'astritis : disan'al

Ri-ayat &atu lama : disan'al

3.& Riwaat Ke'iasaan

" mempunyai e&iasaan minum $amu penam&ah nasu maan se$a 2

tahun yan' lalu dan sua minum opi semen$a &ulan yan' lalu. "uami

" tida meroo dan " tida tin''al den'an eluar'a yan' meroo.

3.( Riwaat S)sial *k)n)mi

a. Peer$aan : i&u rumah tan''a

&. Perumahan : rumah sendiri

+. Keuan'an : +uup) 'olon'an eonomi menen'ah

3.+ ,i-i

a. " maan 3 ali dalam sehari) tiap maan dapat men'ha&isan 1 porsi

maanan se+ara teratur. s $u'a men'onsumsi sayur dan ian.

;ariasi diet

• Kar&ohidrat : nasi) 1 pirin'

• Protein : tahutempe serin') ayam

• *ema : 'oren'an) da'in'

• "ayur : tida pernah

• ,uah : tiap 153hari seali

23



24

• "usu : rutin

&. Nasu maan &iasa saat se&elum sait) tapi saat sait nasu maan

menurun) omposisi maanan &erupa nasi) tahutempe) ayam) susu.

3. Riwaat Kelua!%a

" memilii satu oran' suami &erusia 4< tahun. (na pertama seoran'

perempuan &erumur 2= tahun den'an ri-ayat persalinan normal ditolon'

oleh &idan ampun') lahir +uup &ulan den'an &erat &adan lahir 3 ' dan

pan$an' &adan 48 +m.

(na edua lai 5 lai &erumur 1= tahun den'an ri-ayat persalinan normal

ditolon' oleh &idan ampun') lahir +uup &ulan den'an &erat &adan lahir

2.< ' dan pan$an' &adan =/ +m.

3./ Peme!iksaan fisik

Keadaan umum:

5 Keadaan sait : tampa sait sedan'

5 Kesadaran : +ompos mentis

5 !eanan darah : 1/// mm>'

5 Nadi : 1// menit) re'uler) isi dan te'an'an +uup

5 Respiration rate : 28 menit) re'uler

5 !emperature : 3?)=@A

5 ,erat &adan : 33 '

5 !in''i &adan : 1== +m

Keadaan S0esifik:

1. Peme!iksaan Ke0ala:

5 ,entu epala : Normo+epali

5 Ram&ut : >itam) tida mudah di+a&ut

5 Mua : Pu+at 56

2. Peme!iksaan ata:

5 0sophtalmus : 556

24



25

5 0ndophtalmus : 556

5 Palpe&ra : edema 556

5 Kon$un'tiBa : anemis 556

5 "lera : iteri 556

5 Pupil : reles +ahaya 776) isoor

5 Per'eraan mata ese'ala arah &ai

3. Peme!iksaan elin%a :

nyeri tean 556) 'an''uan penden'aran 556) edua meatus a+usti+us

esternus normal

$. Peme!iksaan idun% :

Naas +upin' hidun' 556) ,a'ian luar hidun' ta ada elainan) septum dan

tulan'5tulan' dalam pera&aan &ai) selaput lendir dalam &atas normal)

epistasis 56

&. Peme!iksaan ulut 4 ten%)!)kan:

,i&ir sianosis 56 ) lidah otor 56) tonsil !1!1) hiperemis 56) +aries 'i'i 56

(. Peme!iksaan Lehe! :

%nspesi : "imetris) tida terlihat &en$olan

Palpasi : pem&esaran !iroid 56. Pem&esaran KC, 56

J;P : =52 +m>2 normal6

+. Kulit : >iper'i'mentasi 56) iteri 56) petihie 56)

sianosis 56) pu+at pada telapa tan'an dan ai 56)

tur'or normal.

. Peme!iksaan )!a5:

Pa!u #e0an

Kanan Kiri

%nspesi : "imetris anan dan iri 56) tertin''al

25



26

pada dada anan 76 retrasi

inter+ostal 76) retrasi

supralaBiula 76 pele&aran sela

i'a 76

Palpasi : "tem remitus anan tida terden'ar

Perusi : "onor pada lapan' paru iri

(usultasi :

;esiuler menurun pada paru

anan) -heeDin' 556) ronhi

asar 556

Pa!u Belakan%

Kanan Kiri

%nspesi :

"imetris anan dan iri 76)

retrasi inter+ostal 76) pele&aran

sela i'a 76

Palpasi :"tem remitus anan tida sama

den'an iri

Perusi : "onor pada lapan' paru iri

(usultasi :

;esiuler menurun pada lapan'

paru anan) -heeDin' 556)

ronhi asar 556

6ANUN,

Kanan Kiri

%nspesi : %+tus +ordis tida tampa

Palpasi :%+tus +ordis tida tera&a) thrill

tida tera&a

Perusi :

,atas $antun' atas %A" %%

,atas $antun' anan &a-ah %A"

; linea parasternalis detra

,atas $antun' iri &a-ah %A" ;

linea ailla anterior sinistra

(usultasi :,unyi Jantun' %%% 76 normal)

murmur 56) 'allop 56

26



27

/. Peme!iksaan A'd)men

%nspesi : +em&un' 76) te'an' 76)+aput medusa 56

(usultasi : ,U 76 men'hilan'

Palpasi : Nyeri tean epi'astrium 76) hepar dan lien tida &isa dinilai

Perusi : nyeri eto 56

17. Peme!iksaan ,enitalia: tida dilauan.

11. *kst!emitas: 'eraan &e&as 776) edema 556) $arin'an parut 556)

pi'mentasi normal) pu+at 556) tur'or normal) Benetasi Bena

556) $ari ta&uh 556) sianosis 556

3.( Peme!iksaan Penun"an%

Pemerisaan la&oratorium

1. >ematolo'i 1 Januari 2/16

Jenis pemerisaan>asil

Pemerisaan Nilai Normal

o >emo'lo&in

o Leuk)sit

o !rom&osit

o emat)k!it

o L*#

o #if8)unt

((* >(!%

o S,P

o S,O

0*0K!R*%!

o Ureum

o Areatinin

,""

13)/

12.17

34.///

3?

&+

&97919+391$9+

+

2&

12

11)? E 1=)=

4./// E11.///

2//./// 54//.///

3=54? F

G1= mm$am

152/5135==422=53335?

31ul

31ul

1/5=/ m'dl

27



28

/)8

8<

/)51)2 m'dl

/512/ m'dl

3.+ Resume

4 &ulan "MR" os men'au &atu) &atu tida &erdaha) &atu terutama

le&ih serin' pada malam hari sampai " tida &isa tidur) &atu seperti

men''on''on'. "aat pa'i hari &atu $u'a dirasaan tapi tida terlalu serin'.

(pa&ila &atu terlalu serin' " men'eluh nyeri pada ulu hati dan mulai

merasa sesa napas seseali. "elain itu " men'eluh serin' &ererin'at

din'in pada malam hari. #emam 56) men''i'il 56) pile 56) pusin' dirasa

seperti ditusu5tusu 76) &adan terasa lemas setelah &atu 76) apa&ila &atu

terlalu serin' mun+ul rasa mual 76) tetapi muntah 56. Pasien $u'a men'eluh

nasu maan &eruran') reuensi 7 3hari) $umlah 354 sendo maan) dan

lidah terasa pahit. ,(K &iasa) 7 354hari) $umlah 7 9 'elas) -arna unin'

muda) darah 56) nyeri saat ,(K 56) terasa panas saat &eremih 56. ,(,

normal seperti &iasa 1hari. " men'au &ero&at e &idan ampun') tetapi

&atu tida hilan') diser

2 &ulan "MR" " merasaan &ah-a &atunya mulai &eruran') &etu

disertai daha &er-arna putih &enin' dan &er&uih. !etapi sesa napasnya

&ertam&ah parah. " serin' merasaan nyeri pada ulu hati dan emudian "

men'eluh sesa napas. " merasaan perutnya terasa en+an') &adan terasa

merian' 76 nasu maan main turun) diarenaan lidah terasa pahit) dan

maanan terasa ham&ar. " $u'a men'eluh setiap ha&is maan terasa sesa.Kerin'at din'in men$adi le&ih serin' pada malam hari) merian' 76 demam

56 nyeri sendi 76 pada edua tun'ai dan len'an. " $u'a mulai nyaman

tidur ataupun seedar &er&arin' men'hadap e arah anan. Karena sesa)

etia dudu " le&ih nyaman dudu den'n posisi &adan a'a seten'ah

mem&un'u edepan. " $u'a men'au serin' merasa 'elisah) mual 76)

muntah 56.,(K &iasa) 7 354hari) $umlah 7 9 'elas) -arna unin' teh)

28



29

darah 56) nyeri saat ,(K 56) terasa panas saat &eremih 56. ,(, normal

seperti &iasa 1hari) -arna eses unin' e+olatan) onsistensi lem&e.

1 hari "MR" " men'eluh sesa napasnya &ertam&ah &erat) sesa

tida dipen'aruhi atBitas) disertai den'an pusin' 76 nyeri ulu hati 76) perut

rasa em&un' 76 mual 76 muntah 56

Pada pemerisaan isi) eadaan umum tampa sait sedan' den'an

esadaran +ompos mentis. !eanan darah 1/// mm>') >eart rate:

1//menit) Respiration rate: 28menit dan temperature: 3?)=@A.

#ari pemerisaan husus) on$un'tiBa anemis 556) paru5paru:

inspesi: tida simetris antara anan dan iri) tampa dada anan seperti

tertin''al) palpasi: stem remitus anan dan iri tida sama) stem remitus

anan menurun) perusi: pea pada lapan' paru anan) ausultasi: suara

Besiuler menurun pada lapan' paru anan) -heeDin' 56) ronhi 56. Pada

pemerisaan a&domen: inspesi: perut tampa +em&un' 76) te'an' 76)

ausultasi: &isin' usus men'hilan') palpasi: nyeri tean re'io epi'astrium

76) shitin' dullness 56) perusi: nyeri eto 56.

#ari pemerisaan la&oratorium: >emo'lo&in: 13)/ 'd* normal6)

leuosit: 12.18/ul leuositosis6) trom&osit: 34.///ul normal6) la$u endap

darah: =?mm$am menin'at6) di+ount: =/1?314?) hematorit: 3?F)

Pemerisaan aal hati: "C!: 2=U*) "CP!: ? U* menurun6. Pada

pemerisaan eletrolit: Natrium serum: 134 m0H* normal6) Kalium

serum: 3) m0H* normal6) Pemerisaan aal 'in$al: Ureum: 12 m'dl

normal6) +reatinin: /)8 m'dl normal6. Pemerisaan ,"": 8< m'dl

normal6

3. #ia%n)sis ke!"a

0usi pleura detra

3./ #ia%n)sis 'andin%

!, paru

29



30

3.17 Penatalaksanaan

N)n a!mak)l)%is

1. 0duasi

2. !erapi 'iDi dan per&anya minum air putih

3. Per&aii sanitasi dan hi'iene

4. %stirahat

a!mak)l)%is

1. %;# R* 'tt m

2. %n$esi Aetriaone 21 ampule3. Neurode 11 ta&let

4. (m&rool syrup 31 +th

3.11 P!)%n)sis

• Iuo ad Bitam : #u&ia ad ,onam

• Iuo ad un'tionam : #u&ia ad ,onam

30

bab iii sita pdl

Documents