Download - BAB 2a Erwin
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
1/36
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Dasar Cedera Kepala Sedang
2.1.1 Definisi Cedera Kepala Sedang
Cedera kepala adalah trauma yang meliputi trauma kulit
kepala, tengkorak, dan otak, dan cedera kepala paling sering dan
penyakit neurologik yang serius diantara penyakit neurologik, dan
merupakan proporsi epidemik sebagai hasil kecelakaan jalan raya.
(Brunner & Suddarth, 2002).
Cidera kepala yaitu adanya deormasi berupa penyimpangan
bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan
dan perlambatan (accelerasi - decelerasi) yang merupakan perubahan
bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan
aktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada
kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada
tindakan pencegahan (!sikin, ", 200#).
$isebut cedera kepala sedang bila %CS #'2, kehilangan
kesadaran atau terjadi amnesia lebih dari 2 jam bahkan sampai
berharihari. esiko utama pasien yang mengalami cedera kepala
adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak
sebagai respon terhadap cedera.
2.1.2 Anatomi Fisiologi ta!
*
*
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
2/36
1. Anatomi ta!
2. +isiologi tak
tak terbagi atas -
a. tak besar (serebrum)
1) Serebrum (otak besar) merupakan bagian terluas dan
terbesar dari otak, berbentuk telur, mengisi penuh bagian
depan atas rongga tengkorak, pada serebrum ditemukan
beberapa lobus yaitu - lobus frontalis, lobus parietalis,
lobus temporalisdan lobus oksipitalis.
2) +ungsiserebrumadalah -
a) engingat pengalamanpengalaman yang lalu.
b) /usat persyaraan yang menangani aktiitas mental, akal,
intelegensi, keinginan dan memori.
c) /usat menangis, buang air besar dan buang air kecil.
b. tak kecil (serebelum)
1
%ambar 2.'!natomi otak
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
3/36
Serebelum(otak kecil) terletak pada bagian baah dan
belakang tengkorak, dipisahkan dengan serebrum oleh fisura
transversalisdibelakangi oleh ponsvarolidan di atas medulla
oblongata. Serebelum merupakan pusat koordinasi dan
integritasi, bentuk oal bagian yang mengecil pada sentral
disebut vermis dan bagian yang melebar pada laferal disebut
hemisfer.
') +ungsiserebelumadalah -
a) Arkhio serebelum (vestibula serebelum) untuk
keseimbangan dan ransangan pendengaran otak.
b) Plea serebelum (spino serebelum) sebagai pusat
penerima impuls.
c) Neo serebelum (ponto serebelum) menerima inormasi
tentang gerakan yang sedang dilakukan dan yang akan
dikerjakan dan mengatur gerakan sisi badan.
3epat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika, suatu
jaringan fibrosa, padat dapat di gerakkan dengan bebas, yang
memebantu menyerap kekuatan trauma eksternal. $i antar kulit
dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan membrane
dalam yang mengandung pembuluhpembuluh besar. Bila robek
pembuluh ini sukar mengadakan vasokontraksi dan dapat
menyebabkan kehilangan darah yang berarti pada penderita dengan
laserasi pada kulit kepala. 3epat di baah galea terdapat ruang
#
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
4/36
subaponeurotik yang mengandung vena emisaria dan diploika.
/embuluhpembuluh ini dapat membaa ineksi dari kulit kepala
sampai jauh ke dalam tengkorak, yang jelas memperlihatkan
betapa pentingnya pembersihan dan debridementkulit kepala yang
seksama bila galea terkoyak.
/ada orang deasa, tengkorak merupakan ruangan keras
yang tidak memungkinkan perluasan intracranial. 3ulang
sebenarnya terdiri dari dua dinding atau tabula yang di pisahkan
oleh tulang berongga. $inding luar di sebut tabula eksterna dan
dinding bagian dalam di sebut tabula interna. Struktur demikian
memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi yang lebih besar,
dengan bobot yang lebih ringan . tabula interna mengandung alur
alur yang berisiskan arteria meningea anterior, media dan
posterior. !pabila raktur tulang tengkorak menyebabkan
terkoyaknya salah satu dari arteriarteri ini, maka akan
mengakibatkan perdarahan arterial yang tertimbun dalam ruang
epidural, dapat manimbulkan akibat yang atal kecuali bila di
temukan dan diobati dengan segera.
/elindung lain yang melapisi otak adalah meninges. 4etiga
lapisan meninges adalah dura mater, arachnoid,danpia mater
'. ura mater cranialis, lapisan luar yang tebal dan kuat. 3erdiri
atas dua lapisan-
'0
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
5/36
a) 5apisan endosteal (periosteal) sebelah luar dibentuk oleh
periosteum yang membungkus dalam calvaria.
b) 5apisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput
ibrosa yang kuat yang berlanjut terus di foramen m!gnum
dengan dura mater spinalis yang membungkus medulla
spinalis
2. Arachnoidea mater cranialis, lapisan antara yang menyerupai
sarang labalaba
6. Pia mater cranialis, lapis terdalam yang halus yang mengandung
banyak pembuluh darah.
2.1.". #tiologi
enurut !rie ansjoer (2000-) penyebab cedera kepala
adalah karena adanya trauma7bentur langsung atau tidak langsung
pada otak, sebagian besar karena kecelakaan lalu lintas.
3ipe trauma kepala -
a. 3rauma kepala terbuka
3rauma ini dapat menyebabkan raktur tulang tengkorak
dan laserasi durameter. 4erusakan otak dapat terjadi bila tulang
tengkorak menusuk otak, misalnya akibat benda tajam.
b. 3rauma kepala tertutup
Cedera tanpa menyebabkan laserasi tetapi menyebabkan
geger ringan yang disertai edema serebral.
1$ Klasifi!asi Cedera Kepala
''
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
6/36
4lasiikasi cedera kepala menurut (!rie ansjoer, 2000) adalah -
'. Berdasarkan mekanisme cederaa. 3rauma tumpul - kecepatan tinggi
(tabrakan otomobil), dan kecepaan rendah (terjatuh, dipukul).
b. 3rauma tembus - luka tembus peluru dan
cedera tembus lainnya)
2. Berdasarkan 4eparahan Cedera
a. Cedera 4epala ingan (C4) - %CS '6'8, kehilangan kesararan
9 '8 menit
b. Cedera 4epala Sedang (C4S) - %CS #'2, kehilangan kesadaran
:'8 menit sampai 2 jam
c. Cedera 4epala Berat (C4S) - %CS 61, kehilangan kesadaran :
2 jam
6. Berdasarkan orologi
a. +raktur tengkorak
b. 4ranium- linear7stelatum-depresi7non depresi; terbuka7tertutup
c. Basis- dengan7tanpa kebocoran cairan serebrospinal dengan7tanpa
kelumpuhan nerus erus +acialis)
Sedangkan menurut Brunner&Suddarth (2002),
pengklasiikasian cedera kepala berdasarkan cedera spesiik pada otak
kepala dibagi -
1. "omosio
"omosio serebral setelah cedera kepala adalah hilangnya
ungsi neurologik sementara tanpa kerusakan struktur. 4omosio
umumnya meliputi sebuah periode tidak sadarkan diri dalam aktu
yang berakhir selama beberapa menit. %etaran otak sedikit saja
'2
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
7/36
hanya akan menimbulkan pusing atau berkunangkunang, atau
dapat juga kehilangan kesadaran komplet seaktu.
2. "ontusio
"ontusio serebralmerupakan cedera kepala berat, dimana
otak mengalami memar, dengan kemungkinan adanya daerah
hemoragi. /asien berada pada periode tidak sadarkan diri. %ejala
akan muncul dan lebih khas. /asien terbaring kehilangan gerakan,
denyut nadi lemah, pernaasan dangkal, kulit dingin dan pucat.
Sering terjadi deekasi dan berkemih tanpa disadari. /asien dapat
diusahakan bangun tetapi segera masuk dalam keadaan tidak sadar.
#. $ematome intracranial
a. $ematom %pidural
Setelah cedera kepala, darah berkumpul didalam ruang
epidural (ekstradural) diantara tengkorak dan dura. 4eadaan ini
sering diakibatkan dari raktur tulang tengkorak yang
menyebabkan arteri meningeal tengah putus atau rusak, dimana
arteri ini berada di antara dura dan tengkorak daerah inerior
menuju bagian tipis tulang temporal, hemoragi karena arteri ini
menyebabkan penekanan pada otak. 3anda dan gejala klasik
terdiri dari penurunan kesadaran ringan pada aktu terjadi
benturan diikuti oleh periode lucid (pikiran jernih) dari beberapa
menit sampai beberapa jam. /asien dengan hematoma epidural
membentuk suatu kelompok yang dapat dikategorikan sebagai
&talk'and &die?.
'6
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
8/36
b. $ematom Subdural
@ematom subdural adalah pengumpulan darah di antara
dura dan dasar otak, suatu ruang ini pada keadaan normal diisi
oleh cairan. /aling sering disebabkan oleh trauma, tetapi juga
terjadi kecenderungan perdarahan yang serius dan aneurisma.
@emoragi subdural lebih sering terjadi pada ena dan merupakan
akibat terputusnya pembuluh darah kecil yang menjembatani
ruang subdural
c. $ematoma Subdural Akut
3rauma yang merobek duramater dan arachnoid sehingga
darah dan CSS masuk ke dalam ruang subdural. %angguan
neurologik progresi disebabkan oleh tekanan pada jaringan otak
dan herniasi batang otak. 4eadaan ini menimbulkan berhentinya
pernaasan dan hilangnya kontrol denyut nadi dan tekanan darah.
Cedera ini menunjukkan gejala dalam 2A1 jam setelah trauma.
$iagnosis dibuat dengan arteriogram karotis dan
echoensealogram7 C3 Scan. /engobatan terutama tindakan
bedah.
d. $ematoma Subdural Subakut
/erdarahan ini menyebabkan deisit neurologik yang
bermakna dalam aktu lebih dari 1 jam. /eningkatan tekanan
intra kranial disebabkan oleh akumulasi darah akan menimbulkan
herniasi ulkus 7 sentral dan melengkapi tanda A tanda neurologik
'
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
9/36
dari kompresi batang otak. /engobatan ini dengan pengangkatan
bekuan darah.
e. $ematoma subdural "ronik
3imbulnya gejala ini pada umumnya tertunda beberapa
minggu, bulan, dan tahun setelah cedera pertama. /erluasan ini
massa terjadi pada kebocoran kapiler lambat. %ejala umum
meliputi sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang, dan kadang
kadang disasia. $iagnosis dibuat dengan arteriograi. /ada
klien dengan hematoma kecil tanpa tandaAtanda neurologik,
maka tindakan pengobatan yang terbaik adalah melakukan
pemantauan ketat. Sedangkan klien dengan gangguan neurologik
yang progresi dan gejala kelemahan, cara pengobatan yang
terbaik adalah pembedahan.
f. $emoragi intraserebral
@emoragi intraserebral adalah perdarahan ke dalam
substansi otak. @emoragi biasanya terjadi pada cedera kepala
dimana tekanan mendesak ke kepala sampai daerah kecil.
@emoragi ini di dalam otak mungkin juga diakibatkan oleh
hipertensi sistemik, yang menyebabkan degenerasi dan ruptur
pembuluh darah; rupture kantung aneurisma; anomali askuler;
tumor intracranial; penyebab sistemik, termasuk gangguan
perdarahan seperti leukemia, hemoilia, anemia aplastik, dan
trombositopenia. (Brunner & Suddarth, 2002)
2$ Patofisiologi
'8
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
10/36
$erajat kerusakan yang terjadi pada penderita cedera kepala
bergantung pada kekuatan yang menimpa, makin besar kekuatan,
makin parah kerusakan. 4ekuatan tersebut terbagi menjadi 2, yaitu
pertama cedera setempat yang disebabkan oleh benda tajam
berkecepatan rendah yang dapat merusak ungsi neurologik pada
tempat tertentu karena benda atau ragmen tulang menembus dura.
4edua, cedera menyeluruh, yang menyebabkan kerusakan terjadi
aktu energi atau kekuatan diteruskan ke otak.
4arena neuroisiologis pernaasan sangant kompleks,
kerusakan neurologist dapat menimbulkan masalah pada beberapa
tingkat. Beberapa lokasi pada hemiser serebral mengatur control
olunter terhadap otot yang digunakan pada pernaasan, pada
sinkronisasi dan koordinasi serebelum pada upaya otot. Serebrum juga
mempunyai beberapa kontrol terhadap rekuensi dan irama
pernaasan. >ucleus pada pons dan area otak tengah dari batang otak
mengatur otomatisasi pernaasan. Selsel pada area ini bertanggunga
jaab pada perubahan kecil dari p@ dan kandungan oksigen sekitar
darah dan jaringan. /usat ini dapat dicederai oleh peningkatan 3=4
dan hipoksia serta oleh trauma langsung. 3rauma serebral yang
mengubah tingkat kesadaran biasanya menimbulkan hipoentilasi
aleolar karena naas dangkal. +aktor ini akhirnya menimbulkan gagal
naas, yang mengakibatkan laju mortalitas tinggi pasien dengan cedera
'
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
11/36
kepala, sedangkan pola pernaasan berbeda dapat diidentiikasi bila
terdapat disungsi intracranial.
!kibat utama dari cedera otak dapat mempengaruhi gerakan
tubuh. @emiser atau hemiplegia dapat terjadi sebagai akibat dari
kerusakan pada area motorik otak. Selain itu, pasien dapat mempunyai
control olunter terhadap gerakan dalam menghadapi kesulitan
peraatan diri dn kehidupan seharihari yang berhubungan dengan
postur, spastisitas, atau kontraktur.
%angguan area motorik dan sensorik dari hemiser serebral
akan merusak kemampuan untuk mendeteksi adanya makanan pada
sisi mulut yang dipengaruhi dan untuk memanipulasinya dengan
gerakan pipi dan lidah. Selain itu, releks menelan dari batang otak
mungkin hiperakti atau menurun sampai hilang sama sekali. /asien
dengan trauma serebral disertai gangguan kemampuan komunikasi
bukan terjadi secara tersendiri. $isungsi ini paling sering
menyebabkan kecacatan pada seseorang yang mengalami cedera
kepala. /asien yang telah mengalami trauma pada area hemiser
serebral dominan. (/earce, elyn,C, 2002 ).
%C
'*
3rauma kepala
kstra kranial 3ulang kranial =ntra kranial
3erputusnya kontinuitas
jaringan kulit, otot dan
askuler
3erputusnya kontinuitas
jaringan tulang
Daringan otak rusak (kontusio,
laserasi)
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
12/36
"$ Tanda Dan &e'ala
'. /ola pernaasan
/usat pernaasan diciderai oleh peningkatan 3=4 dan
hipoksia, trauma langsung atau interupsi aliran darah. /ola
pernaasan dapat berupa hipoentilasi aleolar, dangkal.
'1
%angguan suplai darah /erubahan autoregulasi
edema serebralesiko
ineksi
>yeri
=skemia
/erdarahan
hematoma
@ipoksia /erubahan perusi
jaringan
kejang
/erubahan sirkulasi CSS %angg. +ungsi otak %angg. >eurologis okal Bersihan
jln naas
bstruksi
jln. >aas
$ispnea
@enti
naas
/erubaha
n. /ola naas
/eningkatan 3=4 ualmuntah
/apilodema
/andangan kabur
/enurunan ungsi
pendengaran
$eisit neurologis%irus medialis lobus
temporalis tergeser
esiko kurangnya
olume cairan
%angg. /ersepsi sensori esiko tidak
eekti jln. >aas@erniasi unkus
3onsil cerebrum tergeser 4ompresi medula oblongata
essenalon tertekanesiko injuri
immobilitasi
cemas
esiko gangg. =ntegritas
kulilt
4urangnya
peraatan diri
%angg./erusi
jaringan
serebral
Bagan 2.' /athay Cedera 4epala Sedang, modiikasi teori /earce,
elyn,C, 2002
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
13/36
2. 4erusakan mobilitas isik
@emiser atau hemiplegi akibat kerusakan pada area
motorik otak.
6. 4etidakseimbangan hidrasi
3erjadi karena adanya kerusakan kelenjar hipoisis atau
hipotalamus dan peningkatan 3=4
. !ktiitas menelan
elek melan dari batang otak mungkin hiperakti atau
menurun sampai hilang sama sekali
8. 4erusakan komunikasi
/asien mengalami trauma yang mengenai hemiser
serebral menunjukkan disasia, kehilangan kemampuan untuk
menggunakan bahasa. ( aryadi, @, 2001)
($ Pemeri!saan Pen)n'ang
!dapun pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah-
'. C3Scan untuk mengidentiikasi luasnya lesi, perdarahan,
determinan entrikuler dan perubahan jaringan otak. tidak
tampak raktur pada calaria (neurocranium intact)
2. = digunakan sama dengan C3Scan dengan atau tanpa
kontras radioakti.
6. !ngiograi untuk menunjukkan kelainan sirkulasi serebral
akibat oedema.
'#
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
14/36
. % untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya
gelombang patologis.
8. Sinar E untuk mendeteksi adanya perubahan struktur tulang
raktur.
. B! menentukan ungsi korteks dan batang otak.
*. /3 untuk menunjukkan perubahan aktiitas metabolisme pada
otak.
1. +ungsi lumbal dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan
subarakhnoid.
#. %$! untuk mengetahui adanya masalah entilasi atau
oksigenasi yang akan dapat meningkatkan 3=4.
'0. 4adar elektrolit untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit
sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial.
''. /emeriksaan toksikologi untuk mendeteksi pengaruh obat
sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.
'2. 4adar antikonulsan darah dapat dilakukan untuk mengetahui
tingkat terapi, yang cukup eekti untuk mengatasi kejang.
*$ Penatala!sanaan/enatalaksanaan pada pasien cedera kepala sedang menurut
aryadi, @, 2001 terdiri dari-
a. !ir dan Breathing
'. /erhatikan adanya apnoe
2. Fntuk cedera kepala berat lakukan intubasi endotracheal.
/enderita mendapat entilasi dengan oksigen '00G sampai
20
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
15/36
diperoleh !%$ dan dapat dilakukan penyesuaian yang tepat
terhadap +i2.6. 3indakan hiperentilasi dilakukan hatihati untuk mengoreksi
asidosis dan menurunkan secara cepat 3=4 pada penderita
dengan pupil yang telah berdilatasi. /C2 harus
dipertahankan antara 2868 mmhg.
b. (irculation
@ipotensi dan hipoksia adalah merupakan penyebab
utama terjadinya perburukan pada C4S. @ipotensi merupakan
petunjuk adanya kehilangan darah yang cukup berat, alaupun
tidak tampak. Dika terjadi hipotensi maka tindakan yang
dilakukan adalah menormalkan tekanan darah. 5akukan
pemberian cairan untuk mengganti olume yang hilang
sementara penyebab hipotensi dicari.
c. isabilit (pemeriksaan neurologis)
/ada penderita hipotensi pemeriksaan neurologis tidak
dapat dipercaya kebenarannya. 4arena penderita hipotensi yang
tidak menunjukkan respon terhadap stimulus apapun, ternyata
menjadi normal kembali segera tekanan darahnya normal
2.2 Konsep As)+an Kepera,atan
2.2.1 Peng!a'ian
/engkajian adalah tahap aal dari proses keperaatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari
berbagai sumber data untuk mengealuasi dan mengidentiikasi status
2'
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
16/36
kesehatan klien. /engkajian pada klien dengan gangguan system
persyaraan pada kasus cedera kepala sedang merupakan salah satu
aspek penting dalam proses keperaatan. @al ini penting untuk
merencanakan tindakan selanjutnya. /eraat mengumpulkan data
dasar tentang inormasi status terkini dari klien melalui pengkajian
sistem persyaraan sebagai prioritas pengkajian ( >ursalam, 2006)
!dapun data yang dikumpulkan pada klien cedera kepala
sedang adalah -
'. Biodata klien dan /enanggung jaab
eliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan ,tanggal atau jam
masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa, nama orang tua,
alamat, umur, pendidikan, pekerjaan, pekerjaan orang tua, agama
dan suku bangsa.
a. 4eluhan Ftama
4eluhan yang dirasakan paling berat oleh pasien sehingga
dibaa ke rumah sakit. /ada klien C4S keluhan utamanya
adalah trauma kepala dengan penurunan kesadaran
b. iayat penyakit sekarang
4apan mulai ada keluhan, sudah berapa lama, bagaimana
kejadiannya dan apa saja upaya untuk mengatasi penyakitnya.
/asien datang ke rumah sakit dengan keluhan bingung, muntah,
dispnea7 takipnea, sakit kepala, ajah tidak simetris, lemah,
paralise, luka di kepala, ajah tidak simetris, akumulasi
sputum pada saluran naas.
!danya riayat trauma yang mengenai kepala akibat dari
kesadaran lalu lintas, jatuh dari ketinggian, trauma langsung ke
kepala. /engkajian yang didapat meliputi tingkat kesadaran,
22
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
17/36
ajah simetris atau tidak, lemah, luka di kepala, paralise,
akumulasi secret pada saluran pernapasan, adanya likuor dari
hidung dan telinga serta kejang. !danya penurunan atau
perubahan pada tingkat kesadaran dihubungkan dengan
perubahan di dalam intracranial. 4eluhan perubahan perilaku
juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat
terjadi latergi, tidak responsi dan koma.
c. iayat penyakit dahulu/engkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riayat
hipertensi, riayat cedera kepala sebelumnya, diabetes
mellitus, penyakit jantung, anemia, penggunaan obatobatan
anti koagulan, aspirin, asodilator, obatobat adikti dan
konsumsi alcohol yang berlebihan.
d. iayat penyakit keluarga
!pakah ada yang menderita gangguan jantung,
hipertensi, diabetes melitus, keluarga meninggal tibatiba tanpa
diketahui sebabnya.
e. iayat kesehatan lingkungan
Bagaimana kedaan lingkungan tempat tinggal klien,
kebersihan lingkungan tidak ada hubungannya dengan kejadian
kasus cedera kepala sedang.
b.2. iayat biopsikososialspiritual
$alam pengkajian kebiasaan seharihari7kebutuhan dasar,
penulis menggunakan konsep dasar menurut $ongoes yaitu ;
a. 4ebutuhan respirasi
/engumpulan data tentang pernaasan klien, apakah mengalami
gangguan pernaasan atau tidak.
26
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
18/36
/ada klien C4S ditemukan adanya perubahan pola napas,
berbunyi, stridor, tersedak ronchi, eeHing.b. 4ebutuhan nutrisi
/ada pola nutrisi yang ditanyakan adalah bagaimana nasu
makan klien, jumlah makan atau minum serta cairan yang
masuk,ada tidaknya mual dan muntah dan kerusakan pada saat
menelan.
/ada klien C4S ditemukan ada mual, muntah dan mengalami
perubahan selera.c. 4ebutuhan eliminasi
/ada pola eliminasi yang perlu ditanyakan adalah jumlah
kebiaasan deekasi perhari, ada atau tidaknya konstipasi, diare,
kebiasaan berkemih, ada tidaknya disuria, hematuri, retensi dan
inkontenensia.
/ada klien C4S ditemukan adanya gangguan ungsi eliminasi
d. 4ebutuhan aktiitas dan istirahat tidur
/ada pola ini yang perlu ditanyakan adalah jumlah jam tidur
pada malam hari, pagi dan siang hari. !pakah klien merasa
tenang sebelum tidur, masalah selama tidur, adanya insomnia
atau mimpi buruk.
/ada klien C4S ditemukan adanya klien merasa lemah, kaku,
hilang ingatan, adanya trauma ortopedi, kehilangan tonus otot
dan otot spastic.
e. 4ebutuhan rasa aman dan nyaman
Biasanya ditanyakan baimana kenyamanan klien, pengkajian
nyeri menggunakan /IS3. $imana, p (prookati) yaitu
penyebab nyeri yang biasanya disebabkan oleh meningkatnya
tekanan intra luminal sehingga suplai darah terganggu dan
mengakibatkan terjadinya hipoksia jaringan.I (kualitas) yaitu
2
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
19/36
apakah kualitas nyeri ringan, sedang, berat, apakah rasa nyeri
seperti ditusuktusuk benda tajam atau trauma tumpul.
(region) yaitu daerah terjadinya7 perjalanan nyeri. S (skala)
bagaimana skala nyerinya bisa dengan menggunakan skala
nyeri (0'0) atau (08). 3 ( time) aktu klien merasakan nyeri,
apakah terus menerus atau klien merasakan nyeri pada aktu
pagi hari, siang, sore atau malam.
/ada klien C4S ditemukan kasus klien mengeluh sakit kepala
dengan lokasi dan intensitas yang berbeda.
. Sirkulasi
/erubahan tekanan darah atau normal (hipertensi).
/erubahan rekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang
diselingi dengan bradikardia, disritmia).
g. =ntegritas ego
/erubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)
3anda - cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung,
depresi, dan inulsi.
h. /engaturan suhu tubuh
@arus mengetahui isiologis panas dan bisa mendorong kearah
tercapainya keadaan panas maupun dingin dengan mengubah
temperature, kelembaban atau pergerakan udara atau dengan
memotiasi kilen untuk meningkatkan atau mengurangi
aktiitasnya.
i. >eurosensori
28
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
20/36
4ehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar
kejadian, ertigo, sinkope7pusing, tinitus, kehilangan
pendengaran, perubahan dalam penglihatan, seperti
ketajamnnya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang
etogia. %angguan pengecapan dan juga penciuman
j. 4ebutuhan personal hygiene
/ada pengumpulan data ini yang perlu ditanyakan adalah
berapa kali klien mandi, menyikat gigi,keramas dan memotong
kuku, perlu juga ditanyakan penggunaan sabun mandi, pasta
gigi, dan sampo. >amun hal tersebut tergantung keadaan klien
dan gaya hidup klien, tetapi pada umumnya kebutuhan personal
hygiene dapat terpenuhi meskipun hanya dengan bantuan
keluarga.
k. 4ebutuhan spiritual
Bagaimana keyakinan klien pada agama yang dianut, apakah
kebutuhan spiritualnya terpenuhi. /ada klien C4S kebutuhan
spiritual terganggu karna klien dalam keadaan lemah sehingga
tidak mampu untuk melakukan ibadah seperti biasa.
l. 4ebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
/ada pengumpulan data ini yang perlu ditanyakan adalah
bagaimana hubungan klien dengan keluarga dan orang lain dan
bagaimana cara klien berkomunikasi dan bersosialisasi dengan
orang lain.
/ada klien C4S didapatkan klien bicara tanpa arti, bicara
berulangulang.
c. /emeriksaan isik
a. 4epala dan rambut
2
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
21/36
') =nspeksi - Fntuk mengetahui arna, tekstur dan distribusi
rambut, apakah bentuk kepala simetris atau tidak, apakah
ada ketombean, kutu atau tidak, apakah rambut mudah
rontok atau tidak. /ada klien dengan C4S ditemukan
adanya laserasi pada kepala.
2) /alpasi - Fntuk mengetahui ada atau tidak pembengkakan
pada kepala , ada atau tidak ada nyeri tekan. /ada klien
dengan C4S ditemukan adanya nyeri kepala karena
terputusnya kontinuitas jaringan.
b. Jajah
') =nspeksi - Fntuk mengetahui bentuk ajah klien simetris
atau tidak, gerakan otot ajah dan ekspresi ajah klien
pada saat melakukan pengkajian.
2) /alpasi - Fntuk mengetahui ada atau tidak odema pada
ajah
c. ata
=nspeksi - Fntuk mengetahui apakah ada sianosis atau tidak,
terdapat konjungtiitis atau tidak, kelopak mata bersih atau
tidak
d. @idung
=nspeksi - Fntuk mengetahui bentuk hidung apakah simetris
atau tidak, apakah terdapat skret atau polipnasi atau tidak dan
untuk mengetahui sejauh mana ketajaman penciuman klien.
e. 3elinga
=nspeksi ; untuk mengetahui bentuk telinga simetris atau
tidak, apakah terdapat serumen atau tidak, apakah
pendengaran kedua telinga baik atau tidak.
. ulut
2*
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
22/36
=nspeksi - Fntuk mengetahui apakah ada kelainan pada mulut
dan gigi klien, bibir kering atau lembab, ada tidaknya caries
gigi.
g. 5eher
') =nspeksi ; Fntuk mengetahui bentuk leher, apakah ada atau
tidak pembesaran kelenjar tiroid maupun ena jugularis
2) /alpasi - Fntuk mengetahui ada atau tidak pembesaran
kelenjar tiroid maupun ena jugularis.
h. $ada
') =nspeksi ; Fntuk mengetahui bentuk dada simetris atau
tidak, apakah menggunakan oto bantu pernaasan atau
tidak.
2) /alpasi - Fntuk mengetahui apakah ada atau tidak
pembengkakan di daerah dada, kelengkapan tulang iga,
apakah ada atau tidak nyeri tekan pada dinding dada,
apakah ada tarikan dinding dada.
6) !uskultasi ; Fntuk mengetahui suara jantung dan naas
klien( suara naas tambahan) apakah ada kelainan atau
tidak.
) /erkusi ; untuk mengetahui bunyi ketuk pada daerah dada
klien, apakah ada bunyi atau tidak.
i. !bdomen
') =nspeksi ; Fntuk melihat apakah turgor kulit klien baik atau
tidak
2) !uskultasi ; Fntuk mendengar apakah ada bising usus atau
tidak, apakah ada kelainan pada daerah abdomen, apakah
ada nyeri tekan.
6) /erkusi ; Fntuk mengetahui apakah ada bunyi timpani pada
abdomen.
21
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
23/36
) /alpasi ; Fntuk mengetahui apakah terdapat nyeri tekan
abdomen atau kelainan lainnya pada saat dilakukan palpasi.j. kstremitas baah dan atas
') =nspeksi; untuk melihat apakah ada odema atau tidak,
kekuatan otot dan capillary reill time dan apakah terdapat
inuse atau tidak.
2) /erkusi ; Fntuk mengetahui bagaimana releks patella.
k. =ntegument
') =nspeksi; untuk mengetahui apakah kulit bersih atau tidak,
apakah ada luka ataupun penyakit kulit lainnya.
2) /alpasi - untuk mengetahui turgor kulit klien baik atau
tidak.
*. /emeriksaan /enujang
a. C3Scan (dengan atau tanpa kontras) - mengidentiikasi
luasnya lesi, perdarahan, determinan entrikuler, dan
perubahan jaringan otak. Catatan - Fntuk mengetahui adanya
inark 7 iskemia jangan dilekukan pada 2 *2 jam setelah
injuri.
b. = - $igunakan sama seperti C3Scan dengan atau tanpa
kontras radioakti.
c. Cerebral !ngiography- enunjukan anomali sirkulasi cerebral,
seperti - perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema,
perdarahan dan trauma
d. Serial %- $apat melihat perkembangan gelombang yang
patologis
2#
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
24/36
e. Eay- endeteksi perubahan struktur tulang (raktur),
perubahan struktur garis(perdarahan7edema), ragmen tulang.
. B!- engoreksi batas ungsi corteks dan otak kecil
g. /3- endeteksi perubahan aktiitas metabolisme otak
h. CS+, 5umbal /unksi -$apat dilakukan jika diduga terjadi
perdarahan subarachnoid.
i. !B%s- endeteksi keberadaan entilasi atau masalah
pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan
intracranial
j. 4adar lektrolit - Fntuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit
sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial
k. Screen 3oKicologi- Fntuk mendeteksi pengaruh obat sehingga
menyebabkan penurunan kesadaran.
2.2.2 $iagnosa keperaatan
'. !nalisa $ata
!nalisa data adalah pengumpulan data selama pengkajian
didapat dari berbagai sumber di alidasi dan diurut ke dalam
kelompok yang membentuk pola ( Jidyati, 200 ).
60
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
25/36
3abel 2.' !nalisa $ata
No S-mptom #tiologi Prolem
' $ata subyekti-
a. 4lien mengatakan
sesak dan susah
bernaas
b. 4lien nampakpucat
$ata obyekti-
a. 3ampak tarikan
dinding dada
b. 4lien lemah dan
berkeringat
c. espirasi 20K7 mnt
/erubahan
autoregulasi
4ejang
nstruksi jalan naas
Bersihan
jalan naas
tidak
epekti
2 $7S -- 4lien mengatakan
badannya terasa
lemah dan tidak ada
tenaga
- 4lien mengatakan
haus
- 4lien mual dan
muntah
$-
- 3ugor kulit jelek
- 4ehilangan berat
badan
-
/enurunan urineoutput
- @b - '0 gr7 dl
- 3anda3anda ital-
3$- #07*0 mm@g
> - 12K7 mnt
S - 62,80c
- '1K7 mnt
/erubahan sirkulasi
/eningkatan 3=4
ual muntah
esiko
kurangnya
olume
cairan
6 $S -
- 4lien mengatakan
terdapat luka pada
bagian tubuhnya
3rauma kepala
sktra kranial
esiko
ineksi
6'
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
26/36
$ -
- 5uka tampak basah
-Suhu tubuhmeningkat
- /erubahan status
mental
- 3ampak kemerahan
disekitar luka
3erputusnya
kontinuitas jaringan
kulit, otot danaskuler
$S -
- 4lien mengatakan
merasakan kurang
nyaman dengan
adanya nyeri
$ -- 4lien nampak
gelisah
- /erubahan nasu
makan
- /erilaku distraksi
(misalnya modar
mandir, aktiitas
berulang).
- %angguan tidur
3rauma kepala
tulang kranial
3erputusnya
kontinuitas jaringantulang
>yeri
>yeri akut
8 $S -- 4lien mengatakan
lemah dan tidak
mampu melakukan
aktiitas sendiri
$ -
- 4lien nampak lemah
- 4lien hanya
berbaring ditempat
tidur
- !ktiitas dibantu
oleh keluarga
3rauma kepala
girus medialis
lobus tertekan
messenlon tertekan
immobilisasi
%angguanmobilitas
isik
2. umusan diagnosa keperaatan
$iagnosa keperaatan adalah keputusan klinik tentang respon
indiidu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual
atau potensial, sebagai dasar seleksi interensi keperaatan untuk
mencapai tujuan asuhan keperaatan (>ursalam, 2001)
62
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
27/36
$iagnosa yang muncul pada klien dengan diagnosa medis
cedera kepala sedang adalah-
'. 3idak eektinya pola napas s7d penurunan kesadaran.
2. %angguan keseimbangan cairan dan elektrolit sehubngan dengan
penurunan anti diuretic hormone (!$@) akibat tereksasinya
hipotalamus
6. esiko terjadinya ineksi sehubungan dengan masuknya melalui
jaringan atau kontinuitas yang rusak, kekurangan nutrisi
. %angguan rasa nyaman nyeri pada pasien yang tingkat kesadran
sudah pulih, %CS L '8) nyeri kepala, pusing dan ertigo disebabkan
karena kerusakan jaringan otak dan perdarahan otak7 peningkatan
tekanan intracranial.(3uti /ahria, 200)
8. %angguan mobilisasi isik sehubungan dengan imobilisasi, aturan
terapi tirah baring, menurunya kemampuan kekuatan motorik
2.2." encana 3indakan 4eperaatan
encana tindakan adalah desain spesiik interensi unuk
membantu klien dalam mencapai kriteria hasil (>ursalam, 200').
$alam penulisan rencana harus memenuhi kriteria S!3.
S - Spesiik
-+easurable ( dapat diukur )
! -Achievable ( dapat dicapai )
-ealit( >yata )
3 - ime ( aktu ).
66
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
28/36
3abel 2.2encana 3indakan 4eperaatan
>o 3gl7jam $K. 4eperaatan 3ujuan dan kriteria hasil =nterensi asionalisasi
' /ola naas tidak
epekti
Setelah dilakukan
tindakan keperaatan
selama 6K2 jam
diharapkan pernapasan
eekti dengan kriteriahasil -
a./ola naas, dalam batas
normal dengan
rekuensi '20K7
mnt untuk deasa
dan iramanya teratur
b.
Bunyi naas normal,
tidak ada stridor,
ronchi, dullness dan
heeHingc.
3idak ada pernaasan
cuping hidung
d.
/ergerakan dada
simetris7 tidak ada
retraksi
'.
4aji kecepatan, kedalaman,
rekuensi, irama dan
bunyi naas
2.!tur posisi pasien dengan
posisi semi oler
6.
5akukan penghisapanlender dengan hatihati
selama '0'8 detik.
Catat siat, arna dan
bau secret. 5akukan bila
tidak ada retak pada
tulang basal dan
robekan dural
'. /erubahan yang terjadi dan hasil
pengkajian berguna dalam
menunjukkan adanya komplikasi
pulmonal dan luasnyas bagian
otak yang terkena2. $engan menempatkan pasien
pada posisi semi oler makaakan mengurangi penekanan isi
rongga perut terhadap
diaprahgma, sehingga ekspansi
paru tidak terganggu. 4epala
diitnggikan dengan tempat tidur
(tanpa bantal) untuk mencegah
hiperekstensi7 leksi
6. $engan dilakukan penghisapan
lender maka jalan napas akan
bersih dan akumulasi dari secretbisa dicegah sehingga pernapasan
akan tetap lancer dan eekti.
/enghisapan dilakukan hatihati
untuk mencegah terjadinya
ineksi saluran napas dan releK
agal
6
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
29/36
>o 3gl7jam $K. keperaatan 3ujuan dan kriteria hasil =nterensi asionalisasi
2 esiko kurangnya
olume cairan
Setelah dilakukan
tindakan keperaatan
selama 6K2 jam
diharapkan Cairan
elektroli tubuh
seimbang dengan
kriteria hasil -
a. !supan
haluaran seimbang
yaitu asupan cairan
selama 2 jam '2
cc7 kg BB7 jam,
b. 3urgorkulit baik
c. >ilai
leketrolit tubuh
normal, natrium '68
'8 mM7l, kalsium
#'' mgG, kalium
6,8,8 mM7l, +ospat
6 mgG dan klorida'0* mM7l
d. onitor
asupan haluaran setiap 1
jam sekali dan timbang
BB setiap hari bila dapat
dilakukan
e. Berikan
cairan setiap hari tidak
boleh lebih dari 2000 cc
. /asang
doer kateter dan
monitor arna urin,baud an air keluaran
urin
g. 4olaborasi
dengan tim medis dalam
pemberian lasiK
h. 4olaborasi
dengan tim medis analis
untuk pemeriksaankadar elektrolit tubuh
2.2.6.'.' onitor asupan
haluaran untuk mendeteksi
timbulnya tandatanda berlebihan
atau kekurangan cairan yang
dapat dibuktikan pula dengan
penimbangan berat badan (BB)
2.2.6.'.2 Berguna untuk
menghindari peningkatan cairan
di ruang ekstraseluler yang dapat
menambah oedema otak.
2.2.6.'.6 $apat
membantu kelancaran urin
sehingga tidak terjadi urin statis.onitor kualitas dan kuantitas
urin untuk mencegah komplikasi.
2.2.6.'. 5usiK dapat
membantu meningkatkan eksresi
urin
2.2.6.'.8 /ada trauma
kepala dengan pemakaian monitoldan obatobat diuretic dapat
mengalami keseimbangan
elektrolit, hiponatremia atau
6*
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
30/36
hipokalmia. Fntuk itu perlu
pemeriksaan elektrolit setiap hari.
>o 3gl7jam $K. keperaatan 3ujuan dan kriteria hasil =nterensi asionalisasi
6 esiko ineksi Setelah dilakukan
tindakan keperaatanselama 6K2 jam
diharapkan tidak terjadi3idak terjadi ineksi
baru dengan kriteria
hasil-
a. 3idak terdapatnya
tandatanda ineksi
rubor, dolor, kolor,
tumor dan
ungsionea,
b. 3idak ada pus dan
pada daerah kulityang rusak
c. 3idak ada ineksi
dari kateter dan
inuse set, tidak
terjadi abses otak7
meningitis
'. 5akukan cuci tangan
sebelum dan sesudahmelakukan peraatan
secara aseptic danantiseptic
2. onitor suhu tubuh dan
penurunan kesadaran
6. 4olaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
obatobatan anti biotic
. 4olaborasi dengan tim
analisis untuk
pemeriksaan, kadar
leukosit, liMuor darihidung, telinga dan urin
serta kultur resistensi
8. Bila ada perdarahan
melalui hidung dan
telinga atau liMuor yan
keluar dari hidung dan
telinga, maka tutup
'. Fntuk mencegah
ineksi nosokomial
2. Fntuk mendeteksi
tandatanda sepsis
6. !ntibiotik berguna
untuk membunuh atau
memberantas penyakit yang
masuk ke dalam tubuh sehingga
ineksi dapat dicegah
. 4adar leukosit darah
dan urin adalah indicator dalammenentukan adanya ineksi.
5uMuor dari mulut dan hidung
diperiksa untuk menentukan asal
cairan dan kultur resistensi untuk
menentukan jenis kuman dan
terapi yang akan digunakan.
8. Bila ada kuman yang
masuk melalui hidung dan telinga
akan menyebar sampai cairan
61
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
31/36
dengan kasa steril,
jangan memasukkan
alatalat tidak steril
serebrospinal sehingga dapat
menyebabkan abses dan
meningitis
>o 3gl7jam $K. keperaatan 3ujuan dan kriteria hasil =nterensi asionalisasi
>yeri akut Setelah dilakukantindakan keperaatan
selama 6K2 jamdiharapkan 4ebutuhan
rasa nyaman terpenuhi
dengan kriteria hasil-
a. /asin tenang, tidak
gelisah,
b. >yeri kepala, pusing
dan ertigo hilang
c. /asien dapat istirahat
dengan tenang.
'. 4ajimengenai lokasi,
intensitas, penyebaran,tingkat kegatan dan
keluhankeluhan pasien
2. !jarkan
latihan teknik relaksasi
seperti latihan napas
dalam dan relaksasi otot
otot.
6. Buat posisi
kepala lebih tinggi
. 4urangi
'. Fntuk memudahkanmembuat interensi
2. 5atihan napas dalam
dan relaksasi otototot dapat
mengurangi ketegangan sara
sehingga pasien merasa lebih
rileks dan dapat mengurangi rasa
nyeri kepala, pusing dan ertigo.
5atihan napas dalam dapat
membantu pemasukan oksigen
lebih banyak, terutama untuk
oksigenasi otak6. /osisi kepala lebih
atas dari kaki kanan,
meningkatkan dan melancarkan
aliran balik pembuluh darah ena
dari kepala sehingga dapat
mengurangi oedema dan 3=4
. espon yang tidak
menyenangkan menambah
ketegangan sara dan message
6#
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
32/36
stimulus yang tidak
menyenangkan dari luar
dan berikan tindakan
yang menyenangkan
pasien seperti message
daerah punggung, kaku,
dll.
daerah punggung, kaki, dll akan
mengalihkan rangsangan
terhadap nyeri, pusing dan
ertigo
>o 3gl7jam $K. keperaatan 3ujuan dan kriteria hasil =nterensi asionalisasi
8 =mmobilitas isik Setelah dilakukan
tindakan keperaatan
selama 6K2 jam
diharapkan klien dapat
melakukan aktiitas
sendiri dengan criteria
hasil-
a. 4lien dapat
melakukan aktiitassendiri
b. $alam melakukan
aktiitas klien tidak
dibantu keluarga7
peraat
'. Bantu pasien
melakukan gerakan
gerakan sendi secara
positi bila kesadaran
menurun dan secara
aktip bila pasien
kooperati.
2. bserasi kemampuan
gerak motorik,keseimbangan
koordinasi gerak dan
tonus otot
6. 5akukan massage,
peraatan kulit, dan
mempertahankan alat
alat tenun bersih dan
kering
'. empertahankan ungsi sendi
dan mencegah penurunan tonus
dan kekuatan otot dan mencegah
kontraktus.
2. Fntuk melihat penurunan atau
peningkatan ungsi sensorimotoris (ungsi neurologis)
6. eningkatkan sirkulasi,
elastisitas kulit, dan integritas
kulit.
0
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
33/36
'
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
34/36
2.2. /elaksanaan
/elaksanaan merupakan tahap keempat dari proses
keperaatan dimana rencana keperaatan yang telah ditentukan
dilaksanakan, membagi implementasi menjadi tiga ase yaitu ase
persiapan, ase implementasi yang berorientasi pada tujuan dan ase
terminasi. /ada setiap implementasi yang dilakukan peraat harus
memantau dan mencatat penyedia peraatan kesehatan lainnya.
=mplementasi keperaatan pada klien dengan gangguan pada
system persyaraan secara teoritis dilaksanakan sesuai dengan
rencana keperaatan yang telah ditetapkan untuk masingmasing
diagnose keperaatan yang mungkin muncul. ($ongoes, , 2000)
2.2.8 aluasi
aluasi adalah tahap akhir dari proses keperaatan, dimana
proses ealuasi ini dilakukan terus menerus, diperlukan untuk
menentukan seberapa baik rencana keperaatan bekerja. aluasi
merupakan proses yang interakti dan kontinyu, karena setiap
tindakan keperaatanyang dilakukan, respon klien dicatat dan di
ealuasidalam hubungannya dengan hasil yang diharapkan.
4emudian, berdasarkan pada respon klien tersebut dilakukan reisi
interensi keperaatan dan atau reisi hasil, mungkin diperlukan.$alam mengealuasi, peraat harus memiliki pengetahuan
dan kemampuan untuk memahami respon terhadap interensi
keperaatan, kemampuan menggambarkan kesimpulan tentang
tujuan yang dicapai serta kemampuan dalam menghubungkan
tindakan keperaatan pada kriteria hasil. 3ahap ealuasi ini terdiri
dari dua kegiatan ealuasi proses dan ealuasi hasil. aluasi proses
41
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
35/36
dilakukan selama proses keperaatan berlangsung atau menilai
respon pasien, sedangkan ealuasi hasil dilakukan atas target tujuan
yang diharapkan ( @idayat, !.!, 200). aluasi di klasiikasikan
sebagai berikut
'. aluasi ormati adalah ealuasi yang diberikan pada saat
interensi dengan respons segera
2. aluasi sumati merupakan rekapitulassi dari hasil obserasi
dan analisis status pasien pada aktu tertentu berdasarkan tujuan
yang direncanakan pada tahap perencanaan.
aluasi terdiri dari-
S (Subyekti) - espon subyekti klien terhadap tindakan
keperaatan yang telah dilakukan.
(byekti) - espon obyekti klien terhadap terhadap
tindakan keperaatan yang telah dilakukan.
! (analisa) - !nalisa ulang atas data subyekti dan
obyekti dan obyekti untuk menyimpulkan
apakah masalah masih tetap atau muncul
masalah baru atau ada data.
/ (/lan o care) - encana tindakan keperaatan untuk
mengatasi diagnosa masalah kesehatan
2.2./ Do!)mentasi Kepera,atan
$okumentasi keperaatan adalah bukti pencatatan dan
pelaporan yang dimiliki peraat dalam melakukan catatan peraatan
0
42
43
-
7/25/2019 BAB 2a Erwin
36/36
yang berguna untuk kepentingan klien, peraat, dan tim kesehatan
dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi
yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jaab
peraat. (@idayat, !.!, 2002).
'