intervensi keperawatannn
Post on 01-Mar-2018
222 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Intervensi Keperawatannn
1/4
1. Intervensi Keperawatan
No.
Dx
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan &
Kriteria HasilIntervensi Keperawatan Rasional
1 Ketidakefekti
fan bersihan
jalan nafas
berhubungan
dengan
kelemahan
dan upaya
batuk buruk.
Mengidentifi
kasikan /
menunjukan
perilaku
mencapai
bersihan jalan
nafas.
Menunjukan
jalan nafas
paten dengan
bunyi nafas
bersih tidak
ada
dipsnea,sianosis.
1.Kaji frekuensi /
kedalaman
pernapasan dan
gerakan abdomen.
2.Auskultasi area paru,
catat area penurunan /
tak ada aliran udara
dan bunyi napas
adventisius, misal
krekels,mengi.
3.Pengisapan sesuai
indikasi.
4.Anjurkan minum air
hangat.
5.
Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian obat-
obatan.
1.Takipnea, pernapasan
dengan, dan gerakan
dinding dada tak
simetris sering terjadi
karena ketidak
nyamanan gerakan
dinding dada dan/
cairan paru.
2.
Krekels, rongki dan
mengi terdapat pada
inspirasi dan atau
ekspirasi pada respons
terhadap pengumpulan
cairan, sekret kental,
dan spasme jalan
nafas/obstruksi.
3.Merangsang batuk /
pembersihan jalan
nafas secara mekanik
pada pasien yang tak
mampu melakukan
karena batuk tak efektif
atau penurunan tingkat
kesadaran.
4.Cairan yang hangat
memobilisasi dan
mengelurkan sekret.
5.Alat untuk menurunkan
spasme brongkus
-
7/25/2019 Intervensi Keperawatannn
2/4
dengan mobilisasi
sekret.
2 Gangguan
pertukarangas
behubungan
dengan
penurunan
kemampuan
ekspansi
paru,
kerusakan
membran
alveolus
kapiler.
Menujukan
perbaikanventilasi dan
oksigen
jaringan
dengan GDA
dalam
rentang
normal dan
tak ada gejala
distres
pernapasan
Berpartisipasi
pada
tindakan
untuk
memaksimal
kan oksigen
1.Kaji frekuensi,
kedalaman, dankemudahan bernapas.
2.observasi warna
kulit,membran
mukosa dan
kuku,catat adanya
sianosis perifer (kuku)
atau sianosis sentral
(sirkumonal).
3.Kaji status mental.
4.Pantau suhu tubuh.
5.
Pertahankan istirahat
tidur dengan
mengunakan teknik
relaksasi.
6.Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian terapi
oksigen.
1.Manifetasi distres
pernapasan tergantungpada indikasi derajat
keterlibatan paru dan
status kesehatan umum.
2.Sianosis kuku
menujukan
vasokontrIksi namun
siaknosis daun telinga,
membran mukosa, dan
kulit sekitar mulut
menujukan hipoksemia
sistemik.
3.Gelisah, bingung ,
somnolen dapat
menujukan hipeksemia.
4.demam tinggi sangat
meningkatkan metabolik
dan kebutuhan
oksigenan mengangu
oksigen seluler.
5.
Mencegah terlalu lelah
dan menurunkan
kebutuhan oksigen.
6.
Mempertahankan PaO2
diatas 60mmHg.
3 Ketidakefekti
fan pola
napas
berhubungan
dengan
Menujukan
pola napas
normal /
efektif
dengan GDA
1.Mengidentifikasikan
faktor pencetus.
2.
Evaluasi fungsi
pernapasan, catat
1.Membantu menentukan
intervensi selanjutnya.
2.
Distres pernapasan dan
perubahan pada tanda
vital dapat terjadi
-
7/25/2019 Intervensi Keperawatannn
3/4
penurunan
ekspansi paru
sekunder
terhadap
penumpukan
cairan dalam
rongga
pleura.
dalam
rentang
normal
Bebas
sianosis.
kecepatan, dispenia
terjadinya sianosis.
3.Auskultasi bunyi
nafas.
4.Kolaborasi dalam
pemberian oksigan
sebagai akibat stres
fisiologi dan nyeri atau
dapat menunjukan
terjadinya syok
sehubungan dengan
hipoksia.
3.Ronki dan mengi
menyertai obstruksi
jalan nafas.
4.
Memaksimalkan
pernafasan dan
menurunkan kerja nafas.
4 Ketidakseim
bangan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
peningkatan
metabolisme
tubuh,
penurunan
nafsu makan
akibat sesak
nafas
sekunder
terhadap
penekanan
struktur
abdomen.
Menujukan
peningkatan
nafsu makan
Mempertahan
kan /
meningkatkan berat badan.
1.Indentifikasi faktor
yang menimbulkan
mual muntah misalnya
sputum banyak.
2.
Bersihkan mulut
setelah muntah.
3.
Auskultasi bunyi usus.
4.
Berikan makan porsi
kecil tapi sering.
1.Pilihan intervensi
tergantung pada
penyebab masalah.
2.Menghilangkan rasa bau
dan dapat menurunkan
mual.
3.
Bunyi usus mungkin
menurun / tak ada bila
proses infeksi berat.
4.Dapat meningkatkan
masukan meskipun
nafsu makan mungkin
lambat untuk kembali.
-
7/25/2019 Intervensi Keperawatannn
4/4
5 Nyeri akut
berhubungan
dengan
proses
tindakan
drainese
(luka
pemasangan
WSD).
Nyeri hilang
atau
berkurang.
Pasien
tampak
tenang
1.Kaji terhadap adanya
nyeri, skala dan
intensitas nyeri.
2.Anjurkan pada klien
tentang manajemen
nyeri dengan distraksi
dan relaksasi.
3.
Amankan selang dada
untuk membatasi
gerakan dan
menghindari iritasi.
4.Kolaborasi dalam
pemberikan analgetik
sesuai indikasi.
1.Membantu
mengevaluasi gejala dan
intensitas nyeri.
2.Mengurangi rasa nyeri.
3.Mencegah terlepasnya
plester selang.
4.Untuk mengurangi rasa
nyeri.
6 Resiko
infeksi
berhubungan
dengan
tindakan
drainese
(luka
pemasangan
WSD).
Bebas tanda-
tanda infeksi.
1.Berikan perawatan
aseptik dan antiseptik.
2.
Observasi kulit sekitar
pemasangan WSD.
3.
Berikan antibiotik
sesuai indikasi.
1.Cara pertama untuk
menghindari terjadinya
infeksi nosokomial.
2.Deteksi dini
perkembangan infeksi
memungkinkan untuk
melakukan tindakan
dengan segera.
3.
Terapi antibiotik dapat
digunakan untuk pasien
yang mengalami
perlukaan.
top related