ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SISTEM RESPIRASI DAN SISTEM KARDIOVASKULER

ASMA BRONKIAL

GAGAL NAFAS AKUT

TENSION PNEUMOTORAKS

Suatu gangguan pada saluran bronkial yang mempunyai ciri bronkospasme periodik (kontraksi spasme pada saluran nafas)

Berdasarkan penyebabnya terbagi menjadi 3, yaitu:Asma alergik/ekstrinsik Idiopatik atau nonalergik asma/intrinsik Asma campuran (Mixed Asma)

Alergen Infeksi saluran nafas Perubahan cuaca yang ekstrim Kegiatan jasmani yang berlebihan Obat obatan Polusi udara Lingkungan kerja

Bising mengi ( weezing ) yang terdengar atau tanpa stetoskop Batuk produktif, sering pada malam hari Sesak nafas Dada seperti tertekan atau terikat Pernafasan cuping hidung

Keluhan : Sesak nafas tiba-tiba, biasanya ada faktor pencetus Terjadi kesulitan ekspirasi / ekspirasi diperpanjang Batuk dengan sekret lengket Berkeringat dingin Terdengar suara mengi / wheezing keras Terjadi berulang, setiap ada pencetus Sering ada faktor genetik/familier

Airway jalan nafas : sumbatan lendir, lidah, benda asing Auskultasi : suara sumbatan jalan nafas, whesing, mengi.

Breathing Saat serangan anak tampak gelisah, sesak nafas tak ada perubahan dg merubah posisi Respirasi rate sedikit meningkat dengan ekspirasi diperpanjang

Circulasi Kadang disertai sianosis

Penatalaksanaan Prinsip umum pengobatan asma bronkial, yaitu: Menghilangkan obstruksi jalan nafas dengan segera Mengenal dan menghindari faktor-faktor yang dapat mencetuskan serangan asma Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit asma,baik pengobatannya maupun tentang perjalanan penyakitnya sehingga penderita mengerti tujuan pengobatan yang diberikan dan bekerjasama dengan dokter atau perawat yang merawatnya.

Pengkajian Riwayat kesehatan yang lalu Aktivitas Pernafasan Sirkulasi Integritas ego

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas (ex: mengi) Kaji/pantau frekuensi pernafasan, catat rasio inspirasi/ekspirasi Catat adanya dipsneu, ansietas, distress pernafasan Tempatkan posisi yang nyaman pada pasien (ex: meninggikan kepala tempat tidur, duduk pada sandaran tempat tidur)

Pertahankan polusi lingkungan minimum (ex: debu, asap, dll) Tingkatkan masukan cairan sampai dengan 3000 ml/hari sesuai dengan toleransi jantung memberikan air hangat Berikan obat sesuai dengan indikator bronkodilator

Kerusakan pertukaran gas b/d gangguan suplai oksigen (spasme bronkus) Kaji/awasi secara rutin kulit dan membran mukosa Awasi tanda vital dan irama jantung Berikan oksigen tambahan sesuai dengan indikasi hasil AGD dan toleransi pasien

kegagalan system respirasi untuk mempertahankan oksigenasi darah (pertukaran oksigen dan karbon dioksida dalam jumlah yang dapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan.

Kelainan di luar paru: Penekanan pusat pernapasan Kelainan neuromuskular Kelainan pleura &dinding dada

Kelainan dalam paru: Kelainan obstruksi difus Kelainan restriktif difus Infeksi paru Kelainan vaskuler paru

Tanda-tanda hypoksemia/hypoksia Disorientasi, bingung, gelisah, apatis, atau kesadaran menurun Takipnoe Nafas pendek dan dangkal / dipsnoe Takikardi, vasokonstriksi, tensi meningkat

Tanda-tanda hyperkapnoe Sakit kepala akibat vasodilatasi serebral Depresi mental, miosis, keringat dingin, kulit / sklera / konjungtiva memerah. Takikardi, tensi meningkat

Oksigenasi Mengurangi work of breathing Penanggulangan obstruksi jalan nafas Memperbaiki ventilasi alveolar

SUBYEKTIF Riwayat penyakit / factor pencetus Gejala hypoksemia / hyperkapnu

OBYEKTIF tanda dan gejala respiratory distress, hypoksemia, hypoksia, hyperkapnu analisa gas darah foto thorax

Kerusakan pertukaran gas b/d edema paru Manajemen air way Dukungan jalan napas Manajemen cairan Ventilasi mekanik Menejeman asam basa Monitor respirasi Kolaborasi antibiotik

Pola nafas tidak efektif b/d asidosis metabolic Manajemen jalan nafas Terapi oksigen Monitor respirasi

Pneumothoraks Ventiel, terjadi karena mekanisme check valve yaitu pada saat inspirasi udara masuk ke dalam rongga pleura, tetapi pada saat ekspirasi udara dari rongga pleura tidak dapat keluar. Semakin lama tekanan udara di dalam rongga pleura akan meningkatkan dan melibihi tekanan atmosfir. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal nafas.

Manifestasi awal : nyeri dada, dispnea, ansietas, takipnea, takikardi, hipersonor dinding dada dan tidak ada suara napas pada sisi yang sakit. Manifestasi lanjut : tingkat kesadaran menurun, trachea bergeser menuju ke sisi kontralateral, hipotensi, pembesaran pembuluh darah leher/ vena jugularis (tidak ada jika pasien sangat hipotensi) dan sianosis.)

Primary Survey Airway Assessment : perhatikan patensi airway dengar suara napas perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada Management : inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw thrust, hilangkan benda yang menghalangi jalan napas re-posisi kepala, pasang collar-neck lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral / nasal)

Breathing Assesment Periksa frekwensi napas Perhatikan gerakan respirasi Palpasi toraks Auskultasi dan dengarkan bunyi napas

Management: Lakukan bantuan ventilasi bila perlu Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotoraks

Circulation Assesment Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi Periksa tekanan darah Pemeriksaan pulse oxymetri Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)

Management Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines Torakotomi emergency bila diperlukan Operasi Eksplorasi vaskular emergency

Pengkajian Aktivitas/istirahat Sirkulasi Psikologis Makanan / cairan Nyeri / kenyamanan Pernapasan Keamanan

Diagnosa Keperawatan Pola pernafasan tak efektif b/d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan), nyeri, ansietas Resiko tinggi trauma penghentian napas b/d kurang pendidikan keamanan/pencegahan. Kurang pengetahuan mengenai kondisi aturan pengobatan b/d kurang menerima informasi.

Rencana PerawatanPola pernafasan tak efektif b/d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan), nyeri, ansietas Awasi kesesuaian pola pernapasan bila menggunakan ventilasi mekanik, catat perubahan tekanan udara. Auskultasi bunyi nafas Kaji pasien adanya area nyeri, nyeri tekan bila batuk. Evaluasi fungsi pernapasan, catat kecepatan/ pernapasan sesak, dispnea, terjadinya sianosis, perubahan tanda vital.

Catat pengembangan dada dan posisi trakea Bila dipasang selang dada pada pasien, evaluasi ketidaknormalan atau kontinuitas gelembung botol penampung. Kolaborasi Kaji hasil foto thoraks Awasi hasil Gas Darah Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi

Resiko tinggi trauma penghentian napas b/d kurang pendidikan keamanan/pencegahan. Anjurkan pasien untuk menghindari berbaring atau menarik selang. Kaji tujuan/ fungsi unit drainase dada dengan pasien Identifikasi perubahan atau situasi yang harus dilaporkan pada perawat. Observasi tanda distres pernafasan bila kateter toraks lepas atau tercabut.

Kurang pengetahuan mengenai kondisi aturan pengobatan b/d kurang menerima informasi. Kaji patologi masalah individu Identifikasi kemungkinan terjadi komplikasi jangka panjang Kaji ulang praktik kesehatan yang baik contoh nutrisi baik, istirahat dan latihan Kaji ulang tanda / gejala yang memerlukan evaluasi medik cepat, contoh nyeri dada tiba-tiba, dispnea, distres pernapasan lanjut.

TEMPONADE JANTUNG

INFARK MIOKARD AKUT

kompresi jantung disebabkan oleh darah atau cairan yang terakumulasi di ruang antara miokardium (otot jantung) dan pericardium (lapisan luar jantung).

Maligna, perikarditis, uremiadan trauma, perdarahan ke dalam ruang pericardial akibat trauma, operasi, atau infeksi, dan penggunaan antikoagulan.

Takikardi, peningkatan volume intravascular, peningkatan tekanan vena jugularis, dan bunyi jantung yang melemah (redup), gelisah, pucat, keringat dingin, berupa takipnea, tandakusmaul (peningkatan tekanan vena saat inspirasi ketika bernafas spontan), distensi vena jugularis dari elevasi tekanan vena dan penurunan tingkat kesadaran

Foto thorax menunjukkan pembesaran jantung EKG Echocardiografi

Pengobatan Drainase perikad melalui perikardiosentesis Torakosomi

Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi ditandai dengan takipnea, tandakusmaul. Pantau ketat tanda-tanda vital terutama frekuensi pernafasan Perubahan pola nafas dapat mempengaruhi tanda-tanda vital Monitor isi pernafasan, pengembangan dada, keteraturan pernafasan, nafas bibir dan penggunaan otot bantu pernafasan Pengembangan dada dan penggunaan otot Bantu pernapasan mengindikasikan gangguan pola nafas

Berikan posisi semifowler jika tidak kontrainndikasi Mempermudahekspansi paru Ajarkan klien nafas dalam Dengan latihan nafas dalam dapatmeningkatkan pemasukan oksigenKolaborasi Berikan oksigen sesuai indikasi Oksigen yang adekuat dapat menghindariresiko kerusakan jaringan Berikan obat sesuai indikasi Medikasi yang tepat dapat mempengaruhiventilasi pernapasan

Penurunan curah jantung b.d perubahansekuncup jantung ditandai dengan distensivena jugularis, perubahan EKG, TD menurun, kulit dingin, pucat, jari tangan dankaki sianosis Monitor TTV berkelanjutan TTV merupakan indicator keadaan umumtubuh (jantung). Auskultasi suara jantung, kaji frekuensi dan irama jantung. Perubahansuara, frekuensi dan irama jantung dapat mengindikasikan adanya penurunancurah jantung. Palpasi nadi perifer dan periksa pengisian perifer. Curah jantung yangkurang mempengaruhi kuat dan lemahnya nadi perifer.

Kaji akral dan adanya sianosis atau pucat. Penurunan curah jantungmenyebabkan aliran ke perifer menurun. Kaji adanya distensi vena jugularis Tamponade jantung menghambat aliran balik vena sehingga terjadi distensi pada vena jugularis. Kolaborasi :Berikan oksigen sesuai indikasi Oksigen yang adekuat mencegah hipoksia. Berikan cairan intravena sesuai indikasi atau untuk akses emergency.Mencegah terjadinya kekurangan cairan. Periksa EKG, foto thorax, echocardiografi dan doppler sesuai indikasi. Pada tamponade jantung, terjadi abnormalitas irama jantung dan terdapatsiluet pembesaran jantung.

nekrosis miokard akibat aliran darah ke otot jantung terganggu.

Gejala utama adalah nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak mereda, biasanya dirasakan diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas. Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak tertahankan lagi. Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri). Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin.

Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor

Pengkajian primer Airways 1). Sumbatan atau penumpukan sekret 2). Wheezing atau krekles Breathing 1). Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat 2). RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal 3). Ronchi, krekles 4). Ekspansi dada tidak penuh 5). Penggunaan otot bantu nafas Circulation 1). Nadi lemah , tidak teratur 2). Takikardi 3). TD meningkat / menurun 4). Edema 5). Gelisah 6). Akral dingin 7). Kulit pucat, sianosis 8). Output urine menurun

Aktivitas/istirahat Sirkulasi Integritas ego Makanan/cairan Nyeri/ketidaknyamanan Pernapasan

(Risiko tinggi) Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan/sumbatanaliran darah koroner. Pantau perubahankesadaran/keadaan mental yangtiba-tiba seperti bingung, letargi,gelisah, syok. Pantau tanda-tanda sianosis, kulitdingin/lembab dan catat kekuatannadi perifer. Pantau fungsi pernapasan (frekuensi, kedalaman, kerja otot aksesori, bunyi nafas)

Pantau fungsi gastrointestinal(anorksia, penurunan bising usus,mual-muntah, distensi abdomendan konstipasi) Pantau asupan caiaran danhaluaran urine, catat berat jenis Pantau fungsi gastrointestinal(anorksia, penurunan bising usus,mual-muntah, distensi abdomendan konstipasi) Pantau asupan caiaran danhaluaran urine, catat berat jenis. Kolaborasi pemeriksaanlaboratorium (gas darah, BUN,kretinin, elektrolit) Kolaborasi pemberian agenterapeutik yang diperlukan

(Risiko tinggi) Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi,irama dan konduksi listrik jantung; penurunan preload/peningkatantahanan vaskuler sistemik; infark/diskinetik miokard, kerusakanstruktuaral seperti aneurisma ventrikel dan kerusakan septum Pantau TD, HR dan DN, periksadalam keadaan baring, duduk dan berdiri (bila memungkinkan) Auskultasi adanya S3, S4 danadanya murmur. Auskultasi bunyi napas.

Berikan makanan dalam porsi kecil dan mudah dikunyah Kolaborasi pemberian oksigensesuai kebutuhan klien Pertahankan patensi IV-lines/heparin-lok sesuai indikasi. Bantu pemasangan/pertahankan paten-si pacu jantung biladigunakan