ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN GUILLAIN BARRE SYNDROME (GBS)

DI RUANG HCU RS dr. SAIFUL ANWAR MALANG

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : An. Irfan

No.RM : 110 925 78

Usia : 9 thn

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat :Desa Karang Anyar, RT 03 RW 13 Lego, Blitar

Tgl.MRS : 7-12-2015

Tgl Pengkajian : 7-12-2015

Diagnosa Medis : GBS, ALL-L2

Sumberinformasi : Orang Tua & Rekam Medis

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan Utama Saat MRS : kedua tungkai lemah

b. Keluhan Utama Saat Pengkajian : kaki & tangan tidak bisa

digerakkan

c. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengeluh kedua

tungkainya lemas & tidak kuat waktu berjalan, panas sejak 2 bulan

yang lalu. Panas naik turun. Panas bertambah tinggi kalau kurang

minum dan panas turun kalau minum obat penurun panas.

Sebelumnya pasien sudah menjalani kemo ±2ox, 2 tahun yang lalu

pasien dirawat di RS Mardi Waluyo dan dinyatakan sakit leukimia

(ALL-L3). Pasien tidak mengeluh mual dan muntah.

C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

1. Penyakit yang pernah dialami : Leukimia

2. Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk Kecelakaan Lahir/Persalinan, Bila

pernah: Jenis dan Waktu, siapa Penolong kelahirannya.) : pasien

tidak pernah mengalami kecelakaan

3. Operasi (Jenis dan Waktu) : pasien tidak pernah mengalami

operasi

4. Penyakit kronis/akut : Leukimia

1

5. Terakhir kali MRS : Ibu klien mengatakan, 2 tahun yang

lalu pasien dirawat di RS Mardi Waluyo, dan 3 bulan ini sering

keluar masuk RSSA.

6. Imunisasi :

a. BCG : +

b. DPT : (+)

c. Polio : (+)

d. Campak : +

e. Hepatitis B : +

7. Riwayat Kehamilan dan Keluarga :

a. Prenatal : DM (-), HT (-), perdarahan (-), demam (-), ANC rutin

sekitar 10-11 kali kontrol ke bidan, keputihan (-), trauma (-).

b. Natal : lahir pada usia 9 bulan, spontan, langsung

menangis, kuning (-). Persalinan di bantu oleh bidan.

c. Postnatal : lahir ±3000 gram.

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit yang pernah diderita keluarga : tidak ada penyakit seperti

(Hipertensi, DM, Jantung dll).

2. Lingkungan rumah dan komunitas : tidak terkaji

3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : Asi Ekslusif di berikaan

mulai umur 1hari-3bulan, kemudian saat usia 3bulan diberikaan

makanan tambahan (Pisang, bubur sun, susu formula) karena ibu

klien berpikiran anak akan lebih cepat kenyang dan gemuk ketika

diberikan makanan tambahan

4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak : keluarga selalu berfikiran bahwa penyakit anaknya mampu untuk di sembuhkan walaupun kedua orang tua tahu bahwa gbs & leukemia merupakan penyakit yang kronis. Informasi banyak didapatkan dari petugas kesehatan saat An.I dirawat.

E. POLA NUTRISI-METABOLIK

ItemDeskripsi

Sebelum sakit di Rumah SakitJenis diet/makanan/ Komposisi menu

Nasi, lauk, sayurTKTP, susu

3x200cc/24jam

2

Frekuensi/pola± 3x/hari

± 3x/hari

Porsi/jumlah± 3 piring

± 3 piring

Nafsu Makan Oral OralPeningkatan/Penurunan BB 6 bulan terakhir

+ 2kg - 2Kg

F. POLA ELIMINASI

ItemDeskripsi

Sebelum sakit di Rumah SakitBAB Frekuensi/pola

±3-4x/minggu 1x/minggu (Bispot)

Konsistensi Lembek LembekWarna/bau Kuning/khas kuning/khas

BAK Frekuensi/pola

±3x/hari ?

Konsistensi(mis; encer, pekat,dll)

Cair Cair

Warna/bau Kuning jernih Kuning jernihKesulitan - -Upaya mengatasi

- -

Balance cairan

Keb. Cairan = 1580cc/24jamInput :Minum 1400cc/24jam

Output :Urine : 1800cc/24 jamIWL : 395cc/24jam

Balance :

G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

BB : 24 kg

PB/TB : 121 cm

LLA : 17,5 cm

BB ideal :

3

: Laki-laki: perempuan : Meninggal: Hidup: Pasien

Menurut WHO : 23 kg

Pengkajian Perkembangan DDST : tumbuh kembang sesuai dengan

anak normal seuasianya

Tahap Perkembangan psikososial : tidak terkaji

Tahap Perkembangan Psikosexual : tidak terkaji

H. GENOGRAM

I. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaaan Umum

Kesadaran : CM, GCS : 456

BB : 24 kg

PB/TB : 121 cm

Tekanan Darah :- mmhg

Suhu : 36ºC RR : 22x/menit

Nadi : 120x/menit

2. Kepala dan Leher

a. Kepala : bentuk normochepal, lesi (-), benjolan (-), rambut

hitam,tebal, dan rontok,ubun-ubun cekung (-),

b. Mata : mata simetris, oedem palpebral, anemis (-), sklera

ikterik (-), pupil isokor, rangsangan terhadap cahaya (+).

c. Hidung: simetris (-), pendarahan (-),pernafasan cuping hidung

(+), terpasang O2 nasal kanul 2 lpm

d. Mulut dan Tenggorokan : hyperemi (-).

e. Telinga: simetris, bersih, lesi (-)

f. Leher : nadi carotis teraba, posisi trachea simetris,

pembesaran kelenjar (-)4

3. Dada

Inspeksi Bentuk thorak : simetris, tidak ada otot bantu nafas

Palpasi Tidak ada benjolan,

Perkusi Sonor

Auskultasi

Suara Nafas Deskripsi

Bronkial _

Bronkovesikuler _

Vesikuler

Suara Ucapan Dextra Sinistra

Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni

Suara Tambahan Dextra Sinistra

Rales/Rhonchi/Wheezing/

PleuralFriction

- -

Batuk dengan sputum/tidak -

Pemeriksaaan Jantung

Inspeksi dan Palpasi Prekordium

Area Aorta-Pulmonum Dekstra

Area tricuspid-Ventrikel

kanan

Dekstra

Letak Ictus Cordis Dekstra

Perkusi

Batas jantung ICS IV dektra

Suara S1 S2 reguler

Auskultasi

Bunyi Jantung I Normal

Bunyi Jantung

II

Normal

Bunyi Jantung

III

Tidak ada

5

Bunyi Jantung

IV

Tidak ada

Keluhan Tidak terkaji

4. Punggung :Lesi (-),Kelainan tulang belakang (-)

5. Mamae dan Axila : Benjolan/massa: (-) Nyeri: (-)

6. Abdomen

Inspeksi Lesi (-), Scar (-), Massa(-), Distensi(-), Asites(-)

Auskultasi Bising Usus normal

Palpasi Tidak teraba pembesaran

Perkusi Timpani(+)

Lain-lain -

7. Genetalia

Pengkaji

an

Data/Gejala Deskripsi

Inspeksi Lesi (-) Scar (-)

Massa (-) Distensi

(-)

Palpasi Nyeri tekan(-)

Keluhan Tidak Ada

Lain-lain

8. Ekstremitas

Atas

Kanan : Lesi (-), Scar (-), Kontraktur (-), Deformitas (-),

Edema (-), Nyeri (-), Clubbing finger (-)

Kiri : Lesi (-), Scar (-), Kontraktur (-), Deformitas (-),

Edema (-), Nyeri (-), Clubbing finger (-)

Bawah

Kanan : Lesi (-), Scar (-), Kontraktur (-), Deformitas (-),

Edema (-), Nyeri (-), Clubbing finger (-)

Lesi Lesi (-), Scar (-), Kontraktur (-), Deformitas (-), Edema

(-), Nyeri (-), Clubbing finger (-)

6

Kekuatan

Otot

1 1

1 1

9. Metabolisme/Integumen

Warna : kecoklatan

Suhu : Akral hangat

Turgor kulit : cukup

CRT : <2

Edema : (-)

Memar : (-)

Kemerahan : bintik-bintik kemerahan (+)

Pruritus : (-)

10. Neurosensori

a. Pupil : Isokor

b. Reaktif terhadap cahaya :(+)

c. Reflek-reflek (sesuaikan dengan usia)

Menghisap ()

Menoleh (+)

Menggenggam (+)

Kejang : Tidak Ada

Babinsky ()

Morro()

Patella()

Lain-lain

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium pada tanggal 25-11-2015

JENIS

PEMERIKSAAN

HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin (HGB) 13,7 g/dL 13,4-17,7

Eritrosit (RBC) 4,98 106/µL 4,0-5,0

Leukosit (WBC) 12,02 103/µL 4,7-11,3

Hematokrit 43,50 % 40-47

Trombosit (PLT) 168 103/µL 142-4247

MCV 87,30 fL 80-93

MCH 27,50 Pg 27-31

MCHC 31,50 g/dL 32-36

RDW 15,80 % 11,5-14,5

PDW 10,1 fL 9-13

MPV 11,2 fL 7,2-11,1

P-LCR 31,1 % 15,0-25,0

PCT 0,19 % 0,150-0,400

Hitung jenis

Eusinofil 0,0 % 0-4

Basofil 0,0 % 0-1

Neutrofil 88,0 % 51-67

Limfosit

12,0

% 25-33

Monosit 0,0 % 2-5

Lain-lain (ANC)

Lymphd blast

-

-

%

%

B. Pemeriksaan Penunjang :

a. Tgl 25-11-2015 : test imunoserologi

b. Tgl 28-11-2015 : test urinalisis

K. PROGRAM TERAPI

Hari/

Tanggal

Nama Obat Jenis Obat Cara

Pemberian

Dosis

Senin, 7-

12-2015

1.

Metylprednisolo

n

2. amoxycilin

clavunalat

3. Vit. B

4. Vit. C

5. Cetinizin

6. As. Folat

1. kortikosteroid

2. antibiotik

3. Vit. B untuk

mempertahanka

n energi

4. Vitamin untuk

C untuk protein

(kulit, tulang

sendi)

1. IV

2. Oral

3. Oral

4. Oral

5. Oral

6. Oral

7. Oral

3x12 mg

3x200 mg

1x1 tab

1x100 mg

1x10 mg

1x1 tab

3x12 mg

8

7. Captopril 5. antihistamin

6. Sebagai

perbaikan sel,

pembentuk

leukosit dan

eritrosit

- Manne lotion

- Mandi dgn

chlorhexidin

Oleskan

- Diet nasi TKTP

3x1 porsi

- Susu 3x200 cc

Oral

9

L. ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS :

- Pasien mengatakan

kedua tungkai dan

lengannya lemas, sulit

untuk digerakkan.

- Pasien mengatakan

tidak kuat berjalan

DO :

- Pasien tampak lemah

- Pasien tampak

kesulitan membolak

balik posisi

- Pergerakan lambat

- Kekuatan otot

1 1

1 1

Penurunan kekuatan otot Hambatan

mobilitas fisik

2.DS :

- Pasien mengatakan

gatal-gatal dibagian

lengan dan punggung

DO :

- Tampak bercak-bercak

merah disekitar lengan

dan punggung

- Terasa hangat ketika

dipalpasi dibagian

lengan & dingin bagian

kaki

- Tampak garis-garis

bekas garukan

Penurunan imunologi Kerusakan

integritas kulit

10

M. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot

2. Kerusakan integritas kulit b.d penurunan imunologi

11

INTERVENSI

No

Diagnosa Keperawatan

NOC NIC

1. Hambatan mobilitas fisik

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2x24 jam

diharapkan klien mampu

mempertahan mobilitas

fisik tanpa ada komplikasi

dengan kriteria hasil:

1. Pergerakan otot

1 2 3 4

5

2. Pergerakan sendi

1 2 3 4

5

3. Penampilan posisi

tubuh

1 2 3 4

5

4. Berpindah dengan

mudah

1 2 3 4

5

Exercise Therapy : Muscle

Control

1. Kaji kekuatan motorik

dengan menggunakan skala

0-5. Lakukan pengkajian

secara teratur.

2. Berikan posisi pasien yang

menimbulkan rasa nyaman.

Lakukan perubahan posisi

dengan jadwal yang teratur

sesuai kebutuhan secara

individual.

3. Sokong ekstremitas dan

persendian dengan bantal,

crochanter roll, papan kaki.

4. Lakukan latihan rentang

gerak positif. Hindari latihan

aktif selama fase akut.

5. Anjurkan untuk melakukan

latihan yang terus

dikembangkan, seperti

duduk di sisi tempat tidur

dengan sokongan, bangkit

dari kursi, dan kemudian

ambulasi sesuai

kemampuan.

6. Kolaborasi dengan bagian

terapi fisik/terapi okupasi.

2. Kerusakan integritas kulit

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2x24 jam,

Skin care : topical treatment

1. Pantau adanya iritasi pada

12

integritas kulit membaik

dengan kriteria hasil :

1. Integritas kulit yang

baik bisa

dipertahankan

1 2 3 4 5

2. Tidak ada luka / lesi

pada kulit

1 2 3 4 5

3. Suhu ekstremitas

hangat

1 2 3 4 5

4. Tingkat sensasi dan

warna kulit normal

1 2 3 4 5

kulit

2. Membersihkan dengan sabun

antibakterial

3. Pertahankan kulit, pakaian

dan linen tetap bersih dan

kering

4. Mobilisasi pasien tiap 2 jam

5. Beri massage pada area yang

tertekan, kemerahan pada

setiap posisi

6. Bantu latihan gerak aktif dan

pasif

7. Beri pakaian yang lembut,

tidak ketat, sirkulasi udara

baik

IMPLEMENTASI

Diagnosa Keperawatan

Tgl / Jam

Tindakan TTD

Hambatan mobilitas fisik

Selasa,08- 12-15

21.15

1. Memberikan posisi pasien yang menimbulkan

rasa nyaman dengan posisi fowler, semi

fowler maupun supinasi.

2. Menyokong ekstremitas dan persendian

dengan memberikan bantal.

3. Melakukan latihan rentang gerak setiap 2

jam untuk memungkinkan terjadinys

kontraksi dan pergerakan otot.

4. Menganjurkan untuk melakukan latihan yang

terus dikembangkan, seperti duduk di sisi

tempat tidur dengan sokongan, bangkit dari

kursi, dan kemudian ambulasi sesuai

kemampuan.

5. Mengkolaborasikan dengan bagian terapi

13

fisik/terapi okupasi.

Kerusakan integritas kulit

Selasa,08- 12-15

21.20

1. Memantau adanya iritasi pada kulit setiap 2

jam sekali.

2. Memprtahankan kulit, pakaian dan linen

tetap bersih dan kering

3. Mandi dengan chlorhexidin 3 kali sehari

4. Memobilisasi pasien tiap 2 jam dengan miring

kiri miring kanan untuk mencegah dekubitus

5. Beri massage pada area yang tertekan,

kemerahan pada setiap posisi dan

mengoleskan krim pelembab manne lotion

pada daerah yang berbintik-bintik

6. Membantu pasien untuk latihan gerak aktif

dan pasif setiap 2 jam sekali

7. Memberikan pakaian yang lembut, tidak

ketat, sirkulasi udara baik

EVALUASI

Diagnosa Keperawatan

Tgl / Jam

Tindakan TTD

Hambatan mobilitas fisik

Rabu,9-12-

15

14.00

S : Ibu klien mengatakan kedua tungkai bisa

digerakkan walaupun sedikit

O :

- Pasien tampak lemah

- Kekuatan otot pasien 2 2

2 2

- Pasien bisa miring kiri-kanan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Kerusakan integritas kulit

Rabu,9-12-

15

S : Ibu klien mengatakan gatal-gatal hilang

O :14

14.00- Bintik-bintik merah berkurang

- Tidak ada goresan luka bekas garukan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

15