bab 2a erwin

7/25/2019 BAB 2a Erwin

1/36

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Cedera Kepala Sedang

2.1.1 Definisi Cedera Kepala Sedang

Cedera kepala adalah trauma yang meliputi trauma kulit

kepala, tengkorak, dan otak, dan cedera kepala paling sering dan

penyakit neurologik yang serius diantara penyakit neurologik, dan

merupakan proporsi epidemik sebagai hasil kecelakaan jalan raya.

(Brunner & Suddarth, 2002).

Cidera kepala yaitu adanya deormasi berupa penyimpangan

bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan

dan perlambatan (accelerasi - decelerasi) yang merupakan perubahan

bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan

aktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada

kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada

tindakan pencegahan (!sikin, ", 200#).

$isebut cedera kepala sedang bila %CS #'2, kehilangan

kesadaran atau terjadi amnesia lebih dari 2 jam bahkan sampai

berharihari. esiko utama pasien yang mengalami cedera kepala

adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak

sebagai respon terhadap cedera.

2.1.2 Anatomi Fisiologi ta!

*

*


2/36

1. Anatomi ta!

2. +isiologi tak

tak terbagi atas -

a. tak besar (serebrum)

1) Serebrum (otak besar) merupakan bagian terluas dan

terbesar dari otak, berbentuk telur, mengisi penuh bagian

depan atas rongga tengkorak, pada serebrum ditemukan

beberapa lobus yaitu - lobus frontalis, lobus parietalis,

lobus temporalisdan lobus oksipitalis.

2) +ungsiserebrumadalah -

a) engingat pengalamanpengalaman yang lalu.

b) /usat persyaraan yang menangani aktiitas mental, akal,

intelegensi, keinginan dan memori.

c) /usat menangis, buang air besar dan buang air kecil.

b. tak kecil (serebelum)

1

%ambar 2.'!natomi otak


3/36

Serebelum(otak kecil) terletak pada bagian baah dan

belakang tengkorak, dipisahkan dengan serebrum oleh fisura

transversalisdibelakangi oleh ponsvarolidan di atas medulla

oblongata. Serebelum merupakan pusat koordinasi dan

integritasi, bentuk oal bagian yang mengecil pada sentral

disebut vermis dan bagian yang melebar pada laferal disebut

hemisfer.

') +ungsiserebelumadalah -

a) Arkhio serebelum (vestibula serebelum) untuk

keseimbangan dan ransangan pendengaran otak.

b) Plea serebelum (spino serebelum) sebagai pusat

penerima impuls.

c) Neo serebelum (ponto serebelum) menerima inormasi

tentang gerakan yang sedang dilakukan dan yang akan

dikerjakan dan mengatur gerakan sisi badan.

3epat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika, suatu

jaringan fibrosa, padat dapat di gerakkan dengan bebas, yang

memebantu menyerap kekuatan trauma eksternal. $i antar kulit

dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan membrane

dalam yang mengandung pembuluhpembuluh besar. Bila robek

pembuluh ini sukar mengadakan vasokontraksi dan dapat

menyebabkan kehilangan darah yang berarti pada penderita dengan

laserasi pada kulit kepala. 3epat di baah galea terdapat ruang

#


4/36

subaponeurotik yang mengandung vena emisaria dan diploika.

/embuluhpembuluh ini dapat membaa ineksi dari kulit kepala

sampai jauh ke dalam tengkorak, yang jelas memperlihatkan

betapa pentingnya pembersihan dan debridementkulit kepala yang

seksama bila galea terkoyak.

/ada orang deasa, tengkorak merupakan ruangan keras

yang tidak memungkinkan perluasan intracranial. 3ulang

sebenarnya terdiri dari dua dinding atau tabula yang di pisahkan

oleh tulang berongga. $inding luar di sebut tabula eksterna dan

dinding bagian dalam di sebut tabula interna. Struktur demikian

memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi yang lebih besar,

dengan bobot yang lebih ringan . tabula interna mengandung alur

alur yang berisiskan arteria meningea anterior, media dan

posterior. !pabila raktur tulang tengkorak menyebabkan

terkoyaknya salah satu dari arteriarteri ini, maka akan

mengakibatkan perdarahan arterial yang tertimbun dalam ruang

epidural, dapat manimbulkan akibat yang atal kecuali bila di

temukan dan diobati dengan segera.

/elindung lain yang melapisi otak adalah meninges. 4etiga

lapisan meninges adalah dura mater, arachnoid,danpia mater

'. ura mater cranialis, lapisan luar yang tebal dan kuat. 3erdiri

atas dua lapisan-

'0


5/36

a) 5apisan endosteal (periosteal) sebelah luar dibentuk oleh

periosteum yang membungkus dalam calvaria.

b) 5apisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput

ibrosa yang kuat yang berlanjut terus di foramen m!gnum

dengan dura mater spinalis yang membungkus medulla

spinalis

2. Arachnoidea mater cranialis, lapisan antara yang menyerupai

sarang labalaba

6. Pia mater cranialis, lapis terdalam yang halus yang mengandung

banyak pembuluh darah.

2.1.". #tiologi

enurut !rie ansjoer (2000-) penyebab cedera kepala

adalah karena adanya trauma7bentur langsung atau tidak langsung

pada otak, sebagian besar karena kecelakaan lalu lintas.

3ipe trauma kepala -

a. 3rauma kepala terbuka

3rauma ini dapat menyebabkan raktur tulang tengkorak

dan laserasi durameter. 4erusakan otak dapat terjadi bila tulang

tengkorak menusuk otak, misalnya akibat benda tajam.

b. 3rauma kepala tertutup

Cedera tanpa menyebabkan laserasi tetapi menyebabkan

geger ringan yang disertai edema serebral.

1$ Klasifi!asi Cedera Kepala

''


6/36

4lasiikasi cedera kepala menurut (!rie ansjoer, 2000) adalah -

'. Berdasarkan mekanisme cederaa. 3rauma tumpul - kecepatan tinggi

(tabrakan otomobil), dan kecepaan rendah (terjatuh, dipukul).

b. 3rauma tembus - luka tembus peluru dan

cedera tembus lainnya)

2. Berdasarkan 4eparahan Cedera

a. Cedera 4epala ingan (C4) - %CS '6'8, kehilangan kesararan

9 '8 menit

b. Cedera 4epala Sedang (C4S) - %CS #'2, kehilangan kesadaran

:'8 menit sampai 2 jam

c. Cedera 4epala Berat (C4S) - %CS 61, kehilangan kesadaran :

2 jam

6. Berdasarkan orologi

a. +raktur tengkorak

b. 4ranium- linear7stelatum-depresi7non depresi; terbuka7tertutup

c. Basis- dengan7tanpa kebocoran cairan serebrospinal dengan7tanpa

kelumpuhan nerus erus +acialis)

Sedangkan menurut Brunner&Suddarth (2002),

pengklasiikasian cedera kepala berdasarkan cedera spesiik pada otak

kepala dibagi -

1. "omosio

"omosio serebral setelah cedera kepala adalah hilangnya

ungsi neurologik sementara tanpa kerusakan struktur. 4omosio

umumnya meliputi sebuah periode tidak sadarkan diri dalam aktu

yang berakhir selama beberapa menit. %etaran otak sedikit saja

'2


7/36

hanya akan menimbulkan pusing atau berkunangkunang, atau

dapat juga kehilangan kesadaran komplet seaktu.

2. "ontusio

"ontusio serebralmerupakan cedera kepala berat, dimana

otak mengalami memar, dengan kemungkinan adanya daerah

hemoragi. /asien berada pada periode tidak sadarkan diri. %ejala

akan muncul dan lebih khas. /asien terbaring kehilangan gerakan,

denyut nadi lemah, pernaasan dangkal, kulit dingin dan pucat.

Sering terjadi deekasi dan berkemih tanpa disadari. /asien dapat

diusahakan bangun tetapi segera masuk dalam keadaan tidak sadar.

#. $ematome intracranial

a. $ematom %pidural

Setelah cedera kepala, darah berkumpul didalam ruang

epidural (ekstradural) diantara tengkorak dan dura. 4eadaan ini

sering diakibatkan dari raktur tulang tengkorak yang

menyebabkan arteri meningeal tengah putus atau rusak, dimana

arteri ini berada di antara dura dan tengkorak daerah inerior

menuju bagian tipis tulang temporal, hemoragi karena arteri ini

menyebabkan penekanan pada otak. 3anda dan gejala klasik

terdiri dari penurunan kesadaran ringan pada aktu terjadi

benturan diikuti oleh periode lucid (pikiran jernih) dari beberapa

menit sampai beberapa jam. /asien dengan hematoma epidural

membentuk suatu kelompok yang dapat dikategorikan sebagai

&talk'and &die?.

'6


8/36

b. $ematom Subdural

@ematom subdural adalah pengumpulan darah di antara

dura dan dasar otak, suatu ruang ini pada keadaan normal diisi

oleh cairan. /aling sering disebabkan oleh trauma, tetapi juga

terjadi kecenderungan perdarahan yang serius dan aneurisma.

@emoragi subdural lebih sering terjadi pada ena dan merupakan

akibat terputusnya pembuluh darah kecil yang menjembatani

ruang subdural

c. $ematoma Subdural Akut

3rauma yang merobek duramater dan arachnoid sehingga

darah dan CSS masuk ke dalam ruang subdural. %angguan

neurologik progresi disebabkan oleh tekanan pada jaringan otak

dan herniasi batang otak. 4eadaan ini menimbulkan berhentinya

pernaasan dan hilangnya kontrol denyut nadi dan tekanan darah.

Cedera ini menunjukkan gejala dalam 2A1 jam setelah trauma.

$iagnosis dibuat dengan arteriogram karotis dan

echoensealogram7 C3 Scan. /engobatan terutama tindakan

bedah.

d. $ematoma Subdural Subakut

/erdarahan ini menyebabkan deisit neurologik yang

bermakna dalam aktu lebih dari 1 jam. /eningkatan tekanan

intra kranial disebabkan oleh akumulasi darah akan menimbulkan

herniasi ulkus 7 sentral dan melengkapi tanda A tanda neurologik

'


9/36

dari kompresi batang otak. /engobatan ini dengan pengangkatan

bekuan darah.

e. $ematoma subdural "ronik

3imbulnya gejala ini pada umumnya tertunda beberapa

minggu, bulan, dan tahun setelah cedera pertama. /erluasan ini

massa terjadi pada kebocoran kapiler lambat. %ejala umum

meliputi sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang, dan kadang

kadang disasia. $iagnosis dibuat dengan arteriograi. /ada

klien dengan hematoma kecil tanpa tandaAtanda neurologik,

maka tindakan pengobatan yang terbaik adalah melakukan

pemantauan ketat. Sedangkan klien dengan gangguan neurologik

yang progresi dan gejala kelemahan, cara pengobatan yang

terbaik adalah pembedahan.

f. $emoragi intraserebral

@emoragi intraserebral adalah perdarahan ke dalam

substansi otak. @emoragi biasanya terjadi pada cedera kepala

dimana tekanan mendesak ke kepala sampai daerah kecil.

@emoragi ini di dalam otak mungkin juga diakibatkan oleh

hipertensi sistemik, yang menyebabkan degenerasi dan ruptur

pembuluh darah; rupture kantung aneurisma; anomali askuler;

tumor intracranial; penyebab sistemik, termasuk gangguan

perdarahan seperti leukemia, hemoilia, anemia aplastik, dan

trombositopenia. (Brunner & Suddarth, 2002)

2$ Patofisiologi

'8


10/36

$erajat kerusakan yang terjadi pada penderita cedera kepala

bergantung pada kekuatan yang menimpa, makin besar kekuatan,

makin parah kerusakan. 4ekuatan tersebut terbagi menjadi 2, yaitu

pertama cedera setempat yang disebabkan oleh benda tajam

berkecepatan rendah yang dapat merusak ungsi neurologik pada

tempat tertentu karena benda atau ragmen tulang menembus dura.

4edua, cedera menyeluruh, yang menyebabkan kerusakan terjadi

aktu energi atau kekuatan diteruskan ke otak.

4arena neuroisiologis pernaasan sangant kompleks,

kerusakan neurologist dapat menimbulkan masalah pada beberapa

tingkat. Beberapa lokasi pada hemiser serebral mengatur control

olunter terhadap otot yang digunakan pada pernaasan, pada

sinkronisasi dan koordinasi serebelum pada upaya otot. Serebrum juga

mempunyai beberapa kontrol terhadap rekuensi dan irama

pernaasan. >ucleus pada pons dan area otak tengah dari batang otak

mengatur otomatisasi pernaasan. Selsel pada area ini bertanggunga

jaab pada perubahan kecil dari p@ dan kandungan oksigen sekitar

darah dan jaringan. /usat ini dapat dicederai oleh peningkatan 3=4

dan hipoksia serta oleh trauma langsung. 3rauma serebral yang

mengubah tingkat kesadaran biasanya menimbulkan hipoentilasi

aleolar karena naas dangkal. +aktor ini akhirnya menimbulkan gagal

naas, yang mengakibatkan laju mortalitas tinggi pasien dengan cedera

'


11/36

kepala, sedangkan pola pernaasan berbeda dapat diidentiikasi bila

terdapat disungsi intracranial.

!kibat utama dari cedera otak dapat mempengaruhi gerakan

tubuh. @emiser atau hemiplegia dapat terjadi sebagai akibat dari

kerusakan pada area motorik otak. Selain itu, pasien dapat mempunyai

control olunter terhadap gerakan dalam menghadapi kesulitan

peraatan diri dn kehidupan seharihari yang berhubungan dengan

postur, spastisitas, atau kontraktur.

%angguan area motorik dan sensorik dari hemiser serebral

akan merusak kemampuan untuk mendeteksi adanya makanan pada

sisi mulut yang dipengaruhi dan untuk memanipulasinya dengan

gerakan pipi dan lidah. Selain itu, releks menelan dari batang otak

mungkin hiperakti atau menurun sampai hilang sama sekali. /asien

dengan trauma serebral disertai gangguan kemampuan komunikasi

bukan terjadi secara tersendiri. $isungsi ini paling sering

menyebabkan kecacatan pada seseorang yang mengalami cedera

kepala. /asien yang telah mengalami trauma pada area hemiser

serebral dominan. (/earce, elyn,C, 2002 ).

%C

'*

3rauma kepala

kstra kranial 3ulang kranial =ntra kranial

3erputusnya kontinuitas

jaringan kulit, otot dan

askuler

3erputusnya kontinuitas

jaringan tulang

Daringan otak rusak (kontusio,

laserasi)


12/36

"$ Tanda Dan &e'ala

'. /ola pernaasan

/usat pernaasan diciderai oleh peningkatan 3=4 dan

hipoksia, trauma langsung atau interupsi aliran darah. /ola

pernaasan dapat berupa hipoentilasi aleolar, dangkal.

'1

%angguan suplai darah /erubahan autoregulasi

edema serebralesiko

ineksi

>yeri

=skemia

/erdarahan

hematoma

@ipoksia /erubahan perusi

jaringan

kejang

/erubahan sirkulasi CSS %angg. +ungsi otak %angg. >eurologis okal Bersihan

jln naas

bstruksi

jln. >aas

$ispnea

@enti

naas

/erubaha

n. /ola naas

/eningkatan 3=4 ualmuntah

/apilodema

/andangan kabur

/enurunan ungsi

pendengaran

$eisit neurologis%irus medialis lobus

temporalis tergeser

esiko kurangnya

olume cairan

%angg. /ersepsi sensori esiko tidak

eekti jln. >aas@erniasi unkus

3onsil cerebrum tergeser 4ompresi medula oblongata

essenalon tertekanesiko injuri

immobilitasi

cemas

esiko gangg. =ntegritas

kulilt

4urangnya

peraatan diri

%angg./erusi

jaringan

serebral

Bagan 2.' /athay Cedera 4epala Sedang, modiikasi teori /earce,

elyn,C, 2002


13/36

2. 4erusakan mobilitas isik

@emiser atau hemiplegi akibat kerusakan pada area

motorik otak.

6. 4etidakseimbangan hidrasi

3erjadi karena adanya kerusakan kelenjar hipoisis atau

hipotalamus dan peningkatan 3=4

. !ktiitas menelan

elek melan dari batang otak mungkin hiperakti atau

menurun sampai hilang sama sekali

8. 4erusakan komunikasi

/asien mengalami trauma yang mengenai hemiser

serebral menunjukkan disasia, kehilangan kemampuan untuk

menggunakan bahasa. ( aryadi, @, 2001)

($ Pemeri!saan Pen)n'ang

!dapun pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah-

'. C3Scan untuk mengidentiikasi luasnya lesi, perdarahan,

determinan entrikuler dan perubahan jaringan otak. tidak

tampak raktur pada calaria (neurocranium intact)

2. = digunakan sama dengan C3Scan dengan atau tanpa

kontras radioakti.

6. !ngiograi untuk menunjukkan kelainan sirkulasi serebral

akibat oedema.

'#


14/36

. % untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya

gelombang patologis.

8. Sinar E untuk mendeteksi adanya perubahan struktur tulang

raktur.

. B! menentukan ungsi korteks dan batang otak.

*. /3 untuk menunjukkan perubahan aktiitas metabolisme pada

otak.

1. +ungsi lumbal dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan

subarakhnoid.

#. %$! untuk mengetahui adanya masalah entilasi atau

oksigenasi yang akan dapat meningkatkan 3=4.

'0. 4adar elektrolit untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit

sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial.

''. /emeriksaan toksikologi untuk mendeteksi pengaruh obat

sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.

'2. 4adar antikonulsan darah dapat dilakukan untuk mengetahui

tingkat terapi, yang cukup eekti untuk mengatasi kejang.

*$ Penatala!sanaan/enatalaksanaan pada pasien cedera kepala sedang menurut

aryadi, @, 2001 terdiri dari-

a. !ir dan Breathing

'. /erhatikan adanya apnoe

2. Fntuk cedera kepala berat lakukan intubasi endotracheal.

/enderita mendapat entilasi dengan oksigen '00G sampai

20


15/36

diperoleh !%$ dan dapat dilakukan penyesuaian yang tepat

terhadap +i2.6. 3indakan hiperentilasi dilakukan hatihati untuk mengoreksi

asidosis dan menurunkan secara cepat 3=4 pada penderita

dengan pupil yang telah berdilatasi. /C2 harus

dipertahankan antara 2868 mmhg.

b. (irculation

@ipotensi dan hipoksia adalah merupakan penyebab

utama terjadinya perburukan pada C4S. @ipotensi merupakan

petunjuk adanya kehilangan darah yang cukup berat, alaupun

tidak tampak. Dika terjadi hipotensi maka tindakan yang

dilakukan adalah menormalkan tekanan darah. 5akukan

pemberian cairan untuk mengganti olume yang hilang

sementara penyebab hipotensi dicari.

c. isabilit (pemeriksaan neurologis)

/ada penderita hipotensi pemeriksaan neurologis tidak

dapat dipercaya kebenarannya. 4arena penderita hipotensi yang

tidak menunjukkan respon terhadap stimulus apapun, ternyata

menjadi normal kembali segera tekanan darahnya normal

2.2 Konsep As)+an Kepera,atan

2.2.1 Peng!a'ian

/engkajian adalah tahap aal dari proses keperaatan dan

merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari

berbagai sumber data untuk mengealuasi dan mengidentiikasi status

2'


16/36

kesehatan klien. /engkajian pada klien dengan gangguan system

persyaraan pada kasus cedera kepala sedang merupakan salah satu

aspek penting dalam proses keperaatan. @al ini penting untuk

merencanakan tindakan selanjutnya. /eraat mengumpulkan data

dasar tentang inormasi status terkini dari klien melalui pengkajian

sistem persyaraan sebagai prioritas pengkajian ( >ursalam, 2006)

!dapun data yang dikumpulkan pada klien cedera kepala

sedang adalah -

'. Biodata klien dan /enanggung jaab

eliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan ,tanggal atau jam

masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa, nama orang tua,

alamat, umur, pendidikan, pekerjaan, pekerjaan orang tua, agama

dan suku bangsa.

a. 4eluhan Ftama

4eluhan yang dirasakan paling berat oleh pasien sehingga

dibaa ke rumah sakit. /ada klien C4S keluhan utamanya

adalah trauma kepala dengan penurunan kesadaran

b. iayat penyakit sekarang

4apan mulai ada keluhan, sudah berapa lama, bagaimana

kejadiannya dan apa saja upaya untuk mengatasi penyakitnya.

/asien datang ke rumah sakit dengan keluhan bingung, muntah,

dispnea7 takipnea, sakit kepala, ajah tidak simetris, lemah,

paralise, luka di kepala, ajah tidak simetris, akumulasi

sputum pada saluran naas.

!danya riayat trauma yang mengenai kepala akibat dari

kesadaran lalu lintas, jatuh dari ketinggian, trauma langsung ke

kepala. /engkajian yang didapat meliputi tingkat kesadaran,

22


17/36

ajah simetris atau tidak, lemah, luka di kepala, paralise,

akumulasi secret pada saluran pernapasan, adanya likuor dari

hidung dan telinga serta kejang. !danya penurunan atau

perubahan pada tingkat kesadaran dihubungkan dengan

perubahan di dalam intracranial. 4eluhan perubahan perilaku

juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat

terjadi latergi, tidak responsi dan koma.

c. iayat penyakit dahulu/engkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riayat

hipertensi, riayat cedera kepala sebelumnya, diabetes

mellitus, penyakit jantung, anemia, penggunaan obatobatan

anti koagulan, aspirin, asodilator, obatobat adikti dan

konsumsi alcohol yang berlebihan.

d. iayat penyakit keluarga

!pakah ada yang menderita gangguan jantung,

hipertensi, diabetes melitus, keluarga meninggal tibatiba tanpa

diketahui sebabnya.

e. iayat kesehatan lingkungan

Bagaimana kedaan lingkungan tempat tinggal klien,

kebersihan lingkungan tidak ada hubungannya dengan kejadian

kasus cedera kepala sedang.

b.2. iayat biopsikososialspiritual

$alam pengkajian kebiasaan seharihari7kebutuhan dasar,

penulis menggunakan konsep dasar menurut $ongoes yaitu ;

a. 4ebutuhan respirasi

/engumpulan data tentang pernaasan klien, apakah mengalami

gangguan pernaasan atau tidak.

26


18/36

/ada klien C4S ditemukan adanya perubahan pola napas,

berbunyi, stridor, tersedak ronchi, eeHing.b. 4ebutuhan nutrisi

/ada pola nutrisi yang ditanyakan adalah bagaimana nasu

makan klien, jumlah makan atau minum serta cairan yang

masuk,ada tidaknya mual dan muntah dan kerusakan pada saat

menelan.

/ada klien C4S ditemukan ada mual, muntah dan mengalami

perubahan selera.c. 4ebutuhan eliminasi

/ada pola eliminasi yang perlu ditanyakan adalah jumlah

kebiaasan deekasi perhari, ada atau tidaknya konstipasi, diare,

kebiasaan berkemih, ada tidaknya disuria, hematuri, retensi dan

inkontenensia.

/ada klien C4S ditemukan adanya gangguan ungsi eliminasi

d. 4ebutuhan aktiitas dan istirahat tidur

/ada pola ini yang perlu ditanyakan adalah jumlah jam tidur

pada malam hari, pagi dan siang hari. !pakah klien merasa

tenang sebelum tidur, masalah selama tidur, adanya insomnia

atau mimpi buruk.

/ada klien C4S ditemukan adanya klien merasa lemah, kaku,

hilang ingatan, adanya trauma ortopedi, kehilangan tonus otot

dan otot spastic.

e. 4ebutuhan rasa aman dan nyaman

Biasanya ditanyakan baimana kenyamanan klien, pengkajian

nyeri menggunakan /IS3. $imana, p (prookati) yaitu

penyebab nyeri yang biasanya disebabkan oleh meningkatnya

tekanan intra luminal sehingga suplai darah terganggu dan

mengakibatkan terjadinya hipoksia jaringan.I (kualitas) yaitu

2


19/36

apakah kualitas nyeri ringan, sedang, berat, apakah rasa nyeri

seperti ditusuktusuk benda tajam atau trauma tumpul.

(region) yaitu daerah terjadinya7 perjalanan nyeri. S (skala)

bagaimana skala nyerinya bisa dengan menggunakan skala

nyeri (0'0) atau (08). 3 ( time) aktu klien merasakan nyeri,

apakah terus menerus atau klien merasakan nyeri pada aktu

pagi hari, siang, sore atau malam.

/ada klien C4S ditemukan kasus klien mengeluh sakit kepala

dengan lokasi dan intensitas yang berbeda.

. Sirkulasi

/erubahan tekanan darah atau normal (hipertensi).

/erubahan rekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang

diselingi dengan bradikardia, disritmia).

g. =ntegritas ego

/erubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)

3anda - cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung,

depresi, dan inulsi.

h. /engaturan suhu tubuh

@arus mengetahui isiologis panas dan bisa mendorong kearah

tercapainya keadaan panas maupun dingin dengan mengubah

temperature, kelembaban atau pergerakan udara atau dengan

memotiasi kilen untuk meningkatkan atau mengurangi

aktiitasnya.

i. >eurosensori

28


20/36

4ehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar

kejadian, ertigo, sinkope7pusing, tinitus, kehilangan

pendengaran, perubahan dalam penglihatan, seperti

ketajamnnya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang

etogia. %angguan pengecapan dan juga penciuman

j. 4ebutuhan personal hygiene

/ada pengumpulan data ini yang perlu ditanyakan adalah

berapa kali klien mandi, menyikat gigi,keramas dan memotong

kuku, perlu juga ditanyakan penggunaan sabun mandi, pasta

gigi, dan sampo. >amun hal tersebut tergantung keadaan klien

dan gaya hidup klien, tetapi pada umumnya kebutuhan personal

hygiene dapat terpenuhi meskipun hanya dengan bantuan

keluarga.

k. 4ebutuhan spiritual

Bagaimana keyakinan klien pada agama yang dianut, apakah

kebutuhan spiritualnya terpenuhi. /ada klien C4S kebutuhan

spiritual terganggu karna klien dalam keadaan lemah sehingga

tidak mampu untuk melakukan ibadah seperti biasa.

l. 4ebutuhan berkomunikasi dengan orang lain

/ada pengumpulan data ini yang perlu ditanyakan adalah

bagaimana hubungan klien dengan keluarga dan orang lain dan

bagaimana cara klien berkomunikasi dan bersosialisasi dengan

orang lain.

/ada klien C4S didapatkan klien bicara tanpa arti, bicara

berulangulang.

c. /emeriksaan isik

a. 4epala dan rambut

2


21/36

') =nspeksi - Fntuk mengetahui arna, tekstur dan distribusi

rambut, apakah bentuk kepala simetris atau tidak, apakah

ada ketombean, kutu atau tidak, apakah rambut mudah

rontok atau tidak. /ada klien dengan C4S ditemukan

adanya laserasi pada kepala.

2) /alpasi - Fntuk mengetahui ada atau tidak pembengkakan

pada kepala , ada atau tidak ada nyeri tekan. /ada klien

dengan C4S ditemukan adanya nyeri kepala karena

terputusnya kontinuitas jaringan.

b. Jajah

') =nspeksi - Fntuk mengetahui bentuk ajah klien simetris

atau tidak, gerakan otot ajah dan ekspresi ajah klien

pada saat melakukan pengkajian.

2) /alpasi - Fntuk mengetahui ada atau tidak odema pada

ajah

c. ata

=nspeksi - Fntuk mengetahui apakah ada sianosis atau tidak,

terdapat konjungtiitis atau tidak, kelopak mata bersih atau

tidak

d. @idung

=nspeksi - Fntuk mengetahui bentuk hidung apakah simetris

atau tidak, apakah terdapat skret atau polipnasi atau tidak dan

untuk mengetahui sejauh mana ketajaman penciuman klien.

e. 3elinga

=nspeksi ; untuk mengetahui bentuk telinga simetris atau

tidak, apakah terdapat serumen atau tidak, apakah

pendengaran kedua telinga baik atau tidak.

. ulut

2*


22/36

=nspeksi - Fntuk mengetahui apakah ada kelainan pada mulut

dan gigi klien, bibir kering atau lembab, ada tidaknya caries

gigi.

g. 5eher

') =nspeksi ; Fntuk mengetahui bentuk leher, apakah ada atau

tidak pembesaran kelenjar tiroid maupun ena jugularis

2) /alpasi - Fntuk mengetahui ada atau tidak pembesaran

kelenjar tiroid maupun ena jugularis.

h. $ada

') =nspeksi ; Fntuk mengetahui bentuk dada simetris atau

tidak, apakah menggunakan oto bantu pernaasan atau

tidak.

2) /alpasi - Fntuk mengetahui apakah ada atau tidak

pembengkakan di daerah dada, kelengkapan tulang iga,

apakah ada atau tidak nyeri tekan pada dinding dada,

apakah ada tarikan dinding dada.

6) !uskultasi ; Fntuk mengetahui suara jantung dan naas

klien( suara naas tambahan) apakah ada kelainan atau

tidak.

) /erkusi ; untuk mengetahui bunyi ketuk pada daerah dada

klien, apakah ada bunyi atau tidak.

i. !bdomen

') =nspeksi ; Fntuk melihat apakah turgor kulit klien baik atau

tidak

2) !uskultasi ; Fntuk mendengar apakah ada bising usus atau

tidak, apakah ada kelainan pada daerah abdomen, apakah

ada nyeri tekan.

6) /erkusi ; Fntuk mengetahui apakah ada bunyi timpani pada

abdomen.

21


23/36

) /alpasi ; Fntuk mengetahui apakah terdapat nyeri tekan

abdomen atau kelainan lainnya pada saat dilakukan palpasi.j. kstremitas baah dan atas

') =nspeksi; untuk melihat apakah ada odema atau tidak,

kekuatan otot dan capillary reill time dan apakah terdapat

inuse atau tidak.

2) /erkusi ; Fntuk mengetahui bagaimana releks patella.

k. =ntegument

') =nspeksi; untuk mengetahui apakah kulit bersih atau tidak,

apakah ada luka ataupun penyakit kulit lainnya.

2) /alpasi - untuk mengetahui turgor kulit klien baik atau

tidak.

*. /emeriksaan /enujang

a. C3Scan (dengan atau tanpa kontras) - mengidentiikasi

luasnya lesi, perdarahan, determinan entrikuler, dan

perubahan jaringan otak. Catatan - Fntuk mengetahui adanya

inark 7 iskemia jangan dilekukan pada 2 *2 jam setelah

injuri.

b. = - $igunakan sama seperti C3Scan dengan atau tanpa

kontras radioakti.

c. Cerebral !ngiography- enunjukan anomali sirkulasi cerebral,

seperti - perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema,

perdarahan dan trauma

d. Serial %- $apat melihat perkembangan gelombang yang

patologis

2#


24/36

e. Eay- endeteksi perubahan struktur tulang (raktur),

perubahan struktur garis(perdarahan7edema), ragmen tulang.

. B!- engoreksi batas ungsi corteks dan otak kecil

g. /3- endeteksi perubahan aktiitas metabolisme otak

h. CS+, 5umbal /unksi -$apat dilakukan jika diduga terjadi

perdarahan subarachnoid.

i. !B%s- endeteksi keberadaan entilasi atau masalah

pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan

intracranial

j. 4adar lektrolit - Fntuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit

sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial

k. Screen 3oKicologi- Fntuk mendeteksi pengaruh obat sehingga

menyebabkan penurunan kesadaran.

2.2.2 $iagnosa keperaatan

'. !nalisa $ata

!nalisa data adalah pengumpulan data selama pengkajian

didapat dari berbagai sumber di alidasi dan diurut ke dalam

kelompok yang membentuk pola ( Jidyati, 200 ).

60


25/36

3abel 2.' !nalisa $ata

No S-mptom #tiologi Prolem

' $ata subyekti-

a. 4lien mengatakan

sesak dan susah

bernaas

b. 4lien nampakpucat

$ata obyekti-

a. 3ampak tarikan

dinding dada

b. 4lien lemah dan

berkeringat

c. espirasi 20K7 mnt

/erubahan

autoregulasi

4ejang

nstruksi jalan naas

Bersihan

jalan naas

tidak

epekti

2 $7S -- 4lien mengatakan

badannya terasa

lemah dan tidak ada

tenaga

- 4lien mengatakan

haus

- 4lien mual dan

muntah

$-

- 3ugor kulit jelek

- 4ehilangan berat

badan

-

/enurunan urineoutput

- @b - '0 gr7 dl

- 3anda3anda ital-

3$- #07*0 mm@g

> - 12K7 mnt

S - 62,80c

- '1K7 mnt

/erubahan sirkulasi

/eningkatan 3=4

ual muntah

esiko

kurangnya

olume

cairan

6 $S -

- 4lien mengatakan

terdapat luka pada

bagian tubuhnya

3rauma kepala

sktra kranial

esiko

ineksi

6'


26/36

$ -

- 5uka tampak basah

-Suhu tubuhmeningkat

- /erubahan status

mental

- 3ampak kemerahan

disekitar luka

3erputusnya

kontinuitas jaringan

kulit, otot danaskuler

$S -

- 4lien mengatakan

merasakan kurang

nyaman dengan

adanya nyeri

$ -- 4lien nampak

gelisah

- /erubahan nasu

makan

- /erilaku distraksi

(misalnya modar

mandir, aktiitas

berulang).

- %angguan tidur

3rauma kepala

tulang kranial

3erputusnya

kontinuitas jaringantulang

>yeri

>yeri akut

8 $S -- 4lien mengatakan

lemah dan tidak

mampu melakukan

aktiitas sendiri

$ -

- 4lien nampak lemah

- 4lien hanya

berbaring ditempat

tidur

- !ktiitas dibantu

oleh keluarga

3rauma kepala

girus medialis

lobus tertekan

messenlon tertekan

immobilisasi

%angguanmobilitas

isik

2. umusan diagnosa keperaatan

$iagnosa keperaatan adalah keputusan klinik tentang respon

indiidu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual

atau potensial, sebagai dasar seleksi interensi keperaatan untuk

mencapai tujuan asuhan keperaatan (>ursalam, 2001)

62


27/36

$iagnosa yang muncul pada klien dengan diagnosa medis

cedera kepala sedang adalah-

'. 3idak eektinya pola napas s7d penurunan kesadaran.

2. %angguan keseimbangan cairan dan elektrolit sehubngan dengan

penurunan anti diuretic hormone (!$@) akibat tereksasinya

hipotalamus

6. esiko terjadinya ineksi sehubungan dengan masuknya melalui

jaringan atau kontinuitas yang rusak, kekurangan nutrisi

. %angguan rasa nyaman nyeri pada pasien yang tingkat kesadran

sudah pulih, %CS L '8) nyeri kepala, pusing dan ertigo disebabkan

karena kerusakan jaringan otak dan perdarahan otak7 peningkatan

tekanan intracranial.(3uti /ahria, 200)

8. %angguan mobilisasi isik sehubungan dengan imobilisasi, aturan

terapi tirah baring, menurunya kemampuan kekuatan motorik

2.2." encana 3indakan 4eperaatan

encana tindakan adalah desain spesiik interensi unuk

membantu klien dalam mencapai kriteria hasil (>ursalam, 200').

$alam penulisan rencana harus memenuhi kriteria S!3.

S - Spesiik

-+easurable ( dapat diukur )

! -Achievable ( dapat dicapai )

-ealit( >yata )

3 - ime ( aktu ).

66


28/36

3abel 2.2encana 3indakan 4eperaatan

>o 3gl7jam $K. 4eperaatan 3ujuan dan kriteria hasil =nterensi asionalisasi

' /ola naas tidak

epekti

Setelah dilakukan

tindakan keperaatan

selama 6K2 jam

diharapkan pernapasan

eekti dengan kriteriahasil -

a./ola naas, dalam batas

normal dengan

rekuensi '20K7

mnt untuk deasa

dan iramanya teratur

b.

Bunyi naas normal,

tidak ada stridor,

ronchi, dullness dan

heeHingc.

3idak ada pernaasan

cuping hidung

d.

/ergerakan dada

simetris7 tidak ada

retraksi

'.

4aji kecepatan, kedalaman,

rekuensi, irama dan

bunyi naas

2.!tur posisi pasien dengan

posisi semi oler

6.

5akukan penghisapanlender dengan hatihati

selama '0'8 detik.

Catat siat, arna dan

bau secret. 5akukan bila

tidak ada retak pada

tulang basal dan

robekan dural

'. /erubahan yang terjadi dan hasil

pengkajian berguna dalam

menunjukkan adanya komplikasi

pulmonal dan luasnyas bagian

otak yang terkena2. $engan menempatkan pasien

pada posisi semi oler makaakan mengurangi penekanan isi

rongga perut terhadap

diaprahgma, sehingga ekspansi

paru tidak terganggu. 4epala

diitnggikan dengan tempat tidur

(tanpa bantal) untuk mencegah

hiperekstensi7 leksi

6. $engan dilakukan penghisapan

lender maka jalan napas akan

bersih dan akumulasi dari secretbisa dicegah sehingga pernapasan

akan tetap lancer dan eekti.

/enghisapan dilakukan hatihati

untuk mencegah terjadinya

ineksi saluran napas dan releK

agal

6


29/36

>o 3gl7jam $K. keperaatan 3ujuan dan kriteria hasil =nterensi asionalisasi

2 esiko kurangnya

olume cairan

Setelah dilakukan

tindakan keperaatan

selama 6K2 jam

diharapkan Cairan

elektroli tubuh

seimbang dengan

kriteria hasil -

a. !supan

haluaran seimbang

yaitu asupan cairan

selama 2 jam '2

cc7 kg BB7 jam,

b. 3urgorkulit baik

c. >ilai

leketrolit tubuh

normal, natrium '68

'8 mM7l, kalsium

#'' mgG, kalium

6,8,8 mM7l, +ospat

6 mgG dan klorida'0* mM7l

d. onitor

asupan haluaran setiap 1

jam sekali dan timbang

BB setiap hari bila dapat

dilakukan

e. Berikan

cairan setiap hari tidak

boleh lebih dari 2000 cc

. /asang

doer kateter dan

monitor arna urin,baud an air keluaran

urin

g. 4olaborasi

dengan tim medis dalam

pemberian lasiK

h. 4olaborasi

dengan tim medis analis

untuk pemeriksaankadar elektrolit tubuh

2.2.6.'.' onitor asupan

haluaran untuk mendeteksi

timbulnya tandatanda berlebihan

atau kekurangan cairan yang

dapat dibuktikan pula dengan

penimbangan berat badan (BB)

2.2.6.'.2 Berguna untuk

menghindari peningkatan cairan

di ruang ekstraseluler yang dapat

menambah oedema otak.

2.2.6.'.6 $apat

membantu kelancaran urin

sehingga tidak terjadi urin statis.onitor kualitas dan kuantitas

urin untuk mencegah komplikasi.

2.2.6.'. 5usiK dapat

membantu meningkatkan eksresi

urin

2.2.6.'.8 /ada trauma

kepala dengan pemakaian monitoldan obatobat diuretic dapat

mengalami keseimbangan

elektrolit, hiponatremia atau

6*


30/36

hipokalmia. Fntuk itu perlu

pemeriksaan elektrolit setiap hari.


6 esiko ineksi Setelah dilakukan

tindakan keperaatanselama 6K2 jam

diharapkan tidak terjadi3idak terjadi ineksi

baru dengan kriteria

hasil-

a. 3idak terdapatnya

tandatanda ineksi

rubor, dolor, kolor,

tumor dan

ungsionea,

b. 3idak ada pus dan

pada daerah kulityang rusak

c. 3idak ada ineksi

dari kateter dan

inuse set, tidak

terjadi abses otak7

meningitis

'. 5akukan cuci tangan

sebelum dan sesudahmelakukan peraatan

secara aseptic danantiseptic

2. onitor suhu tubuh dan

penurunan kesadaran

6. 4olaborasi dengan tim

medis dalam pemberian

obatobatan anti biotic

. 4olaborasi dengan tim

analisis untuk

pemeriksaan, kadar

leukosit, liMuor darihidung, telinga dan urin

serta kultur resistensi

8. Bila ada perdarahan

melalui hidung dan

telinga atau liMuor yan

keluar dari hidung dan

telinga, maka tutup

'. Fntuk mencegah

ineksi nosokomial

2. Fntuk mendeteksi

tandatanda sepsis

6. !ntibiotik berguna

untuk membunuh atau

memberantas penyakit yang

masuk ke dalam tubuh sehingga

ineksi dapat dicegah

. 4adar leukosit darah

dan urin adalah indicator dalammenentukan adanya ineksi.

5uMuor dari mulut dan hidung

diperiksa untuk menentukan asal

cairan dan kultur resistensi untuk

menentukan jenis kuman dan

terapi yang akan digunakan.

8. Bila ada kuman yang

masuk melalui hidung dan telinga

akan menyebar sampai cairan

61


31/36

dengan kasa steril,

jangan memasukkan

alatalat tidak steril

serebrospinal sehingga dapat

menyebabkan abses dan

meningitis


>yeri akut Setelah dilakukantindakan keperaatan

selama 6K2 jamdiharapkan 4ebutuhan

rasa nyaman terpenuhi

dengan kriteria hasil-

a. /asin tenang, tidak

gelisah,

b. >yeri kepala, pusing

dan ertigo hilang

c. /asien dapat istirahat

dengan tenang.

'. 4ajimengenai lokasi,

intensitas, penyebaran,tingkat kegatan dan

keluhankeluhan pasien

2. !jarkan

latihan teknik relaksasi

seperti latihan napas

dalam dan relaksasi otot

otot.

6. Buat posisi

kepala lebih tinggi

. 4urangi

'. Fntuk memudahkanmembuat interensi

2. 5atihan napas dalam

dan relaksasi otototot dapat

mengurangi ketegangan sara

sehingga pasien merasa lebih

rileks dan dapat mengurangi rasa

nyeri kepala, pusing dan ertigo.

5atihan napas dalam dapat

membantu pemasukan oksigen

lebih banyak, terutama untuk

oksigenasi otak6. /osisi kepala lebih

atas dari kaki kanan,

meningkatkan dan melancarkan

aliran balik pembuluh darah ena

dari kepala sehingga dapat

mengurangi oedema dan 3=4

. espon yang tidak

menyenangkan menambah

ketegangan sara dan message

6#


32/36

stimulus yang tidak

menyenangkan dari luar

dan berikan tindakan

yang menyenangkan

pasien seperti message

daerah punggung, kaku,

dll.

daerah punggung, kaki, dll akan

mengalihkan rangsangan

terhadap nyeri, pusing dan

ertigo


8 =mmobilitas isik Setelah dilakukan

tindakan keperaatan

selama 6K2 jam

diharapkan klien dapat

melakukan aktiitas

sendiri dengan criteria

hasil-

a. 4lien dapat

melakukan aktiitassendiri

b. $alam melakukan

aktiitas klien tidak

dibantu keluarga7

peraat

'. Bantu pasien

melakukan gerakan

gerakan sendi secara

positi bila kesadaran

menurun dan secara

aktip bila pasien

kooperati.

2. bserasi kemampuan

gerak motorik,keseimbangan

koordinasi gerak dan

tonus otot

6. 5akukan massage,

peraatan kulit, dan

mempertahankan alat

alat tenun bersih dan

kering

'. empertahankan ungsi sendi

dan mencegah penurunan tonus

dan kekuatan otot dan mencegah

kontraktus.

2. Fntuk melihat penurunan atau

peningkatan ungsi sensorimotoris (ungsi neurologis)

6. eningkatkan sirkulasi,

elastisitas kulit, dan integritas

kulit.

0


33/36

'


34/36

2.2. /elaksanaan

/elaksanaan merupakan tahap keempat dari proses

keperaatan dimana rencana keperaatan yang telah ditentukan

dilaksanakan, membagi implementasi menjadi tiga ase yaitu ase

persiapan, ase implementasi yang berorientasi pada tujuan dan ase

terminasi. /ada setiap implementasi yang dilakukan peraat harus

memantau dan mencatat penyedia peraatan kesehatan lainnya.

=mplementasi keperaatan pada klien dengan gangguan pada

system persyaraan secara teoritis dilaksanakan sesuai dengan

rencana keperaatan yang telah ditetapkan untuk masingmasing

diagnose keperaatan yang mungkin muncul. ($ongoes, , 2000)

2.2.8 aluasi

aluasi adalah tahap akhir dari proses keperaatan, dimana

proses ealuasi ini dilakukan terus menerus, diperlukan untuk

menentukan seberapa baik rencana keperaatan bekerja. aluasi

merupakan proses yang interakti dan kontinyu, karena setiap

tindakan keperaatanyang dilakukan, respon klien dicatat dan di

ealuasidalam hubungannya dengan hasil yang diharapkan.

4emudian, berdasarkan pada respon klien tersebut dilakukan reisi

interensi keperaatan dan atau reisi hasil, mungkin diperlukan.$alam mengealuasi, peraat harus memiliki pengetahuan

dan kemampuan untuk memahami respon terhadap interensi

keperaatan, kemampuan menggambarkan kesimpulan tentang

tujuan yang dicapai serta kemampuan dalam menghubungkan

tindakan keperaatan pada kriteria hasil. 3ahap ealuasi ini terdiri

dari dua kegiatan ealuasi proses dan ealuasi hasil. aluasi proses

41


35/36

dilakukan selama proses keperaatan berlangsung atau menilai

respon pasien, sedangkan ealuasi hasil dilakukan atas target tujuan

yang diharapkan ( @idayat, !.!, 200). aluasi di klasiikasikan

sebagai berikut

'. aluasi ormati adalah ealuasi yang diberikan pada saat

interensi dengan respons segera

2. aluasi sumati merupakan rekapitulassi dari hasil obserasi

dan analisis status pasien pada aktu tertentu berdasarkan tujuan

yang direncanakan pada tahap perencanaan.

aluasi terdiri dari-

S (Subyekti) - espon subyekti klien terhadap tindakan

keperaatan yang telah dilakukan.

(byekti) - espon obyekti klien terhadap terhadap

tindakan keperaatan yang telah dilakukan.

! (analisa) - !nalisa ulang atas data subyekti dan

obyekti dan obyekti untuk menyimpulkan

apakah masalah masih tetap atau muncul

masalah baru atau ada data.

/ (/lan o care) - encana tindakan keperaatan untuk

mengatasi diagnosa masalah kesehatan

2.2./ Do!)mentasi Kepera,atan

$okumentasi keperaatan adalah bukti pencatatan dan

pelaporan yang dimiliki peraat dalam melakukan catatan peraatan

0

42

43


36/36

yang berguna untuk kepentingan klien, peraat, dan tim kesehatan

dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi

yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jaab

peraat. (@idayat, !.!, 2002).

'

bab 2a erwin

Documents