seminar gadar

BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1 PENGKAJIAN

WaktuPengkajian : tgl 13/5/2013 jam 16.00 WIB

Waktu MRS : 11/5/2013

No. RM : 43XXXX

Ruang / Kelas : ICU Anestesi

Dx. Medis : ICH + Post OP Craniotomy hari ke-3

1. IDENTITAS

Nama : Ny.T

JenisKelamin : Perempuan

Umur : 44 tahun.

Agama : Islam

Status : Kawin

Suku Bangsa : Jawa/Indonesia

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Surabaya

2. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama : Saat observasi terdapat banyak sekret di saluran ETT

Riwayat penyakit sekarang :

Keluarga kx mengatakan pada tanggal 10/5/2013 sekitar jam 21:00 WIB kx mengeluh kepalanya pusing saat mau tidur, Setelah itu kx pingsan ± selama 30 menit, keluarga lalu membawa kx ke IGD RSAL sekitar jam 22:00 WIB. Saat di IGD dilakukan pemeriksaan foto thorak dan CT Scan Kepala..Hasil CT Scan menunjukkan kx mengalami ICH. Cek lab DL, KK, FH, BGA. Di IGD kx mendapat terapi inj Ranitidin 1 amp/iv, primperan 1 amp/iv dan infus Ns 14 tts/mnt. Juga dilakukan pemasangan ETT. Tgl 11/5/2013 jam 02:00 WIB kx dimasukkan ke ICU IGD dengan terapi tetap. Tgl 11/5/2013 jam 08:00 WIB kx dipindahkan ke ICU Anestesi untuk persiapan operasi Craniotomy. Operasi dilakukan jam 15:00 WIB dan selesai jam 19:00 WIB. Kx masuk kembali ke ICU Anestesi jam 19:00 WIB. Di ICU Anetesi dilakukan pemasangan ventilator. Kx

terpasang EVD, Kateter, NGT dan infus Calcimix 14tts/mnt. Pada saat pengkajian tgl 13/5/2013 jam 16:00 WIB secara observasi terdapat banyak sekret di saluran ETT, dibuktikan dengan adanya suara nafas tambahan ronchi, dan kx batuk. GCS kx 2X3, Kx terpasang ventilator dengan mode SIM(V), SpO2 99%, RR aktual 13x/mnt, Fr alat 10x/mnt, TV 450, PEEP 4, FiO2 40%. Pupil isokor, reflek cahaya +/+. Kx juga terpasang NGT, Kateter dan infus calcimix 14tts/mnt. Kx mengalami hemiparese dextra.

Riwayat penyakit dahulu : Keluarga kx mengatakan kx mempunyai riwayat HT sejak tahun 2010, kontrol teratur ke poli jantung RSAL. Keluarga mengatakan kx tidak mempunyai riwayat DM.

Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga mengatakan Ibu kx juga mempunyai riwayat HT(+) dan DM(+)

RiwayatAlergi : klien tidak memiliki alergi makanan maupun obat

Last Meal (makan terakhir) : sonde susu 250 cc jam 12:00 WIB

3. ROS

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran(AVPU) : Pain

Tanda-tanda vital

TD : 167/92 mmhg

Nadi : 64X/menit

Suhu : 36,5 ˚C

RR : 13X/menit

Anrtropometri

TB : 155 cm

BB Sebelum sakit : 60 Kg

BB Setelah sakit : 60 Kg

4. BREATH

Pada pengkajian airway terdapat sputum pada saluran ETT, suara nafas ronchi, Kx menggunakan bantuan airway ETT dan ventilator dengan mode SIM(V), SpO2 99%, RR aktual 13x/mnt, Fr alat 10x/mnt, TV 450, PEEP 4, FiO2 40%. Mukosa oral utuh/normal, kx batuk(+), irama nafas reguler, respirasi normal frek 13x/mnt,pergerakan dada simetris, tidak didapatkan penggunaan otot bantu nafas tambahan, trakea midline/ditengah.

Masalah : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

5. BLOOD

Pada saat pengkajian ditemukan irama jantung reguler, nyeri dada tidak terkaji(kx terpasang ETT) icyus cordis teraba di midclavikula(S) setinggi ICS ke-V, bunyi jantung S1S2 tunggal, terdapat perdarahan melalui EVD dengan produksi darah 25cc/24 jam warna merah, CRT < 2dtk, kx tidak terpasang CVP, Akral hangat, kering dan merah, Oedema tidak ada.

Masalah : Tidak ada masalah keperawatan

6. BRAIN

Pada saat pengkajian didapatkan GCS kx 2X3 (kx terpasang ETT), Pada kepala terdapat luka pembedahan dan terpasang EVD, pupil isokor kiri 3mm, kanan 3mm, reaksi cahaya +/+, tanda PTIK seperti muntah (-), Nyeri kepala tidak terkaji ( kx terpasang ETT ), Reflek fisiologis patela -/+, biseps -/+, trispes -/+, Reflek patologis babinsky +/-, brudzinsky -/-, kernig -/-.

Masalah : Resiko Peningkatan TIK

7. BLADDER

Pada saat pengkajian didapatkan area genetalia bersih, sekresi (+), distensi kandung kemih (-), nyeri tekan tidak ada, Eliminasi uri 1800cc/24jam, warna kuning, alat bantu kateter, jenis foli kateter 2 way. Anuria (-), Oliguri (-), Retensi (-), Disuria (-)

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

8.BOWEL

Pada saat pengkajian didapatkan mulut bersih, mukosa mulut lembab, faring hiperemik, diit susu, frekuensi 6x/hari, porsi 250 cc, kx terpasang NGT, muntah (-), bentuk perut datar, peristaltik usus menurun, Ascites (-), Kembung (-), tidak terjadi pembesaran hepar, Nyeri abdomen tidak terkaji (kx terpasang ETT), Rectum dan Anus normal, haemoroid (-), Kx tdk BAB sejak post op tgl 11/5/2013.

Masalah keperawatan : Resiko Konstipasi

9.BONE

Pada saat pengkajian didapatkan warna kulit kemerahan, ikterus(-), sianotik(-), turgor kulit baik, elastis, ROM bebas, kontraktur(-),

Kekuatan otot : 0000 3333

0000 3333

Tulang simetris, fraktur(-), deformita(-), krepitasi(-), terdapat luka bekas pembedahan pada daerah kepala bagian kiri, terpasang EVD, belum dilakukan rawat luka post op.

Masalah keperawatan : Kerusakan mobilitas fisik, Resiko tinggi infeksi

10. ENDOKRIN

Pada saat pengkajian tidak didapatkan pembesaran thyroid, hiperglikemia(-), hipoglikemia(-).

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Pemeriksaan penunjang:

Laboratorium : Tgl 13/5/2013

DL

leukosit : 8.400 (N: 4000-10.000/mm3)

hemoglibin : 10,8mg/dl ( N: 13,0-17/11,5-16)

hematokrit : 34,8% (N: 40-54%)

trombosit : 201.000 (N: 150-400rb)

BGA tgl 13/5/2013

S : 36,8 ˚C

Hb :10,8 mg/dl

FiO2 : 40 %

B.P : 757,3 mmHg

PH : 7,391

PCO2 : 36,0 mmHg

PO2 : 157 mmHg

TCO2 : 22,9 mmol/l

HCO2 : 21,8 mmol/l

AaDO2 : 87

Saturasi O2 : 99,4 %

Photo : Tgl 11/5/2013

- Thorak

- CT Scan, Kesimpulan :Terdapat perdarahan pada otak dengan volume 30 cc.

Penatalaksanaan

Terapi/tindakan lain : Tgl 13/5/2013

- Nebullizer combivent 4 x 2,5 ml

- Infus calcimix 1000 cc/24 jam, 14 tts/mnt

- Inj ceftriaxon 2 x 1 gr/iv

- Inj novaldo 3 x 500 mg/iv

- Inj Ondancentron 3 x 4 mg/iv

- Inj piracetam 3 x 3 gr/iv

- Inj transamin 3 x 50 mg/iv

- OZID 2 x 40 mg/infus.

3.2 ANALISA DATA

No.

DATA(SYMPTOM)

PENYEBAB(ETIOLOGI)

MASALAH(PROBLEM)

1. DS : - Tidak terkaji ( kx terpasang ETT)

DO :- Sekresi sekret (-)- Auskultasi Suara nafas tambahan ronchi(+)- Kx batuk(+)- Kx terpasang ETT

penumpukan sekret pada saluran ETT sekunder reaksi tubuh terhadap benda asing

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2. DS :- Tidak terkaji ( kx terpasang ETT)

DO :- GCS kx 2X3- Kx terpasang EVD dengan pengeluaran 25cc/24jam- muntah (-)

peningkatan volume massa cranial sekunder ICH

Resiko peningkatan TIK

3. DS :- Tidak terkaji ( kx terpasang ETT)DO :- Kekuatan otot 0000 3333 0000 3333- Kx mengalami hemiparese dextra

Kelumpuhan anggota gerak

Kerusakan mobilitas fisik


DO :- Kx belum BAB selama 3 hari- Kx terapi bedrest.- Peristaltik usus menurun

Penurunan peristaltik usus sekunder penurunan aktivitas

Resiko konstipasi


port de entri kuman sekunder luka pembedahan dan pemasangan alat

Resiko tinggi infeksi

DO :- leukosit 8400/mm3- S = 36,5˚C- terdapat luka bekas pembedahan pada daerah kepala bagian kiri, terpasang EVD, belum dilakukan rawat luka post op.

mekanik (EVD)

3.4 PRIORITAS MASALAH

No.

MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL PARAF(NAMA

PERAWAT)Ditemukan

Teratasi

1.

2.

3.

4.

5.

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Resiko peningkatan TIK

Kerusakan mobilitas fisik

Resiko tinggi infeksi

Resiko konstipasi

13-05-2013

13-05-2013

13-05-2013

13-05-2013

13-05-2013

3.5 RENCANA KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA KPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI RASIONAL

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret pada saluran ETT sekunder reaksi tubuh terhadap benda asing

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan setiap 4 jam sekali selama 3x24 jam diharapkan bersihan jalan nafas efektif, dengan KH :

1. Batuk (-)2. Ronchi (-)3. Ekskresi sekret (+)

dengan suction

1. Observasi kecepatan, kedalaman dan suara napas klien

2. Lakukan suction dengan ekstra hati-hati bila terdengar stridor

3. Pertahankan posisi ½ duduk , tidak menekan ke salah satu sisi

4. Lakukan chest fisioterapi5. Kolaborasikan untuk

pemberian nebulizer sesuai indikasi

1. Kecepatan pernapasan menunjukkan adanya upaya tubuh untuk memenuhi kebutuhan O2

2. Reflek batuk yang menurun menyebabkan hambatan pengeluaran secret

3. Ventilasi lebih mudah bila posisi kepala dalam posisi netral, penekanan ke satu titik menyebabkan peningkatan TIK.

4. Claping dan vibrating merangsang cilia bronkus untuk mengeluarkan sekret

5. Dengan sekret yg lebih encer pengeluarannya lebih mudah

2. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan peningkatan volume massa cranial sekunder ICH

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tidak terjadi peningkatan TIK dengan KH :

1. Klien tidak gelisah,2. muntah (-)3. GCS meningkat.4. TTV dalam batas

normal

1. Pertahankan posisi kepala 30˚ dan kurangi manipulasi yang berlebihan

2. Berikan klien terapi bedrest total

3. Cegah/hindarkan terjadinya valsava maneuver

4. Observasi status neurologi tiap 1 jam

5. Obsevasi tanda vital tiap 1 jam

6. Kolaborasi : pemberian O2 sesuai indikasi

1. Dengan posisi 30 mempengaruhi sirkulasi darah otak sehingga dapat menghindari peningkatan TIK

2. Stimulasi yang kontinyu dapat meningkatkan TIK

3. Mengurangi tekanan intratorakal dan intraabdominal sehingga menghindari peningkatan TIK

4. Perubahan kesadaran menunjukkan peningkatan TIK

5. Adanya peningkatan tensi, bradicardi dysritmia, dyspneu merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK

6. Hipoksia menyebabkan vasodelatasi cerebral dan meningkatkan terbentuknya edema serebri

3.6 TINDAKAN KEPERAWATAN dan EVALUASI

NoDx

WAKTU(Tgl & Jam)

TINDAKAN WAKTU(Tgl & Jam)

CATATAN PERKEMBANGAN(SOAP)

TTWAT

1,2

1,2

1,2

1,2

1,2

1,2

13-05-2013

15:00 WIB

16:00 WIB

17:00 WIB

18:00 WIB

19:00 WIB

20:00 WIB

Melakukan observasi pada Ny TGCS = 2X3Melakukan inj Ceftri 1gr/iv

Melakukan observasi pada Ny TGCS = 2X3Melakukan suction pada pipa ETT Ny. T

Melakukan observasi pada Ny TGCS = 2X3Memberikan manitol 100cc/infus..grojokMemberikan nutrisi susu 250cc/ NGTMembuang urin 250 cc

Melakukan observasi pada Ny TGCS = 2X3

Melakukan observasi pada Ny TGCS = 2X3Melakukan inj novaldo 500mg/ivMelakukan inj ondancentron 4mg/ivMelakukan inj piracetam 3gr/ivMelakukan inj transamin50mg/ivMelakukan inj OZID 40mg/iv

Melakukan observasi pada Ny T

13-05-2013

21:00 WIBDx 1 :Ketidakefektifan bersihan jalan nafasS : -O :- batuk (+)- ekskresi (+)- Ronchi (-)A : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi dipertahankan

Dx 2 : Resiko peningkaan TIKS : -O : - muntah (-)-Kx gelisah-TD = 178/98 mmHg-N = 60x/mnt- S = 36,3˚C- RR= 14x/mnt- GCS = 2X3A : Masalah belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan

1,2 21:00 WIB

GCS = 2X3Melakukan nebulizer combivent 2,5mlMelakukan suction pada pipa ETT Ny. TMembuang urin 500 cc


1,2

1,2

1,2

14-05-2013

15:00 WIB

16:00 WIB

17:00 WIB

Melakukan observasi pada Ny TGCS = 3X4Melakukan inj Ceftri 1gr/iv


Melakukan observasi pada Ny TGCS = 3X4Memberikan manitol 100cc/infus..grojokMemberikan nutrisi susu 250cc/ NGTMembuang urin 340 cc

14-05-2013

21:00 WIBDx 1 :Ketidakefektifan bersihan jalan nafasS : -O :- batuk (+)- ekskresi (+)- Ronchi (-)A : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi dipertahankan

Dx 2 : Resiko peningkaan TIKS : -O : - muntah (-)-Kx tenang-TD = 178/97 mmHg-N = 70x/mnt

1,2

1,2

1,2

1,2

18:00 WIB

19:00 WIB

20:00 WIB

21:00 WIB


Melakukan observasi pada Ny TGCS = 3X4Melakukan inj novaldo 500mg/ivMelakukan inj ondancentron 4mg/ivMelakukan inj piracetam 3gr/ivMelakukan inj transamin50mg/ivMelakukan inj OZID 40mg/iv

Melakukan observasi pada Ny TGCS = 3X4Melakukan nebulizer combivent 2,5mlMelakukan suction pada pipa ETT Ny. TMembuang urin 450 cc


- S = 36,5˚C- RR= 19x/mnt- GCS = 3X4A : Masalah belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan

1,2

15-05-2013

15:00 WIB Melakukan observasi pada Ny TVentilator + ETT dilepas jam 11:00 WIBKx memakai masker non rebreathing dgn flow

15-05-2013

21:00 WIBDx 1 :Ketidakefektifan bersihan jalan nafasS : -O :- batuk (-)

1,2

1,2

1,2

1,2

1,2

1,2

16:00 WIB

17:00 WIB

18:00 WIB

19:00 WIB

20:00 WIB

21:00 WIB

O2 8lpmGCS = 316Kx terpasang syringe pump perdipine 9cc/jamMelakukan inj Ceftri 1gr/iv

Melakukan observasi pada Ny TGCS = 316

Memberikan nutrisi susu 250cc/ NGTMembuang urin 300 cc


Melakukan observasi pada Ny TGCS = 316Melakukan inj novaldo 500mg/ivMelakukan inj piracetam 3gr/iv

Melakukan observasi pada Ny TGCS = 316Membuang urin 600 cc


- ekskresi (-)- Ronchi (-)A : Masalah teratasiP : Intervensi dipertahankan

Dx 2 : Resiko peningkatan TIKS : -O : - muntah (-)-Kx tenang-TD = 168/90 mmHg-N = 80x/mnt- S = 36,5˚C- RR= 28x/mnt- GCS = 316A : Masalah belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan

LEMBAR OBSERVASI

Nama: Ny. T Umur: 44th Dx Medis : ICH PO Cranitomy H-3 Tgl : 13/05/2013

Waktu TTV VENTILATORTD RR HR S TV Fio2 MODE PEEP O2 Saturasi

15:00 160/90 13x 60x 36,4 450 40 % SIM (V) 4 99%16:00 167/92 13x 64x 36,7 450 40 % SIM (V) 4 99%17:00 180/95 14x 72x 36,8 450 40 % SIM (V) 4 99%18:00 175/90 14x 75x 37,2 450 40 % SIM (V) 4 99%19:00 205/100 14x 65x 37,0 450 40 % SIM (V) 4 99%20:00 180/100 14x 60x 36,8 450 40 % SIM (V) 4 99%21:00 178/98 16x 60x 36,3 450 40 % SIM (V) 4 99%

LEMBAR OBSERVASI



15:00 170/90 14x 70x 36,5 450 40 % SIM (V) 4 99%16:00 177/92 14x 74x 36,9 450 40 % SIM (V) 4 99%17:00 170/95 14x 82x 36,7 450 40 % SIM (V) 4 99%18:00 165/90 14x 75x 37,2 450 40 % SIM (V) 4 99%19:00 186/98 16x 75x 37,0 450 40 % SIM (V) 4 99%20:00 180/100 19x 80x 36,8 450 40 % SIM (V) 4 99%21:00 178/97 19x 70x 36,5 450 40 % SIM (V) 4 99%

LEMBAR OBSERVASI



15:00 165/90 28x 70x 37,5 99%16:00 168/92 30x 64x 36,9 99%17:00 170/95 28x 72x 36,0 99%18:00 175/90 30x 85x 37,0 99%19:00 160/97 28x 75x 37,0 99%20:00 180/89 32x 80x 36,5 99%21:00 168/90 28x 80x 36,5 99%

seminar gadar

Documents