bab iii kolis -...

33

BAB III

TINJAUAN KASUS

Bab ini akan menguraikan tentang asuhan keperawatan klien Tn. M dengan

gangguan system perkemihan benigna prostat hyperplasia (BPH) post operasi

prostatectomy suprapubik diruang anggrek RSUD Tugurejo Semarang yang

dilakukan pada tanggal 28 -30 April 2011. Dalam bab ini meliputi pengkajian,

diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, evaluasi dan pathway sesuai kasus.

A. Pengkajian

Pengkajian ini di lakukan pada tanggal 28 April 2011 pukul 12.00 WIB di

Ruang Anggrek RSUD Tugurejo Semarang.

1. Pengumpulan Data

a. Identitas

1) Identitas pasien

Nama : Tn. M

Umur : 63 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku bangsa : jawa / Indonesia

Agama : islam

Status perkawinan : kawin

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : swasta

34

Alamat : Jl. Borobudur utara raya no 49

Tgl masuk : 24 / 4 /11

No RM : 254967

Dx medis :post op prostatektomi

suprapubis BPH hari ke-0

2) Penanggung jawab

Nama : Ny H

Umur : 58 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Pendidikan : SMA

Pekejaan : ibu rumah tangga

Hubungan dengan pasien : istri

2. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama : pasien menyatakan nyeri di bekas luka jahitan dan

nyeri saat BAK.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien menyatakan dua hari sebelum msuk RS pada tanggal 23 April

2011 pasien mengeluh sulit BAK, nokturia, disuria, kemudian oleh

keluarga langsung dibawa ke RSUD Tugurejo, di UGD di pasang

kateter kemudian di lepas, tanggal 24 April 2011 pasien datang ke UGD

karna tidak bisa BAK, dan di UGD di pasang kateter lagi, infus RL 20

35

tpm , yang kemudian pasien dirawat inap diruang anggrek, dan di ruang

anggrek di lakukan pemeriksaan labolatorium, EKG, pemeriksaan USG

dan foto rontgen dengan hasil pembesaran kelenjar prostat, kemudian

pada tanggal 28 April 2011 di lakukan operasi open prostatektomi supra

pubik,. Saat di lakukan pengkajian tanggal 28 April 2011 pasien

mengeluh nyeri pada saluran kencing. Dan bekas luka jahitan, skala

nyeri 6.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti sekarang

3. Pengkajian fokus

Dalam pengkajian fokus di gunakan 11 pola fungsional menurut

Gordon dan di temukan masalah pada :

Persepsi terhadap kesehatan, sebelum dan selama sakit pasien

beranggapan bahwa kesehatan merupakan hal yang terpenting dalam

hidupnya, maka bila pasien sakit, pasien langsung memeriksakan

penyakitnya ke puskesmas atau ke pelayanan kesehatan terdekat.

Pola nutrisi dan metabolik, sebelum sakit pasien makan tiga kali

sehari dengan konsistensi nasi, lauk, sayur dan di tambah minum 7-8 gelas

/ hari, selama sakit pasien makan 3 x / hari sesuai menu RS, habis, dan

minum 7-8 gelas dan infuse RL 20 tpm.

Pola eliminasi, sebelum di operasi pasien bisa BAK tapi tidak

lancar, kalau BAK netes, sakit saat BAK, noturia, harus mengedan saat

36

BAK, nyeri kandung kemih, BAB 1-2 x / hari, untuk BAK pasien di

pasang kateter, saat pengkajian warna urine merah kekuning kuningan,

bau khas, mengeluarkan urine sebanyak ± 1800 cc / 7 jam.

Pola akatifitas dan latihan , sebelum sakit pasien bisa melakukan

aktifitasnya dengan mandiri, saat di lakukan pengkajian pasien

menyatakan tidak ada masalah dengan di pasangnya kateter, pasien bisa

miring kanan, kiri, dalam pemenuhan kebutuhan pasien di bantu oleh

keluarga, mandi atau sibin, untuk makan dan minum pasien dapat

melakukannya sendiri.

Pola istirahat dan tidur, sebelum sakit pasien tidur ± 8 jam / hari,

dari jam 21.00 – 05.00 WIB, saat pengkajian pasien menyatakan selama di

RS pasien lebih banyak tidur, di malam hari pasien tidur dari jam 21.00-

04.30 WIB.

Pola persepsi sensori dan kognitif, dalam kemampuan sensori dan

kemampuan kognitif pasien mengalami gangguan pada persepsi nyeri, dan

dapat di lihat dengan pendekatan P, Q, R, S, T . P: paliatif ; pasien

menyatakan penyebab nyeri adalah luka bekas operasi dan prosedur

operasi prostatektomi supra pubik, Q : Qualitas : rasa nyeri yang di

rasakan seperti di tusuk-tusuk, R : Regio : daerah yang di rasakan nyeri

yaitu pada saluran kencing dan bekas luka jahitan, S : Skala ; derajat nyeri

yang dirasakan yaitu 6, T : Time : keluhan yang dirasakan secara

37

mendadak atau tiba-tiba dan akan hilang atau berkurang jika dibuat

istirahat.

Pola hubungan dengan orang lain, saat pengkajian pasien

menyatakan tidak ada masalah dalam hal ini, hubungan dengan keluarga

baik, selama pasien di rawat pasien di tunggui oleh keluarga.

Pola reproduksi dan seksual, sebelum sakit pasien bisa melakukan

aktifitas seksual dengan istrinya, namun selama sakit pasien tidak bisa

melakukan aktifitas seksualnya dan harus bersabar terkait ketidak

mampuannya karna adanya nyeri dan faktor, dan factor lain yang

memperberat kondisnya. Untuk itu pasien harus bersabar sampai kondisi

penyakitnya sudah betul- betul sembuh dan tidak sedikitpun mengalami

keluhan pada daerah genitalnya.

Persepsi diri dan konsep diri, yang meliputi : a. Peresepsi diri:

pasien ingin cepat sembuh, dengan di lakukannya perawatan selama di

RS sehingga bisa berkumpul dengan keluarganya. b. Status emosi: pasien

termasuk orang yang sabar. c. Konsep diri , yang terdiri dari : 1) Citra

diri: pasien menyatakan bahwa dirinya adalah laki- laki. 2) Identitas:

pasien menyatakan usianya 63 tahun pekerjannya swasta, walaupun sakit

pasien tetap percaya diri dan menyukai bentuk tubuhnya. 3) Peran :

pasien adalah seorang suami dan ayah yang baik serta sebagai kepala

keluarga. 4) Ideal diri: pasien beranggapan bahwa penyakitnya akan

38

sembuh jika di rawat di RS. 5) Harga diri : pasien mengatakan tidak

malu dengan keadaannya sekarang.

Pola mekanisme koping, dalam menghadapi masalah saat ini,

pasien berserah diri kepada Allah dan selalu berdoa serta menjalami

pengobatan sesuai dengan prosedur yang telah di anjurkan oleh tim medis,

selain ini pasien menggunakan mekanisme pengalihan nyeri yang di

rasakan, pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam ketika terasa

nyeri.

Pola nilai kepercayaan atau keyakinan , pasien beragama islam

sebelum sakit pasien sholat 5 waktu. Selama di RS pasien tidak sholat

tetapi selalu dzikir dan berdoa.

4. Pengkajian fisik

Pada pemeriksaan fisik ditemukan bahwa pasien dengan keadaan

umum composmentis ,TTV TD : 130 /70 mmHg. N :82 x / menit S : 38o

c. RR : 18 X / menit . pengukuran antropometris . TB : 165 cm BB : 55

Kg pada pemeriksaan. Kepala; bentuk mesosepal dan tidak terdapat luka.

Mata; kemampuan penglihatan baik, konjungtiva tidak anemis, sclera

tidak ikterik dan tidak ada skret . Hidung ;cukup bersih tidak ada sputum

deviasi tidak ada polip tidak menggunakan tambahan O2. Telinga,

kemampuan pendengaran baik tidak ada skret pada telinga atau

pembekakan. Mulut : keadaan saput mukosa baik lembab dan merah

muda , keadaan dan kebersihan mulut dan gigi baik. Leher dan

39

Tenggorokan ; posisi trakea lurus , tidak ada nyeri telan tidak ada

pembesaran tonsil dan tidak mengalami obdtruksi pola jalan nafas.

Operasi prostatektomi suprapubik dilakukan tanggal 28 April 2011 pukul

08.45 WIB selesai pukul 09.45 WIB, sebelum operasi dilakukan

persiapan operasi diantaranya anesthesia, premedikasi ( injeksi

cefotaxime 1 gr intravena ), puasa, pasien belum pernah mengalami

riwayat penyakit yang parah. Diagnosa post operasi : Nyeri, jenis anestesi

: Besar, resiko : Besar. Post operasi dengan spinal anestesi : O2 ( 2-3

liter/menit ), awasi TTV / 15 menit, boleh makan minum, 24 jam post

operasi posisi semi fowler, infuse RL 20 tpm. Ada luka operasi di area

suprapubik, tertutup kassa steril, panjang ± 8 cm, tidak ada rembesan

darah, terasa nyeri ( skala 6 ).

Dada dan thorak : inspeksi : tidak ada luka tampik simetri

Perkusi : Terdengar Suara Sonor dilapang paru

palpasi : tidak ada nyeri tekan

Auskultasi : normal

Paru – paru : inspeksi : retraksi intercosta tak nampak

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

perkusi : sonor

40

auskultasi : tidak ada suara ronchi wheezing

Jantung : inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

palpasi : tidak ada nyeri tekan dan pembesaran

perkusi : redup

auskultasi : S1 dan S2 reguler ( bunyi jantung

normal)

Abdomen : inspeksi : bentuk datar , tidak ada bekas luka

auskultasi : peristaltic usus 20 x / menit

palpasi : tidak ada nyeri tekan

perkusi : thimpani ( normal)

genetalia : terpasang kateter ukuran 22, urine berwarna merah

berkuning kuningan , bau khas , jumlah urine tampung

dari pukul 07. 00 – 14.00 ± 1800 cc

5. Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan penunjang laboratorium di temukan data sebagai

berikut :

a. pemeriksaaan Lab tanggal 25/4/11

41

1) hematology

DDT : 11,4 detik ( normalnya 10,8- 14,4 detik )

APT 28,8 detik ( normalnya 26,4 – 37,6 detik)

2) Darah rutin

Leokosit 8,6 10,3/ ul ( normalnya 4,4 -5,9 10,6/ ul )

Eritrosit 4,5 10, 6/ ul ( normalnya 4,4 – 5,9 10,6/ ul )

HB 14,1 9/ Dl ( normalnya 13,2 – 17,3 9/dl )

Ht 43,0 % ( normalnya 40-52 % )

MCV 96,4 FL ( normalnya 80-100 FL)

MCH 31,6 PG ( normalnya 26-34 pg )

MCHC 22,8 g/dl ( normalnya 32-26 g/dl )

Trombosit 260 10`3/ul ( normalnya 150- 440 10`3/ul )

KDW 12,8 % ( normalnya 11,5 – 14,5 % )

3) Kimia klinik

Glukosa sewaktu 72 mg/dl ( normalnya < 125 kg/dl )

Ureum 16,0 mg/dl ( normalnya 10,0 – 50 mg/ul )

42

Creatinin 0,70 mg/dl ( normalnya 0,70 -1,1 mg/dl )

SGOT 13 u/l ( normalnya 0-35 u/l )

SGPT 11 u/l ( normalnya 0-35 u/l )

Kalium 34 mmol/L ( normalnya 3,5 – 5,0 mmol/L )

Natrium 137 mmol/L ( normalnya 135 – 147 mmol/L)

Albumin 4,0 h/dl ( normalnya 3,2 – 5,2 g/dl )

b. Terapi yang di berikan meliputi

cefotaxime 3 x 1 ( IV ) ampul

ketorolac 3 x 1 ( IV ) ampul

tramadol 3x 1 ampul ( drip ) mulai tanggal 28 april 2011

c. Diet yang diberikan adalah normal 3 x1

d. Anesthesi

Asam tranexsamat 1 amp

Dyserin 1 amp

Vit C/K 1/1 amp

Petidin 1 amp

43

6. Pathways kasus

Dilakukan operasi open

prostatektomi supra pubis

Post operasi

Luka insisiKelemahan umum

Dilakukan anestesi

spinal

Syaraf terputus

Nyeri

Jaringan terbuka

Resiko infeksi

Intoleransi aktivitas

44

7. Pengelompokan data

Pada tanggal 28 April 2011 didapatkan data

a. Data subyektif :

1) Pasien mengatakan nyeri di daerah kemaluan dan bekas luka post

operasi

2) Nyeri meningkat jika ingin BAK

3) Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk

4) Daerah nyeri di saluran kencing

5) Skala nyeri 6

6) Waktu yang dirasakan akan berlangsung terus menerus jika factor

penyebabnya tidak diketahui

b. Data obyektif

1) Terpasang kateter ukuran 22

2) Urin berwarna merah kekuning kuningan, dalam kantong kateter

per 7 jam ± 1800 cc

45

8. Analisa data

No Data ds dan do Masalah ( p) Etiologi ( e )

1.

2.

Ds :

- pasien mengatakan nyeri

disaluran kencing

- Skala nyeri 6

Do :

- Ekspresi wajah tegang

- Klien Nampak menahan

rasa sakit dan memgangi

daerah yang nyeri

Ds :

- Pasien mengatakan ingin

terus berkemih

inkontinensi sering

berkemih , rasa penuh

dikandung kemih

Gangguan rasa

nyaman : nyeri

Perubahan pola

eliminasi urine

Adanya prosedur

post operasi

prostatektomi supra

pubis

Prosedur bedah

trauma kateter

46

3.

Do :

- Urine tampung 7 jam ±

1800 cc

Ds :

- pasien mengatakan suhu

badannya naik , kateternya

bocor tiap pasien BAK

dengan mengedan

Do :

- terpasang kateter

- pasien Nampak lemas

Resiko infeksi Adanya prosedur

invasi skunder

terhadap tidakan

pembedahan dan

adanya kateter di

kandung kemih

B. Diagnosa keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b/d adanya prosedur post open

prostatektomi supra pubik yng ditandai dengan : pasien mengeluh nyeri

didaerah kemaluan / saluran kencing , skala nyeri 6 nyeri tidak menetap

dan seperti ditusuk tusuk

47

2. Perubahan pola eliminasi urine b/d prosedur bedah , trauma , kateter yang

ditandai dengan pasien ingin berkemih , urine tampung / 7 jam ± 1880 cc

3. Resiko infeksi b/d prosedur invasiave skunder terhadap tindakan post

open prostatektomi supra pubik

C. Rencana keperawatan


prostatektomi supra pubik.

a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit

diharapkan nyeri berkurang atau hilang dengan criteria hasil pasien

melaporkan penurunan nyeri dari skala 6 menjadi 0 -3 ekspresi wajah

rileks.

b. intervensi

1) Monitor dan catat adanya rasa nyeri , lokasi, durasi dan factor

pencetus serta penghilang nyeri

2) Observasi tanda – tanda non verbal nyeri ( gelisah, kening

mengkerut, TTD dan nadi )

3) Beri kompres hangat pada abdomen terutama perut bagian bawah

4) Anjurkan pasien untuk menghindari stimulant ( kopi, teh ,

merokok , abdomen tegang )

5) Mengatur posisi pasien senyaman mungkin

6) Mengajarkan teknik relasasi

7) Kolab dengan dokter jika nyeri meningkat

48

2. Perubahan pola eliminasi urine b/d prosedur bedah , trauma , kateter.

a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam

diharapkan klien bisa berkemih dalam jumlah yang normal , tidak

berlebih dengan KH pasien dapat BAK teratur bebas dari distensi

kandung kemih.

b. Intervensi

1) Lakukan irigasi kateter secara berkala atau terus menerus dengan

teknik steril

2) Atur posisi selang kateter dan urine bag sesuai gravitasi dalam

keadaan tertutup

3) Observasi adanya tanda – tanda shock atau hemorogi ( hematuria

, dingin , kulit lembab , takikardi, dispneu )

4) Monitor urine setiap jam ( hari pertama post operasi ) dan setiap

2 jam ( di mulai hari ke 2 post operasi )

5) Ukur intake output cairan

6) Beri tindakan asupan atau pemasukan oral 2000 – 3000 ml / hari

jika tidak ada kontra indikasi

7) Mengajarkan bleeder training

49

8) Mengajarkan latihan perineal ( kegel training ) 15 – 20 x / jam

3. Resiko infeksi b/d prosedur invasiave sekunder terhadap tindakan post


a. Tujuan : setelah tidakan keperawatan selama 2 x 7 jam infeksi tidak

terjadi , dengan KH TTV normal, tidak terjadi tanda – tanda infeksi

, urin yang dikeluarkan jernih/ kuning.

b. Intervensi

1) Lakukan irigasi kandung kemih dengan larutan steril

2) Observasi insisi ( adanya indurasi draenase kateter, adanya

sumbatan , kebocoran )

3) Melakukan perawatan kateter secara aseptif

4) Monitor balutan luka

5) Monitor tanda - tanda sepsis ( nadi lemah , hipotensi , nafas

meningkat , dingin )

50

D. Implementasi

NO

DX

WAKTU IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TT

1 28/4/11

13.00 WIB

13.15 WIB

13.30 WIB

1. Mengkaji keluhan

pasien

2. Mengajarkan teknik

relaksasi ( tarik nafas

panjang )

3. Menganjurkan pasien

respon subyektif

pasien masih terasa

nyeri pada area

saluran kencing , dan

respon obyektif

pasien Nampak

menahan nyeri ,

memegangi daerah

yang yeri

respon subyektif pasien

mengatakan mau , dan

respon obyektif pasien

mengikuti apa yang

diajarkan perawat


51

14.00 WIB

16.00 WIB

untuk kompres hangat

pada abdomen bagian

bawah

4. Mengukur TTV

5. Memebrikan obat

injeksi ( IV ) sesuai

advice dokter

cefotaxime 3x1 gr

ketorolak 3x30

mengatakan mau

mengikuti saran

perawat,respon obyektif

istri pasien

mengompres

dengan respon

subyektif dan respon

obyektif TD : 130 /90

mmHg, N : 84 x/

menit Rp : 22 x /

menit , S : 36,5 oC

52

2 29/4/11

08.00 WIB

08.45 WIB

09.00 WIB

09.30 WIB

1. Melakukan irigasi

kateter secara berkala

dengan cairan nacl

2. Mengobservasi

adanya tanda – tanda

shock / hemorogi dan

TTV

3. Memonitor urine tiap

jam

4. Menganjurkan pasien

untuk banyak minum

± 2000 – 3000 CC /

hari

dengan respon

subyektif – dan

respon obyektif di

guyur nacl

dengan respon

subyektif -, dan

respon obyektif TD :

120/80 mmHg S:

36,5 oC , N : 80 x /

menit RR 18 x / menit

dengan respon

subyektif -, dan

respon obyektif urine

/ jam ± 230 CC

53

09.45 WIB 5. Menganjurkan teknik

bleeder traning

dengan respon

subyektif pasien mau

mengikuti apa yang

diajarkan perawat ,


melakukan

3 29/4/11

08.00 WIB

09.00 WIB

1) Melakukan perawatan

kateter

2) Mengukur TTV,

mengganti cairan

infus RL 20 TPM

dengan respon

subyektif pasien

mengatakan nyaman

setelah dilakukan

perawatan kateter,

respon obyektif

kateter bersih

dengan respon

subyektif -, dan

respon obyektif TD :

130.90 mmHg ,N : 84

x / menit ,RR : 20 x /

54

09.15 WIB 3) Mengganti cairan

irigasi ( nacl )

menit , S : 36,8 o C

E. Evaluasi


prostatektomi supra pubik

S : pasien mengatakan masih terasa nyeri di saluran kencing dan bekas

luka jahitan post operasi

O : skala nyeri 5

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

2. Perubahan pola eliminasi urine b/d prosedur bedah , trauma , kateter

S: pasien mengatakan sudah bisa BAK dengan normal , tidak ada rasa

penuh dikandung kemih

O : urine per 7 jam ± 700 cc

A: masalah teratasi

P : hentikan intervensi

55

3. Resiko infeksi b/d prosedur invasiave skunder terhadap tindakan post


S : pasien mengatakan nyaman ketika kateter dibersihkan

O : kateter tampak bersih , TD : 130 /90 mmHg ,N : 84 x / menit , RR :

20 x / menit S : 36,8 o C , terpasang infuse RL 20 TPM

A : masalah resiko infeksi teratasi

P : pertahankan intervensi

bab iii kolis -...

Documents