dokumentasi keperawatan

OM SWASTIASTU

KELOMPOK 6

PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN

PengertianDokumen adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam “persoalan hukum“.Pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa, objek maupun aktifitas pemberian jasa yang dianggap berharga dan penting.

Cara Pendokumentasian yang Benar1. Jangan menghapus dengan tipe -x 2. Jangan menulis komentar yang bersifat

mengkritik klien 3. Koreksi kesalahan sesegera mungkin4. Catat hanya fakta catatan harus akurat dan

realible5. Catat hanya untuk diri sendiri karena perawat

bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.

Tujuan Dokumentasi

1. Sebagai sarana komunikasi 2. Membantu klarifikasi3. Mencegah duplikasi informasi4. Informasi statistik5. Sumber data penelitian6. Jaminan kualitas pelayanan kesehatan.

Prinsip-prinsip dokumentasi 1. Tersedia format untuk dokumentasi2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan4. Catatan dibuat kronologis5. Penulisan singkatan dilakukan secara umum.6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. penghapus tinta atau bahan lainnya.

Dokumentasi Keperawatan

1. Dokumentasi Pengkajianditujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisir data pasien dalam catatan kesehatan.

Petunjuk penulisan pengkajian:2. Gunakan format yang sistematis 3. Gunakan format yang telah tersusun untuk

pencatatan pengkajian4. Kelompokkan data-data berdasarkan model

pendekatan yang digunakan

2. Dokumentasi Diagnosa data aktual : PESdata potensial : PEdata Problem Kolaborasi : PKPetunjuk untuk penulisan diagnosa meliputi :a. Pemakaian PES, PE dan PKb. Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa c. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda, dsb

3. Dokumentasi Perencanaan

Rencana Tindakan keperawatan adalah cara memperoleh tanggung jawab mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan masalah klien dan bantuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan.

Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:

1. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data

2. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan

3. Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan

4. Tuliskan rasional dari rencana tindakan1. Rencana tindakan harus dicatat sebagai hal yang

permanen5. Rencana tindakan harus sesuai dengan

waktu yangditentukan.

4. Implementasi keperawatan adalah

tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien. Maksud dokumentasi implementasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan.

Dokumentasi Implementasi

5. Dokumentasi EvaluasiPernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan atau dimasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan perencanaan. Evaluasi ada tiga, yaitu :a. Evaluasi Goalb. Evaluasi Responc. Evaluasi hasil

Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi

1. Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan yang menjelaskan respon klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Ex : mengantuk setelah minum obat

2. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan

3. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, ex : bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan

4. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien terhadap tujuan

5. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien.

Lanjutan…