KASUS AMI (Acute Miocard Infark)

MAKALAHDisusun Guna Memenuhi Tugas Mata KuliahTindakan Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh :1. Dwi Ariantika( A01301740 )2. Eka Nanda Murfiantono( A01301742 )3. Ferina Nuriasih( A01301751 )4. Firman Hidayat( A01301752 )5. Hasan Kurniawan( A01301756 )6. Heni Wiji Utami( A01301759 )7. Ici Tri Astuti( A01301764 )8. Ika Erwiana( A01301765 )9. Imam Kurniawan( A01301769 )10. Imas Susanti( A01301771 )11. Jehan Pristya( A01301775 )

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANMUHAMMADIYAH GOMBONG2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, yang telah melimpahkan rahmat, taufik dan hidayahNya kepada penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan ini setelah melalui beberapa hambatan. Makalah dengan judul Kasus AMI (Acute miocard infark) dibuat sebagai tugas Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat semester 4. Penyusunan makalah ini tidak akan berjalan lancar tanpa dukungan dari berbagai pihak. Untuk itu pada kesempatan kali ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada.1. Ayah dan ibu tercinta yang telah mendukung penulis dalam pembuatan laporan ini, sehingga laporan ini dapat terselesaikan.1. Bapak Bambang Utoyo, M. Kep selaku pembimbing mata kuliah Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik, yang telah membimbing penulis dalam menyelesaikan makalah.1. Pihak perpustakaan yang telah memberikan kemudahan mencari literature baik dari buku-buku perpustakaan maupun melalui jaringan internet.1. Pembaca yang budiman.Semoga pihak - pihak yang telah membantu pembuatan makalah ini mendapatkan imbalan yang setimpal dari Allah SWT. Penulis menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih banyak kekurangan, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran dari pembaca. Penulis berharap agar dalam pembuatan makalah berikutnya dapat lebih baik. Semoga makalah ini bermanfaat bagi penulis dan pembaca.

Gombong , 20 Maret 2015

Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDULiKATA PENGANTARiiDAFTAR ISIiiiBAB I PENDAHULUAN11 Latar Belakang12 Tujuan1BAB II PEMBAHASAN31 Kasus32 Kata Sulit33 Analisa Masalah44 Mapping195 Tujuan Belajar20BAB III PENUTUP21Kesimpulan21DAFTAR PUSTAKA22

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.L DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER ACUTE MYOCARDIAC INFARCTION DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RS KEBUMEN

Tanggal masuk RS : 20 Maret 2015Jam : 03.00 WIBTanggal pengkajian: 20 Maret 2015Jam: 03.00 WIB

A. PENGKAJIAN 1. BiodataIdentitas klien Nama : Tn LTempat Tgl Lahir : Yogyakarta, 2 Desember 1959Umur : 50 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAlamat: Jln. Gambiran no 157 Rt. 24, Rw 9Agama : IslamSuku : JawaPendidikan : Sarjana2. Identitas Penanggung JawabNama : Ny PTempat Tgl Lahir : Klaten, 5 Juli 1960Umur : 49 tahunJenis kelamin : PerempuanAlamat: Jln. Gambiran no 157 Rt. 24, Rw 9Agama : IslamSuku : JawaPendidikan : SarjanaHubungan dengan pasien : Istri Pasien

B. PENGKAJIAN PRIMER1. Airways:a. Sumbatan atau penumpukan secretb. Wheezing atau krekles2. Breathing a. Penggunaan otot bantu nafas3. Circulationa. Nadi lemah , tidak teraturb. Takikardic. TD meningkat / menurund. Edemae. Gelisahf. Akral dinging. Kulit pucat, sianosish. Output urine menurun

C. PEMERIKSAAAN FISIK (head to toe)1. Keadaan umumKU: Kesadaran composmentisMotorik :5Verbal :5Mata :4Pasien tampak gemuk, lemas dan wajah menyeringai menahan nyeri. Penampilan rapi, bersih dan tidak ada bau tambahan.2. Tanda-tanda vitalSuhu : 36 0 CNadi : 120 x/menitTD : 130/90 mmHgPernafasan : 26 x/menitBB : 75 kgTB : 170 cma. Kepala Inspeksi : Muka simetris,rambut warna putih, kulit kepala bersih, tak ada lesi, wajah menyeringai menahan nyeriPalpasi : Tidak ada nyeri tekan/benjolan/massa pada kulit kepalab. Kulit, Rambut, KukuInspeksi : Warna kulit sawo matang, pucat dan tidak ada lesiRambut jarang, distribusi rataBentuk kuku covexPalpasi : Kulit teraba dingin dan lembabTekxtur : kriputTurgor kulit : elasticCavilary refill : kembali dalam 4 detikc. MataInspeksi : Mata simetris kaki, menggunakan kaca mata +2, konjungtiva anemisPupil myosis isokor, sclera putih, mata sayu.Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bola mata(TIO)d. TelingaInspeksi : Telinga simetris ka/ki, ada serumen, tidak ada lesi Palpasi : Kartilago elastice. HidungInspeksi : Hidung tampak simetris, tidak ada massa atau benjolan, tidak ada lesi dan secret, tidak ada epitaksis.Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada polip f. Mulut Inspeksi : Simetris, tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab, gigi tidak lengkap, terdapat gigi palsu, tidak ada pembesaran kelenjar tonsil, warna bibir kehitaman dan gigi kuningPalpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mulut g. LeherInspeksi : Simetris ka/ki, warna kulit merata, tidak ada pembesaran JVP.Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroidh. DadaInspeksi : Terdapat retraksi dada, tidak ada lesi, napas pendek, Iktus cordis pada interkosta ke 5Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada, tidak ada massa pada dada, vocal fremitus ka/ki simetris, terdapat palpitasii. PulmoPerkusi : SonorAuskultasi : Vesikulerj. Jantung Perkusi : Redup, tidak ada hipertrofi ventrikel Auskultasi : Bunyi jantung III gallopk. AbdomenInspeksi : Simetris ka/ki, tidak ada asites Auskultasi : Bising usus normal 20 x/menitPerkusi : TympaniPalpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan distensil. GenetaliaBersih, tidak ada lesi dan tidak terpasang kateter intermiten. m. Anus dan Rektum Tidak terdapat hemoroid baik interna maupun eksterna, tidak ada lesi ataupun kemerahan.

n. Ektremitas atas dan bawah Ekstremitas atas : Tidak mampu bergerak bebas dan lemah, tangan kiri terpasang infuse Dektrosa 5% 14 tetes/menit, kulit pucat dan dingin. Ekstremitas bawah : Tidak mampu bergerak bebas, lemas, tidak ada lesi dan edema

D. ANALISA DATAData objektif(DO) : 1. Pasien tampak lemas2. Wajah menyeringai menahan nyeri3. Terdapat palpitasi4. TTV : Suhu : 360 CNadi : 120 x/menitTD : 130/90 mmHgRR : 26 x/menit5. Pasien terpasang binasal O2 5 liter/menit6. Tangan kiri terpasang infuse Dektrosa 5% 14tetes/menit7. Konjungtiva anemis8. Cavilary revil kembali dalam 4 detik9. Kulit pucat dan dingin10. Pemeriksaan EKG : ST elevasi di lead II,III , Avf11. Retraksi dada (+)12. Bunyi Jantung III gallop13. Analisa gas darah (AGD):PH : 6,90PCO2 : 55 mmHgPaO2 : 60%HCO3 : 24 mEq/LBe : +2PLT : 515.103 /mm3HGB: 10 g/dlHCT : 34%LED : 9 mm/jam14. Pasien tampak gelisah15. Pasien berkeringat dingin16. Nafas pendek17. Kekuatan otot: 3 33 3 Data subjektif (DS):1. NyeriP : Pasien mengatakan nyeri menetap tanpa atau dengan aktivitasQ : Pasien mengatakan nyeri seperti tertekanR : Pasien mengatakan nyeri di dada sebelah kiri dan menjalar ke bahu kiri dan punggungS : Pasien mengatakan skala nyerinya 5T : Pasien mengatakan nyeri menetap selama lebih dari 30 menit2. Pasien mengatakan BAK 2 x/hari 100cc warna kuning3. Pasien mengatakan sesak napas4. Pasien mengatakan cemas dan timbul persaan takut akan kematian akibat nyeri berat yang dirasakan hilang setelah minum obat dan kambuh beberapa saat kemudian.E. DIAGNOSA KEPERAWATANNODATA FOKUSETIOLOGYPROBLEM

1DO : DO: a. Pasien tampak pucat dan wajah menyeringai menahan nyeri.b. Berkeringat dinginc. Pasien tampak gelisahd. Pasien terlihat lemase. Pemeriksaan EKG : ST elevasi di lead II,III , aVFf. Vital sign :suhu : 360 CNadi : 120 x/menitTD : 130/90 mmHgRR : 26 x/menitDS:P: DS: Pasien P : Pasien mengatakan nyeri menetap tanpa atau dengan aktivitasQ : Pasien mengatakan nyeri seperti tertekanR : Pasien mengatakan nyeri di dada sebelah kiri dan menjalar ke bahu kiri dan punggungS : Pasien mengatakan skala nyerinya 5T : Pasien mengatakan nyeri menetap selama lebih dari 30 menitAgen Cidera BiologiNyeri Akut

2DO : - Vital signsuhu : 360 CNadi : 120 x/menitTD : 130/90 mmHg RR : 26 x/menit- PLT : 515.103 /mm3- HCT : 34%- LED : 9 mm/jam- Cavilary revil kembali dalam 4 detik- Napas pendek- Pasien tampak gelisah- Terdapat Palpitasi- Pemeriksaan EKG (ST elevasi di lead II,III , aVF)- Kulit teraba dingin dan pucatDS:- Pasien mengatakan BAK 2 x/hari (100 cc)- Pasien mengatakan cemas dan timbul persaan takut akan kematian akibat nyeri berat yang dirasakan hilang setelah minum obat dan kambuh beberapa saat kemudianPenurunan kontraktilitas myokard Penurunan curah jantung

3DO : - Retraksi dada (+)- Napas pendek- Cavilary refill kembali dalam 4 detik- Kulit teraba dingin dan pucat- Ektrimitas lemah- AGD: PH : 6,90 PCO2 : 55 mmHg PaO2 : 60% HCO3 : 24 mEq/L Be : +2- Vital signsuhu : 360 CNadi : 120 x/menitTD : 130/90 mmHg RR : 26 x/menitDS:- P: Pasien mengatakan nyeri menetap tanpa atau dengan aktivitasQ : Pasien mengatakan nyeri seperti tertekanR : Pasien mengatakan nyeri di dada sebelah kiri dan menjalar ke bahu kiri dan punggungS : Pasien mengatakan skala nyerinya 5T : Pasien mengatakan nyeri menetap selama lebih dari 30 menit- Pasien mengatakan cemas dan takut akan kematian karena kondisi penyakit yang semakin memburuk

Aliran arteri terhambatPerfusi jaringan (perifer dan kardiopulmunal) tidak efektif

4DO : - Pemeriksaan EKG (ST elevasi di lead II,III , aVF)- Pasien terlihat lemah- Pasien terpasang binasal O2 5 liter/menit- Tangan kiri terpasang infuse Dektrosa 5% 14 tetes/menit- - Vital signsuhu : 360 CNadi : 120 x/menitTD : 130/90 mmHg RR : 26 x/menitDS:- Pasien mengatakan mengalami nyeri dada sebelah kiri secara mendadak dan menjalar ke bahu sebelah kiri dan punggung sebelah kiri

BedrestIntoleransi aktivitas

5DO : - Palpitasi- Pasien tampak gelisah- Pasien terlihat lemas- Pasien berkeringat dingin- Vital signsuhu : 360 CNadi : 120 x/menitTD : 130/90 mmHg RR : 26 x/menit

DS:- Pasien mengatakan mengalami nyeri dada sebelah kiri secara mendadak dan menjalar ke bahu sebelah kiri dan punggung sebelah kiri- Pasien mengatakan cemas dan takut akan kematian karena kondisi penyakit yang semakin memburuk.

Perubahan status kesehatanCemas

6

DO : - Retraksi dada (+)- Pasien terpasang binasal O2 5 liter/menit- Nafas pendek- RR : 26 x/menitDS- Pasien mengatakan sesak napas.Hiperventilasi Pola nafas tidak efektif

F. PRIORITAS MASALAH1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas myokard4. Perfusi jaringan (perifer, kardiopulmonar) tidak efektif berhubungan dengan aliran arteri terhambat5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan bedrest6. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan G. INTERVENSIWaktuNO DXTUJUANINTERVENSIRASIONAL

TglJam

5/12/09- 7/12/0907.00-20.001Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x24 jam diharapkan pasien mampu mengontrol nyeri dengan kriteria hasil : Pasien melaporkan nyeri berkurang dengan skala 2 durasi 2 menit Ekspresi wajah dan oral tidak tampak menahan nyeri berat Vital sign dalam rentang normal:S: 36,5C-37,5CTD: 110/70 mmHg-139/89 mmHgNadi: 60-100 x/ menitRR: 16-24 x/ mnt1. Kaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi dan kualitas nyeri

1.Perubahan dalam lokasi atau intensitas tidak umum tetapi dapat menunjukkan adanya komplikasi. Nyeri cenderung konstan, lebih hebat, dan menyebar keatas, nyeri lokal bisa terjadi abses

2. Gunakan komunikasi teraupetik untuk memberikan informasi tentang pengalaman nyeri dan mengetahui respon pasien terhadap nyeri. 2. Meningkatkan istirahat, mengubah focus perhatian pasien tidak pada nyeri dan meningkatkan koping terhadap nyeri

3. Ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri seperti menarik nafas dalam, mendengarkan musik atau guided imagery.3. Meningkatkan istirahat, memusatkan pikiran pasien dan meningkatkan koping terhadap nyeri

4. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan seperti menjaga suhu ruangan 25 C, jaga agar ruangan tetap tengang dan batasi pengunjung4. Ruangan bising, suhu kamar yang panas dan pengunjung yang banyak akan meningkatkan respon ketidaknyamanan pasien

5. Monitor vital sign 5. Nyeri menyebabkan peningkatan nadi serta TD dan peningkatan TTV menunjukkan adanya komplikasi

6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik : morphin 3x250 mg. 6. Membantu mengurangi nyeri sehingga tingkat energi terjaga

5/12/09- 7/12/09

07.00-20.00

2

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan pasien mampu meningkatkan ventilasi yang adekuat dengan kriteria hasil: RR dalam rentang normal (16-24 x/mnt) Penggunaan otot-otot bantu pernafasan tidak tampak (3 point position) Tidak ada retraksi dada

1. Kaji kemampuan toleransi pasien dalam pelepasan alat oksigenasi saat makan 1. Pelepasan alat oksigenasi saat makan menunjukkan perbaikan dalam pemenuhan kebutuhan O2 pasien

2. Monitor aliran O2 dan kondisi alat2. Kelancaran aliran O2 dapat membantu proses pemulihan kondisi pasien dengan terpenuhinya kebutuhan O2 sel atau jaringan.

3. Atur perlengkapan dan sistem humidifikasi3. Humidifikasi akan membantu kelancaran oksigenasi bagi pasien

4. Ajarkan pasien pentingnya alat bantu pernafasan selain O24. membantu pasien agar mampu bernafas tanpa menggunakan alat oksigenasi

5. Kolaborasikan dengan dokter terapi O2 yang tepat dalam memenuhi kebutuhan .5. Pemberian terapi yang tepat dapat membantu proses kesembuhan pasien dalam pemenuhan oksigen .

5/12/09- 7/12/0907.00-20.003Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tingkat efektifitas pompa jantung pasien meningkat dengan kriteri hasil: TD dbn (100/70-139/89 mmHg) Bunyi jantung abnormal (gallop) tidak ditemukan Kelemahan hebat tidak tampak Mual (-) JVP (-)1. Kaji atau nyeri dada ,intensitas, lokasi, penyebaran, durasi dan faktor predisposisi .1. Adanya nyei dada menunjukkan belum efektifnya pompa jantung pasien, dan sejauh mana terapi yang telah dilakukan berhasil.

2. Monitor tingkat efektivitas terapi O2.

2. Terapi O2 yang adekuat dapat membantu terpenuhinya kebutuhan O2 dalam jaringan dan tubuh

3.Ajarkan pasien untuk membatasi intake cafein, sodium, makanan berkolesterol dan lemak tinggi3. Makanan bercafein, adalah perangsang langsung pada jantung yang dapat meningkatkan frekuensi jantung

4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antikoagulan4. Antikoagulan dapat meringankan kerja jantung

5/12/09- 7/12/09

07.00-20.00

4

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat mendemonstrasikan perfusi jarinngan kembali adekuat dengan kriteria hasil: Vital sign dalam rentang normalS: 36,5C-37,5CTD: 110/70 mmHg-139/89 mmHgNadi: 60-100 x/ menitRR: 16-24 x/ mnt ECG tidak menunjukkan kelainan(ST. elevasi tidak ditemukan) Tidak tampak kulit dingin dan pucat. Tidak terdapat nyeri dada

1. Evaluasi nyeri dada intensitas, lokasi, durasi, dan faktor pencetus.1. Pompa jantung yang gagal dapat mencetuskan distres pernafasan dan gangguan sirkulasi perifer ditandai dengan kulit pucat dan dingin. Namun dipsnea tiba-tiba/ berlanjut menunjukkan komplikasi tromboemboli paru.

2. Monitor ritme dan frekuensi jantung 2. Memudahkan dalam memonitor kondisi nyeri yang dirasakan pasien

3. Auskultasi perubahan bunyi jantung3. Perubahan dalam suara jantung mengindikasikan perbaikan dalam kondisi pasien

4. Berikan pasien lingkungan yang kondusif untuk istirahat dan proses penyembuhan4. Lingkungan yang nyaman membantu peningkatan istirahat dan penggunaan energi sehingga dapat mempercepat penyembuhan

5. Ajarkan pasien untuk meningkatkan aktivitasnya (seperti eliminasi BAB)5. Latihan aktivitas dapat membantu mengurangi penurunan fungsi yang terjadi akibat bed rest

6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik6. Pemberian obat dengan dosis yang benar dapat membantu meringankan gejala yang dirasakan pasien

5/12/09- 7/12/0907.00-20.00

5Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam pasien mampu meningkatkan aktivitas kriteria hasil sebagai berikut: Suara jantung abnormal (BJ III gallop) tak tampak ketika beraktivitas Vital sign dalam rentang normal keika beraktivitasRR:16-24x/menitNadi:60-100x/menitSuhu: 36,50C 37,50CTD: 110/70 -139/89 mmHg Kelemahan berat tak tampak

1. Bantu pasien mengkaji aktivitas ringan yang mampu dilakukan 1. Aktivitas ringan mampu mencegah stasis vena dan edema. Sedangkan aktivitas berat dapat meningkatkan kerja miokard dan menyebabkan komplikasi

2. Monitor respon emosional, fisik, sosial dan spiritual ketika beraktifitas2. Respon pasien terhadap aktivitas dapat menunjukkan aktivitas oksigenasi miocard

3. Bantu pasien untuk melakukan aktivitas fisik sehari-hari seperti ambulansi, pindah dan perawatan diri secara bertahap3. Aktivitas yang bertahap dapat meningkatkan fungsi jantung dan memberikan kontrol jantung terhadap regangan dan aktivitas tubuh

4. Anjurkan pasien untuk melakukan aktivitas yang favoritnya.4. Dapat meningkatkan motivasi pasien dalam peningkatan fungsi kesehatan.

5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi dalam menentukan aktivitas yang sesuai untuk pasien5. Aktivitas yang berat dapat meningkatkan komsumsi oksigen perifer sehingga mengurangi masukan oksigen ke miokard sehingga infark bertambah berat

5/12/09- 7/12/09

07.00-20.00

6

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kecemasan pasien berkurang dengan kriteria hasil : Pasien mampu menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri Pasien mampu membina hubungan sosial Pasien mampu berkonsentrasi Tidak tampak tanda-tanda cemas berlebihan Tidak ada gannguan tidur1. Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik akibat kecemasan1. Reaksi fisik yang berlebihan menunjukkan tingkat kecemasan yang tinggi sehingga harus diatasi

2. Instruksikan pasien dalam penggunaan teknik relaksasi yaitu menarik nafas dalam, mendengarkan musik atau guided imagery

2. Penggunaan teknik relaksasi yang tepat dapat meringankan gejala penyakit dan membantu mengurangi kecemasan serta meningkatkan istirahat

3. Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang menciptakan kecemasan

4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti cemas4. Meningkatkan relaksasi/istirahat dan menurunkan rasa cemas.