7/25/2019 b3p Ipg Kampus Dato' Razali Ismail 930617085093

1/2

BORANG PERMOHONAN PENEMPATAN/PELANTIKAN BAGI GURU PELATIHINSTITUT PENDIDIKAN GURU KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA (IPG KPM)

TAJAAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

MAKLUMAT INSTITUT DAN PROGRAM

IPG Kampus: DATO' RAZALI ISMAIL Program: PROGRAM IJAZAH SARJANA MUDA PERGURUAN (PISMP)

Mod Program: SEPENUH MASA Bidang Pengkhususan: SEJARAH

Elektif Satu: PENDIDIKAN JASMANI Elektif Dua: PENDIDIKAN SENI VISUAL

Aliran Sekolah: SEKOLAH KEBANGSAAN (SK) Ambilan: JANUARI 2013 Tamat: DISEMBER 2016

BUTIRAN PERIBADI

Nama: MOHAMED QAMMARUL ANUAR BIN MOHAMED Jantina: LELAKI

No KP: 930617085093 Bangsa/Kaum: MELAYU

Agama: ISLAM Negeri Mastautin: KELANTAN

Tarikh Lahir: 6/17/1993 Tempat Lahir: PERAK

Status Perkahwinan: BUJANG Kewarganegaraan: WARGANEGARA

Nama Pasangan: No KP Pasangan:

Tempat Pasangan Bertugas:

Poskod:

Bandar:

Negeri:

*Sertakan salinan surat nikah dan surat pengesahan majikan pasangan yang DISAHKAN (jika berkaitan).

ALAMAT SURAT MENYURAT

LOT PT 293/396 SEKSYEN 1 Poskod: 15350

KAMPUNG PENAMANG Bandar: KOTA BHARU

JALAN PANTAI CAHAYA BULAN Negeri: KELANTAN

No Tel Rumah: 09-7476069 No Tel Bimbit: 013-9158108 Emel: anuar5093@gmail.com

MAKLUMAT SEKOLAH

Nama Sekolah: Laman Web Sekolah:

Poskod:

Bandar:

Negeri:

No Tel Sekolah: No Faks Sekolah: Emel Sekolah:

KELAYAKAN AKADEMIK

Tahun Menduduki SPM: 2010Keputusan / Pencapaian SPM: 3A+, 3A, 2A-, 1B+,1C

Kelulusan Bahasa Melayu - Peringkat SPM: ACEMERLANG TINGGI

Kelulusan Bahasa Lain - Peringkat SPM Bahasa Arab: Bahasa Cina: Bahasa Tamil:

Ijazah Pertama: PNGK:

Universiti: Tahun Graduasi:

Major 1: Major 2/Elektif:

Ijazah Lanjutan: PNGK:

Universiti: Tahun Graduasi:

Major 1: Major 2/Elektif:

*Sertakan salinan sijil, ijazah dan transkrip akhir berkaitan yang DISAHKAN. Jika ijazah dari luar negara, sertakan juga surat pengiktirafan dari JPA.

PENGLIBATAN KOKURIKULUM

Sukan/Permainan: RAGBI Peringkat/Pencapaian: IPG KPM

Unit Beruniform: BULAN SABIT MERAH MALAYSIA Peringkat/Pencapaian: IPG KPM

Kelab/Persatuan: RAGBI Peringkat/Pencapaian: IPG KPM

BAKAT/KEISTIMEWAAN

Bakat/Keistimewaan 1: BOLA BALING Peringkat/Pencapaian: ZON

Bakat/Keistimewaan 2: Peringkat/Pencapaian:

*Sertakan salinan sijil yang DISAHKAN.

KENYATAAN PERKHIDMATAN (JIKA PERNAH/SEDANG BERKHIDMAT DALAM PERKHIDMATAN AWAM)Pernah/Sedang Berkhidmat Dalam Perkhidmatan Awam (Ya/Tidak): TIDAK

Jika Ya Nyatakan Status Perkhidmatan Semasa Mengikuti Pengajian:

Majikan: Jawatan:

*Sertakan surat kelulusan daripada JPA seperti Cuti Belajar, Cuti Tanpa Gaji, Letak Jawatan, salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan yang berkaitan yang DISAHKAN.

KESIHATAN

Tahap Kesihatan: SIHAT Kecacatan: TIADA No Kad OKU:

7/25/2019 b3p Ipg Kampus Dato' Razali Ismail 930617085093

2/2

Nyatakan Jenis Kecacatan (Jika Ada):* Sertakan surat/laporan perubatan daripada Doktor Pakar Hospital Kerajaan yang DISAHKAN (jika berkaitan).

NEGERI PILIHAN PENEMPATAN: 1. KELANTAN 2. PERLIS 3. KEDAH

PERINGATAN DAN PENGAKUAN1. Saya mengaku bahawa segala butiran dan maklumat yang diberikan adalah BETUL dan BENAR.2. Saya akur bahawa penempatan saya adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara.3. Saya juga akur bahawa status perkahwinan atau masalah kekeluargaan bukan menjadi faktor penentu bagi negeri di mana saya ditempatkan.4. Saya sertakan salinan dokumen-dokumen berkaitan yang telah disahkan sebagai bukti dan sokongan bagi permohonan saya.

TANDATANGAN GURU PELATIH

Nama: MOHAMED QAMMARUL ANUAR BIN MOHAMED

Tarikh: 6/6/2016