analisis asuhan keperawatan dengan masalah ...elib.stikesmuhgombong.ac.id/738/1/baghirotul...

i

ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH

KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS PADA KASUS

KARDIOVASKULAR: CHF DI RUANG ICCU

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

KARYA ILMIAH AKHIR NERS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Ners

Disusun Oleh:

BAGHIROTUL ‘ULUM, S. Kep

A31600876

KEPERAWATAN GADAR KRITIS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2017

ii

HALAMAN PERNYATAAN ORISINILITAS

Karya Ilmiah Akhir Ners adalah hasil karya saya sendiri dan semua sumber baik

yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar

Nama : Baghirotul ‘Ulum, S. Kep

NIM : A31600876

Tanda tangan : ____________________

Tanggal : 15 Agustus 2017

iii

HALAMAN PERSETUJUAN

ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH




PURWOKERTO

Telah disetujui dan dinyatakan telah memenuhi syarat

Untuk diujikan pada tanggal … ……….. 2017

Pembimbing I

(Isma Yuniar, M. Kep)

Pembimbing II

(Rusmanto S. Kep. Ns)

Mengetahui,

Ketua Program Studi S1 Keperawatan

(Isma Yuniar, M. Kep)

iv

HALAMAN PENGESAHAN

Karya ilmiah Akhir Ners ini diajukan oleh :

Nama : Baghirotul ‘Ulum S. Kep

NIM : A31600876

Program studi : Profesi Ners

Judul KIA-N :

“ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH




PURWOKERTO”

Telah berhasil dipertahankan dihadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai

bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Ners pada Program

Ners Keperawatan STIKes Muhammadiyah Gombong

DEWAN PENGUJI

Penguji satu : ________________

(TTD)

Penguji dua : ________________

(TTD)

Ditetapkan di : Gombong, Kebumen

Tanggal : ________________

v

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis hanturkan kehadirat Alloh SWT karena atas limpahan

karunia dan Rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Akhir dengan

judul : “Analisis Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Ketidakefektifan Pola

Nafas Pada Kasus Kardiovaskular: CHF Di Ruang ICCU Rsud Prof. Dr. Margono

Soekarjo Purwokerto”

Karya Tulis Akhir ini disusun sebagai dasar untuk memenuhi syarat

memperoleh gelar profesi di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES)

Muhammadiyah Gombong. Selama proses penulisan karya tulis akhir ini, penulis

banyak mendapat bimbingan, dorongan, serta bantuan dari berbagai pihak. Untuk

itu pada kesempatan ini perkenankanlah penulis dengan segala kerendahan hati

dan penuh rasa syukur menyampaikan terima kasih yang setulusnya kepada :

1. Herniyatun, M. Kep. Sp. Mat selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Muhammadiyah Gombong.

2. Isma Yuniar, M. Kep. Ns selaku Ketua Program Studi Profesi Ners Sekolah

Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong.

3. Isma Yuniar, M. Kep. selaku Pembimbing akademik yang telah

memberikan bimbingan, saran, dan masukan dalam pembuatan karya tulis

akhir ini.

4. Dr. Haryadi Junaidi, Sp. B selaku Direktur Rumah Sakit Prof. Dr. Margono

Soekarjo Purwokerto yang telah memberikan ijin serta memfasilitasi penulis

dalam melaksanakan pengelolaan pasien.

5. Rusmanto, S. Kep. Ns selaku penguji klinik yang telah memberikan saran

dan masukan kepada penulis dalam penyelesaian karya tulis ini.

6. Seluruh dosen dan staff karyawan Program Studi Keperawatan STIKes

Muhammadiyah Gombong yang telah membantu dalam penyusunan karya

tulis ini.

7. Suami q tersayang Edi Ahyani, M.Pd yang selalu mendukung dan memberi

q semangat tanpa mengenal lelah dalam menyelesaikan tugas akhir ini.

vi

8. Orang tua dan keluarga yang telah memberikan dukungan baik secara moril

ataupun materil dalam penyusunan karya tulis ini.

9. Teman-teman seperjuangan mahasiswa Program Studi Profesi Ners

Keperawatan tahun akademik 2016-2017 yang selalu memberikan semangat.

10. Pasien dan keluarga pasien yang telah bersedia bekerja sama sehingga karya

ilmiah akhir ners ini terbentuk.

Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penulisan

Karya Tulis Akhir ini, oleh karena itu peneliti berterimakasih atas segala

saran dan masukan yang diberikan demi perbaikan karya tulis ini.

Gombong, 15 Agustus 2017

Penulis

vii

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS

AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai civitas akademik STIKES Muhammadiyah Gombong, sya yang bertanda

tangan dibawah ini :

Nama : Baghirotul ‘Ulum, S. Kep.

NIM : A31600876

Program Studi : Profesi Ners

Jenis Karya : Karya Ilmiah Akhir

Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada

STIKes Muhammadiyah Gombong Hak Bebas Royalti Noneklusif (Non-

exclusive Royalty-Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul :





PURWOKERTO”

Besertaperangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak bebas Royalti

Noneklusif ini STIKes Muhammadiyah Gombong berhak menyimpan, mengalih

media/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data, merawat dan

mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai

penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta. Demikian pernyataan ini saya

buat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Gombong, Kebumen

Pada Tanggal : 15 Agustus 2017

Yang menyatakan,

(Baghirotul ‘Ulum, S. Kep.)

viii

Program Studi Profesi Ners

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong

KTAN, …….. 2017

Baghirotul ‘Ulum 1)

, Isma Yuniar 2)

ABSTRAK





PURWOKERTO”

Latar belakang: Penyakit gagal jantung atau Congestif heart failure (CHF)

adalah keadaan patofisiologis ketika jantung sebagai pompa tidak mampu

memenuhi kebutuhan metabolism. Tanda gejala yang sering terjadi adalah sesak

nafas ketika berbaring ataupun saat aktivitas. Penanganan pertama pasien gagal

jantung kongestif di ICCU RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto adalah

memposisikan pasien semi fowler.

Tujuan umum: Menjelaskan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien

dengan gangguan pola nafas pada pasien Congestive Heart Failure (CHF) di

ICCU Rumah Sakit Prof. Dr. Soekarjo Purwokerto.

Hasil asuhan keperawatan: Pengkajian dilakukan kepada lima pasien

Congestive Heart Failure secara alloanamnesa dan autoanamnesa, kemudian

dilakukan pemeriksaan fisik serta penunjang. Dari analisa data yang

didapatkan penulis menarik kesimpulan masalah keperawatan prioritas adalah

ketidakefektifan pola nafas. Setelah dilakukan tindakan memposisikan pasien semi

fowler 30-450 selama tiga kali duabelas jam didapatkan pasien merasa nyaman

dan ada pengurangan sesak nafas dari berat menjadi ringan

Rekomendasi: Pemberian posisi semi fowler pada pasien dengan gangguan pola

nafas terbukti dapat digunakan untuk mengurangi sesak nafas, memaksimalkan

ventilasi serta meningkatkan kualitas tidur pasien yang terganggu pola nafasnya.

Pada prinsipnya pemberian posisi semi fowler sebaiknya dilakukan secara continu

sehingga kebutuhan oksigen pada pasien yang mengalami gangguan

ketidakefektifan pola nafas dapat terpenuhi.

Kata Kunci : Congestive Heart Failure, Pola Nafas, Semi Fowler

1)

Mahasiswa Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Gombong

2)

Dosen Pembimbing I Program Studi Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Gombong

ix

Bachelor of Nursing Program

Muhammadiyah Health Science Institute of Gombong

Minithesis, august 2017

Baghirotul ‘Ulum 1)

, Isma Yuniar 2)

ABSTRACT

"ANALYSIS OF NURSING CARE WITH THE PROBLEM OF

BREATHING PATTERN IS NOT EFFECTIVE IN CARDIOVASCULAR

CASE: CHF IN ICCU ROOM


PURWOKERTO"

Background: Congestive heart failure (CHF) is a pathophysiological condition

when the heart as a pump is unable to meet the metabolic needs. Signs common

symptoms are shortness of breath when lying down or activity. The first

treatment of congestive heart failure patients in the ICCU Prof. Dr. Margono

Soekarjo Purwokerto hospital is a semi-fowler position patient.

Objective: Explaining the nursing care given to patients with impaired breathing

patterns in patients with congestive heart failure in the ICCU of Prof. Dr.

Margono Soekarjo Purwokerto hospital.

Results: The assessment was done in five patients with congestive heart failure

in alloanamnesa or autoanamnesa. Then do the physical examination and

investigation . From the data analysis it can be deduced priority nursing

problems is the ineffectiveness of breathing patterns . After the action of

positioning semi-fowler patient 30-450 for three times twelve hours obtained

patients feel comfortable and there is a reduction of breathlessness from weight

to light.

Recommendation: Provision of semi-fowler position in patients with respiratory

pattern disorder proved to be used to reduce shortness of breath, maximize

ventilation and improve sleep quality of patients who disturbed the pattern of

breathing. In principle, the provision of semi-fowler position should be carried

out continuously so that the oxygen needs in patients with impaired breath

pattern ineffectiveness can be fulfilled.

Keywords: Breathing pattern, Congestive Heart Failure, semi fowler position

1) Bachelor nursing student

2) The research consultant

x

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .......................................................................................... i

HALAMAN PERNYATAAN ........................................................................... ii

HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ................................................ iii

HALAMAN PENGESAHAN PEMBIMBING ................................................. iv

KATA PENGANTAR ....................................................................................... v

HALAMAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ..................................................... vii

ABSTRAK ......................................................................................................... viii

ABSTRAC ......................................................................................................... ix

DAFTAR ISI ...................................................................................................... x

DAFTAR TABEL .............................................................................................. xii

DAFTAR LAMPIRAN ...................................................................................... xiii

BAB I PENDAHULUAN …………………………………………………… 1

A. Latar Belakang .................................................................................. 1

B. Tujuan Penelitian ............................................................................... 5

D. Manfaat Penelitian ............................................................................. 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ……………………………………… …... 7

A. Congestive Heart Failure .................................................................... 7

1. Definisi ........................................................................................ 7

2. Etiologi ........................................................................................ 7

3. Patofisiologi ................................................................................ 10

4. Manifestasi klinis ........................................................................ 12

5. Pemeriksaan diagnostik ............................................................... 13

6. Penatalaksanaan .......................................................................... 14

B. Konsep Dasar Ketidakefektifan Pola Nafas ...................................... 15

1. Pengertian .................................................................................... 15

2. Tanda dan Gejala ......................................................................... 15

3. Klasifikasi gangguan nafas .......................................................... 16

4. Patofisiologi …………………………………………………… 16

C. Asuhan Keperawatan .......................................................................... 19

xi

1. Fokus Pengkajian ........................................................................ 19

2. Data-Dasar Pengkajian Pasien .................................................... 20

3. Fokus pengkajian B6 ................................................................... 22

4. Fokus Diagnosa Keperawatan ………………………………… 23

5. Fokus Intervensi ………………………………………………. 25

D. Pemberian Posisi pada Pasien gagal Jantung ……………………… 29

BAB III LAPORAN MANAJEMEN KASUS KELOLAAN …………… 32

A. Profil Rumah Sakit ............................................................................ 32

1. Visi, Misi dan Motto Rumah Sakit .............................................. 33

2. Gambaran ruangan tempat praktek ............................................. 34

3. Jumlah Kasus di Ruangan ........................................................... 36

B. Ringkasan proses Asuhan Keperawatan ............................................ 36

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN …………………………………… 56

A. Analisis Karakteristik Klien/Pasien .................................................. 56

B. Analisis Masalah Keperawatan ......................................................... 59

C. Analisis salah satu intervensi yang dikaitkan dengan konsep dan

hasil penelitian terkait ........................................................................ 60

D. Inovasi tindakan keperawatan untuk pemecah kasus ........................ 62

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN …………………………………… 65

A. Kesimpulan ........................................................................................ 65

B. Saran .................................................................................................. 66

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN – LAMPIRAN

xii

DAFTAR TABEL

1. Tabel 2.1 Skor evaluasi distres respirasi

2. Tabel 3.1 Distribusi frekuensi 10 besar penyakit berdasarkan BOR bulan

Mei-Juli 2017 RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

3. Tabel 4.1 Distribusi frekuensi karakteristik 5 pasien di ruang ICCU RSUD

Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

xiii

DAFTAR LAMPIRAN

1. Jurnal

2. Asuhan Keperawatan

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Menjaga kesehatan jantung merupakan hal yang penting yang

harus dilakukan oleh setiap manusia mengingat begitu besarnya angka

kematian yang disebabkan oleh penyakit jantung atau penyakit gagal

jantung. Penyakit gagal jantung merupakan masalah yang menjadi

perhatian didunia saat ini. Penyakit gagal jantung atau Congestif heart

failure (CHF) adalah keadaan patofisiologis ketika jantung sebagai pompa

tidak mampu memenuhi kebutuhan metabolisme. CHF adalah suatu

kondisi dimana jantung mengalami kegagalan dalam memompa darah

guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrient dan oksigen secara

adekuat. Hal ini mengakibatkan peregangan ruang jantung guna

menampung darah lebih banyak untuk dipompakan keseluruh tubuh atau

mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal (Price dan Wilson, 2006).

CHF (Congestive Heart Failure) atau Gagal jantung terjadi karena

jantung tidak mampu memompa darah yang cukup untuk memenuhi

kebutuhan oksigen dan nutrient tubuh. Gagal jantung menjadi lingkaran

yang tidak berkesudahan, semakin terisi berlebihan pada ventrikel,

semakin sedikit darah yang dapat dipompa keluar sehingga akumulasi

darah dan peregangan serabut otot bertambah (Corwin, 2009).

Menurut World Health Organization (WHO) tahun 2012

menunjukan bahwa terdapat 17 juta atau sekitar 48% dari total kematian

disebabkan oleh CHF. Pasien yang mengalami hospitalisasi akibat CHF

sebanyak 1.094.000 pasien dan kejadian rehospitalisasi hampir sekitar

50% dari total pasien CHF yang pernah menjalani hospitalisasi tersebut

(AHA, 2012).

Penyakit jantung saat ini menduduki urutan pertama penyebab

kematian di Indonesia, sekitar 25% dari seluruh kematian hamper

disebabkan oleh gangguan kelainan jantung (Kemenkes RI, 2013).

2

Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013 yang dikeluarkan

oleh badan penelitian dan pengembangan kesehatan kementrian kesehatan

RI pada 1 Desember 2013, prevelensi gagal jantung pernah di diagnosa

dokter di Indonesia sebesar 0,13%.

Berdasarkan profil kesehatan provinsi Jawa Tengah tahun 2012,

kasus tertinggi penyakit tidak menular pada tahun 2012 adalah kelompok

penyakit jantung dan pembuluh darah. Dari total 1.212.167 kasus yang

dilaporkan sebesar 66,5 1% adalah penyakit jantung dan pembuluh darah

(profil kesehatan provinsi Jateng, 2012).

Ketidakefektifan pola nafas merupakan inspirasi dan ekspirasi yang

tidak memberi ventilasi adekuat (NANDA, 2012). Menurut carpenito

(2007), ketidakefektifan pola nafas adalah suatu keadaan dimana individu

mengalami kehilangan yang aktual atau potensial yang berhubungan

dengan perubahan pola pernafasan. Kejadian pola nafas yang tidak efektif

dapat dijumpai pada pasien gagal jantung. Pada pasien gagal jantung akan

menimbulkan masalah keperawatan yaitu gangguan kebutuhan rasa aman

dan nyaman, salah satunya adalah sesak (Komalasari, 2012).

Masalah keperawatan yang muncul pada pasien dengan gagal

jantung adalah aktual/resiko tinggi penurunan curah jantung, nyeri

dada,aktual/resiko tinggi gangguan pertukaran gas, aktual/resiko tinggi

ketidakefektifan pola nafas, aktual/ resiko tinggi penurunan tingkat

kesadaran, aktual/resiko tinggi kelebihan kelebihan volume cairan,

intoleransi aktifitas (Mutaqqin, 2009). Pada pasien gagal jantung dengan

pola nafas tidak efektif terjadi karena ventikel kiri tidak mampu memompa

darah yang datang dari paru sehingga terjadi peningkatan tekanan dalam

sirkulasi paru yang menyebabkan cairan terdorong ke jaringan paru

(Nugroho, dkk, 2016). Menurut Suratinoyo, Rottie, Massi (2016) pada

pasien gagal jantung kongestif sering kesulitan mempertahankan

oksigenasi sehingga mereka cenderung sesak nafas.

Gangguan pada pola nafas menyebabkan kadar oksigen atau suplai

dalam tubuh (sel) tidak adekuat, yang akhirnya berakibat ke kematian

3

jaringan bahkan dapat mengancam kehidupan (Mubaraq dan Chayatin,

2015). Menurut Asmadi (2008) Pernafasan melibatkan oksigen saat

respirasi dan karbondioksida saat ekspirasi, oksigen mempunyai peran

penting dalam tubuh, jika terjadi gangguan pada pola nafas dan tidak

segera ditangani maka akan menyebabkan kematian (Asmadi, 2008).

Saat terjadi sesak nafas biasanya klien tidak bisa tidur dalam posisi

berbaring, melainkan harus dalam posisi duduk atau setengah duduk untuk

meredakan penyempitan jalan nafas dan memenuhi oksigen dalam darah

(Safitri dan Andriyani, 2008). Posisi yang paling efektif bagi klien dengan

gagal jantung adalah posisi semi fowler dimana kepala dan tubuh

dinaikkan dengan derajat kemiringan 45°, yaitu dengan menggunakan

gaya grafitasi untuk membantu pengembangan paru dan mengurangi

tekanan dari abdomen ke diafragma. Posisi semi fowler atau posisi

setengah duduk adalah posisi tempat tidur yang meninggikan batang tubuh

dan kepala dinaikan 15 sampai 45 derajat. Apabila klien dalam posisi ini,

gravitasi menarik diafragma kebawah, kemungkinan ekspansi dada dan

ventilasi paru yang lebih besar (Kozier, 2010).

Berdasarkan teori jurnal Safitri (2011), intervensi yang dapat

dilakukan pada pasien gangguan pola nafas yaitu memposisikan klien

dengan setengah duduk (semi fowler) dengan kemiringan 450, yaitu

dengan menggunakan gaya gravitasi untuk membantu pengembangan paru

dan mengurangi tekanan dari abdomen pada diafragma. Posisi semi fowler

pada pasien gangguan pola nafas telah dilakukan sebagai salah satu cara

untuk membantu mengurangi sesak napas (Bare, 2010). Tujuan dari

tindakan ini adalah untuk menurunkan konsumsi O2 dan menormalkan

ekspansi paru yang maksimal, serta mempertahankan kenyamanan (Azis &

Musrifatul, 2012). Intervensi yang dilakukan penulis untuk pasien

diagnosa keperawatan yang diambil adalah monitor pernafasan, dan

memberikan posisi kepala lebih tinggi dari kepala/semi fowler (Bulechek.

et al., 2013). Dengan rasional pemberian kepala lebih tinggi dari tempat

4

tidur dapat mempermudah fungsi pernapasan dengan adanya gravitasi,

peningkatan pemberian oksigenasi.

Penanganan kegawatdaruratan pada pasien gagal jantung salah

satunya adalah memberikan posisi semi fowler sebab pada pasien dengan

gagal jantung akan mengalami sesak nafas atau ortopneu (sesak pada

posisi berbaring). Posisi semi fowler adalah posisi dimana kepala dan

tubuh dinaikan dengan derajat kemiringan 450

, yaitu dengan menggunakan

gaya gravitasi untuk membantu pengembangan paru dan mengurangi

tekanan dari abdomen pada diafragma.Metode yang paling sederhana dan

efektif untuk mengurangi resiko penurunan pengembangan dinding dada

yaitu dengan pengaturan posisi saat istirahat. Posisi yang paling efektif

bagi pasien dengan penyakit kardiopulmonari adalah diberikannya posisi

semi fowler dengan derajat kemiringan 30-45° (Yulia, 2008).

Berdasarkan hasil penelitian Aneci, dkk (2013) dengan judul

penelitian pengaruh pemberian posisi semi fowler terhadap kestabilan pola

napas pada pasien tb paru di IRINA C5 RSUP Prof Dr. R.D. Kandou

manado terdapat pengaruh pemberian posisi semi fowler terhadap

kestabilan pola napas, bahwa pasien yang setelah diberikan intervensi

posisi semi fowler memiliki rata-rata skor dyspnea lebih rendah yaitu

23,53. Frekuensi pernapasan sebelum diberikan posisi semi fowler

termasuk frekuensi pernapasan normal yaitu sebanyak 32 orang (80,0%)

dari 40 responden.

Sama halnya dengan penelitian (Safitry dkk, 2011) dengan judul

“Keefektifan pemberian posisi semi fowler terhadap penurunan sesak

napas pada pasien asma di ruang rawat inap kelas III RSUD Dr. Moewardi

Surakarta” menunjukan bahwa ada pengaruh pemberian posisi semi fowler

terhadap penurunan sesak napas pada pasien asma dengan nilai sig. 0,006

(α 0,05).

Penelitian Supandi, dkk (2008), menyatakan bahwa posisi semi

fowler membuat oksigen dalam paru semakin meningkat sehingga

memperingan kesukaran nafas. Posisi ini akan memaksimalkan

5

pengembangan paru. Hal tersebut dipengaruhi oleh gaya grafitasi sehingga

oksigen delivery menjadi optimal. Sesak nafas akan berkurang dan

akhirnya proses perbaikan kondisi klien lebih cepat.

Berdasarkan laporan bulanan data BOR bulan Mei sampai dengan

bulan Juli 2017 diruang ICCU RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Purwokerto, Kasus CHF memasuki urutan ke 2 dengan 15 kasus yang

mengalami gangguan pola nafas dengan prosentase 34,8%.

Berdasarkan latar belakang di atas, penulis tertarik untuk

menyusun dan menganalisis intervensi tindakan pada asuhan keperawatan

terhadap pasien gagal jantung atau Congestive Heart Failure (CHF)

dengan masalah ketidakefektifan pola nafas di Ruang ICCU Rumah Sakit

Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Menjelaskan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien dengan

gangguan pola nafas pada pasien Congestive Heart Failure (CHF) di

ICCU Rumah Sakit Prof. Dr. Soekarjo Purwokerto.

2. Tujuan Khusus

a) Penulis mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan

Congestive Heart Failure (CHF).

b) Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada

pasien Congestive Heart Failure (CHF).

c) Penulis mampu menyusun rencana keperawatan pada klien dengan

Congestive Heart Failure (CHF).

d) Penulis mampu melakukan implementasi keperawatan pada

klien dengan Congestive Heart Failure (CHF).

e) Penulis mampu melakukan evaluasi keperawatan pada klien

dengan Congestive Heart Failure (CHF).

f) Penulis mampu menganalisa salah satu intervensi tindakan

dengan konsep teori dan jurnal pada pasien Congestive Heart

6

Failure (CHF) dengan masalah keperawatan pola nafas tidak

efektif.

C. Manfaat Penelitian

1. Keilmuan

a) Asuhan keperawatan akan memberikan wawasan yang luas

mengenai masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas pada

klien dengan Congestive Heart Failure (CHF).

b) Asuhan keperawatan sebagai bahan masukan dalam kegiatan

belajar mengajar khususnya untuk menganalisis intervensi

yang telah diberikan pada masalah ketidakefektifan pola nafas,

dalam hal ini adalah pemberian posisi semi fowler terhadap

pasien Congestive Heart Failure (CHF) yang mengalami sesak

nafas.

2. Aplikatif

Asuhan keperawatan sebagai bahan masukan dan evaluasi yang

diperlukan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan khususnya pada

pasien Congestive Heart Failure (CHF) gangguan pola nafas tidak

efektif.

3. Metodologis

Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan dan

informasi khususnya di bidang keperawatan terkait keefektifitasan

tindakan keperawatan dalam pemecahan masalah gangguan pola nafas

pada pasien Congestive Heart Failure (CHF).

4. Penulis

Menambah wawasan dan pengetahuan mengenai pengaruh pemberian

posisi semi fowler terhadap kestabilan pola napas pada pasien CHF

(Congestive Hearth Failure).

DAFTAR PUSTAKA

Acton AQ. Ph.D, 2013, Chapter 5: Molecular Nutrition CSIR: Uthar Pradesh:

[6]-Gingerol Induce Bone Lost In Ovary Intact Adult Mice And

Augment Osteoclast Function Via The Transient Receptor Potential

Vanilloid 1Channel, Issues In Food And Health, 13: 521

American Heart Association (AHA) – Scientific Position, Risk factors and

coronary heart disease, AHA Scientific Position, November 24, 2007,

1-3.

American Heart Association. 2012. Heart Disease and Stroke Factc, 2006

Update. Dallas, Texas: AHA

Aneci B.M., Rolly R., Franly O. 2013. Pengaruh Pemberian Posisi Semi

Fowler Terhadap Kestabilan Pola Napas Pada Pasien Tb Paru Di

Irina C5 Rsup Prof Dr. R. D. Kandou Manado. ejournal Keperawatan

(e-Kp) Volume 3. Nomor 1

Ardiansyah, M. 2012. Medikal Bedah untuk Mahasiswa. Yogyakarta :

DIVA press.

Arsip bulan Mei-juli ICCU RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI,

2013, Riset Kesehatan Dasar, RisKesDas RI, Jakarta.

Bowman, G., Watson, R., Beasty, A.T. (2006). Primary Emotions In Patients

After Myocardial Infarction. Journal of Advanced Nursing. 53(6): 636-

645.

Brunner & Suddarth. 2006. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. (edisi

kedelapan), volume 2. Jakarta : EGC

Carpenito L.J. (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 10. Dialih

bahaskan oleh Yasmin Asih. Jakarta: EGC

Corwin, J. Elizabeth. 2009. Buku saku Patofisiologi. Jakarta. EGC

Crawford, M.H. (2009). Current diagnosis & treatment cardiology. Edisi 3.

McGraw-Hill Companies, Inc.

Dinkes Jawa Tengah, 2012. Profil Kesehatan Jawa Tengah; Dinkes Jawa

Tengah.

Dochterman, Joanne. 2009. Nursing Classification (NIC) Fifth Edition.Mosby

Doenges E. Marlynn. 2010. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta

Embi, A. M (2008).Cabaran dunia pekerjaan.Kuala Lumpur: PRIN-AD SDN

Heo S, Deoring LV, Widener J, Moser DK. Predictors and effect of physical

symptom status on health-related quality of life in patients with heart

failure. AJCC. 2008;17:124-32.

Herdman, Heather. 2010. Diagnosa Keperawatan: definisi dan klasifikasi

2009-2011. Jakarta: EGC

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisidan Klasifikasi

2012-2014. Jakarta: EGC

Hudak & Gallo. 2011. Keperawatan Kritis. Edisi IV Vol. 1. Jakarta: EGC

Huon H. Gray, Keith D. Dawkins, John M. Morgan, Iain A. Simpson, Lecture

notes cardiology, Edisi 4, Erlangga Medical Series, Jakarta, 2012, 107-

150.

Julie,C.H. (2008). The effect of positioning on cardiac output measurement:

http://proquest.umi.com/pqdweb. (diunduh pada tanggal 9 agustus

2017)

Kasron. (2012). Kelainan dan penyakit jantung. Yogyakarta: Nusa Medika

Kemenkes RI. (2013). Riskesdas 2013. Kementerian Kesehatan RI: Badan

Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.

Kementerian Kesehatan RI. 2013. Laporan Riskesdas 2013. Jakarta.

Komalasari, dkk. 2012. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, proses,

dan praktik. Jakarta: EGC

Kozier B. 2010.Buku Ajar Praktek Klinik Keperawatan: konsep, proses,

praktik. Jakarta: EGC

Laila. H. 2013. Analisis Praktik Klinik Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Perkotaan pada Pasien dengan Gangguan Kardiovaskuler: Congestive

heart failure, di Ruang Rawat Kardiovaskuler, Lantai 6 Zona B, RS.

Dr. Cipto Mangunkusumo, Tahun 2013

Lilly, L.S., Williams, G.H., Zamani, P., 2007. Hypertension. In: Lilly, L.S., ed.

Pathophysiology of Heart Disease. 4th ed. Philadelphia: Lippincott

Williams & Wilkins, 311-328.

http://proquest.umi.com/pqdweb

Marmi.(2016).Ketrampilan dasar Praktek Klinik.Yogyakarta: Pustaka Pelajar

Melanie, R. 2012. Analisa Pengaruh Sudut Tidur terhadap Kualitas Tidur dan

Tanda Vital pada Pasien Gagal Jantung di Ruang Rawat Intensif RSUP

Dr. Hasan Sadikin Bandung. Stikes Jenderal A. Yani Cimahi.

Moorhead, Sue, dkk. 2009. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fourth

Edition. Mosby Elsevier

Muttaqin, A 2014, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan

Gangguan Sistem Pernapasan.Jakarta: Salemba Medika

Muttaqin, Arif.(2009).Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan

Gangguan Sistem Kardiovaskuler.jakarta:Salemba Medika

Nanda Internasional, 2014, Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi

2012-2014, EGC, Jakarta.

Nugroho, T. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, dan

Penyakit Dalam. Yogyakarta. Nuha Medika.

Nugroho,T.,Bunga,T.P.(2016).Teori Asuhan Keperawatan Gawat

Darurat.Yogyakarta:Nuha Medika Kemenkes.(2014).Situasi Kelainan

Jantung.Jakarta

Porth, C. M., & Matfin, G. (2009). Pathophysiology Concepts of Altered

Health States (8th Edition ed.). Philadelphia: Lippincott Williams &

Wilkins.

Potter & Perry 2005, Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar edk 5,

EGC. Jakarta.

Price, Sylvia A, et al. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses- Proses

Penyakit, edisi6, Vol.3. Jakarta: EGC

Pugsley, M.K. (2005). Cardiac Drug Development Guide. Springer: New

Jersey.

Rizal Iyonu. 2014. Hubungan Posisi Tidur Semi Fowler dengan Kualitas Tidur

pada Klien Gagal Jantung Kongestif Di RSUD M.M Dunda Limboto.

Skripsi, Program Studi S1 Keperawatan Jurusan Keperawatan

Rori hamzah, Widaryati, Darsih. 2016. Hubungan usia dan jenis kelamin

dengan kualitas Hidup pada penderita gagal jantung Di rs pku

muhammadiyah Yogyakarta1

Safitri, R & Andriyani, A,. 2010. Keefektifan Pemberian Posisi Semi Fowler

terhadap Penurunan Sesak Nafas pada Pasien Asma di Ruang Rawat

Inap kelas III RSUD Dr. Moewardi Surakata‟, Skripsi S.Kep, Sekolah

Tinggi Ilmu Kesehatan Aisyiyah Surakarta.

Saputra, L. 2008.Inti Sari Ilmu Penyakit Dalam. Tangerang: Karisma

Singal, G dkk 2013, “ A Study on the Effect of Position in COPD Patients to

Improve Breathing Pattern”, International Journal Of Scientific

Research.

Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara,

Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC

Stillwell, Susan. 2011. Pedoman Keperawatan Kritis. EGC : Jakarta

Sukarni, I dan Sudarti. 2014. Patologi Kehamilan dan Masa Nifas. Yogyakarta:

Nuha Medika.

Supadi, E., Nurachmah, & Mamnuah. 2008. Hubungan analisa posisi tidur

semi fowler dengan kualitas tidur pada klien gagal jantung di RSU

Banyumas Jawa Tengah. Jurnal Kebidanan dan Keperawatan,

Volume IV No.2 hal 97-108

Suparmi, Y, dkk. 2008. Panduan Praktik Keperawatan Kebutuhan

Dasar Manusia. Yogyakarta: PT Citra Aji Parama

Udjianti, W J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler.Jakarta: Salemba Medika

Wong, C.Y., Chaudhry, S.I., Desai, M.M., Krumholz, H.M., 2011, Trends in

Comorbidity, Disability, and Polypharmacy in Heart Failure, The

American Journal of Medicine, 02-142, 136-143 [pdf]. Diakses pada

tanggal 3 Agustus 2017, dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/

PMC3237399/

Yuliana. 2012. Issues in Natural Medicines and Nutraceuticals Research: 2012

Edition: scholarly editions

Yuliawati, S., Irawati, D. & Sutadi, H. 2008. Pengaruh kombinasi teknik

relaksasi sistematik dan analgesic terhadap rasa nyeri pasien pasca

bedah abdomen. Tesis: Universitas Indonesia

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa: Baghirotul ‘Ulum

A. PENGKAJIAN

1. Identitas pasien

Nama : Tn. D

Umur : 44 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Kedungurang, Gumelar

Pekerjaan : buruh

No RM : 00120758

Tanggal pengkajian : 27/03/2017

Diagnosa medik : CHF

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. S

Alamat : Gumelar

Hub dg pasien : adik pasien


Umur : 35 tahun

3. Riwayat penyakit

Keluhan utama : sesak nafas

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dari IGD RSMS pada tanggal 26 Maret 2017

dengan keluhan sesak nafas, batuk dan lemas. Kesadaran

Composmentis GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah, TD

92/73mmHg, MAP 82mmHg, N 87x/m, RR 30x/m, Suhu 36C, Spo2

98%, CRT <3dtk, terpasang o2 NRM 10Lpm, IVFD RL 20tpm, Syring

pump dobutamin, terpasang DC no 16, diuresis 300cc/7jam. Pasien

mempunyai riwayat penyakit Hipertensi. Pasien mendapat terapi

Furosemid 2x20mg, ambroxol 3x1 tab miniaspri 1x80mg,

spirinolacton, nebulizer (combivent+flexotide), ISDN 3x5mg, tabas

syrup 3x1cth, cefixime 2x1 tab. Hasil EKG Sinus Ryithm, Ro. Thorax:

Cardiomegali, Broncopneumonia.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi.

Riwayat penyakit keluarga:

Dalam keluarga pasien, orang tua mempunyai riwayat penyakit seperti

yang dialami pasien. Tidak ada riwayat penyakit menular.

4. Pengkajian kritis B6

B1 (Breating) :

sesak nafas, RR 30x/m, terdapat ronkhi, ekspansi dada simetris, Spo2

98%, menggunakan otot bantu nafas, terpasang o2 NRM 10Lpm

B2 (Blood) :

TD 92/73mmHg, MAP 82mmHg, N 87x/m, Suhu 36C, sianosis,

konjungtiva anemis, akral dingin, tidak ada edema, CRT <3dtk, warna

kulit pucat

B3 (Brain) :

Kesadaran Composmentis GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah,

pupil isokor, diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+.

B4 (Bladder) :

terpasang DC No 16, warna urin kuning keruh, bau khas, diuresis

300cc/7jam

B5 (Bowel) :

BB 58Kg, rongga mulut kotor, mukosa bibir kering, makan ¼ porsi

rumah sakit, bising usus 13x/m, belum BAB, tidak ada distensi abdomen

B6 (Bone) :

tidak ada kekakuan anggota gerak, kekuatan otot 5/5, tidak ada lesi,

ADL dibantu

5. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum :

Kesadaran :

Tekanan Darah : MAP :

Nadi :

Respirasi Rate :

Spo2 :

6. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

bentuk mesochepal, simetris, tidak ada trauma atau nyeri kepala.

hitam diselingi uban, lurus, kotor, berketombe

b. Mata

conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea normal,

pupil bulat isokor, refleks cahaya positif, lensa mata jernih.

c. Mulut

mukosa kering, sianosis, lidah kotor, tidak ada stomatitis, tidak

terdapat caries gigi, bernafas menggunakan mulut, terdapat secret

d. Hidung

simetris, tidak ada secret, tidak ada obstruksi

e. Dada

I: simetris, menggunakan otot bantu nafas

P: tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan, pergerakan dada

simetris

P: sonor

A: terdapat ronkhi, bunyi jantung I,II normal, tidak ada murmur

dan gallop

f. Abdomen

I: simetris, tidak ada lesi

A: bising usus 13x/m

P: tidak ada nyeri tekan

P: tympani

g. Ekstremitas

Atas: terpasang infus RL di tangan kanan 20 tpm+ syring pump,

tidak ada kelemahan anggota gerak, tidak ada oedema

Bawah: Oedema (-), varises (-), tidak ada kelemahan anggota gerak

h. Genetalia

Terpasang DC no 16, jenis kelamin laki-laki, tidak ada keluhan

i. Kulit

Tidak ada lesi, kulit lembab

7. Data penunjang

1. Pemeriksaan diagnostik

EKG: Sinus Rhythm

Ro. Thorax: Cardiomegali, Bronkopneumonia

2. Terapi obat

Furosemid 2x20mg, ambroxol 3x1 tab miniaspri 1x80mg,

spirinolacton, nebulizer (combivent+flexotide), ISDN 3x5mg, tabas

syrup 3x1cth, cefixime 2x1 tab

3. Pemeriksaan laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai

Rujukan Satuan

Hemoglobin

Leukosit

Eritrosit

Hematokrit

MCV

MCH

MCHC

Trombosit

GDS

Ureum

Kreatinin

Natrium

Kalium

Chlorida

16,0

H 14880

5,4

47

87,0

29,8

34,3

327.000

101

35,6

0,93

136

H 5,1

102

ANALISA DATA

No Data Fokus Problem Etiologi

1.

2.

DS: pasien mengatakan

sesak nafas, batuk, lemas.

DO: Ku lemah, klien

tampak sesak, terpasang

NRM 10Lpm, terdapat

ronkhi, TD 92/73mmHg,

MAP 82mmHg, N

87x/m, RR 30x/m, Suhu

36C, Spo2 98%, CRT

<3dtk. EKG synus

Rhythm, Ro. Thorax:

cardiomegali,

bronkopneumonia


tidak nafsu makan dan

hanya menghabiskan ¼

porsi. DO: mukosa bibir

kering, pasien terlihat

tidak menghabiskan porsi

diit yang diberikan, BB

sebelumnya 70Kg, BB

sekarang 58Kg. A:

18,7kg/m. B: Hb 16,0,

leukosit H 14880,

eritrosit 5,4, trombosit

327.000. C: mukosa bibir

kering, konjungtiva

ketidakefektifan

pola nafas

ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Hiperventilsi

intake anadekuat

3.

anemis, turgor kulit

elastis. D: diit yang

diberikan BCRL, tidak

habis, makan hanya ¼

porsi, nafsu makan

menurun, minum kurang

lebih 150cc


sesak saat aktivitas, lemas

dan pusing, DO: ku

lemah, kesdaran CM,

GCS 15, TD

92/73mmHg, MAP

82mmHg, N 87x/m, RR

30x/m, Suhu 36C, Spo2

98%, CRT <3dtk, pasien

tampak sesak dan lemah.

intoleransi

aktivitas

ketidakseimbangan

suplai dan

kebutuhan o2

Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d Hiperventilasi

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake anadekuat

3. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan o2

Intervensi

No NOC NIC Prf

1.

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama 3x247 jam

diharapkan ketidakefektifan pola

nafas dapat teratasi dengan indikator

Indicator Awa

l

Tjn

Pernafasan optimal

Ekspansi dada

simetris

Tidak menggunakan

otot bantu nafas

Tidak ada suara

nafas tambahan

EKG Sinus ritem

Haluaran urin normal

2

2

2

2

2

2

4

4

4

4

4

4

- Kaji frekuensi,

kedalaman pernafasan

- Ajarkan batuk efektif

- Monitor adanya

kecemasan pasien

terhadap oksigenasi

- Posisikan semi fowler

- Ajarkan nafas dalam

- Ajarkan teknik

relaksasi distraksi

- Kaji/awasi secara rutin

kulit dan warna

membrane mukosa.

- Auskultasi suara nafas

tambahan

- Awasi tingkat

kesadaran

- Observasi ku pasien

- Awasi tanda vital dan

irama jantung

- Monitor TTV

2. Setelah diberikan asuhan


diharapkan nutrisi adekuat dengan

indicator

Indicator Awa

l

Tjn

Asupan nutrisi

terpenuhi

BB Normal

Konjungtiva

ananemis

2

2

2

4

4

4

1. Kaji adanya alergi

makanan

2. Anjurkan pasien makan

sedikit tapi sering

3. Berikan makan sesuai

diit RS

4. Pertahankan kebersihan

oral

5. Monitor BB

6. Monitor HB,

hematokrit

7. Kolaborasi dengan ahli

gizi

3.



diharapkan intoleransi aktivitas dapat

teratasi dengan indikator

Indicator Awa

l

Tjn

Saturasi oksigen

dalam batas normal

Frekuensi pernafasan

normal

Kemampuan

aktivitas normal

Perawatan diri/ADL

2

2

2

2

4

4

4

4

1) Catat frekuensi jantung,

irama, dan perubahan

TD sebelum, selama

dan sesudah aktifitas

2) Tingkatkan istirahat

3) Batasi aktifitas dan

berikan aktifitas sensori

yang tidak berat.

4) Jelaskan pola

peningkatan bertahap

dari tingkat aktifitas,

5) Membantu memenuhi

ADL, mandi, makan,

dan mengganti pakaian

6) Kaji tanda gangguan

yang menunjukan tidak

toleran terhadap

aktifitas.

IMPLEMENTASI

Tgl/ja

m

Implementasi Respon paraf

27/03/

2017

1. Memonitor TTV

2. memposisikan pasien semi

fowler untuk memaksimalkan

ventilasi,

3. memonitor respirasi dan o2:

4. mengauskultasi suara nafas

tambahan

5. memberikan terapi oksigen

6. mengkaji adanya alergi

makanan

7. memberikan makanan sesuai

diit RS

8. mempertahankan kebersihan

oral

9. memonitor BB

10. memonitor

11. kolaborasi dengan ahli gizi,

12. menganjurkan pasien untuk

meningkatkan istirahat

13. memposisikan pasien

senyaman mungkin

14. mengevaluasi adanya nyeri

dada

15. memonitor status neurologi:

16. Memberikan terapi sesuai

program:

TD 92/73mmHg, MAP

82mmHg, N 87x/m, RR


98%,

Pasien merasa nyaman

dengan posisi semi fowler

RR 30x/m, o2 NRM 10Lpm

terdapat suara nafas

tambahan ronkhi

NRM 10LPm

tidak ada alergi

habis ¼ porsi

pasien tampak bersih

58Kg

HB: 16,0, hematokrit: 47

pasien tampak gelisah

pasien mengatakan nyaman

dengan posisi setengah

duduk

pasien mengatakan sesak

kesadaran CM, GCS

E4M6V5, pasien tampak

gelisah

furosemid 20mg, ambroxol

1tab, spironalacton dan

miniaspri masuk, terapi

nebulizer

(combivent+flexotide).

Tgl/ja

m


28/03/

2017

1. Memonitor TTV



ventilasi,



tambahan



makanan


diit RS


oral

9. memonitor BB

10. memonitor





senyaman mungkin


dada



program:

TD 90/70mmHg, MAP

80mmHg, N 102x/m, RR

30x/m, Suhu 36,5C, Spo2

96%,





tambahan ronkhi

NRM 10LPm

tidak ada alergi

habis ¼ porsi


58Kg





duduk


kesadaran CM, GCS


gelisah




nebulizer


Tgl/ja

m


29/03/

2017

1. Memonitor TTV



ventilasi,



tambahan



makanan


diit RS


oral

9. memonitor BB

10. memonitor





senyaman mungkin


dada



program:

TD 86/62mmHg, MAP



96%,





tambahan ronkhi

NRM 10LPm

tidak ada alergi

habis ¼ porsi


58Kg





duduk


kesadaran CM, GCS


gelisah




nebulizer


EVALUASI

NO Tgl/jam Evaluasi paraf

1.

2.

3.

27/3/2017 S: pasien mengatakan sesak nafas, batuk, lemas

O: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang NRM

10Lpm, terdapat ronkhi, TD 92/73mmHg, MAP

82mmHg, N 87x/m, RR 30x/m, Suhu 36C, Spo2

98%, CRT <3dtk. EKG synus Rhythm, Ro. Thorax:

cardiomegali, bronkopneumonia

A: M.K ketidakefektifan pola nafas belum teratasi.

P: lanjutkan intervensi: monitor status respiratory,

posisikan pasien semi fowler

S: pasien mengatakan tidak nafsu makan dan hanya

menghabiskan ¼ porsi

O: mukosa bibir kering, pasien terlihat tidak

menghabiskan porsi diit yang diberikan, BB

sebelumnya 70Kg, BB sekarang 58Kg. A: 18,7kg/m.

B: Hb 16,0, leukosit H 14880, eritrosit 5,4, trombosit

327.000. C: mukosa bibir kering, konjungtiva

anemis, turgor kulit elastis. D: diit yang diberikan

BCRL, tidak habis, makan hanya ¼ porsi, nafsu

makan menurun, minum kurang lebih 150cc

A: M.K ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh belum teratasi

P: lanjutkan intervensi: nutritional status.

S: pasien mengatakan sesak saat aktivitas, lemas dan

pusing

O: ku lemah, kesdaran CM, GCS 15, TD

92/73mmHg, MAP 82mmHg, N 87x/m, RR 30x/m,

Suhu 36C, Spo2 98%, CRT <3dtk, pasien tampak

sesak dan lemah.

A: M.K intoleransi aktivitas belum teratasi.

P: lanjutkan intervensi: monitor tanda vital, posisikan

senyaman mungkin, tingkatkan istirahat.


1.

2.

29/3/2017 S: pasien mengatakan sesak dan batuk,



74mmHg, N 102x/m, RR 27x/m, Suhu 36,5C, Spo2

96%, CRT <3dtk. EKG synus Rhythm, Ro. Thorax:

cardiomegali, bronkopneumonia, teapi sesuai

program masuk tidak ada keluhan, posisi pasien semi

fowler.




S: pasien mengatakan nafsu makan berkurang.

O: mukosa bibir kering, pasien terlihat tidak

menghabiskan porsi diit yang diberikan, diuresis:

300cc/7jam, BB sebelumnya 70Kg, BB sekarang

58Kg. A: 18,7kg/m. B: Hb 16,0, leukosit H 14880,

eritrosit 5,4, trombosit 327.000. C: mukosa bibir

kering, konjungtiva anemis, turgor kulit elastis. D:

diit yang diberikan BCRL, tidak habis, makan hanya

¼ porsi, nafsu makan menurun, minum kurang lebih

100cc

A: M.K ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh belum teratasi

P: lanjutkan intervensi: nutritional status.

3.

S: pasien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang

saat istirahat, nyaman dengan posisi setengah duduk.



Suhu 36,5C, Spo2 96%, CRT <3dtk, pasien tampak

sesak dan lemah, posisi semi fowler, ADL dibantu

perawat.




ASUHAN KEPERAWATAN


A. PENGKAJIAN

1. Identitas pasien

Nama : Tn. S

Umur : 63 tahun


Agama : Islam

Alamat : Jln. Mundu Cilacap

Pekerjaan : wiraswasta

No RM :




Nama : Ny. A

Alamat : Cilacap

Hub dg pasien : istri pasien

Jenis kelamin : perempuan

Umur : 57 tahun

3. Riwayat penyakit

Keluhan utama :



dengan keluhan sesak nafas. Kesadaran Composmentis GCS E4M6V5,

keadaan umum gelisah, TD 98/51mmHg, MAP 68mmHg, N 140x/m,

RR 35x/m, Suhu 35,60C, Spo2 95%, CRT <3dtk, terpasang o2 NRM

10Lpm, IVFD RL 20tpm, terpasang DC no 16, diuresis 250cc/7jam.

Pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi. Pasien mendapat

terapi Furosemid 2x20mg, spirinolacton 2x25mg, OMZ 1x 1 ampul,

ceftriaxone 1x2gr,curcua 3x1 tab, nebulizer (ventolin+flexotide), KSR

3x1 tab, tabas syrup 3x1cth, digoxin1x1tab. Hasil EKG Sinus

Takikardi, Ro. Thorax: Cardiomegali.




Dalam keluarga pasientidak ada yang mempunyai riwayat penyakit

seperti yang dialami pasien. Tidak ada riwayat penyakit menular.


B1 (Breating) :

sesak nafas, RR 40x/m, ekspansi dada simetris, Spo2 95%,

menggunakan otot bantu nafas, terpasang o2 NRM 10Lpm

B2 (Blood) :

TD 98/51mmHg, MAP 68mmHg, N 140x/m, suhu 35,60C, sianosis,


kulit pucat.

B3 (Brain) :



B4 (Bladder) :


250cc/7jam

B5 (Bowel) :

BB 50Kg, rongga mulut kotor, mukosa bibir kering, makan ½ porsi

rumah sakit, bising usus 17x/m, belum BAB, tidak ada distensi

abdomen.

B6 (Bone) :


ADL dibantu.

5. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : lemah

Kesadaran : CM

Tekanan Darah : 98/51 mmHg, MAP :68mmHg

Nadi : 140x/m

Respirasi Rate : 40x/m

Spo2 : 95%


a. Kepala



b. Mata



c. Mulut



d. Hidung


e. Dada



simetris

P: sonor


dan gallop

f. Abdomen




P: tympani

g. Ekstremitas




h. Genetalia


i. Kulit


7. Data penunjang


EKG: Sinus takikardi

Ro. Thorax: Cardiomegali

2. Terapi obat

Furosemid 2x20mg, spirinolacton 2x25mg, OMZ 1x 1 ampul,

ceftriaxone 1x2gr,curcua 3x1 tab, nebulizer (ventolin+flexotide),

KSR 3x1 tab, tabas syrup 3x1cth, digoxin1x1tab.



Rujukan Satuan

Hemoglobin

Leukosit

Eritrosit

Hematokrit

MCV

MCH

MCHC

Trombosit

GDS

Ureum

Kreatinin

Natrium

Kalium

Chlorida

16,0

H 14500

4,4

40

81,0

26,8

32,3

347.000

121

33,6

0,92

139

H 5,7

123

ANALISA DATA


1.

2.


sesak nafas, lemas

DO: Ku lemah, klien


NRM 10Lpm, TD

98/51mmHg, MAP

68mmHg, N 140x/m, suhu

35,60C, RR 35x/m, Suhu

35,60C, Spo2 95%, CRT

<3dtk. EKG synus

takikardi, Ro. Thorax:

cardiomegali



dan pusing

DO: ku lemah, kesdaran

CM, GCS 15, TD

98/51mmHg, MAP



35,60C, Spo2 95%, CRT

<3dtk, pasien tampak sesak

dan lemah

ketidakefektifan

pola nafas

intoleransi

aktivitas

Hiperventilsi

ketidakseimbangan

suplai dan

kebutuhan o2



2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake anadekuat


Intervensi

No NOC NIC Prf

1.





Indicator Awa

l

Tjn

Pernafasan optimal

Ekspansi dada

simetris

Tidak menggunakan

otot bantu nafas

Tidak ada suara

nafas tambahan

EKG Sinus ritem


2

2

2

2

2

2

4

4

4

4

4

4

- Kaji frekuensi,



- Monitor adanya

kecemasan pasien

terhadap oksigenasi



- Ajarkan teknik

relaksasi distraksi


kulit dan warna

membrane mukosa.


tambahan

- Awasi tingkat

kesadaran



irama jantung

- Monitor TTV

2.





Indicator Awa

l

Tjn

Saturasi oksigen

dalam batas normal


normal

Kemampuan

aktivitas normal

Perawatan diri/ADL

2

2

2

2

4

4

4

4



TD sebelum, selama





yang tidak berat.

10) Jelaskan pola




ADL, mandi, makan,




toleran terhadap

aktifitas.

IMPLEMENTASI

Tgl/ja

m


05/03/

2017

1. memonitor TTV



ventilasi



tambahan


6. memonitor KU pasien:


8. meningkatkan istirahat:


senyaman mungkin


dada

11. memonitor status neurologi


program

TD 98/51mmHg, MAP



35,60C, Spo2 95%, CRT

<3dtk.



tambahan ronkhi

NRM 10LPm

pasien tampak gelisah dan

keringat dingin




duduk


kesadaran CM, GCS


gelisah

dobutamin 0,5, terapi

Furosemid 2x20mg,

spirinolacton 2x25mg,

OMZ 1x 1 ampul,

ceftriaxone 1x2gr,curcuma

3x1 tab, nebulizer

(ventolin+flexotide)

KSR 3x1 tab, tabas syrup

3x1cth, digoxin1x1tab

Tgl/ja

m


06/03/

2017

1. memonitor TTV



ventilasi



tambahan




8. meningkatkan istirahat:


senyaman mungkin


dada

11. memonitor status neurologi


program

TD 80/60mmHg, MAP

70mmHg, N 79x/m, RR


96%



tambahan ronkhi

NRM 10LPm

pasien tampak gelisah dan

keringat dingin




duduk


kesadaran CM, GCS


gelisah

dobutamin 0,5, terapi

Furosemid 2x20mg,


OMZ 1x 1 ampul,

ceftriaxone 1x2gr,curcuma

3x1 tab, nebulizer

(ventolin+flexotide)

KSR 3x1 tab, tabas syrup

3x1cth, digoxin1x1tab

EVALUASI


1.

2.

05/3/2017 S: pasien mengatakan sesak nafas, lemas


10Lpm, TD 98/51mmHg, MAP 68mmHg, N 140x/m,

suhu 35,60C, RR 35x/m, Suhu 35,6

0C, Spo2 95%,

CRT <3dtk. EKG synus takikardi, Ro. Thorax:

cardiomegali





pusing


98/51mmHg, MAP 68mmHg, N 140x/m, suhu

35,60C, RR 35x/m, Suhu 35,6

0C, Spo2 95%, CRT

<3dtk, pasien tampak sesak dan lemahA: M.K

intoleransi aktivitas belum teratasi.




1.

2.

06/3/2017 S: pasien mengatakan sesak bertambah




96%. EKG synus Rhythm, Ro. Thorax: cardiomegali,

terapi sesuai program masuk tidak ada keluhan,

posisi pasien semi fowler

A: M.K ketidakefektifan pola nafas belum teratasi


monitor adanya kecemasan .

S: pasien mengatakan semakin sesak nafas dan tidak

bisa istirahat, nyaman dengan posisi setengah duduk.



Suhu 360C, Spo2 96%, CRT <3dtk, pasien tampak

sesak dan lemah, posisi semi fowler, ADL dibantu

perawat

A: M.K intoleransi aktivitas belum teratasi



ASUHAN KEPERAWATAN


A. PENGKAJIAN

1. Identitas pasien

Nama : Ny. R

Umur : 58 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Banyumas

Pekerjaan : IRT

No RM :




Nama : Tn. N

Alamat : Banyumas

Hub dg pasien : anak pasien


Umur : 34 tahun

3. Riwayat penyakit

Keluhan utama :



dengan keluhan sesak nafas dan nyeri dada. Kesadaran Composmentis

GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah, TD 170/104mmHg, MAP

137mmHg, N 120x/m, RR 37x/m, Suhu 35,40C, Spo2 97%, CRT

<3dtk, terpasang o2 NRM 10Lpm, IVFD RL 20tpm, terpasang DC no

16. Pasien mempunyai riwayat penyakit jantung dan hipertensi. Pasien

mendapat terapi amlodipin 3x1 tab, arixtra1x1, terapi Furosemid

2x20mg, spirinolacton 2x25mg, OMZ 1x 1 ampul, ceftriaxone

1x2gr,curcuma 3x1 tab,ketorolac 3x30mg, , tabas syrup 3x1cth,

digoxin1x1tab. Hasil EKG Sinus Takikardi, Ro. Thorax:

Cardiomegali.


Pasien mempunyai riwayat penyakit jantung dan Hipertensi.


Dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit



B1 (Breating) :

sesak nafas, nyeri dada, RR 37x/m, ekspansi dada simetris, Spo2 97%,


B2 (Blood) :



kulit pucat.

B3 (Brain) :



B4 (Bladder) :


400cc/10jam.

B5 (Bowel) :



abdomen.

B6 (Bone) :


ADL dibantu.

5. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : gelisah

Kesadaran : CM

Tekanan Darah : 170/104mmHg MAP : 137mmHg

Nadi : 120x/m


Spo2 : 97%


a. Kepala



b. Mata



c. Mulut



d. Hidung


e. Dada



simetris

P: sonor

A: tidak terdapat ronkhi, bunyi jantung I,II normal, tidak ada

murmur dan gallop

f. Abdomen




P: tympani

g. Ekstremitas

Atas: terpasang infus RL di tangan kiri 20 tpm, tidak ada kelemahan

anggota gerak, tidak ada oedema


h. Genetalia

Terpasang DC no 16, jenis kelamin perempuan, tidak ada keluhan

i. Kulit


7. Data penunjang




2. Terapi obat

amlodipin 3x1 tab, arixtra1x1, terapi Furosemid 2x20mg,

spirinolacton 2x25mg, OMZ 1x 1 ampul, ceftriaxone

1x2gr,curcuma 3x1 tab,ketorolac 3x30mg, , tabas syrup 3x1cth,

digoxin1x1tab



Rujukan Satuan

Hemoglobin

Leukosit

Eritrosit

Hematokrit

Trombosit

Eosinofil

Netrofil

Limfosit

monosit

GDS

Ureum

Kreatinin

SGOT

Chlorida

12,5

9,1

4,6

36

165

0,00

80,3

11,00

8,60

146 H

71 H

1,90 H

434 H

83 L

ANALISA DATA


1.

2.

3.


sesak nafas

DO: Ku lemah, klien


NRM 10Lpm, TD

170/104mmHg, MAP



97%, CRT <3dtk. EKG

synus takikardi, Ro.

Thorax: cardiomegali.


sesak dan nyeri dada,

P:pasien mengatakan nyeri

di dada, Q: nyeri seperti

tertimpa benda berat, R:

nyeri di dada kiri, S: 6, T:

nyeri hilang timbul.

DO: pasien tampak

menahan nyeri, gelisah, TD

170/104mmHg, MAP



97%.



dan pusing

ketidakefektifan

pola nafas

Nyeri akut

Intoleransi

aktivitas

Hiperventilsi

Agen cedera

biologis

ketidakseimbangan

suplai dan kebutuhan

o2


CM, GCS 15, TD

170/104mmHg, MAP



97%, pasien tampak sesak

dan lemah.



2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis


Intervensi

No NOC NIC Prf

1.





Indicator Awa

l

Tjn

Pernafasan optimal

Ekspansi dada

simetris

Tidak menggunakan

otot bantu nafas

Tidak ada suara

2

2

2

2

4

4

4

4

- Kaji frekuensi,



- Monitor adanya

kecemasan pasien

terhadap oksigenasi



- Ajarkan teknik

relaksasi distraksi


kulit dan warna

membrane mukosa.


nafas tambahan

EKG Sinus ritem


2

2

4

4

tambahan

- Awasi tingkat

kesadaran



irama jantung

- Monitor TTV

2. setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x24jam

diharapkan nyeri hilang dengan KH:

Indicator Awa

l

Tjn

Nyeri

berkurang/hilsng

Tanda vital dalam

batas normal

Menyatakan rasa

nyaman

Skala nyeri

berkurang

2

2

2

2

4

4

4

4

- kaji nyeri secara

komprehensif meliputi

lokasi, karakteristik,

awitan dan durasi,

frekuensi, kualitas dan

faktor presipitasi,

- observasi

ketidaknyamanan,

- manajemen nyeri

dengan teknik relaksasi

distraksi

- ajarkan nafas dalam,

- posisikan pasien

senyaman mungkin,

- tingkatkan istirahat

3.





Indicator Awa

l

Tjn

Saturasi oksigen

dalam batas normal


normal

Kemampuan

aktivitas normal

Perawatan diri/ADL

2

2

2

2

4

4

4

4



TD sebelum, selama





yang tidak berat.

16) Jelaskan pola




ADL, mandi, makan,




toleran terhadap

aktifitas.

IMPLEMENTASI

Tgl/ja

m


29/03/

2017

1. memonitor TTV


fowler untuk

memaksimalkan ventilasi



tambahan


NRM 10LPm

6. memonitor KU pasien




senyaman mungkin


dada

10. mengajarkan teknik nafas

dalam



program

- TD 170/104mmHg,

MAP 137mmHg, N

120x/m, RR 37x/m,

Suhu 35,40C, Spo2

97%

- RR 37x/m, o2 NRM

10Lpm

- tidak terdapat suara

nafas tambahan

- NRM 10LPm, pasien

tampak tidak nyaman

- pasien tampak gelisah

dan keringat dingin


- pasien mengatakan

nyaman dengan posisi

setengah duduk

- pasien mengatakan

nyeri dada, P:pasien

mengatakan nyeri di

dada, Q: nyeri seperti

tertimpa benda berat,

R: nyeri di dada kiri, S:

5, T: nyeri hilang

timbul

- Pasien kooperatif

- kesadaran CM, GCS

E4M6V5, pasien

tampak gelisah.

- amlodipin 3x1 tab,

arixtra1x1, terapi

Furosemid 2x20mg,


OMZ 1x 1 ampul,

ceftriaxone

1x2gr,curcuma 3x1

tab,ketorolac 3x30mg,

tabas syrup 3x1cth,

digoxin1x1tab

Tgl/ja

m


30/03/

2017

1. memonitor TTV


fowler untuk




tambahan


NRM 10LPm





senyaman mungkin


dada


- TD 150/90mmHg,

MAP 120mmHg, N

120x/m, RR 30x/m,

Suhu 36,10C, Spo2

99%

- RR 30x/m, o2 NRM

10Lpm


nafas tambahan

- NRM 10LPm, pasien

tampak tidak nyaman


dan keringat dingin


- pasien mengatakan


setengah duduk

dalam



program

- pasien mengatakan


mengatakan nyeri di




5, T: nyeri hilang

timbul

- Pasien kooperatif

- kesadaran CM, GCS

E4M6V5, pasien

tampak gelisah.


arixtra1x1, terapi

Furosemid 2x20mg,


OMZ 1x 1 ampul,

ceftriaxone

1x2gr,curcuma 3x1


tabas syrup 3x1cth,

digoxin1x1tab

31/03/

2017

1. memonitor TTV


fowler untuk




tambahan


- TD 150/90mmHg,

MAP 120mmHg, N

100x/m, RR 27x/m,

Suhu 36,10C, Spo2

99%

- RR 27x/m, o2 NRM

10Lpm


NRM 10LPm





senyaman mungkin


dada


dalam



program

nafas tambahan

- NRM 10LPm, pasien

tampak tidak nyaman


dan keringat dingin


- pasien mengatakan


setengah duduk

- pasien mengatakan


mengatakan nyeri di




5, T: nyeri hilang

timbul

- Pasien kooperatif

- kesadaran CM, GCS

E4M6V5, pasien

tampak gelisah.


arixtra1x1, terapi

Furosemid 2x20mg,


OMZ 1x 1 ampul,

ceftriaxone

1x2gr,curcuma 3x1


tabas syrup 3x1cth,

digoxin1x1tab

EVALUASI


1.

2.

3.

29/3/2017 S: pasien mengatakan sesak nafas


10Lpm, TD 170/104mmHg, MAP 137mmHg, N

120x/m, RR 37x/m, Suhu 35,40C, Spo2 97%, CRT

<3dtk. EKG synus takikardi, Ro. Thorax:

cardiomegali.




S: pasien mengatakan sesak dan nyeri dada, P:pasien

mengatakan nyeri di dada, Q: nyeri seperti tertimpa

benda berat, R: nyeri di dada kiri, S: 6, T: nyeri

hilang timbul

O: pasien tampak menahan nyeri, gelisah, TD

170/104mmHg, MAP 137mmHg, N 120x/m, RR

37x/m, Suhu 35,40C, Spo2 97%

A: M.K Nyeri akut belum teratasi

P: lanjutkan intervensi: manajemen nyeri, monitor

tanda vital, posisikan senyaman mungkin, tingkatkan

istirahat.


pusing



37x/m, Suhu 35,40C, Spo2 97%, pasien tampak sesak

dan lemah.

A: M.K Intoleransi aktivitas beleum teratasi




1.

2.

3.

31/3/2017 S: pasien mengatakan sesak nafas.


10Lpm, TD 150/90mmHg, MAP 120mmHg, N



cardiomegali. terapi sesuai program masuk tidak ada

keluhan, posisi pasien semi fowler.



monitor adanya kecemasan.

S: pasien mengatakan nyeri dada sedikit berkurang,

P:pasien mengatakan nyeri di dada, Q: nyeri seperti

tertimpa benda berat, R: nyeri di dada kiri, S: 4, T:

nyeri hilang timbul.

O: pasien tampak menahan nyeri, menarik nafas saat

nyeri, gelisah, TD 150/90mmHg, MAP 120mmHg, N


<3dtk, terpasang o2 NRM 10Lpm, terapi ketorolac

masuk, tidak ada keluhan tentang obat.

A: M.K Nyeri akut belum teratasi.

P: lanjutkan intervensi: manajemen nyeri kaji nyeri

secara komprehensif, ajarkan teknik relaksasi

disstraksi.

S: pasien mengatakan masih sesak nafas dan tidak

bisa istirahat, nyaman dengan posisi setengah duduk.

O: ku lemah, terpasang o2 NRM 10Lpm, kesadaran

CM, GCS 15, TD 150/90mmHg, MAP 120mmHg, N


<3dtk, pasien tampak sesak dan lemah, posisi semi

fowler, ADL dibantu perawat.

ASUHAN KEPERAWATAN


A. PENGKAJIAN

1. Identitas pasien

Nama : Tn. S

Umur : 57 tahun


Agama : Islam

Alamat : karang tengah, Kembaran

Pekerjaan : buruh

No RM :




Nama : Ny. L

Alamat : karang tengah, cilacap

Hub dg pasien : adik pasien


Umur : 36 tahun

3. Riwayat penyakit



Pasien datang dari IGD pada tanggal 13/3/2017 dengan keluhan

sesak nafas. Kesadaran composmentis, gelisah, terpasang o2 NRM

10Lpm, IVFD RL 20tpm, terpasang DC no 16, TD 120/90mmHg,

MAP 105mmHg, N 130x/m, RR 32x/m, Spo2 98%. pasien

mempunyai riwayat penyakit jantung sejak 2 tahun yang lalu. EKG:

sinus takikardi, Ro. Thorak Cardiomegali. Pasien mendapat terapi

digoxin 2x1/2 tab, ISDN 3x5mg, lanzoprazole 1x1 tab, spironolacton

1x1 tab.


Pasien mempunyai riwayat penyakit jantung sejak 2 tahun yang lalu


Dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit



B1 (Breating) :

sesak nafas, RR 32x/m, ekspansi dada simetris, Spo2 98%,


B2 (Blood) :

TD 120/90mmHg, MAP 105mmHg, N 130x/m, suhu 360C, sianosis,


kulit pucat.

B3 (Brain) :



B4 (Bladder) :


300cc/10jam.

B5 (Bowel) :



abdomen.

B6 (Bone) :

tidak tidak ada kekakuan anggota gerak, kekuatan otot 5/5, tidak ada

lesi, ADL dibantu.

5. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : gelisah

Kesadaran : CM

Tekanan Darah : 120/90 mmHg, MAP : 105mmHg

Nadi : 130x/m


Spo2 : 98%


a. Kepala



b. Mata



c. Mulut



d. Hidung


e. Dada



simetris

P: sonor

A: tidak terdapat ronkhi, bunyi jantung I,II normal, tidak ada

murmur dan gallop

f. Abdomen




P: tympani

g. Ekstremitas

Atas: terpasang infus RL di tangan kiri 20 tpm, tidak ada kelemahan

anggota gerak, tidak ada oedema


h. Genetalia


i. Kulit


7. Data penunjang




2. Terapi obat

digoxin 2x1/2 tab, ISDN 3x5mg, lanzoprazole 1x1 tab,

spironolacton 1x1 tab.



Rujukan Satuan

Hemoglobin

Leukosit

Eritrosit

Hematokrit

MCV

MCH

MCHC

Trombosit

GDS

Ureum

Kreatinin

Natrium

Kalium

Chlorida

H18,5

7210

5,7

H57

100

32,7

32,7

L137.000

148

H39,6

1,27

137

4.5

96

ANALISA DATA


1.

2.


sesak nafas, lemas

DO: Ku lemah, klien

tampak sesak, ortopnea,

terpasang NRM 10Lpm, TD

120/90mmHg, MAP


32x/m, Spo2 98%, CRT

<3dtk. EKG synus

takikardi, Ro. Thorax:

cardiomegali



dan pusing


CM, GCS 15, TD

120/90mmHg, MAP


32x/m, Spo2 98%CRT

<3dtk, pasien tampak sesak

dan lemah.

ketidakefektifan

pola nafas

intoleransi

aktivitas

Hiperventilsi

ketidakseimbangan

suplai dan

kebutuhan o2




Intervensi

No NOC NIC Prf

1.





Indicator Awa

l

Tjn

Pernafasan optimal

Ekspansi dada

simetris

Tidak menggunakan

otot bantu nafas

Tidak ada suara

nafas tambahan

EKG Sinus ritem


2

2

2

2

2

2

4

4

4

4

4

4

- Kaji frekuensi,



- Monitor adanya

kecemasan pasien

terhadap oksigenasi



- Ajarkan teknik

relaksasi distraksi


kulit dan warna

membrane mukosa.


tambahan

- Awasi tingkat

kesadaran



irama jantung

- Monitor TTV

2.





Indicator Awa

l

Tjn

Saturasi oksigen

dalam batas normal


normal

Kemampuan

aktivitas normal

Perawatan diri/ADL

2

2

2

2

4

4

4

4



TD sebelum, selama





yang tidak berat.

22) Jelaskan pola




ADL, mandi, makan,




toleran terhadap

aktifitas.

IMPLEMENTASI

Tgl/ja

m


14/03/

2017

1. memonitor TTV:



ventilasi

3. memonitor respirasi dan o2


tambahan


NRM 10LPm





senyaman mungkin:


dada



program: terapi digoxin

2x1/2 tab, ISDN 3x5mg,

lanzoprazole 1x1 tab,


TD 120/90mmHg, MAP


32x/m, Spo2 98


tidak terdapat suara nafas

tambahan

pasien tampak sesak, 02 10

Lpm NRM

pasien tampak gelisah,




duduk

pasien mengatakan sesak,

tidak ada nyeri dada

kesadaran CM, GCS


gelisah

terapi digoxin 2x1/2 tab,

ISDN 3x5mg, lanzoprazole

1x1 tab, spironolacton 1x1

tab. Tidak ada keluhan

16/03/

2017

1. memonitor TTV:



ventilasi

3. memonitor respirasi dan o2


tambahan


NRM 10LPm





senyaman mungkin:


dada



program: terapi digoxin

2x1/2 tab, ISDN 3x5mg,

lanzoprazole 1x1 tab,


TD 100/80mmHg, MAP



99%


tidak terdapat suara nafas

tambahan

pasien tampak sesak, 02 10

Lpm NRM





duduk

pasien mengatakan sesak,

tidak ada nyeri dada

kesadaran CM, GCS


gelisah

terapi digoxin 2x1/2 tab,

ISDN 3x5mg, lanzoprazole

1x1 tab, spironolacton 1x1

tab. Tidak ada keluhan

EVALUASI


1.

2.

14/3/2017 S: pasien mengatakan sesak nafas, lemas

O: Ku lemah, klien tampak sesak, ortopnea,

terpasang NRM 10Lpm, TD 120/90mmHg, MAP

105mmHg, N 130x/m, RR 32x/m, Spo2 98%, CRT


cardiomegali





pusing



32x/m, Spo2 98%CRT <3dtk, pasien tampak sesak

dan lemah





1.

16/3/2017 S: pasien mengatakan sesak berkurang




99%. EKG synus Rhythm, Ro. Thorax: cardiomegali,

terapi sesuai program masuk tidak ada keluhan,

posisi pasien semi fowler




2.

S: pasien mengatakan sesak berkurang saat istirahat,

nyaman dengan posisi setengah duduk.



26x/m, Suhu 360C, Spo2 99%, CRT <3dtk, pasien

tampak sesak dan lemah, posisi semi fowler, ADL

dibantu perawat.




ASUHAN KEPERAWATAN


A. PENGKAJIAN

1. Identitas pasien

Nama : Tn. E

Umur : 47 tahun


Agama : Islam

Alamat : Cilacap

Pekerjaan : buruh

No RM :




Nama : Ny. K

Alamat : Cilacap

Hub dg pasien : istri pasien


Umur : 40 tahun

3. Riwayat penyakit



Pasien datang dari IGD tanggal 17/4/2017 dengan keluhan

sesak nafas. Kesadaran composmentis, keadaan umum gelisah, RR

30x/m, TD 150/100mmHg, N 130x/m, Spo2 98%, Suhu 36,50C,

terpasang NRM 10Lpm, Infus RL 20tpm, terpasang DC no 16. Pasien

mempunyai riwayat penyakit hipertensi. Pasien mendapat terapi

nitrogliserin 10cc/jam syring pump, furosemide 2x20mg, ramipril

1x25mg, bisoprolol 1x2,5mg, spironolacton 1x2,5mg, laxadin 1x2ctm.

EKG sinus takikardi, Ro. Thorax cardiomegali.




Dalam keluarga pasien, orang tua mempunyai riwayat penyakit seperti

yang dialami pasien. Tidak ada riwayat penyakit menular.


B1 (Breating) :

sesak nafas, RR 30x/m, terdapat ronkhi, ekspansi dada simetris, Spo2

98%, menggunakan otot bantu nafas, terpasang o2 NRM 10Lpm

B2 (Blood) :



kulit pucat, HB 11,6mg/dl.EKG sinus takikardi.

B3 (Brain) :



B4 (Bladder) :

terpasang DC No 16, warna urin kuning pekat, bau khas, diuresis

300cc/7jam.

B5 (Bowel) :



abdomen.

B6 (Bone) :


ADL dibantu

5. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Gelisah

Kesadaran : Composmentis

Tekanan Darah :150/100mmHg MAP : 125mmHg

Nadi : 130x/m


Spo2 : 98%


a. Kepala



b. Mata



c. Mulut



d. Hidung


e. Dada



simetris

P: sonor


dan gallop

f. Abdomen




P: tympani

g. Ekstremitas




h. Genetalia


i. Kulit


7. Data penunjang




2. Terapi obat

terapi nitrogliserin 10cc/jam syring pump, furosemide 2x20mg,

ramipril 1x25mg, bisoprolol 1x2,5mg, spironolacton 1x2,5mg,

laxadin 1x2ctm



Rujukan Satuan

Hematologi

Darah rutin

Leukosit

Eritrosit

Hemoglobin

Hematokrit

MCV

MCH

MCHC

Trombosit

GDS

Ureum

Kreatinin

Natrium

Kalium

Chlorida

Calsium

10,03

4,86

11,6

37,1

76,3

23,9

31,3

369

126

19

0,30

135,7

3,53

99,9

11,6

3,6-11

3,8-5,2

11,7-15,5

35-47

80-100

26-34

32-36

150-440

70-105

15-39

0,6-1.1

135-147

3,5-5.0

95-105

8.40-10,20

/ul

Juta/L

Mg/dl

%

fL

pg

g/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

meq/L

meq/L

meq/L

mg/dl

ANALISA DATA


1. Ds :

Klien mengatakan sesak

nafas, batuk

Do:

- Pasien tampak sesak,

menggunakan otot

bantu nafas

- EKG : sinus takikardi

- Klien tampak lelah

- Terdapat ronkhi

- Kulit lembab

- TD 150/100 mmHg, N:

130 x/menit, RR 30

x/menit, MAP 125

mmHg, SpO2 98%.

Ro. Torax: cardiomegali

Ketidakefektifan

pola nafas

hiperventilasi

2. Ds :


nafas, lelah

Do:

- EKG : sinus takikardi

- Klien tampak lelah

- Terdapat ronkhi

- Kulit lembab

- Urin 50cc/4jam

- TD 150/100 mmHg, N:

130 x/menit, RR 30

Penurunan

curah jantung

Perubahan

frekuensi dan irama

jantung, Perubahan

afterload

x/menit, MAP 125

mmHg, SpO2 98%.

- Ro. Torax:

cardiomegali

Ds:


dan letih dan lemah

Do:

- Klien tampak lemah

dan letih

- Dipsneu

- ADL dibantu keluarga

dan perawat

- Kebutuhan sehari-hari

(ma/mi,mandi,berpakai

an, toileting) dibantu

perawat

- TD 150/100 mmHg, N:

130 x/menit, RR 30

x/menit, MAP 125

mmHg, SpO2 98%.

- Perubahan EKG: sinus

takikadi

Intoleransi

aktivitas

Ketidakseimbangan

antara suplai

oksigen miokard

dan kebutuhan

tubuh, kelemahan

umum



7. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan frekuensi

dan irama jantung


Intervensi

No NOC NIC Prf

1.





Indicator Awa

l

Tjn

Pernafasan optimal

Ekspansi dada

simetris

Tidak menggunakan

otot bantu nafas

Tidak ada suara

nafas tambahan

EKG Sinus ritem


2

2

2

2

2

2

4

4

4

4

4

4

- Kaji frekuensi,



- Monitor adanya

kecemasan pasien

terhadap oksigenasi



- Ajarkan teknik

relaksasi distraksi


kulit dan warna

membrane mukosa.


tambahan

- Awasi tingkat

kesadaran



irama jantung

- Monitor TTV

2. Setelah diberikan asuhan




Indicator Awa

l

Tjn

Tekanan sistol dan

diastole dalam batas

normal

Tidak ada disritmia

Frekuensi nadi dalam

batas normal

Tidak ada suara

nafas tambahan

EKG Sinus ritem


2

2

2

2

2

2

4

4

4

4

4

4

1) Pertahankan tirah

baring selama fase akut

2) Kaji dan laporkan

adanya tanda-tanda

penurunan cardiac

ouput dan tekanan

darah

3) Pasang katerisasi

4) Monitor urin out put

5) Kaji dan pantau tanda-

tanda vital tiap jam

6) Kaji dan pantau EKG

tiap hari

7) Berikan oksigen sesuai

kebutuhan : 10L/m

8) Pertahankan cairan

parenteral dan obat-

obatan sesuai terapi

9) Berikan makanan

sesuai diitnya

3.





Indicator Awa

l

Tjn

Saturasi oksigen

dalam batas normal


2

2

4

4



TD sebelum, selama





yang tidak berat.

28) Jelaskan pola



IMPLEMENTASI

Tgl/jam Implementasi Respon paraf

17/4/17

17.00

17.30

18.00

18.30

Mengkaji keluhan pasien

Memberikan O2 10Lpm

NRM

Memposisikan semi fowler

Memonitor tetesan infus

Memonitor EKG

Memonitor TTV

Mengauskultasi adanya

suara nafas tambahan

Memberikan terapi

nitrogliserin 10cc/jam,

furosemid 2cc/jam

Memonitor adanya

kecemasan terhadap

oksigen

Pasien mengatakan

sesak nafas, batuk

O2 10Lpm NRM

Psien mengatakan

nyaman

Infuse RL 20cc/jam

EKG sinus takikardi

TD 150/100 mmHg,

MAP 125mmHg, N

130x/m, RR 30x/m, S

36,5°C, Spo2 98%

Terdapat ronkhi

Terapi masuk, tidak

ada alergi terhadap

obat

Pasien sesak, tidak

normal

Kemampuan

aktivitas normal

Perawatan diri/ADL

2

2

4

4


ADL, mandi, makan,




toleran terhadap

aktifitas.

19.00

20.00

Memonitor status O2 dan

respirasi

Mengajarkan nafas dalam

dan batuk efektif

memonitor urin output

menghitung balance cairan

ada kecemasan

RR 34x/m, O2 10Lpm

NRM

Pasien kooperatif,

secret sedikit keluar

Urin 50cc/4 jam

Intake: 60+50= 110

Output: 50+124= 174

BC: -51cc/4jam

19/4/17

14.00

15.00

16.00

17.00

Mengkaji keluhan pasien

Memberikan O2 10Lpm

NRM

Memposisikan semi fowler

Memonitor tetesan infus

Memonitor EKG

Membantu perawatan diri

pasien

Memonitor TTV

Mengauskultasi adanya

suara nafas tambahan

Memberikan terapi terapi

nitrogliserin 10cc/jam

syring pump, furosemide

2x20mg, ramipril 1x25mg,

bisoprolol 1x2,5mg,

spironolacton 1x2,5mg,

laxadin 1x2ctm

Pasien mengatakan

sesak nafas, batuk

O2 10Lpm NRM

Psien mengatakan

nyaman

Infuse RL 20cc/jam

EKG sinus takikardi

Pasien tampak segar

TD 120/67 mmHg,

MAP 93mmHg, N

129x/m, RR 29x/m, S

36,2°C, Spo2 98%

Terdapat ronkhi +

whezing

Terapi masuk, tidak

ada alergi terhadap

obat

Pasien sesak, tidak

18.00

19.00

20.00

Memonitor adanya

kecemasan terhadap

oksigen

Memonitor status O2 dan

respirasi

Mengajarkan nafas dalam

dan batuk efektif

Menganjurkan pasien

istirahat

memonitor urin output

menghitung balance cairan

ada kecemasan

RR 34x/m, O2 10Lpm

NRM

Pasien kooperatif,

secret sedikit keluar

Pasien mengatakan

susah tidur karena

sesak

Urin 200cc/7 jam

Intake: 140+150= 290

Output: 200+259= 459

BC: -169cc/7jam

EVALUASI


1 17/4/17

20.00

S: pasien mengatakan sesak, batuk berdahak

O:

Kesadaran CM, GCS: E4M6V5, pasien tampak

sesak, Ku cukup, takikardi, terpasang infuse RL

20cc/jam, terdapat ronkhi, TD 150/100 mmHg, N:

130 x/menit, RR 30 x/menit, MAP 125 mmHg, SpO2

98%. Ro. Torax: cardiomegali, terpasang NTG

10cc/jam, furosemid 2cc/jam

indikator Awal Tjn akhir

Pernafasan optimal

Ekspansi dada

simetris

Tidak menggunakan

otot bantu nafas

2

2

2

4

4

4

2

3

3

Tidak ada suara

nafas tambahan

EKG Sinus ritem


2

2

2

4

4

4

2

2

3


P: lanjutkan intervensi

Managemen airway

Monitor hemodinamik

NTG habis ganti ISDN 3x5mg

Monitor balance cairan

2 17/4/17

20.00

S: pasien mengatakan sesak, batuk berdahak

O:

Kesadaran CM, GCS: E4M6V5, pasien tampak

sesak, Ku cukup, takikardi, terpasang infuse RL



98%. Ro. Torax: cardiomegali, terpasang NTG

10cc/jam, furosemid 2cc/jam


Tekanan sistol dan

diastole dalam batas

normal

Tidak ada disritmia

Frekuensi nadi dalam

batas normal

Tidak ada suara

nafas tambahan

EKG Sinus ritem


2

2

2

2

2

2

4

4

4

4

4

4

3

3

3

2

2

3

A: M.K penurunan curah jantung belum teratasi


Managemen airway

Monitor hemodinamik

NTG habis ganti ISDN 3x5mg

Monitor balance cairan

3 S: pasien mengatakan sangat sesak saat aktifitas,

pasien mengatakan susah tidur karena sesak

O: pasien tampak sesak, istirahat cukup, pasien hanya

tiduran di bed, dibatasi aktivitas, minum max

1000cc/24jam, takikardi, terpasang infuse RL



98%.


Saturasi oksigen dalam batas

normal

Frekuensi pernafasan normal

Kemampuan aktivitas normal

Perawatan diri/ADL

2

2

2

2

4

4

4

4

3

2

2

2

A: M.K intoleransi aktifitas fisik belum teratasi


Monitor hemodinamik

Bantu ADL

Monitor status respirasi dan saturasi O2


1 19/4/17

20.00

S: pasien mengatakan sesak, batuk




98%. EKG synus takikardi, Ro. Thorax:

cardiomegali, terapi sesuai program masuk tidak ada

keluhan, posisi pasien semi fowler




2 19/4/17

20.00

S: pasien mengatakan sesak dan batuk berdahak

O: kesadaran CM, pasien tampak sesak, KU cukup,

takikardi, terpasang IVFD RL 20tpm, terdapat

ronkhi, TD 120/67mmHg, MAP 93mmHg, N

129x/m, RR 29x/m, Suhu 360C, Spo2 98%. EKG

synus takikardi, Ro. Thorax: cardiomegali, terpasang

NTG 10cc/jam

A: M.K penurunan curah jantung belum teratasi

P: lanjutkan intervensi, managemen airway, monitor

TTV, monitor balance cairan.

3 S: pasien mengatakan sesak berkurang saat istirahat,

nyaman dengan posisi setengah duduk



29x/m, Suhu 360C, Spo2 98%. EKG synus takikardi,

pasien tampak sesak dan lemah, posisi semi fowler,

ADL dibantu perawat

A: M.K intoleransi aktivitas belum teratasi



analisis asuhan keperawatan dengan masalah ...elib.stikesmuhgombong.ac.id/738/1/baghirotul...

Documents