lk tifoid frieska

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny Luluk Jenis Kelamin : perempuanUmur : 40 tahun No.RM : 611506Alamat : Klampis ngasem 74 dirawat tgl : 21-02-12 sd 26-02-12

Data Base Clue n Cue Problem List Initial Diagnosa PLANNINGDiagnosa Terapi Monitoring Edukasi

(21-02-12)ANAMNESAKU : mualRPS : px mengeluh mual dirasakan dari kemarin dan sempat muntah 1x, tapi sekarang tidak muntah lagi.

Kel.lain: px juga mengatakan badan terasa lemas dan keluar keringat dingin dari kemarin sampai sekarang.Badan panas kemarin saja, sudah minum paracetamol sekarang tidak

- Mual- Muntah 1x- Badan

lemas- Keringat

dingin- Pusing

berputar- Panas (-)

setelah minum paracetamol

Obs. naussea

S. Tifoid fever

IgM anti salmonella

Tirah baringDiit TKTP 1900 kkal/hariInfus RL 14tpmInjeksi ondancentron 2x1 gr ivInjeksi ranitidin 2x1 gr ivInjeksi ceftriaxone 2x1 gr iv

KeluhanVital sign

Menjelaskan

kepada

keluarga

pasien tentang

penyakit,

perjalanan

penyakit,

pengobatan

dan prognosa

penyakit yang

diderita

pasien.

panas lagi.Pusing berputar dari kemarin sampai sekarang.Tidak ada nyeri perut.Px mengeluh jika kurang minum, pinggangnya terasa sakit.Tidak ada nyeri kepala, batuk, pilek tidak ada, sesak, nyeri telan, dan nyeri BAK juga tidak ada.Px juga mengatakan sedang tidak mengandung.

RPD:HT&DM disangkal.Gastritis & demam tifoid (-)

RPK: Keluarga dirumah

tdk ada yg sakit seperti ini.HT & DM disangkal.

RPSos:pekerjaan:ibu rumah tangga.Riw. Minum NSAID dan jamu disangkal.

Pemx fisik:VST=130/80N=100RR=20 t=36,8 GCS 456 KU cukupK/L: a-/i-/c-/d- tifoid tongue (-)Th:Inspeksi: trakhea di tengah, otot nafas tambahan (-), pergerakan dada simetris, iktus

cordis tidak tampakPalpasi: pergerakan dada simetris, iktus kordis tidak kuat angkat, trakhea ditengahPerkusi: CorPekak/pekakparuSo | SoSo | SoSo | SoAukskultasi:CorS1-S2 tunggalMurmur (–)Gallop (-)Pulmo V | V V | V V | V

Wh- | -- | -- | -

Rh- | -- | -- | -Abdomen:I: flat, asites-, peristaltik-P:nyeri tekan(-), HLR: ttbP:timpani, batas Hepar dbnA: BU + N

Ekstremitas:AH : +| ++ | +Edema: - | -- | -

Lab: (21-02-12)DLHb: 13,3LED: 111Lekosit: 11100Trombosit: 543000PCV: 41,2

Eritrosit: 4600000

GDA 144SGOT 23,0SGPT 52,0WIDALSalmonella typhi O: positif 1:80Salmonella typhi H: positif 1:160Salmonella paratyphi H-A: positif 1:160Salmonella paratyphi H-B: positif 1:80

Foto thorax:Kesan cor dan pulmo tidak tampak kelainan.

Tgl 22-02-12

S O A PlanningDx Tx Mx

- Px masih mual

- Sering lapar tapi makan sedikit sudah terasa mual.

- Pusing (+)- Px

mengatakan pinggang rasanya nyeri dan panas setela disuntik antibiotik subuh tadi.

GCS: 456 KU: cukupT: 130/80N: 100xRR: 20xt:36,7K/L: a-/i-/c-/d- tifoid tongue (-)Th:Inspeksi: trakhea di tengah, otot nafas tambahan (-), pergerakan dada simetris, iktus cordis tidak tampakPalpasi: pergerakan dada simetris, iktus kordis tidak kuat angkat, trakhea ditengahPerkusi: CorPekak/pekakparu

s. typhoid fever - DL- IgM anti

salmonella

1. Tirah baring2. Diit TKTP 1900

kkal/hari3. Infus RL 14 tpm4. Inj. Ondancentron

2x1 gr iv5. Inj. Ranitidin 2x1

gr iv STOP6. Inj.ceftriaxone

2x1 gr iv STOP ganti injeksi jayacin 2xII botol

- Keluhan- Vital sign- Efek samping

obat

So | SoSo | SoSo | SoAukskultasi:CorS1-S2 tunggalMurmur (–)Gallop (-)Pulmo V | V V | V V | V

Wh- | -- | -- | -

Rh- | -- | -- | -Abdomen:I: flat, asites-, peristaltik-P:nyeri tekan(-), HLR: ttbP:timpani, batas

Hepar dbnA: BU + N

Ekstremitas:AH : +| ++ | +Edema: - | -- | -

Tgl 23-02-12S O A Planning

Dx Tx Mx- Px masih mual- Sesak setelah

dimasukkan antibiotik (jayacin) 1,5 botol. Sesak sampai tembus punggung, dan rasanya panas sampai menjalar ke ujung2 jari. Sesak

GCS: 456 KU: cukupT: 140/90N: 84xRR: 22xt:36,7K/L: a-/i-/c-/d- tifoid tongue (-)Th:Inspeksi: trakhea di tengah, otot nafas tambahan (-), pergerakan dada

s. typhoid fever - tunggu hasil IgM anti salmonella

1. Tirah baring2. Diit TKTP

1900 kkal/hari3. O2 nasal 2

lpm4. Infus RL II/24

jam5. Inj.

Ondancentron 2x1 gr iv

6. injeksi jayacin 2xII botol

- Keluhan- Vital sign- Efek samping

obat

berkurang setelah terpasang oksigen.

- Badan semakin lemas.

- Berkeringat dingin (+)

- Panas (-)

simetris, iktus cordis tidak tampakPalpasi: pergerakan dada simetris, iktus kordis tidak kuat angkat, trakhea ditengahPerkusi: CorPekak/pekakparuSo | SoSo | SoSo | SoAukskultasi:CorS1-S2 tunggalMurmur (–)Gallop (-)Pulmo V | V V | V V | V

Wh- | -- | -- | -

Rh- | -- | -- | -Abdomen:I: flat, asites-, peristaltik-P:nyeri tekan(-), HLR: ttbP:timpani, batas Hepar dbnA: BU + N

Ekstremitas:AH : +| ++ | +Edema: - | -- | -

Lab:DLHb: 12,0Lekosit: 6970Hematokrit: 36,7Trombosit: 394000

Tgl 24-02-12S O A Planning

Dx Tx Mx- Mual

berkurang- Punggung

rasanya masih panas dan menjalar ke ujung2 jari tangan.

- Panas (-)

GCS: 456 KU: cukupT: 140/100N: 80xRR: 22xt:36,5K/L: a-/i-/c-/d- tifoid tongue (-)Th:Inspeksi: trakhea di tengah, otot nafas tambahan (-), pergerakan dada simetris, iktus cordis tidak tampakPalpasi: pergerakan dada simetris, iktus kordis tidak kuat angkat, trakhea ditengahPerkusi: CorPekak/pekakparuSo | So

s. typhoid fever - tunggu hasil IgM anti salmonella

1. Tirah baring2. Diit TKTP

1900 kkal/hari3. O2 nasal 2 lpm4. Infus RL II/24

jam5. Inj.

Ondancentron 2x1 gr iv

6. Becombion F 1-1-0 (p.o)

7. Pamol 3x1 tab (p.o) jika panas

8. Profenid supp 2x1 (k/p)

- Keluhan- Vital sign- Efek samping

obat

So | SoSo | SoAukskultasi:CorS1-S2 tunggalMurmur (–)Gallop (-)Pulmo V | V V | V V | V

Wh- | -- | -- | -

Rh- | -- | -- | -Abdomen:I: flat, asites-, peristaltik-P:nyeri tekan(-), HLR: ttbP:timpani, batas Hepar dbn

A: BU + N

Ekstremitas:AH : +| ++ | +Edema: - | -- | -

Tgl 25-02-12S O A Planning

Dx Tx Mx- Sesak (+)- Bertambah

mual setelah suntik ondancentron.

- Badan lemas (+)

GCS: 456 KU: cukupT: 110/70N: 80xRR: 20xt:36,5K/L: a-/i-/c-/d- tifoid tongue (-)Th:Inspeksi: trakhea di tengah, otot nafas tambahan (-), pergerakan dada

s. typhoid fever 1. Tirah baring2. Diit TKTP

1900 kkal/hari3. O2 nasal 2 lpm4. Infus RL II/24

jam5. Inj.

Ondancentron 2x1 gr iv

6. Becombion F 1-1-0 (p.o)

7. Pamol 3x1 tab (p.o) jika

- Keluhan- Vital sign- Efek samping

obat

simetris, iktus cordis tidak tampakPalpasi: pergerakan dada simetris, iktus kordis tidak kuat angkat, trakhea ditengahPerkusi: CorPekak/pekakparuSo | SoSo | SoSo | SoAukskultasi:CorS1-S2 tunggalMurmur (–)Gallop (-)Pulmo V | V V | V V | V

Wh- | -- | -- | -

panas8. Profenid supp

2x1 (k/p)

Rh- | -- | -- | -Abdomen:I: flat, asites-, peristaltik-P:nyeri tekan(-), HLR: ttbP:timpani, batas Hepar dbnA: BU + N

Ekstremitas:AH : + | ++| ++ | +Edema: - | -- | -

Lab:ImunoserologiSalmonella typhosa: 6

Keterangan:<2: negatif

3: borderline (diulang)4: positif lemah6-10: positif (indikasi kuat infeksi demam tifoid)