3. Rencana Tindakan Keperawatan

Nama : Tn.O Tanggal masuk : 24 Maret 2014

Umur :62 thn Tanggal pengkajian : 09 April 2014

Jenis kelamin : laki-laki No RM : 00 01 35 36 47

Alamat : kp sukamaju desa padalarang Diagnosa medis : Post Op Nefrostomi a/i Batu

Ureter POD I

Tabel 4. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Rencana Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional1 Nyeri berhubungan dengan

terputusnya kontunuitas jaringan ditandai denganDS :- Klien mengatakan nyeri pada

daerah pinggang sebelah kanan.- Klien mengatakan nyerinya

dirasakan terus menerus.- Klien mengatakan nyerinya

bertambah berat sekali melakukan aktivitas dan bertambah ringan saat istirahat.

DO :- Ekspersi wajah tampak meringis. - Skala nyeri 7 ( 0 – 10).- Nyeri tekan pada pinggang kanan

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, nyeri dapat berangsur-angsur berkurang dengan kriteria hasil :- Skala nyeri 3

(0-10)- Ekspresi wajah

tenang- Keluhan nyeri

berkurang

1. Kaji skala nyeri.

2. Atur posisi klien senyaman mungkin.

3. Anjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas yang dapat memperparah nyeri.

4. Berikan dan ajarkan klien tentang manajemen nyeri non farmakologi.

5. Kolaborasi pemberian terapi farmakologi (terapi analgetik).

1. Mengetahui tingkat keparahan nyeri.

2. Posisi yang nyaman dapat meringankan nyeri.

3. Mencegah terjadinya parahnya nyeri oleh aktifitas klien.

4. Menambah wawasan klien tentang manajemen nyeri non farmakologi.

5. Terapi analgetik berfungsi untuk menghilangkan rasa nyeri.

81

2 Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan pemasangan alat invasif ditandai dengan

DS :

- Klien mengatakan sulit BAK dan dibantu menggunakan kateter urin.

DO :- Tampak terpasang kateter dan

selang nefrostomi pada klien.- tampak jumlah urine pada selang

kateter urine yaitu 500 ml/14 jam dan berwarna kuning bening, tampak jumlah urine pada urine bag sambungan selang nefrostomi 300 ml/14 jam dan berwarna kuning kemerahan.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 hari, perubahan pola BAK klien tidak mengalami gangguan dengan kriteria hasil :- selang kateter

dab nefrostomi tidak terlipat.

- tidak terdapat hambatan pada pengeluaran urine.

- klien dan keluarga dapat memehami maksut pemasangan selang kateter dan nefrostomi.

1. Berikan informasi pada klien indikasi dan perubahan berkemih yang dipasang dengan alat invasif.

2. Observasi ketepatan kedudukan selang nefrostomi dan kateter.

3. Observasi keluaran urine pada urine bag.

4. Anjurkan pada keluarga maupun klien agar mengeluarkan urine pada urine bag jika telah penuh.

5. Posisikan urine bag kateter dan nefrostomi pada posisi yang lebih rendah dari klien.

1. Memberikan pemahaman pada klien tentang maksut pemasangan alat invasif.

2. Mencegah penghambatan keluaran urin akibat lipatan dan posisi yang salah pada selang nefrostomi dan kateter.

3. Mengetahui kelancaran urine, jumlah, dan warna urine yang keluar.

4. Mencegah hambatan pengeluaran urine oleh urine yang telah penuh pada urine bag.

5. Melancarkan pengeluaran urine.

3 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dan nyeri luka bekas oprasi ditandai dengan

DS :

- Klien mengatakan merasa lemas.- Klien mengatakan sulit

melakukan aktifitas.- Klien mengatakan sulit bergerak

karna nyeri pada bekas oprasinya.DO :

Tujuan :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 hari, klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri. Kriteria hasil :- Keadaan umum

klien baik.- Tidak lemah.- Klien mampu

melakukan

1. Obsevasi tingkat aktifitas klien dengan menggunakan skala 0-4.

2. Ajarkan tehnik ROM minimal 2 kali sehari.

3. Anjurkan keluarga untuk membantu klien dalam melakukan aktifitas.

4. Berikan pemahaman pada klien tentang manfaat melakukan aktifitas yang mendukung proses penyembuhan.

1. Mengetahui tinkat kemampuan klien dalam melakukan aktifitas.

2. Tehnik ROM dapat mencegah kekakuan otot ekstremitas klien.

3. Memudahkan klien dalam meakukan aktifitas.

4. Menambah wawasan tentang manfaat pergerakan bagi tubuh.

82

- Tampak klien lemas.- Tampak klien sulit melakukan

aktifitas.- Kekuatan otot

aktifitas secara mandiri.

4 Defisit perawatan diri berhubungan dengan kesulitan melakukan aktifitas ditandai dengan

DS :

- klien mengatakan sulit melakukan akktifitas.

- klien mengatakan tidak mampu melakukan aktifitas karna nyeri pada daerah punggung kananya

- klien mengatakan selama sakit jarang mandi,sikat gigi,ganti pakaian,keramas dan potong kuku.

DO :- Tampak klien sulit melakukan

aktifitas.- Kulit kepala klien tampak kotor- Kuku klien tampak panjang- Kulit klien tampak lengket dan

kotor.

Tujuan :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 hari, kebutuhan personal hyginie klien dapat terpenuhi dengan kriteria hasil :- Kulit bersih.- Klien mampu

memenuhi kebutuhan personal hyginie dengan mandiri.

1. Observasi kemampuan klien dalam melakukan keperawatan diri.

2. Bantu klien dalam merawat dirinya khususnya personal hyginie.

3. Libatkan keluarga dalam membantu klien memenuhi kebutuhan personal hyginie.

4. Anjurkan klien untuk mandiri dalam memenuhi kebutuhan personal hyinie.

1. Mengetahui kemampuan klien dalam melakukan aktifitas merawat diri.

2. Memudahkan klien klien dalam memenuhi kebutuhan personal hyginie.

3. Memudahkan klien dalam memenuhi kebutuhan personal hyginie dengan bantuan keluarga.

4. Memandirikan klien dalam memenuhi kebutuhan personal hyginienya.

83

4 4

4 4

5 Reiko tinggi infeksi berhubungan dengan terputusnya kontunuitas jaringan ditandai dengan

DS :

DO :- Suhu tubuh klien 380C.- Tampak terdapat bekas luka

oprasi pada daerah pinggang sebelah kanan.

- Tampak luka belum sembuh dan tertutup ferban.

Tujuan :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 hari, tidak ada tanda tanda infeksi yang terjadi terhadap klien denan kriteria hasil :- Tidak terdapat

tanda tanda infeksi.

- Luka dan kering.- Luka tidak

bernana.- Suhu tubuh

normal.

1. Observasi TTV.

2. Lakukan tindakan ganti perban dengan menggunakan tehnik steril.

3. Lakukan tindakan hand hyginie sebelum melakukan tindakan.

4. Gunakan alat steril setiap kali melakukan tindakan.

5. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian terapi antibiotik.

1. Mengetahui keadaan umum klien.

2. Tindakan ganti ferban dengan tehnik steril steril dapat mencegah terjadinya infeksi.

3. Hend hyginie dapat mencegah terjadinya penyebaran mikroorganisme.

4. Alat steril dapat mencegah penyebaran mikroorganisme.

5. Pemberian terapi antibiotik dapat membunuh mikrorganisme penyebab infeksi.

84

4. Implementasi Dan Evaluasi

Tabel 5. Implementasi Dan Evaluasi

NO DX

Hari/Tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi

I Rabu09 april 2014

08 : 00

08 : 40

08 : 40

08 : 30

1. Mengkaji skala nyeri. Hasil :

- Skala nyeri 7 (0-10).2. Memberikan posisi yang nyaman bagi klien.

Hasil : - Klien nyaman dengan posisi semi

fowler.3. Menghindari aktifitas yang dapat memperparah

nyeri.Hasil :

- Klien tampak tidak melakukan banyak aktifitas dan hanya istirahat saja ditempat tidur.

4. Berkaloborasikan dengan dokter tentang terapi analgetik.Hasil :

- Terapi tramadol 2 x 100 mg drips.

13 : 00 S :- Klien mengatakan masi merasa nyeri

pada area bekas oprasinya.- Klien mengatakan nyerinya

bertambah saat melakukan aktifitas.O :

- Ekspresi wajah tampak meringis.- Nyeri tekan pada daerah pinggang.- Skala nyeri 7 (0-10).

A : Tujuan belum tercapai.

P :Intervensi dilanjutkan.

II Rabu09 april 2014

09 : 00 1. Menginformasikan pada klien tentang perubahan pola berkemih yang dipasang oleh nefrostomi.Hasil :

- Klien memahami maksud dan

13 : 00 S :- Klien mengatakan mengerti maksud

pemasangan kateter dan nefrostomi.- Klien mengatakan merasa nyaman

85

09 : 10

09 : 10

09 : 20

09 : 10

pemasangan nefrostomi.

2. Mengobservasi ketepatan dan kedudukan selang nefrostomi dan kateter.Hasil :

- Nefrostomi dan selang kateter berada pada posisi yang tepat dan tidak terlipat.

3. Mengobsevasi keluaran urine pada urine bag.Hasil :

- Urine bag pada nefrostomi berisi 500 cc dengan warna kuning kemerahan dan urine bag pada kateter berisi 300 cc dengan warna kuning bening.

4. Menganjurkan keluarga mampu klien untuk mengeluarkan urine yang ada bdi urine bag sewaktu penuh.Hasil :

- Keluarga mengosongkan urine bag.5. Memposisikan urine bag pada posisi yang lebih

rendah dari klien.Hasil :

- Posisi urine bag lebih rendah dari tubuh klien.

disangkan kateter dibandingkan setelah dipasankan kateter.

O :- Nampak selang kateter tidak terlipat.- Nampak posisi urine bag lebih

rendah dari dari klien.- Nampak aliran urine lancar.

A :Tujuan tercapai.

P :Intervensi dipertahankan.

III Rabu09 april 2014

08 : 00

10 : 30

1. Mengobsefasi tingkat aktifitas klien dengan menggunakan skala 0-4.Hasil :

- Tampak kemampuan klien dalam melakukan aktifitas berada pada skala 3 (membutuhkan bantuan perawat atau keluarga).

2. Mengajarkan tehnik ROM minimal 2 kali sehari.

13 ; 00 S :- Klien megatakan belum bisa

melakukan aktifitas secara mandiri dan masih membutuhkan bantuan keluarganya.

O :- Tampak klien belum bisa melakukan

aktifitas secara mandiri.

86

10 : 40

10 : 50

Hasi :- Klien tampak koperatif dalam meakukan

kegiatan ROM.3. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien

dalam melakukan aktifitas.Hasil :

- Tampak keluarga membantu klien saat mengganti pakaian.

4. Memberikan pemahaman pada klien tentang manfaat melakukan aktifitas yang mendukung proses penyembuhan.Hasil :

- Klien tampak telah mengerti manfaat melakukan aktifitas dan mampu menjawab pertanyaan dari perawat.

- Tampak aktifitas klien dibantu oleh keluaraga.

- Tampak kemampuan klien dalam melakukan aktifitas berada pada skala 3 (membutuhkan bantuan keluarga atau perawat).

A :Tujuan belum tercapai.

P :Intervensi dilanjutkan.

IV Rabu09 april 2014

08 : 00

09 ; 40

10 : 00

10 : 10

1. Mengabsorsi kemampuan kien dengan melakukan perawatan diri.Hasil :

- Nampak klien tidak mampu merawat kebersihan dirinya sendiri.

2. Membantu klien dalam merawat dirinya khusus personal hyginie.Hasil :

- Membantu klien melakukan keramas.3. Melibatkan keluarga dalam membantu klien

memenuhi personal hyginie.Hasil :

- Keluarga membantu klien dalam membersihkan dirinya yaitu mandi.

4. Menganjurkan klien untuk mandiri dalam memenuhi kebutuhan personal hyginie.Hasil :

13 : 00 S :- Klien mengatakan hanya mampu

memenuhi personal hyginie sebagian saja yaitu potong kuku dan ganti pakaian sendiri.

- Klien mengatakan merasa nyaman seteah dikeramas.

O :- Nampak klien memoton kuku dengan

sendirinya.- Nampak kulit klien bersih.- Nampak kulit kepala klien bersih dan

tidak berketombe.A :

Tujuan tercapai.P :

Intervensi diperhatikan.

87

- Klien memotong kuku dengan sendirinya.

V Rabu09 april 2014

08 : 00

07 : 40

08 : 30

1. Mengobservasi TTV.Hasil :

- TD : 110/70 mmHg- P : 18x/menit- S : 380C- N : 78x/menit

2. Melakukan tindakan heand higinie sebelum melakukan tindakan keperawatan.Hasil :

- Mencuci tangan menggunakan sabun melakukan tindakan keperawatan.

3. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi antibiotic.Hasil :

- Injeksi cefatoxim 1x 1gram 1V.

13 : 00 S :

O :

- Nampak tidak terdapat tanda tanda infeksi pada luka.

- Suhu tubuh 36,60C.A :

Tujuan tercapai.

P :

Intervensi dipertahankan.

88