ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

KELEBIHAN VOLUME CAIRAN PADA SISTEM PERKEMIHAN

DI RUANG IGD RSUD KEBUMEN

Disusun Oleh:

Dwi Ristianingsih (A1.0900515)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2012

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian

Kelebiha volume cairan adalah peningkatan retensi cairan isotonik(NANDA, 2009).

B. Etiologi

Menurut NANDA 2009, etiologi Kelebihan Volume Cairan adalah

1. Gangguan mekanisme regulasi

2. Kelebihan asupan natrium

3. Kelebihan asupan cairan

C. Batasan Karakteristik

1. Bunyi nafas adventisius

2. Gangguan elektrolit

3. Anasarka

4. Azotermia

5. Perubahan tekanan darah

6. Perubahan pada status mental

7. Perubahan pada pola pernafasan

8. Penurunan Hb

9. Dispnea

10. Edema

11. Peningkatan tekanan vena sentral

12. Asupan melebihi haluaran

13. Distensi vena jugularis

14. Oliguria

15. Ortopnea

16. Efusi pleura

17. Reflek hepatojugular positif

18. Perubahan tekanan arteri pulmonal

19. Gelisah

20. Perubahan berat jenis urin

21. Bunyi jantung s3

22. Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat

D. Pathway Keperawatan

(Terlampir)

E. Intervensi Keperawatan

NOC:

Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 30 menit, diharapkan keseimbangan cairan lien

terpenuhi.

Kriteri hasil:

Fluid Balance

Indikator:

1. Tekanan darah dalam batas yang diharapkan

2. Rata – rata tekanan arteri dalam batas yang diharapkan

3. Tekanan venasentral dalam batas yang diharapkan

4. Nadi perifer teraba jelas

5. Tidak ada hipotensi ortostatik

6. Intake dan outpute 24 jam seimbang

7. Tidak ada suara nafas tambahan

8. Berat badan stabil

9. Tidak ada asites

10. JVP tidak tampat

11. Tidak terdapat edema perifer

12. Tidak ada sunkes – eyes

13. Pusing tidak ada

14. Tidak terdapat haus abnormal

15. Hidrasi kulit

16. Membrane mukosa lembab

17. Elektrolit serum dalam batas normal

18. Hematokrit dalam batas normal

19. Tidak terdapat endapan urin

NIC:

Fluid Management

1. Timbang popok/ pembalut jika diperlukan

2. Perthankan catatan intake dan output yang akurat

3. Pasang urin kateter jika diperlukan

4. Monitor status hidrasi(kelembapan membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan darah

ortostatik) jika diperlukan.

5. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi urin(BUN, Hmt, osmolalitas urin).

6. Monitor vital sign

7. Monitor indikasi retensi/ klebihan cairan

8. Berikan diuretic sesuai intruksi

BAB II

TINJAUAN KASUS

A. Biodata

1. Indentitas klien

Nama :Tn. S

Umur :66 tahun

Jenis kelamin :Laki - laki

Pekerjaan :-

Agama :Islam

Alamat :Karangsambung, Kebumen

No.RM :841551

Tanggal pengkajian :13 November 2012

Diagnosa medis :CHF

2. Identitas penangung jawab

Nama :Tn. D

Umur :45 tahun

Jenis kelamin :Laki - laki

Pekerjaan :-

Alamat :Kebumen

Hub. dengan klien :Anak

B. Pengkajian

1. Pengkajian primer

a. Airway

Tidak ada sumbatan jalan nafas

Tidak ada secret

Tidak ada suara nafas tambahan

b. Breathing

RR : 28 x/mnt

Retraksi dada +

c. Circulating

TD :110/70 mmHg

Nadi : 90x/mnt

Tidak sianosis

CRT < dari 2 detik

2. Pengkajian sekunder

a. Tingkat Kesadaran

Tingkat kesadaran komposmetis

GCS : E4MV5

KU : lemah

b. Tanda – tanda vital

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 90x/mnt

RR : 24x/mnt

Suhu :364 0C

c. Keluhan utama

Klien mengeluh kedua kakinya bengkak sudah satu bulan ini

d. Riwayat kesehtan sekarang

Klien datang ke IGD RSUD Kabupaten Kebumen diantar oleh anaknya dengan

keluhan kedua kakinya bengkak sudah satu bulan ini. Klien mengatakan lemas,

belum BAB selama 5 hari namun sebelumnya mencret, makan mau tapi sedikit,

sehari minum 6 gelas besar air putih. Terpasang infuse RL 20 tpm makro dan

menjalani pemeriksaan RO thorax.

e. Riwayat penyakit dahulu

Klien sudah pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya karena tidak bisa BAB.

f. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan

klien.

3. Pemeriksaan fisik

a. Kepala :Mesocepal, tidak ada jejas, rambut agak putih, kulit kepala bersih

b. Mata :konjungtiva anemis, sclera tak ikterik, ukuran pupil isokor,

rangsangan cahaya -/-, penglihatan terganggu(buta).

c. Hidung :cuping hidung -, tidak ada polip, tidak ada secret.

d. Mulut :mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, tidak ada secret.

e. Telinga :simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak menggunakan alat bantu,

fungsi pendengaran baik.

f. Leher :tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan

tekanan vena jugularis

g. Thorax :Gerakan dada simetris, ada retraksi dinding dada, perkusi sonor.

h. Abdomen :tidak ada jejas, tidak ada nyerii tekan

i. Ekstremitas : Ekstremitas atas: terpasang infuse RL 20 tpm di

venaradialis sinistra

Ekstremitas bawah: ada edema pada kedua kaki, tidak ada

varises,

j. Genitalia : Terpasang DC no.16, kemaluan edema, tidak ada hemoroid.

4. Pemeriksaa penunjang

RO Thorax + : ada pembesaran

Pemeriksaan EKG : sinus bradikardi

C. Analisa Data

No Tanggal/ Waktu

Data Fokus Pathway Problem Etiologi

1 13 November 2012

Ds: Klien mengeluh kedua kakinya bengkaka sudah satu bulan ini, sehari minum 6 gelas besar.

Do: terlihat edema

CHF

Gagal pompa ventrikel kiri

Renal flow

RAA

Aldosteron

ADH

Kelebihan

volume

cairan

Kelebihan asupan

cairan

Retensi Na + H20

Kelebihan volume cairan

2 13 November 2012

Ds: Klien mengeluh lemasDo: - Konjungtiva

anemis- Px EKG :

sinus bradikardi

- TD : 110/70mmHg

CHF

Gagal pompa ventrikel kiri

Suplai darah ke jaringan menurun

Metabolisme anaerob

Asidosis metabolic

Penimbunan asam laktat

dan penurunan

ATP

Fatigue

Intoleransi aktivitas

Intoleransi aktivitas

Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

D. Intervensi

Tanggal Masalah Keperawatan NOC NIC

13 November 2012

Kelebihan volume cairan b.d Kelebihan asupan cairan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan keseimbangan cairan klien terpenuhiKriteria hasil:

Fluid BalanceIndikator IR ER

Fluid Management

1. Monitor intake

dan output cairan

2. Monitor tingkat

edema

3. Kolaborasi

pemasangan DC

Tidak terdapat edema perifer

2 4

Mmebran mukosa lembab

3 5

Keterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada

keluhan

4. Kolaborasi

pemberian cairan

5. Kolaborasi

pemeberian obat

diuretic

13

November

2012

Intoleransi aktivitas b.d

Ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan

oksigen

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan aktivitas klien meningkatKriteria hasil:Activity ToleranceIndikator IR ERTD normal saat beraktivitas

3 4

EKG normal

3 5

Keterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada

keluhan

Activity Therapy

1. Monitor TTV

2. Berikan posisi

semifowler

3. Anjurkan untuk

istirahat

4. Kolaborasi px

EKG

E. Implementasi

Tanggal/ Waktu No Dx. Kep

Implementasi Respon

13 November 201211.00

1, 2 1. Melakukan pemeriksaan tanda – tanda vital

TD: 110/70N: 90RR : 24S : 364

11.05

11.15

11.25

11.30

1

2

1

2

2. Melakukan pemasangn infuse RL 20 tpm, makro

3. Melakukan pemeriksaan EKG

4. Pemasangan DC no.16

5. RO thorax

Klien terpasang infuse RL 20 tpm, makro

Sinus Bradikardi

Klien merasa sedikit kurang nyaman

Ada perubahan jantung kiri.

F. Evaluasi

Tanggal/ Waktu No. Dx. Kep Evaluasi13 November 2012 1 S: Klien mengatakan kedua kakinya masih

bengkakO: masih ada edemaA: Masalah kelebihan volume cairan belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

- Monitor intake an output cairan- Kolaborasi pemberian diuretik- Pindah ruang

13 November 2012 2 S: Klien mengatakan sudah agak tidak lemasO: - Klien terlihat lebih segar

- TD: 100/80mmHg- N: 88x/mnt

A: Masalah ntoleransi aktivitas belum teratasiP:Lanjutkan intervensi

- Pertahankan semifowler- Pertahankan pola istirahat- Pindah ruang

BAB III

PEMBAHASAN

Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai pompa tidak

mampu memenuhi kebutuhan darah untuk matabolisme jaringan. (Sylvia A Price dan

Lorraine M.Wilson.1995:583)

Gagal jantung adalah suatu keadaan ketidakmampuan untuk memompakan darah

keseluruhan tubuh sesuai dengan kebutuhan metabolisme. (National Cardiovasculer

Harkit.2001:119)

Gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk mempertahankan sirkulasi

yang adekuat, ditandai dengan dispneu, dilatasi vena dan edema. (Kamus Kedokteran

Dorland.1998:291)

Berdasarkan pengertian diatas penulis menyimpulkan bahwa gagal jantung adalah

keadaan ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah ke seluruh tubuh sesuai

dengan kebutuhan.

Berdasarkan kasus, saya munculkan diagnose kelebihan volume cairan yang

berarti peningkatan retensi cairan isotonik(NANDA, 2009), karena pada kasus ini klien

mengalami edema/bengkak pada kedua kakinya selama satu bulan ini. Dan dilihat

berdasarkan Dx medis juga, kelebihan volume cairan dapat terjadi pada seseorang

penderita DHF karena gagalnya pemompaan ventrikel kiriyang mengakibatkan

penurunan kemampuan ginjal kemudian meningkatkan RAA, Aldosteron, ADH dan

berdampak retensi NA dan H2O. Sedangkan pada diagnose kedua yaitu intoleransi

aktivitas adalah ketidakcukupan energy psikologis atau fisologis untuk melanjutkan atau

menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari –hari yang harus atau yang ingin dilakukan,

mengapa saya mengambil diagnose ini kerena klien mengeluhlemas dan konjungtivanya

anemis, dan pada kasus CHF intoleransi aktivitas dapat terjadi karena kegagalan pompa

ventrikel kiri yang mengakibatkan penurunan suplai O2 dan tubuh melakukan metabolism

anaerob sebagai kompensasinya, yang mengakibatkan penimbunan asam laktat dan

penurunan ATP selanjutnya menimbulkan fatigue.

DAFTAR PUSTAKA

NANDA.2009.Diagnosis Keperawatan.Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC

Price A. Sylvia &  Lorraine M. Wilson.2006. Patofisologi edisi 6,vol.2. Penerbit buku

kedokteran.EGC.Jakarta.

Wilkinson, Judith.2007.Buku Saku Diagnosa Keperawatan dan Intervensi. Jakarta: Buku

Kedokteran EGC