css acute upper gi bleeding

ACUTE UPPER GI BLEEDING

Norashikin binti Kader Mohd 1301-1209-3042Dessy Fardiani 1301-1210-0100Mohamad Mohsein 1301-1209-3030

DEFINISI

Perdarahan pada saluran cerna proksimal dari ligamentum treitz yang meliputi oesofagus, gaster dan duodenum.

ETIOLOGI

Penyakit ulseratif atau erosifulkus peptikum, sindrom Zollinger-Ellison, esofagitis, erosi lambung atau duodenum, ulkus esofagus, ulkus yang diinduksi stres, ulkus infeksius (herpes simplex virus, cytomegalovirus, atau Helicobacter pylori), dan ulkus yang diinduksi obat-obatan (aspirin, NSAID).

Robekan Mallory-Weiss Lesi vaskular

1. Varises Gastroesofageal2. Angiodisplasia dari saluran cerna atas3. Lesi Dieulafoy4. Watermelon Stomach (Gastric Antral Vascular Ectasia)5. Gastropati Hipertensi Portal6. Fistula Aortoenterik

Tumor Sebab-sebab lain perdarahan saluran

cerna atas

1. Hemobilia

2. Hemosukus Pankreatikus

ULKUS PEPTIKUM

Patofisiologiketidakseimbangan antara faktor agresif (asam lambung berlebih, pepsin, garam empedu, iskemia, aspirin, NSAID, H. Pylori) dan faktor protektif (motilitas esofagus (pembersihan asam yang refluks), sekresi saliva (bikarbonat), spingter esofagus bawah (mencegah refluks), mukus, pembaruan epitel yang cepat, dan mediator jaringan dari mukosa)

Gejala Klinis

Sakit perut, mual, muntah, hematemesis atau melena.

Sakit perut membaik dengan makan makanan atau antasid.

Riwayat penggunaan aspirin atau NSAID, ulkus peptikum dan perdarahan saluran cerna atas.

Nyeri tekan epigastrium, succussion splash mengarah pada obstruksi saluran.

Temuan Laboratorium

Anemia akut (normositik, normokrom), kenaikan blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin (dehidrasi dan azotemia prerenal), bleeding time memanjang (karena aspirin atau NSAID). Kadar serum gastrin yang meningkat menunjukkan sindrom Zollinger-Ellison.

Pencitraan

Endoskopi Sinar X barium Angiografi mengontrol pendarahan akut Radionuklida

Diagnosis Banding

Kelebihan asam lambung yang disebabkan proses keganasan (karsinoma lambung atau esofagus), proses infeksi, medikasi, atau iskemia.

Penyebab lain dari ketidaknyamanan perut termasuk dispepsia non-ulkus, keganasan, kolelitiasis, dan pankreatitis.

Komplikasi

Nyeri Perforasi Obstruksi

Prognosis

Mayoritas perdarahan saluran cerna atas oleh ulkus peptikum akan berhenti spontan dan kebanyakan tidak akan berdarah kembali selama dirawat

ULKUS STRES

Patofisiologi - Perdarahan saluran cerna atas sekunder dikaitkan dengan kerusakan mukosa akibat stres atau ulkus stres. - Patogenesis ulkus stres belum diketahui secara pasti, kemungkinan hipersekresi asam lambung, iskemia mukosa, dan perubahan mukus lambung.

Faktor risiko terjadinya ulkus stres termasuk gagal multi organ, ventilasi mekanik yang terlalu lama, hipotensi (syok sepsis membawa risiko yang lebih tinggi untuk ulkus stres daripada syok hipovolemik), trauma berat, bedah mayor, cedera sistem saraf pusat berat, luka bakar berat lebih dari 35% (Curling’s ulcer)

Gejala Klinis

hematokrit yang turun aspirasi positif nasogastrik materi berwarna kopi,

darah merah segar atau bekuan melena

Komplikasi Pendarahan

Prognosis

Lebih buruk yang terjadi di RS daripada yang terjadi sebelum masuk RS

Dapat terjadi rekurensi

ULKUS TERINDUKSI MEDIKASI

Patofisiologi

Aspirin, NSAID, antibiotik (doksosiklin, tetrasiklin, klindamisin), KCl, quinidin, dan pil zat besi.

NSAID menghambat proses cyclooxygenase sehingga prostaglandin tidak terbentuk.

ROBEKAN MALLORY-WEISS

Patifisiologi

- Perdarahan terjadi saat robekan melibatkan penyakit venous esophageal atau pleksus arteri

- Pendarahan masif terjadi pada pasien dengan hipertensi portal

Gejala Klinis

mual hematemesis setelah episode muntah

sehabis minum alkohol bila ada nyeri dada atau perut, demam,

atau nafas yang memburu, maka perforasi esofagus harus diperhatikan.

Diagnosis Banding

esofagitis refluks ulseratif esofagitis infeksi ulkus esofagus terinduksi obat-obatan

Komplikasi Dapat terjadi pendarahan berulang

Prognosis

Dapat berhenti spontan dalam 24-48 jam Pendarahan berulang jarang terjadi

VARISES ESOFAGEAL

Patofisiologi

Varises esofagus dan lambung adalah vena-vena kolateral yang berkembang sebagai hasil dari hipertensi portal segmental atau sistemik. Penyebab dari hipertensi portal termasuk trombosis prehepatik (vena portal atau splenik), penyakit hepar (sirosis), dan penyakit postsinusoidal (schistosomiasis).

Gejala Klinis

hematemesis, melena, hematochezia dan pusing

gangguan mental sekunder oleh ensefalopati hepatik dapat dilihat pada pasien dengan penyakit hepar parah

manifestasi kulit dari sirosis : kuning, spider telangiectasias, caput medusa, eritema palmar, dan kontraktur Dupuytren.

hemoroid, asites, dan splenomegali

Temuan Laboratorium

↑ enzim hepar (ALT, AST, LDH)kerusakan hepatoseluler

hiperbilirubinemia hipoalbuminemia, hipokolesterolemia, dan

PT yang meningkat

PENCITRAAN

Endoskopi ultrasound Sinar x Barium Angiografi vena portal CT scan abdomen

Diagnosis Banding

Ulkus peptikum Esofagitis Ulkus terinduksi skleroterapi

Komplikasi

Komplikasi lokal terkait terapi endoskopi ulkus sekunder (ulkus yang diinduksi oleh skleroterapi atau ligasi BAND), nyeri dada, dismotilitas esofageal, perforasi, perdarahan ulang oleh ulkus sekunder, dan striktur

Komplikasi sistemik dari skleroterapi efusi pulmo atau perikardial, sepsis, demam, peritonitis, reaksi alergi pada sklerosan, mediastinitis, trombosis panel portal.

Kematian

Prognosis

Perdarahan varises berhenti spontan pada lebih dari 50% pasien

Pada pasien-pasien dengan perdarahan yang terus menerus, mortalitas mencapai 70-80%.

TUMOR

Patofisiologi

Perdarahan akut dari tumor saluran cerna atas biasanya menunjukkan stadium lanjut dari penyakit dimana neoplasma sudah mengembangkan suplai darahnya, menyebabkan ulserasi mukosa. Perdarahan dapat terjadi dari ulserasi mukosa difus atau erosi ke pembuluh di bawahnya.

Gejala Klinis

Anoreksia, penurunan berat badan, cepat kenyang, atau disfagia.

Kaheksia, anemia defisiensi besi.

Temuan Laboratorium

hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia (karena malnutrisi)

anemia defisiensi besi (karena perdarahan kronis)

kenaikan kadar carcinoembryonic antigen (CEA).

Teknik Diagnostik

Endoskopi dengan biopsi Sinar X barium CT scan

Diagnosis Banding

massa maligna ektrinsik yang menembus saluran cerna atas

Komplikasi kaheksia, obstruksi luminal (tumor-tumor

esofageal atau duodenal), perforasi, dan pembentukan fistula.

Prognosis

Prognosis buruk, dengan mayoritas pasien meninggal dalam 1-3 bulan.

HEMOBILIA

perdarahan dari sistem bilier penyebab yang jarang dari perdarahan saluran

cerna atas akut Trias klasik hemobilia : kolik bilier, obstruksi

jaundice, dan perdarahan saluran cerna akut atau tersembunyi

penyebab hemobilia : trauma hepar (setelah biopsi hepar), batu empedu, tumor hepar atau saluran empedu, aneurisma arteri hepar dan abses hepar

HEMOSUKUS PANKREATIKUS

Perdarahan dari duktus pankreatikus penyebab yang jarang dari perdarahan

gastrointetinal atas Pseudokista pankreas dan tumor pankreas

adalah penyebab tersering Perdarahan terjadi apabila pseudokista atau

tumor masuk ke pembuluh darah, membentuk komunikasi langsung antara duktus pankreatikus dan pembuluh darah.

PENATALAKSANAAN

ANAMNESIS

Gejala-gejala yang muncul Riwayat penyakit terdahulu Riwayat penggunaan obat-obat tertentu Riwayat sering menderita dispepsia,

menggunakan aspirin atau NSAID Adanya penyakit liver konis meningkatkan

kemungkinan terjadinya perdarahan varises.

PEMERIKSAAN FISIK

Tekanan darah dan nadi pada posisi berbaring Perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi Ada tidaknya vasokonstriksi perifer Kelayakan nafas Tingkat kesadaran Produksi urin Cari stigmata yang dapat diperkirakan sebagai

penyebab perdarahan seperti stigmata sirosis, diatesis hemoragik, tanda klinis ulkus peptikum, dan lain-lain.

Pemeriksaan pada aspirat NGT dan rektum

Warna aspirat NGT Warna feses Angka kematian (%)

Jernih Coklat atau merah 6

Kehitaman Coklat atau hitam 8,2

Merah 19,1

Darah merah Hitam 12,3

Coklat 19,4

Merah 28,7

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hb dan Ht, Golongan darah Platelet count Rasio urea : kreatinin Elektrolit (Na, K, Cl) Pemeriksaan lain tergantung kasus yang

dihadapi misalnya pada penyakit liver harus diperiksa kadar albumin dan faktor-faktor koagulasi.

RESUSITASI

Berikan infus cairan melalui Vena antecubiti atau femoral dengan menggunakan jarum ukuran 14G atau 16G dan pasang CVP.

Resusitasi dapat dimulai dengan cairan fisiologis seperti NaCl fisiologis atau ringer laktat.

*OBAT-OBATAN

Proton pump inhibitor Vasopressin Somatostatin dan somatostatin analog

(oktreotid)

*TERAPI ENDOSKOPI*TERAPI RADIOLOGI*PEMBEDAHAN