case hemoroid
Post on 27-Jan-2016
288 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
1) Definisi Hemoroid
Plexus hemoroid merupakan pembuluh darah normal yang terletak pada mukosa rektum
bagian distal dan anoderm. Gangguan pada hemoroid terjadi ketika plexus vaskular ini embesar.
Sehingga kita dapatkan pengertiannya dari “hemoroid adalah dilatasi varikosus vena dari plexus
hemorrhoidal inferior dan superior”.
Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena hemoroidalis di
daerah anorektal. Hemoroid bukan sekedar pelebaran vena hemoroidalis, tetapi bersifat lebih
kompleks yakni melibatkan beberapa unsur berupa pembuluh darah, jaringan lunak dan otot di
sekitar anorektal.
2) Anatomi dan Fisiologi
Bantalan anal (anal cushion) terdiri dari pembuluh darah, otot polos (Treitzs muscle), dan
jaringan ikat elastis di submukosa. Bantalan ini berlokasi dianal kanal bagian atas, dari linea
dentata menuju cincin anorektal (otot puborektal). Ada tiga bantalan anal, masing-masing
terletak di lateral kiri, anterolateral kanan, dan posterolateral kanan. Otot polos (Treitzs muscle)
berasal dari otot longitudinal yang bersatu. Serat otot polos ini melalui sfingter internal dan
menempelkan diri ke submukosa dan berkontribusi terhadap bagian terbesar dari hemoroid.
Rektum panjangnya 15 – 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula – mula mengikuti
cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang pada
ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis. Akhirnya
rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Pada sepertiga bagian atas rektum, terdapat
bagian yang dapat cukup banyak meluas yakni ampula rektum bila ini terisi maka timbullah
perasaan ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga buah lipatan proyeksi seperti sayap –
sayap ke dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara keduanya
terdapat satu lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan kohlrausch, pada jarak 5 – 8
cm dari anus. Melalui kontraksi serabut – serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati,
dan pada kontraksi serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi.
Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 cm. Batas atas kanalis analis adalah garis
anorektum/ garis mukokuatan/ linea pektinata/linea dentata. Di daerah ini terdapat kripta anus
dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Lekukan antar sfingter sirkuler dapat teraba
saat melakukan colok dubur, dan menunjukkan batas sfingter interna dan eksterna. Kanalis analis
berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ektoderm,sedangkan rektum berasal dari
entoderm. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm
yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng pada kulit luar. Daerah batas rektum dan kanalis
analis ditandai oleh perubahan jenis epitel. Kanalis analis dan kulit luar sekitarnya kaya akan
persarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangsang nyeri. Mukosa rektum mempunyai
persarafan autonom dan tidak peka terhadap rangsang nyeri. Sistem limfe dari rektum
mengalirkan isinya melalui pembuluh limfe sepanjang pembuluh hemorrhoidalis superior ke arah
kelenjar limfe paraaorta melalui kelenjar limfe iliaka interna, sedangkan limfe yang berasal dari
kanalis analis mengalir ke arah kelenjar limfe inguinal.
Vascularisasi terdiri dari arteri hemoroidalis superior yang merupakan cabang langsung a.
mesenterica inferior. Arteri hemoroidalis medialis merupakan percabangan anterior a. ilica
interna. Arteri hemoroidalis inferior adalah cabang dari a. pudenda interna. Perdarahan di plexus
hemorroidalis merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah sehingga perdarahan dari
hemorroid interna menghasilkan darah segar yang berwarna merah dan bukan darh vena warna
kebiruan.
Kembalinya darah dari anal kanal melalui dua sistem, yaitu melalui portal dan sistemik.
Hubungan antara kedua sistem ini terjadi pada linea dentata. Pleksus vena dan sinusoid di bawah
linea dentata membentuk hemoroid eksterna, mengalirkan darah melalui vena rektal inferior
menuju vena pudendal yang merupakan cabang dari vena iliaka internal. Jaringan pada hemoroid
eksterna ini sensitif terhadap nyeri, panas, regangan, dan suhu karena diinervasi secara somatik.
Pembuluh darah subepitelial dan sinus-sinus di atas linea dentata membentuk hemoroid interna,
dialiri darah dari vena rektal media menuju ke vena iliaka interna. Bantalan vaskular di dalam
anal kanal berkontribusi terhadap kontinensi anal dan berfungsi melindungi sfingter anal.
Bantalan ini juga membantu penutupan lengkap dari anus, yang lebih jauh akan membantu dalam
kontinensia. Saat seseorang batuk, bersin, atau mengedan, bantalan ini akan mengembang dan
menutupi anal kanal untuk mencegah kebocoran feses saat terjadi peningkatan tekanan
intrarektal. Bantalan vaskular ini memberikan informasi sensoris yang memungkinkan seseorang
membedakan cairan, benda padat, dan gas.
Anal canal adalah akhir dari usus besar dengan panjang 4 cm dari rektum hingga
orifisium anal. Setengah bagian ke bawah dari anal canal dilapisi oleh epitel skuamosa dan
setengah bagian ke atas oleh epitel kolumnar. Pada bagian yang dilapisi oleh epitel kolumnar
tersebut membentuk lajur mukosa (lajur morgagni).
Suplai darah bagian atas anal canal berasal dari pembuluh rektal superior sedangkan
bagian bawahnya berasal dari pembuluh rektal inferior. Kedua pembuluh tersebut merupakan
percabangan pembuluh darah rektal yang berasal dari arteri pudendal interna. Arteri ini adalah
salah satu cabang arteri iliaka interna. Arteri-arteri tersebut akan membentuk pleksus disekitar
orifisium anal.
Gambar 1.Anatomi anal canal yang memperlihatkan pleksus hemoroid internal dan eksternal.
Hemoroid adalah bantalan vaskular yang terdapat di anal canal yang biasanya ditemukan
di tiga daerah utama yaitu kiri samping, kanan depan, dan bagian kanan belakang. Hemoroid
berada dibawah lapisan epitel anal canal dan terdiri dari plexus arteriovenosus terutama antara
cabang terminal arteri rektal superior dan arteri hemoroid superior. Selain itu hemoroid juga
menghubungkan antara arteri hemoroid dengan jaringan sekitar.
Persarafan pada bagian atas anal canal disuplai oleh plexus otonom, bagian bawah
dipersarafi oleh saraf somatik rektal inferior yang merupakan akhir percabangan saraf pudendal.
3) Etiologi dan Faktor Risiko
a. Penuaan
b. Kehamilan
c. Hereditas
d. Konstipasi atau diare kronik
e. Posisi tubuh, misal jongkok dalam waktu yang lama
f. Obesitas
g. Hipertensi portal
h. Makanan rendah serat
4) Klasifikasi
Hemoroid diklasifikasikan berdasarkan asalnya, dimana dentate line menjadi batas histologis.
Klasifikasi hemoroid yaitu:
a. Hemoroid eksternal, berasal dari dari bagian distal dentate line dan dilapisi oleh epitel
skuamos yang telah termodifikasi serta banyak persarafan serabut saraf nyeri somatik
b. Hemoroid internal, berasal dari bagian proksimal dentate line dan dilapisi mukosa.
Hemoroid internal diklasifikasikan menjadi beberapa tingkatan yakni:
- Derajat I, hemoroid mencapai lumen anal canal.
- Derajat II, hemoroid mencapai sfingter eksternal dan tampak pada saat
pemeriksaan tetapi dapat masuk kembali secara spontan.
- Derajat III, hemoroid telah keluar dari anal canal dan hanya dapat masuk
kembali secara manual oleh pasien.
- Derajat IV, hemoroid selalu keluar dan tidak dapat masuk ke anal canal meski
dimasukkan secara manual.
c. Hemoroid internal-eksternal dilapisi oleh mukosa di bagian superior dan kulit pada bagian
inferior serta memiliki serabut saraf nyeri
5) Manifestasi Klinis
Gejala yang muncul pada hemorrhoid dapat berupa:
1. Perdarahan
Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan awal dari
penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi
apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal
ini disebabkan karena vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti oleh spincter
ani.
2. Prolaps
Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk kembali secara
spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.
3. Nyeri dan rasa tidak nyaman
Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses dll)
hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja yangmenimbulkan nyeri.Kondisi ini
dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter ani
(strangulasi).
4. Keluarnya Sekret
Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang menjadi lembab sehingga
rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu kenyamanan penderita dan
menjadikan suasana di daerah anus.
6) Pemeriksaan Penunjang
- Anoskopi
Pada anoskopi dicari bentuk dan lokasi hemorrhoid, dengan
memasukan alat untuk membuka lapang pandang. Telusuri dari dalam
keluar di seluruh lingkaran anus. Tentukan ukuran, warna dan
lokasinya.
- Proktosigmoidoskopi
Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh
proses radang atau keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena
hemorrhoid merupakan keadaan yang fisiologis saja ataukan ada
tanda yang menyertai
7) Tatalaksana
1. Hemorrhoid externa
Trombosis akut pada hemorrhoid eksterna merupakan penyebab nyeri yang konstan pada
anus. Penderita umumnya pederita berobat kedokter pada fase akut ( 2- 3 hari pertama). Jika
keluhan belum teratasi, dapat dilakukan eksisi dengan local anestesi.Kemudian dilanjutkan
dengan pengobatan non operatif. Eksisi dianjurkan karena trombosis biasanya meliputi satu
pleksus pembuluh darah. Insisi mungkin tidak sepenuhnya mengevakuasi bekuan darah dan
mungkin menimbulkan pembengkakan lebih lanjut dan perdarahan dari laserasi pembuluh
darah subkutan . Incisi tampaknya lebih sering menimbulkan skin tag daripada eksisi.5
2. Hemorrhoid Interna
A. Non InvasiveTreatment
Diperuntukan bagi penderita dengan keluhan minimal.Yang disampaikan meliputi
a. nasehat
- jangan mengedan terlalu lama
- mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi
- membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda
- minum sekira 8 gelas sehari
b. Obat-obatan vasostopik
Obat Hydroksyethylen yang dapat diberikan dikatakan dapat mengurangi edema dan
inflamasi. Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium) yang bekerja pada vascular dan
mikro sirkulasi dikatakan dapat menurunkan desensibilitas dan stasis pada vena dan
memperbaiki permeabilitas kapiler.
Ardium diberikan 3x2tab selama 4 hari kemudian 2x2 selama 3 hari dan
selanjutnya1x1tab.
B. Ambulatory Treatment
1. Skleroterapi
Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya Fenol 5 % dalam minyak nabati,
atau larutan quinine dan urea 5% yang disuntikan ke sub mukosa dalam jaringan areolar longgar
di bawah jaringan hemorrhoid. Sclerotheraphy dilakukan untuk menimbulkan peradangan steril
yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut pada hemorrhoid. Secara teoritis,
teknik ini bekerja dengan cara mengoblitersi pembuluh darah dan memfiksasinya ke lapisan
mukosa anorektal untuk mencegah prolaps. Terapi ini cocok untuk hemorrhoid interna grade I
yang disertai perdarahan
2. Infrared Coagulation
Teknik ini dilakukan dengan cara memberikan radiasi infra merah dengan lampu tungsten-
halogen yang difokuskan ke jaringan hemorrhoid dari reflector plate emas melalui tabung
polymer khusus. Sinar koagulator infra merah (IRC) menembus jaringan ke submukosa dan
dirubah menjadi panas, menimbulkan inflamasi, destruksi jaringan di daerah tersebut.
3. Bipolar Diatheraphy
Teknik ini menggunakan listrik untuk menghasikan jaringan koagulasi pada ujung cauter. Cara
ini efektif untuk hemorrhoid derajat III atau dibawahnya.
4. Cryotheraphy
Teknik ini didasarkan pada pemebekuan dan pencairan jaringan yang secara teori menimbulkan
analgesia dan perusakan jaringan hingga terbentuk jaringan parut.
5.Rubber Band Ligation
Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II yang tidak menunjukkan
perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga dilakukan pada hemorrhoid derajat III.
Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat diatasi dengan ligasi menurut Baron
ini.
Dengan bantuan anoskop, mukossa diatas hemorrhoid yang menonjol dijepit dan ditarik
atau dihisap kedalam lubang ligator khusus. Rubber band didorong dan ligator ditempatkan
secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam
beberapa hari. Mukosa bersama rubber band akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi
pada pangkalnya.
C. Surgical Approach
Hemorrhoidectomy
Merupakan metoda pilihan untuk penderita derajat III dan IV atau pada penderita
yang mengalami perdarahan yang berulang yang tidak sembuh dengan cara lain.Penderita
yang mengalami hemorrhoid derajat IV yang mengalami trombosis dan nyeri yang hebat
dapat segera ditolong dengan teknik ini. Prinsip yang harus diperhatikan pada
hemorrhoidectomy adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar
berlebihan, dengan tidak mengganggu spincter ani.
BAB II
LAPORAN KASUS
Seorang pasien laki-laki berumur 53 tahun masuk ke Bangsal Bedah RSUD DR. M.
Djamil Padang pada tanggal 22 September 2013 dengan :
Keluhan Utama : Benjolan di lubang BAB yang tidak dapat dimasukkan kembali sejak 2 hari
yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Benjolan di lubang BAB yang tidak dapat dimasukkan kembali sejak 2 hari yang lalu.
Benjolan sudah ada sejak ± 10 tahun yang lalu, hilang timbul, muncul saat pasien
mengedan atau setelah BAB. Awalnya dapat masuk sendiri, beberapa lama kemudian
harus dimasukkan pasien sendiri dengan dorongan jari, dan sejak 2 hari yang lalu
benjolan tidak dapat masuk kembali.
- Riwayat BAB berdarah ada, darah menetes setelah BAB, warna merah segar, tidak
disertai nyeri.
- Riwayat BAB teratur setiap hari, sering keras, dan pasien sering berlama-lama jongkok
saat BAB.
- Riwayat konsumsi sayuran kurang
- Mual muntah tidak ada
- Demam tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien.
Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : CMC
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 84x/menit
- Nafas : 22x/menit
- Suhu : 36,8oC
Status Generalis
Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung : tidak ada kelainan
Leher : tidak tampak pembesaran pada kelenjar getah bening
JVP 5-2 cm H2O.
Torak :
Jantung : I : iktus tak terlihat
Pa : iktus teraba 1 jari medial Linea mid clavicularis sinistra
Pe: ukuran jantung dalam batas normal
A: irama teratur,bising (-)
Paru : I : simetris kiri=kanan
P : fremitus kiri=kanan
Pc : sonor
A : vesikuler, ronki (-),wheezing (-)
Abdomen : I : distensi (-)
Pa : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
Per : timpani
Au : BU(+) normal
Extremitas : edema (-), sensorik dan motorik baik
Status Lokalis :
Regio Anal
I : tampak benjolan dari lubang anus, warna merah keunguan
Pa : konsistensi kenyal, nyeri (+)
Rectal Toucher :
Anus : tampak massa radial, warna merah keunguan
Sfingter ani : tonus baik
Mukosa : teraba benjolan arah jam 9 - 11 ukuran 2 x 2 x 1 cm, permukaan rata, konsistensi
kenyal
Ampula : normal
Handschoen : darah (+), Lendir (-), feses (+)
Laboratorium
Darah rutin : Hb : 4,8 gr%
Leukosit : 10.600/mm3
Ht : 17 %
Trombosit : 409.000/mm3
Diagnosis Kerja : Hemoroid interna grade IV + Anemia
Diagnosis Banding : Prolaps recti
Ca recti
Pemeriksaan Anjuran :
Anoskopi
Tatalaksana
- IVFD RL 20tetes/menit
- Transfusi PRC 6 kantong (2 kantong / hari)
- Ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)
- Tramadol 2 x 100 mg (IV)
- Asam tranexamat 3 x 100 mg (IV)
- Vit K 3 x 1 amp (IV)
- Vit C 3 x 1 amp (IV)
- Ranitidin 2 x 50 mg (IV)
- Laxadine syr 3 x 15 ml (PO)
Case Report Session
HEMMORHOID
Oleh
WENNY WIDYASTUTI 0810312109
Preseptor
Prof. Dr. H. AZAMRIS, Sp.B (K) Onk
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M DJAMIL
PADANG
2013
top related