cairan serebrospinal

PEMERIKSAAN CAIRAN

SEREBROSPINAL

PEMERIKSAAN CAIRAN

SEREBROSPINAL

dr. Ety Retno Setyowati, M.Kes,SpPK, MARS

dr. Ety Retno Setyowati, M.Kes,SpPK, MARS

2

PENDAHULUAN PENDAHULUAN • CSS ditemukan dalam sistem ventrikel,

sisterna dan ruang subarahnoid yg mengelilingi otak dan medula spinalis

• Fungsi Utama CSS:– Sebagai pelindung otak– Turut mengatur komposisi ion– Membawa keluar sisa metabolisme

• Komposis CSS dapat berubah pada berbagai penyakit/gangguan.

• CSS ditemukan dalam sistem ventrikel, sisterna dan ruang subarahnoid yg mengelilingi otak dan medula spinalis

• Fungsi Utama CSS:– Sebagai pelindung otak– Turut mengatur komposisi ion– Membawa keluar sisa metabolisme

• Komposis CSS dapat berubah pada berbagai penyakit/gangguan.

3

• CSS di bentuk oleh : - plexus choroideus ventrikel - sel ependimal dinding ventrikel

• Sekresi CSS tergantung pada transpor aktif ion Na melalui sel ependymal

• CSS hampir meyerupai ultrafiltrat dari plasma darah tapi berisi :

- konsentrasi Na, K, bikarbonat, glukosa (<<)

- konsentrasi Mg dan Cl (>>)

• pH CSS lebih rendah dari darah.

• CSS di bentuk oleh : - plexus choroideus ventrikel - sel ependimal dinding ventrikel

• Sekresi CSS tergantung pada transpor aktif ion Na melalui sel ependymal

• CSS hampir meyerupai ultrafiltrat dari plasma darah tapi berisi :

- konsentrasi Na, K, bikarbonat, glukosa (<<)

- konsentrasi Mg dan Cl (>>)

• pH CSS lebih rendah dari darah.

4

• Komposisi CSS Normal : jernih tidak berwarna & tidak berbau

• Komposisi CSS Normal : jernih tidak berwarna & tidak berbau

Area Appearance Pressure Cells Protein Miscellaneous

Lumbar Jernih/tidak berwarna

70-180 mmH2O

0-5(lymphocyte

s)

<50 mg/dl Glucose50-75 mg/dl

Ventricular

Jernih/tidak berwarna

70-190 mmH2O

0-5(lymphocyte

s)

5-15 mg/dl

5

• Dewasa : 85 - 150 ml• Neonatal : 10 - 60 ml• Total produksi per hari : 500 ml• Turn over : 20 mL/jam

• Dewasa : 85 - 150 ml• Neonatal : 10 - 60 ml• Total produksi per hari : 500 ml• Turn over : 20 mL/jam

VOLUME CSS

6

1. Lumbal Pungsi 2. Aspirasi Ventricular 3. Subdural Tap4. Aspirasi dari ventricular

shunt

CARA PENGAMBILAN CSS

7

8

Aspiration from ventricular catheter

Aspiration from ventricular catheter

9

LUMBAL PUNGSI LUMBAL PUNGSI

• Pengertianadalah upaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan memasukan jarum ke dalam ruang subarakhnoid.

(Brunner and Suddarth’s, 1999) 

• Pengertianadalah upaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan memasukan jarum ke dalam ruang subarakhnoid.

(Brunner and Suddarth’s, 1999) 

10

INDIKASI

1. Diagnosis meningitis, ensefalitis & inflamasi pada cairan spinal lainnya

2. Perdarahan sub arachnoid, intra serebral

3. Meningeal karsinomatosis4. Mengukur tekanan intra kranial5. Pemberian kemoterapi intrathecal6. Drainase / reduksi cairan likuor,

seperti pada hidrosefalus commonican7. Mengetahui respon terapi meningitis /

lainnya

INDIKASI

1. Diagnosis meningitis, ensefalitis & inflamasi pada cairan spinal lainnya

2. Perdarahan sub arachnoid, intra serebral

3. Meningeal karsinomatosis4. Mengukur tekanan intra kranial5. Pemberian kemoterapi intrathecal6. Drainase / reduksi cairan likuor,

seperti pada hidrosefalus commonican7. Mengetahui respon terapi meningitis /

lainnya

11

KONTRA INDIKASI

1. Infeksi kulit di tempat pungsi lumbal

2. Tekanan intra kranial meninggi3. Tumor fosa posterior4. Kadar trombosit < 40.0005. Protrombin time < 50 %6. Penyakit /gang. jantung,

pernafasan yg berat7. Bila penderita dan keluarga

menolak

KONTRA INDIKASI

1. Infeksi kulit di tempat pungsi lumbal

2. Tekanan intra kranial meninggi3. Tumor fosa posterior4. Kadar trombosit < 40.0005. Protrombin time < 50 %6. Penyakit /gang. jantung,

pernafasan yg berat7. Bila penderita dan keluarga

menolak

12

PERSIAPAN PUNGSI LUMBAL

1. Periksa gula darah 15-30 menit sebelum dilakukan LP

2. Jelaskan prosedur pemeriksaan, bila perlu diminta persetujuan

pasien/keluarga terutama pada LP dengan risiko tinggi

13

TEKNIK PUNGSI LUMBAL

1. Pasien diletakkan pada pinggir tempat tidur, dalam posisi lateral decubitus dengan leher, punggung, pinggul dan tumit lemas. Boleh diberikan bantal tipis dibawah kepala atau lutut.2. Tempat melakukan pungsi adalah pada kolumna vetebralis setinggi L 3-L4, yaitu setinggi crista iliaca. Bila tidak berhasil dapat dicoba lagi intervertebrale ke atas atau ke bawah. Pada bayi dan anak setinggi intervertebrale L4-53. Bersihkan dengan yodium dan alkohol daerah yang akan dipungsi4. Dapat diberikan anasthesi lokal lidocain HCL5. Gunakan sarung tangan steril dan lakukan punksi, masukkan jarum tegak lurus dengan ujung jarum yang mirip menghadap ke atas. Bila telah dirasakan menembus jaringan meningen penusukan dihentikan, kemudian jarum diputar dengan bagian pinggir yang miring menghadap ke kepala.6. Dilakukan pemeriksaan tekanan dengan manometer dan test Queckenstedt bila diperlukan. Kemudian ambil sampel untuk pemeriksaan jumlah dan jenis sel, kadar gula, protein, kultur baktri dan sebagainya.

14

15

16

KOMPLIKASI

1. Sakit kepalaBiasanya dirasakan segera sesudah lumbal pungsi, ini timbul karena pengurangan cairan serebrospinal2. Backache, biasanya di lokasi bekas punksi disebabkan spasme otot3. Infeksi4. Herniasi5. Intrakranial subdural hematom6. Hematom dengan penekanan pada radiks

17

PEMERIKSAAN CSS

meliputi:

a. Tekanan Intra Kranial

b. Makroskopis

c. Mikroskopis

d. Bakteriologis

e. Kimia

f. Serologi

PEMERIKSAAN CSS

meliputi:

a. Tekanan Intra Kranial

b. Makroskopis

c. Mikroskopis

d. Bakteriologis

e. Kimia

f. Serologi

18

A.TEKANAN INTRA KRANIAL• Tekanan normal CSS : dewasa : 70-180 mmH2

anak : 10~100 mmH2O• Meningkat pada: - Px takut → menahan nafas/menegangkan

otot- Px gemuk → menekuk lutut smp menekan

dinding perut- Ensefalitis, Neurosifilis- Tumor intrakranial

- Meningitis purulenta, Meningitis TB

A.TEKANAN INTRA KRANIAL• Tekanan normal CSS : dewasa : 70-180 mmH2

anak : 10~100 mmH2O• Meningkat pada: - Px takut → menahan nafas/menegangkan

otot- Px gemuk → menekuk lutut smp menekan

dinding perut- Ensefalitis, Neurosifilis- Tumor intrakranial

- Meningitis purulenta, Meningitis TB

19

Mengukur tekanan intrakranial Mengukur tekanan intrakranial

20

B. MAKROSKOPIS

Tabung berisi CSS dibandingkan dgn tabung berisi aquadest → kelainan ringan bisa telihat• Warna• Kekeruhan• Sedimen• Bekuan

B. MAKROSKOPIS

Tabung berisi CSS dibandingkan dgn tabung berisi aquadest → kelainan ringan bisa telihat• Warna• Kekeruhan• Sedimen• Bekuan

21

WARNA

Normal : seperti aquadest- Keabu abuan: banyak lekosit jenis netrofil- Merah: adanya darah- Coklat: eritrosit hemolisis →sentrifus:

cairan atas kuning- Kuning (xanthokhromi): ikterus / kadar

protein tinggi > 200 mg/dL

WARNA

Normal : seperti aquadest- Keabu abuan: banyak lekosit jenis netrofil- Merah: adanya darah- Coklat: eritrosit hemolisis →sentrifus:

cairan atas kuning- Kuning (xanthokhromi): ikterus / kadar

protein tinggi > 200 mg/dL

22

DARAH • Trauma Pungsi:

Tabung I : darah terlihat jelasTabung II & tabung III : berkurangSentrifus: cairan atas jernihDarah sering menimbulkan bekuan

• Perdarahan subarachnoida:Semua tabung: darah terlihat jelasDarah tidak membekuSentrifus: cairan atas kuning

DARAH • Trauma Pungsi:

Tabung I : darah terlihat jelasTabung II & tabung III : berkurangSentrifus: cairan atas jernihDarah sering menimbulkan bekuan

• Perdarahan subarachnoida:Semua tabung: darah terlihat jelasDarah tidak membekuSentrifus: cairan atas kuning

23

KEKERUHAN • Disebabkan: darah, sel radang (epitel &

lekosit), kuman• Bertambahnya jumlah sel tidak disertai

kekeruhan : ensefalitis, meningitis sifilitika, polimielitis

• < 200 sel/ul : kekeruhan tidak dapat dilihat• 200-500 sel/ul: sedikit keruh• >500 sel/ul : keruh (meningitis purulenta)

Laporan: jernih/agak keruh/keruh/sangat keruh

KEKERUHAN • Disebabkan: darah, sel radang (epitel &

lekosit), kuman• Bertambahnya jumlah sel tidak disertai

kekeruhan : ensefalitis, meningitis sifilitika, polimielitis

• < 200 sel/ul : kekeruhan tidak dapat dilihat• 200-500 sel/ul: sedikit keruh• >500 sel/ul : keruh (meningitis purulenta)

Laporan: jernih/agak keruh/keruh/sangat keruh

24

SEDIMEN Setelah disentrifus

Normal : tidak ada sedimen

Abnormal : jumlah sedimen (Kekeruhan)

SEDIMEN Setelah disentrifus

Normal : tidak ada sedimen

Abnormal : jumlah sedimen (Kekeruhan)

25

BEKUAN • Menunjukkan tingginya kadar

protein: albumin, globulin terutama fibrinogen

• Normal : tidak mengandung fibrinogen

• Bekuan halus: Meningitis Tuberkulosa• Bekuan kasar: Meningitis Purulenta• Bekuan en masse : perdrhan besar• Ensefalitis & poliomielitis: bekuan

tidak ada

BEKUAN • Menunjukkan tingginya kadar

protein: albumin, globulin terutama fibrinogen

• Normal : tidak mengandung fibrinogen

• Bekuan halus: Meningitis Tuberkulosa• Bekuan kasar: Meningitis Purulenta• Bekuan en masse : perdrhan besar• Ensefalitis & poliomielitis: bekuan

tidak ada

26

C. MIKROSKOPIS

• Jumlah sel• Jenis sel

• Bakterioskopik

C. MIKROSKOPIS

• Jumlah sel• Jenis sel

• Bakterioskopik

27

JUMLAH SEL • Diperiksa ½ jam setelah dapat cairan

otak• Tabung ketiga yg dipakai• Alat : kamar hitung Improved Neubauer /

Fuchs Rosenthal• Larutan: Turk pekat

Normal: dewasa : 0-5 sel per ul anak <5 th: 20 sel per ulAbnormal: >10 sel per ul

JUMLAH SEL • Diperiksa ½ jam setelah dapat cairan

otak• Tabung ketiga yg dipakai• Alat : kamar hitung Improved Neubauer /

Fuchs Rosenthal• Larutan: Turk pekat

Normal: dewasa : 0-5 sel per ul anak <5 th: 20 sel per ulAbnormal: >10 sel per ul

28

PENGHITUNGAN JUMLAH SELPENGHITUNGAN JUMLAH SEL

29

JENIS SEL

Cairan otak disentrifus 1500-2000 rpm 10 menit → sedimen→ sediaan hapusan → perwarnaan Giemsa/ Wright → lihat di mikroskop :

bedakan Limfosit (berinti satu) & granulosit (segmen netrofil)

JENIS SEL

Cairan otak disentrifus 1500-2000 rpm 10 menit → sedimen→ sediaan hapusan → perwarnaan Giemsa/ Wright → lihat di mikroskop :

bedakan Limfosit (berinti satu) & granulosit (segmen netrofil)

30

HITUNG JENIS SEL HITUNG JENIS SEL

31

Normal CSF Differential Cell Count

Normal CSF Differential Cell Count

32

NO

JUMLAH SEL Per ul

PENYAKIT

1 10 – 200 , limfosit Meningitis virus, neurosifilis, tumor, sklerosis multipel, trombosis serebri

2 200 – 500, limfosit & granulosit

Meningitis TBC, herpes pada SSP, meningitis sifilis akut

3 > 500, granulosit Meningitis bakterial akut

33

BAKTERIOSKOPIS

• Mengetahui penyebab keradangan• Kuman penyebab paling sering: M. Tuberculosis Meningococci Pneumococci Streptococci H. Influenzae

BAKTERIOSKOPIS

• Mengetahui penyebab keradangan• Kuman penyebab paling sering: M. Tuberculosis Meningococci Pneumococci Streptococci H. Influenzae

34

D. BAKTERIOLOGI

• Kultur CSS • Adanya kecurigaan infeksi

spesifik• Mengetahui kuman tertentu: - TB - Fungi

D. BAKTERIOLOGI

• Kultur CSS • Adanya kecurigaan infeksi

spesifik• Mengetahui kuman tertentu: - TB - Fungi

35

S. pneumoniae

H. influenzae

N. meningitidis

36

E. PEMERIKSAAN KIMIA

• Protein• Glukosa• Klorida

E. PEMERIKSAAN KIMIA

• Protein• Glukosa• Klorida

37

No Komponen Kadar dalam CSS Perbandingan dalam plasma

1 pH 7,32 – 7,35 Sedikit lebih rendah drpd plasma

2 Protein total 15 – 45 mg/dL 0,2 – 0,5%

3 Albumin: Globulin

8 : 1 3 – 4 kali lbh tinggi

4 Glukosa 40 – 80 mg/dL 50 – 80% dari kadar gula darah

5 Laktat 10 – 20 mg/dL Kira-kira sama

6 Ureum 10 – 15 mg/dL Kira-kira sama

7 Glutamine 20 mg/dL Kira-kira sama

38

PROTEIN

1. Tes Busa2. Tes Pandy3. Tes Nonne4. Protein Kuantitatif

PROTEIN

1. Tes Busa2. Tes Pandy3. Tes Nonne4. Protein Kuantitatif

39

1. TES BUSA

CSS dalam tabung dikocok

• Normal: busa sedikit, kmd jernih → kadar

protein normal• Abnormal: busa banyak, lama menghilang →

kadar protein tinggi

1. TES BUSA

CSS dalam tabung dikocok

• Normal: busa sedikit, kmd jernih → kadar

protein normal• Abnormal: busa banyak, lama menghilang →

kadar protein tinggi

40

2. TES PANDY• Reagen Pandy• Deteksi albumin dan globulin

Normal : keruh (-) atau keruh

sedikit~kabut

Abnormal: Pandy (+) : keruh → Kadar

protein tinggi

2. TES PANDY• Reagen Pandy• Deteksi albumin dan globulin

Normal : keruh (-) atau keruh

sedikit~kabut

Abnormal: Pandy (+) : keruh → Kadar

protein tinggi

41

3. TES NONNE

• = Tes Nonne –Apelt =Ross Jones = Nonne

• Deteksi kadar globulin

Nonne (+) : keruh atau cincin keruh yg tebal

pada perbatasan CSS dan reagen →kadar globulin tinggi

3. TES NONNE

• = Tes Nonne –Apelt =Ross Jones = Nonne

• Deteksi kadar globulin

Nonne (+) : keruh atau cincin keruh yg tebal

pada perbatasan CSS dan reagen →kadar globulin tinggi

42

4. PROTEIN KUANTITATIFMenggunakan:- Turbidimetri: mengukur

kekeruhan, reaksi protein dg asam sulfosalisilat

- Fotokolorimetri: mengukur absorben larutan sth bereaksi dgn reaksi biuret

4. PROTEIN KUANTITATIFMenggunakan:- Turbidimetri: mengukur

kekeruhan, reaksi protein dg asam sulfosalisilat

- Fotokolorimetri: mengukur absorben larutan sth bereaksi dgn reaksi biuret

43

No

Kadar protein (mg/dL) Penyakit

1 Peningkatan Ringan - 300 Meningitis virus, neurosifilis, subdural hematome, trombosis serebri, tumor otak

2 Peningkatan Sedang smp tegas , > 300

Meningitis bakterial akut, meningitis TBC, tumor sumtul belakang, perdarahan otak

44

GLUKOSA• Tujuan : mengetahui meningitis• Kadar glukosa CSS dipengaruhi kadar

glukosa plasma shg perlu kadar glukosa dalam darah

Normal: 50-80 mg/dL (1/2 kadar glukosa plasma)

Hipoglikemi : kadar glukosa CSS rendah Hiperglikemia: kadar glukosa CSS tinggi

GLUKOSA• Tujuan : mengetahui meningitis• Kadar glukosa CSS dipengaruhi kadar

glukosa plasma shg perlu kadar glukosa dalam darah

Normal: 50-80 mg/dL (1/2 kadar glukosa plasma)

Hipoglikemi : kadar glukosa CSS rendah Hiperglikemia: kadar glukosa CSS tinggi

45

46

47

KLORIDA

• Diagnosis meningitis• Mengikuti kadar Cl dalam

plasma→ periksa Cl serum• Kadar Serum : 550-620 mg/dL

Cairan otak : 720-750 mg/ dL

KLORIDA

• Diagnosis meningitis• Mengikuti kadar Cl dalam

plasma→ periksa Cl serum• Kadar Serum : 550-620 mg/dL

Cairan otak : 720-750 mg/ dL

48

• Kadar Cl tetap: peradangan non bakterial, tumor otak, ensefalitis, poliomielitis, neurosifilis

• Meningitis acuta: < 680 mg/dL

• Meningitis tuberculosa: <600 mg/dL

• Suspek Meningitis TB : Tek intra kranial me ↑, kadar protein ↑, kadar glukosa dan Cl me↓

• Kadar Cl tetap: peradangan non bakterial, tumor otak, ensefalitis, poliomielitis, neurosifilis

• Meningitis acuta: < 680 mg/dL

• Meningitis tuberculosa: <600 mg/dL

• Suspek Meningitis TB : Tek intra kranial me ↑, kadar protein ↑, kadar glukosa dan Cl me↓

49

TES KIMIA PADA MENINGITIS TB

1. Cara Levinson

2. Tes Triptofan

TES KIMIA PADA MENINGITIS TB

1. Cara Levinson

2. Tes Triptofan

50

Cara LevinsonCara Levinson

1 mlCairan otak

Tambah 1 ml merkuriklorida 2%Diamkan 24 jam

Perhatikan tinggi endapan:Normal: < 2 mmMeningitis TB : > 2 mm pada tabung HgCl

1 mlCairan otak

Tambah 1 ml asam sulfosilat 3%Diamkan 24 jam

51

Buat larutan Na-Nitroprusid jenuh(harus baru)

Buat larutan Na-Nitroprusid jenuh(harus baru)

Tes TriptofanTes Triptofan

2 tts HCl pekat 2 ml

Cairan otak Tambah 2 tetes lar. Formaldehida 2%

Hasil (pada batas 2 lapisan)

( - ) tidak terbentuk

cincin ungu

( + ) terbentuk cincin ungu

Tambah 2-3 tetes lar. Natriumnitrit0,06%

(+) : Meningitis TB

52

53

54

F. SEROLOGI • Dilakukan suspek sifilis• Pemeriksaan :

1. VDRL (Veneral Disease Research laboratory)

2. TPHA (Treponema Pallidum Hemaglutination Assay)

F. SEROLOGI • Dilakukan suspek sifilis• Pemeriksaan :

1. VDRL (Veneral Disease Research laboratory)

2. TPHA (Treponema Pallidum Hemaglutination Assay)

55

5656