58446821 anestesia pada operasi laparoscopy

8/10/2019 58446821 Anestesia Pada Operasi Laparoscopy

http://slidepdf.com/reader/full/58446821-anestesia-pada-operasi-laparoscopy 1/22

Anestesia pada operasi laparoscopy

Pendahuluan

Prosedur bedah telah semakin maju dan modern untuk membantu pasien dalam

mengurangi trauma, morbiditas, mortalitas, dan lama rawat inap di rumah sakit. Semua itu

dengan hasil akhir berupa menurunnya biaya kesehatan yang harus ditanggung oleh pasien.

Seiring dengan meningkatnya pengetahuan tentang anatomi dan patofisiologi, telah

mengantarkan berkembangnya suatu teknik endoscopy untuk prosedur diagnostik dan

pembedahan. Diawali pada awal tahun 1970, beberapa kasus ginekologi didiagnosa dan

diterapi dengan menggunakan teknik laparoscopy . Pendekatan endoscopy tersebut kemudian berkembang untuk cholecystectomy pada tahun 19 0. Sejak diperkenalkan pertamakali untuk

prosedur laparoscopy cholecystectomy , teknik laparoscopy telah semakin luas

penggunaannya di seluruh dunia. !eknik tersebut telah terbukti memiliki beberapa

keuntungan bila dibandingkan dengan prosedur biasa dengan insisi luka terbuka.

!erjadinya ruang pneumoperitonium dan perubahan posisi pasien pada prosedur

laparoscopy menimbulkan perubahan patofisiologi pada pasien yang akan memerlukan

majemen anestesia yang khusus. Durasi prosedur laparoscopy , resiko terjadinya "edera organ

#is"era, dan kesulitan menge#aluasi perdarahan yang terjadi selama operasi menyebabkan

anestesia pada operasi laparoscopy memiliki potensi beresiko tinggi.

Pemahaman tentang patofisiologi akibat peningkatan tekanan intraabdominal sangat

penting bagi anesthesiologist sehingga dapat men"egah perubahan tidak menguntungkan bagi

pasien dan memberikan respon yang tepat terhadap segala hal yang dapat merugikan pasien

yang menjalani prosedur laparoscopy .

Perubahan pada sistem saraf pusat

$tak sensitif terhadap perubahan P%$ &. Peningkatan kadar %$ & mempunyai efek

depresi korteks serebri, dengan kadar %$ & tinggi '&0()0 * diatas nilai normal+ dapat

menstimulasi pusat hipotalamus subkortikal yang berakibat meningkatnya eksitabilitas

korteks dan kejang. eadaan hipereksitabilitas ini diperberat dengan pelepasan hormon dari

korteks dan medula adrenal akibat sekunder dari stimulasi hiperkarbia pada hipotalamus.

1



%$ & dapat melewati sawar darah otak dan membran sel otak sehingga dapat

mempengaruhi metabolisme sel otak. Perubahan P%$ & akan menyebabkan perubahan yang

"epat pada P- "airan serebrospinal. %$ & merupakan faktor penting dalam regulasi aliran

darah otak '% /+. -ubungan antara P%$ & dengan % / akan tetap linea pada P%$ & &0(100

mm-g, #asodilatasi pembuluh darah serebral akan terjadi se"ara maksimal pada P%$ & 1&0

mm-g. % / normal berkisar &0 * dari "ardia" output atau 0 ml 100 gr menit. Setiap

peningkatan P%$ & 1 mm-g pada P%$ & antara & (100 mm-g akan meningkatkan % /

sebesar &(2 *. -iperkarbia akan menurunkan tahanan #askular serebral, mengakibatkan % /

meningkat. eadaan hiperkarbia menyebabkan meningkatnya tekanan intrakranial, hal ini

kemungkinan dari efek sekunder #asodilatasi pembuluh darah otak. ila pasien diposisikan

trendelenburg akan terjadi kongesti #ena pada kepala dan leher. -al tersebut diperparah

dengan adanya peningkatan tekanan intraabdominal dan intrathora3.

Perubahan pada sistem kardiovaskular

eadaan hiperkarbia mempunyai efek yang kompleks pada sistem sirkulasi dan

kadang tampak kontradiktif. Pada tingkat seluler, hiperkarbia merupakan depresor langsung

pada kontraktilitas dan laju denyut miokard, dan merupakan stimulan iritabilitas miokardserta aritmia. Se"ara umum hal tersebut dapat juga sebagai akibat dari menurunnya P-. 4fek

langsung hiperkarbia pada pembuluh darah yang dener#asi adalah menghilangnya respon

terhadapa katekolamin, #asodilatasi, terutama pada pembuluh darah #ena berkibat venous

pooling , menurunnya venous return , menurunnya cardiac output . 4fek #asodilatasi

hiperkarbia merupakan perke"ualian pada pembuluh darah pulmonar, yang terjadi adalah

#asokonstriksi. !erjadinya #asokonstriksi pada pembuluh darah pulmonar sebenarnya

merupakan akibat dari asidosis karena resistensi pembuluh darah pulmonar tidak berubah

walaupun pasien mengalami hiperkarbia selama P- masih dipertahankan konstan akibat

kompensasi tubuh.

4fek langsung atau lokal keadaan hiperkarbia pada pasien sering disamarkan oleh

berbagai perubahan sistemik diantaranya sekunder dari stimulasi sistem saraf pusat dan

sistem simpatoadrenal. ila efek hiperkarbia sudah tampak, hasil akhirnya akan berupa

peningkatan cardiac output , laju jantung, kontraktilitas miokard, tekanan darah, tekanan #ena

sentral, #asokonstriksi pembuluh darah pulmonar, dan menurunnya resistensi perifer.5eningkatnya cardiac output diatas 0 * tidak menaikkan tekanan darah lebih lanjut karena

2



menurunnya resistensi pembuluh darah perifer dan meningkatnya aliran darah ke serebral dan

sirkulasi koroner. 4fek stimulasi dari hiperkarbia akan terjadi hingga P%$ & 90 mm-g, diatas

nilai tersebut akan mengakibatkan respon yang depresi.

Pada manusia normal yang teranestesi bernafas dengan %$ & inspirasi 7(1 * akan

terjadi perubahan sistemik berupa efek stimulasi akibat meningkatnya kadar epinephrine dan

norepinephrine dalam plasma. 6espon kardio#askular terhadap inhalasi %$ & akan berupa

hipotensi bila respon simpatoadrenal dihambat dengan blok subara"hnoid, ganglioplegi", (

adrenergik bloker. 6espom stimulasi juga akan di"egah dengan anestesia umum. -iperkarbia

dapat menyebabkan aritmia bila disertai dengan pemberian epinephrine atau halothane.

Selain dua kondisi tersebut, hiperkarbia sendiri tidak aritmogenik ke"uali sudah terjadi

hipoksia.

4fek se"ara menyeluruh dari hiperkarbia terhadap sistem kardio#askular dipengaruhi

oleh berbagai faktor. Pasien sehat '8S8 + akan lebih jarang menunjukkan perubahan ekstrem

akibat hiperkarbia dibandingkan dengan pasien 8S8 . -al lain berupa durasi operasi yang

singkat, posisi head-up , tekanan intraabdominal rendah, dan prosedur intraperitoneal, akan

membatasi respon fisiologis dan metabolik dalam rentang normal. Pada pasien dengan fungsi

kardio#askular terbatas, keadaan insuflasi peritoneal dapat mengakibatkan peningkatan

signifikan pada kerja jantung. Pada situasi tersebut, dapat dilakukan monitor transesofageal

ekokardiografi sehingga memberikan estimasi fungsi #entrikel kiri se"ara nonin#asif.

eadaan aritmia seperti bradikardia, ritme nodal, bahkan asystole dapat terjadi saat

distensi pertoneal se"ara "epat dan stimulasi #agal. Se"ara umum, tekanan darah, nadi,cardiac output , dan tekanan #ena sentral akan meningkat seiring dengan peningkatan tekanan

3



intraabdominal hingga 1 mm-g. Pada tekanan intraabdominal &0()0 mm-g, akan terjadi

penurunan tekanan darah, cardiac output , dan tekanan #ena sentral akibat penekanan pada

#ena ka#a inferior dan menurunnya venous return .

Perubahan pada sistem respirasi

Pen"iptaan ruang pneumoperitonium dengan "ara insuflasi %$& ke ruang

intraperitoneal akan mengakibatkan berbagai perubahan terhadap #entilasi dan respirasi

pasien yang menjalani operasi laparoscopy . se"ara garis besar dapat terjadi 2 komplikasi

terhadap respirasi: emfisema subkutan %$&, pneumothora3, intubasi endobron"hial, emboli

gas.

Pneumoperitonium akan menurunkan compliance thoracopulmonary . Compliance

paru akan menurun sebesar )0 ; 0 * pada pasien sehat, obese, dan pasien dengan status

4



fisik 8S8 ; <, namun bentuk dari pressure volume loop tidak berubah. Setelah

pneumoperitonium terbentuk dan konstan, maka compliance paru tidak terpengaruh oleh

perubahan posisi pasien 'yang masih dalam toleransi+. Peningkatan #entilasi semenit untuk

menghindari keadaan hiper"apnia intraoperatif juga tidak mempengaruhi compliance paru

pada kondisi pneumoperitonium yang telah terbentuk konstan. -al lain yang dapat terjadi

adalah menurunnya Functional Residual Capacity karena ele#asi dari diafragma dan

perubahan distribusi #entilasi perfusi karena meningkatnya tekanan jalan nafas.

5eningkatnya tekanan intraabdominal hingga 12 mm-g dengan posisi head down atau head

up sebesar 10 ; &0 derajat tidak merubah se"ara signifikan ruang rugi fisiologis atau pintasan

fisiologis pada pasien yang sehat 'tanpa masalah pada kardio#askular+.

Perubahan pada sistem neuroendokrin

!ekanan intraabdominal yang meningkat berlebihan dan hiperkarbia dapat

mengaktifkan aksis simpatoadrenal, yang mengakibatkan meningkatnya kadar epinephrine,

norepinephrine, renin, kortisol, aldosteron, 8D-, atrial natriureti" peptide. Pada pasien yangtidak terpengaruh anestesi umum dengan posisi trendelenburg , akan terjadi peningkatan

sekresi atrial natriuretic peptide . -al ini disebabkan respon terhadap peningkatan venous

return dan peregangan atrial. Sedangkan pada pasien yang mengalami pneumoperitonium,

sekresi atrial natriuretic peptide akan menurun karena gangguan pada venous return .

Perubahan pada sistem renal

5



Pada beberapa penelitian tentang laparoscopy , didapatkan keadaan oliguria pada

pasien yang menjalani operasi laparoscopy meskipun hidrasi "airan telah "ukup. -al tersebut

di"urigai karena perubahan neurohormonal akibat sekunder dari hiperkarbia dan

meningkatnya tekanan intraabdominal saat insuflasi. =amun faktor prerenal lainnya seperti :

hipo#olemia, #entilasi tekanan positif, dan Positive End-Expiratory Pressure 'P44P+ tetap

harus diperhatikan. 8danya stimulasi simpatis menyebabkan pelepasan katekolamin, yang

berefek menurunnya aliran darah ke kortek ginjal dengan akibat lanjut berupa shunting ke

medula adrenal, konstriksi arteriol aferen glomerular, dan meurunnya glomerular filtration

rate '>/6+. Didapatkan data bahwa pada tekanan intraabdominal lebih dari 1 mm-g, maka

aliran darah ke kortek ginjal akan menurun sebesar ?0 * dan terjadi penurunan produksi

urine sebesar 0 * yang sifatnya re#ersibel. Pada gasless laparoscopy , tidak terjadi

penurunan produksi urine dengan pengangkatan dinding abdominal dengan kekuatan

penarikan 1 mm-g. 5aka didapatkan bahwa adanya ruang pneumoperitonium dengan

tekanan intaabdominal yang meningkat akan menyebabkan penurunan pada perfusi ginjal.

Perubahan pada sistem gastrointestinal

5eningkatnya tekanan intraabdominal pada operasi laparos"opy menyebabkanmenurunnya perfusi, meningkatnya Sistemic Vascular Resistence 'S<6+, dan dapat

menyebabkan hipoksia usus pada tekanan intraabdominal yang tinggi. Pada saat pelepasan

tekanan intraabdominal, residu %$ & akan menyebabkan #asodilatasi #askular, menyebabkan

masuknya %$ & tambahan ke aliran darah. !erjadinya P$=< pada operasi laparoscopy

disebabkan oleh efek gabungan dari meningkatnya tekanan intraabdominal dan regangan

peritonium karena insuflasi. 8kti#itas mioelektrik dan pemulihan ileus didapatkan lebih "epat

pada operasi laparoscopy dibandingkan operasi terbuka kon#ensional.

Evaluasi preoperative dan premedikasi

eadaan pneumoperitonium dihindari pada pasien dengan peningkatan tekanan

intrakranial 'tumor serebri, hidrosefalus, "edera kepala+, hipo#olemia, ventricular peritoneal

shunt , dan peritoneo ugular shunt . Pada pasien dengan penyakit jantung, fungsi jantung harus

die#aluasi dengan menyeluruh untuk mengantisipasi perubahan hemodinamik akibat adanya pneumoperitonium dan perubahan posisi pasien, terutama pada pasien dengan fungsi

6



#entrikel yang buruk. Pasien dengan gagal jantung kongestif dan insufisiensi katup terminal

lebih sering menimbulkan komplikasi berat dibandingkan dengan pasien penyakit jantung

iskemik yang menjalani prosedur laparoscopy . untuk pasien tersebut harus die#aluasi

keuntungan postoperatif menjalani prosedur laparoscopy bila dibandingkan dengan

laparotomy. !asless laparoscopy merupakan alternatif yang baik bagi pasien dengan masalah

pada jantung.

Pasien dengan gagal ginjal memerlukan perhatian khusus untuk mengoptimalkan

hemodinamik selama menjalani laparoscopy . hal ini disebabkan adanya efek samping

peningkatan tekanan intraabdominal 'pneumoperitonium+ terhadap fungsi ginjal dan obat

yang nefrotoksik harus dihindari.

Prosedur laparoscopy lebih menguntungkan daripada laparotomy karena kejadian

disfungsi respirasi postoperatif lebih rendah. Selain efek menguntungkan, tetap harus

diperhatikan resiko terjadinya pneumothora3 selama pneumoperitonium dan tidak ade@uate(

nya pertukaran gas akibat <8 A mismatch .

Premedikasi disesuaikan dengan kebutuhan, seperti durasi laparoscopy dan "epat

pulih dari ruang pemulihan untuk kebutuhan outpatient . Pemberian =S8 D preoperatif akan

membantu mengurangi nyeri postoperatif dan mengurangi kebutuhan opioid. Pemberian"lonidine dan de3medetomidine preoperatif akan menurunkan stress response intraoperatif

dan meningkatkan stabilitas hemodinamik.

Posisi pasien dan pemantauan selama laparoscopy

Pasien harus diposisikan dengan hati(hati untuk men"egah terjadinya "edera saraf:

bantalan dapat digunakan untuk men"egah terjadinya penekanan serat saraf, bantalan bahu juga sebaiknya diperhatikan. Perubahan posisi pasien sebaiknya perlahan, progresif, dan tidak

melebihi 1 hingga &0 derajat untuk mengurangi perubahan hemodinamik dan respirasi yang

mendadak. Posisi dari pipa endotrakeal harus die#aluasi setiap merubah posisi pasien.

nduksi dan pelepasan gas untuk men"iptakan ruang pneumoperitonium harus perlahan dan

progresif. <entilasi positif melalui masker wajah sebelum intubasi dapat mengisi lambung

dengan gas, sehingga nasogastrik tube sebaiknya dipasang untuk menghindari resiko

terjadinya perforasi gaster saat insersi tro"ar terutama pada operasi laparoscopy abdomen

7



bagian atas. -al yang sama juga dilakukan pada kandung ken"ing saat operasi laparoscopy

daerah pel#is dan pada prosedur laparoscopy yang lama.

Selama laparoscopy memerlukan pemantauan khusus seperti tekanan darah arterial,

laju jantung, 4 >, "apnometry, dan pulse o3ymetry. Semua instrumen tersebut memberikan

informasi yang penting untuk deteksi dini terjadinya aritmia, emboli gas, emfisema subkutan

%$&, dan pneumothora3. =amun semua itu hanya mendeteksi tanda tidak langsung dari

perubahan hemodinamik akibat pneumoperitonium. Pada pasien dengan penyakit jantung

memerlukan monitor in#asif namun interpretasi monitor in#asif seperti central venous

pressure dan pulmonary artery pressure dapat mengalami kesulitan karena adanya

peningkatan tekanan intrathora3. ila memungkinkan dapat ditunjang dengan pemeriksaan

transesophageal echocardiography .

Tehnik anestesia

8nestesia umum, lokal, dan regional dapat dilakukan dan aman untuk laparoscopy

Anestesia umum

!ehnik anestesi umum dengan intubasi endotrakeal dan #entilasi kendali merupakan

tehnik yang paling aman serta direkomendasikan untuk pasien rawat inap dan prosedur

laparoscopy yang lama. Selama ada pneumoperitonium, #entilasi kendali harus disesuaikan

untuk mempertahankan P4!%$ & sekitar ) mm-g. Pada studi klinis, hal ini dapat di"apai

dengan meningkatkan #entilasi semenit sebesar 1 ; & *, hal ini menjadi perke"ualian bila

terjadi emfisema subkutan. Peningkatan laju respirasi lebih dipilih daripada peningkatan

#olume tidal pada pasien dengan %$PD dan pada pasien dengan riwayat spontaneus

pneumothora3 atau bullous emfisema untuk menghindari pengembangan al#eolar dan resiko

terjadinya pneumothora3. Pemberian obat #asodilator seperti ni"ardipine, B&(adrenergik

agonist, dan fentanil dapat mengurangi perubahan hemodinamik akibat pneumoperitonium

dan dapat membantu pada majemen pasien dengan penyakit jantung. Pemilihan obat induksi

tidak terdapat kontraindikasi mutlak, namun penggunaan propofol telah terbukti memberikan

efek samping postoperatif yang lebih minimal. !ekanan intraabdominal dipantau setiap saat,

bila memungkinkan dipertahankan tekanan intraabdominal serendah mungkin dan tidak

8



melebihi &0 mm-g untuk mengurangi perubahan pada hemodinamik dan respirasi.

Peningkatan tekanan intraabdominal dapat dihindari dengan menjaga kedalaman anestesia

yang memadai. Penggunaan pelumpuh otot bukan merupakan suatu kewajiban. $perasi

laparoscopy memiliki potensi yang tinggi akan terjadinya reflek #agal, sehingga atropin

harus segera tersedia untuk mengatasinya.

Penggunaan "aryngeal #as$ %irway 'C58+ merupakan alternatif yang menarik

untuk manajemen anestesia umun pada operasi laparos"opy selain dengan intubasi

endotrakea dengan keuntungan berupa trauma jalan nafas yang lebih minimal. alaupun

C58 tidak melindungi jalan nafas dari aspirasi asam lambung, C58 dapat memberikan

#entilasi kendali dan pemantauan P4!%$ & yang akurat. =amun C58 tidak menjamin

kedapnya jalan nafas pada tekanan jalan nafas lebih dari &0 mm-g akibat menurunnyacompliance thoracopulmonary saat adanya pneumoperitonium. -al tersebut membatasi

penggunaan C58 untuk #entilasi kendali pada pasien 8S8 ( dan tidak obese.

8nestesia umum pada pasien dengan nafas spontan tanpa intubasi endotrakeal dapat

dilakukan dengan aman dan keuntungan berupa tidak iritasi terhadap trakea, tanpa pemberian

obat pelumpuh otot. =amun laporan dari Centre for &isease Control and Prevention

menyatakan bahwa 1 ) dari kasus kematian saat operasi laparos"opy merupakan komplikasi

anestesia akibat anestesia umum tanpa intubasi endotrakeal. Sehingga tehnik tersebut harus

dibatasi pada prosedur laparoscopy yang singkat, menggunakan tekanan intraabdominal yang

rendah, dan perubahan posisi yang minimal. Pada kasus tersebut penggunaan C58 lebih

direkomendasikan untuk operasi laparoscopy dengan anestesia umum nafas spontan.

Lokal dan regional anestesia

Cokal anestesia memberikan beberapa keuntungan: pulih yang lebih "epat, rendahnya

mual muntah postoperasi 'P$=<+, diagnosis dini bila terjadi komplikasi, dan perubahan

hemodinamik yang minimal. =amun tehnik ini memerlukan kemampuan bedah yang

memadai dan dapat berakibat ke"emasan, nyeri, dan tidak nyaman saat manipulasi organ

abdomen atau pel#is. Sering tehnik lokal anestesia disuplementasi dengan sedasi intra#ena.

ombinasi dari efek sedasi dan adanya pneumoperitonium berakibat hipo#entilasi dan

desaturasi oksigen arterial. eberhasilan operasi laparoscopy dengan lokal anestesia

memerlukan kerjasama dan relaksasi dari pasien, staff ruang operasi, dan kemampuan ahli

9



bedah yang memadai. !ekanan intraabdominal sebaiknya dipertahankan serendah mungkin

untuk mengurangi nyeri dan gangguan #entilasi.

8nestesia regional seperti tehnik epidural dan spinal anestesia dapat digunakan pada

operasi laparoscopy ginekologi tanpa gangguan berarti pada #entilasi. "aparoscopy

cholecystectomy telah berhasil dilakukan pada pasien dengan %$PD dengan tehnik epidural

anestesia. Se"ara umum lokal anestesia dan epidural anestesia memiliki keuntungan dan

kerugian yang hampir sama. 6egional anestesia memberikan keuntungan berupa

meminimalkan penggunaan sedatif dan narkotik, relaksasi otot yang ade@uate, dan dapat

dilakukan pada operasi laparoscopy selain steril 'ligasi tuba+. =yeri transfer pada bahu akibat

iritasi diafragma dan rasa tidak nyaman akibat distensi abdomen masih dapat timbul pada

penggunaan tehnik epidural anestesia murni akibat blokade yang tidak memadai. lokadesensorik yang luas '!2 ; C + diperlukan untuk operasi laparoscopy yang memadai.

Penambahan adju#an opioid dan "lonidine dapat memberikan analgesia yang lebih ade@uate.

4fek hemodinamik dari pneumoperitonium pada operasi laparoscopy dengan epidural

anestesia masih belum dipelajari dengan jelas. Se"ara teori adanya blokade simpatis akan

memfasilitasi timbulnya reflek #agal, #asodilatasi dan tanpa #entilasi positif dapat

mengurangi perubahan hemodinamik selama adanya pneumoperitonium. 8danya kerjasama

dari pasien, kemampuan ahli bedah yang memadai, rendahnya tekanan intraabdominal, dan perubahan posisi pasien yang minimal: semua itu akan membantu suksesnya operasi

laparoscopy dengan epidural anestesia. 6egional anestesia dapat memberikan analgesia yang

ade@uate pada gasless laparoscopy , sehingga menghindari segala efek samping

pneumoperitonium %$ &.

Pemulihan dan pemantauan postoperatif

Pemantauan hemodinamik harus terus dilakukan hingga pasien tiba di ruang pulih

karena perubahan hemodinamik akibat pneumoperitonium terutama terjadinya peningkatan

tahanan #askular sistemik akan bertahan lebih lama daripada pelepasan hilangnya

pneumoperitonium. eadaan hiperdinamik setelah operasi laparoscopy dapat menyebabkan

terjadinya keadaan yang mengan"am jiwa pada pasien dengan penyakit jantung. 5eskipun

kejadian disfungsi pulmonar postoperatif laparoscopy lebih rendah daripada operasi standar,

Pa$ & akan tetap menurun setelah laparoscopy cholecystectomy . Sehingga peningkatankebutuhan $ & akan terjadi setelah operasi laparoscopy . walaupun operasi laparoscopy

10



dianggap sebagai operasi minor, pemberian $ & postoperatif harus tetap dilakukan pada semua

pasien. Pada periode awal postoperatif akan didapatkan laju respirasi dan P4!%$ & pasien

dengan bernafas spontan lebih tinggi pada pasien setelah laparoscopy dibandingkan dengan

operasi biasa. Pen"egahan dan terapi terhadap mual, muntah, nyeri postoperatif sangat

penting untuk dilakukan, terutama pada pasien rawat jalan setelah operasi laparoscopy .

Pemeriksaan foto thora3 sebaiknya dilakukan segera setelah operasi bila ditemukan

distress pernafasan, emfisema subkutan, "uriga terjadi pneumothora3, operasi yang lama,

lokasi operasi retroperitoneal, pasien oliguria, tekanan intraabdominal lebih besar dari 1

mm-g, dan pada pasien dengan riwayat penyakit jantung atau penyakit paru. ila dipasang

arterial line , tetap dipertahankan hingga pasien stabil dan didapatkan nilai analisa gas darah

yang normal. Dilakukan pemantauan produksi urine hingga pasien stabil dengan produksiurine normal '1 ml kg jam+, dan diperiksa kemampuan pasien buang air ke"il setelah

kateter dilepas.

Komplikasi laparoscopy

Cedera akibat instrumen laparoscopy

Pemasangan jarum Veress atau trocar yang salah dapat menyebabkan perdarahan

dinding abdomen, robekan pembuluh darah besar, robekan organ #is"era, emfisema subkutan,

peritonitis, infeksi, herniasi. %edera thermal dapat terjadi pada penggunaan kauter atau laser.

Staples dan "lip dapat menjepit serat saraf.

Komplikasi akibat pneumoperitonium

Peningkatan tekanan intraabdominal dapat mengakibatkan iskemia usus, omentum,

herniasi usus, regurgitasi gaster, penekanan pada #ena "a#a, menurunnya #enous return, stasis

pada #ena di ekstremitas bawah, hipotensi, meningkatnya tekanan intrathora3, emfisema

mediastinum dan emfisema subkutan, pneumothora3, barotrauma, emboli gas %$ &,

atelektasis, mual dan muntah, bradiaritmia, nyeri bahu dari retensi %$ &.

Efek absorpsi sistemik CO 2

11



!erdapat berbagai efek sistemik akibat dari absorpsi %$ &, diantaranya : hiperkarbia,

asidosis, meningkatnya stimulasi simpatoadrenal, hipertensi, takikardia, meningkatnya

tekanan intrakranial. 8ritmia dapat terjadi akibat hiperkarbia, hipoksia, dan juga akibat

kombinasi dengan halothane.

Posisi Trendelenburg

omplikasi akibat posisi trendelenburg , diantaranya : kongesti #ena di kepala dan

leher, peningkatan tekanan #ena sentral, peningkatan tekanan intrakranial, perdarahan retina,

retinal detachment , peningkatan tekanan intraokular, glaukoma, intubasi endobronkial dan

hipoksemia, #entilasi(perfusi mismatch , neuropati, edema konjungti#a, edema jalan nafas,"edera saraf.

Komplikasi lan ut

erbagai komplikasi lanjut dapat terjadi akibat laparoscopy , antara lain : obstruksi

usus akibat "edera, herniasi usus dan omentum melalui tempat tusukan trocar , deep vein

thrombosis , "edera saraf, metastase karsinoma dari tempat tusukan trocar .

5anajemen =yeri

12



Pada operasi laparos"opy didapatkan intensitas nyeri lebih ringan dan lama nyeri

lebih singkat bila dibandingkan dengan operasi terbuka kon#ensional. =amun nyeri tersebut

dapat diklasifikasikan dalam nyeri berat terutama pada periode awal pas"a operasi. =yeri

yang didapat lebih merupakan nyeri #is"eral, dengan tambahan dapat berupa nyeri pada bahu

yang merupakan efek sekunder dari iritasi diafragma. =yeri pada bahu tersebut lebih sering

terjadi pada operasi laparos"opy dan dapat berlangsung hingga 2 hari pas"a operasi. !erdapat

korelasi antara intensitas nyeri bahu dengan #olume gas residu subdiafragmatika. Dengan

alasan tersebut, penting untuk diperhatikan segala usaha untuk menghilangkan sebanyak

mungkin %$& residu pada akhir operasi laparos"opy. eparahan nyeri juga berkorelasi

dengan durasi operasi laparos"opy.

LAPO!A" KA#$#

13



I. EVALUASI PRA ANESTHESIA

a. Identitas Pasien

Nama : Faranita Wijaya

Umur : 29 tahun

Jenis Kelamin : Wanita

u!u : Ja"a

#$ama : Kristen

#lamat : %en&n 'en(asar

N& )* : 01215172

'ia$n&sis : )h&lelithiasis

+in,a!an : -a(ar&s.&(y )h&le.yste.t&my

*% : 23/7/2008

b. Anamnesis (tgl 23/ 07/200 !

asien men$eluh nyeri (a,a (erut !anan atas nyeri ,irasa!an se(erti

tertusu! nyeri ,irasa!an menjalar se(erti terasa tem us !e (un$$un$ Keluhan

nyeri terse ut ,irasa!an mulai tim ul seja! 2 min$$u %i"ayat (enya!it sistemi!

lainnya ,isan$!al ri"ayat aler$i ,isan$!al en,erita ti,a! minum al!&h&l

mer&!&! ,an atau !e iasaan men$$una!an & at/& atan

. Stat"s P#esent• Kesa,aran : K&m(&smentis

• %es(irasi : 14 menit

• +e!anan 'arah : 120 70 mmh$

• Na,i : 78 menit

• uhu a!sila : 36 6 .el.ius

• erat a,an : 65 !$

14



• +in$$i a,an : 160 .m

d. Peme#i$saan %isi$

• istem sara (usat : N&rmal• ir!ulasi : N&rmal

• %es(irasi : N&rmal

• aluran .erna : N&rmal

• e(at& ilier : Nyeri ;< (a,a (erut !anan atas

• =injal : N&rmal

• *eta &li! : N&rmal

• emat&l&$i : N&rmal• >t&t ran$!a : *allam(ati ? Fle!si 'e@e!si N&rmal

e. Peme#i$saan Pen"n&ang• istem emat&l&$i

W . : 16 0 10 A B-

$ : 13 1 $ ,l

.t : 38 8 C

lt : 513 10 A B-

+ : 1D00E

)+ : 8D30E

+ : 10 6

# + : 37 5

?N% : 0 9

• istem e(at& ilier

#- : 3 7 $ ,l

# + : 16 ?U -

#-+ : 35 ?U -

+ il : 0 54

' il : 0 06

?n,ire.t il : 0 48

15



• istem *eta &li!

Na : 136 2 mm&l -

K : 4 6 mm&l -)l : 107 1 mm&l -

• istem renal

un : 8 9 m$ ,l

)rea : 0 83 m$ ,l ))+ 60 25 ml menit

Ureum : 19 0 m$ ,l

• U = # ,&men : tam(a! atu multi(le ,en$an ,iameter 2 2 .m

!esan : !&lelitiasis multi(le ,an !&lesistisis

II. PERSIAPAN PRA ANESTHESIA

a. Pe#sia'an di R"ang Pe#a atan

Pe#sia'an Psi$is• *em eri!an (enjelasan !e(a,a (en,erita ,an !eluar$anya tentan$

(ela!sanaan anestesi mulai ,ari (ersia(an ,i ruan$ (era"atan ruan$

&(erasi hin$$a !em ali !e ruan$ (era"atan

Pe#sia'an )si$

• *en$e aluasi ena untu! (emasan$an i line

• *eren.ana!an (emasan$an ?G line ,an (em erian .airan (en$$anti

(uasa sesaat mulai (uasa

Lain*lain

• *emeri!sa surat (ersetujuan &(erasi

• ersia(an (a!aian ,an alat/alat !husus ,is(&sa le telah ,ise,ia!an ,i

ruan$ &(erasi ?

16



b. Pe#sia'an di +ama# ,'e#asi• *ema!ai (a!aian sarun$ tan$an mas!er se(atu !husus

• *enyia(!an mesin anestesi ,an sir!uit na as

• *enyia(!an alat (antau HK= ulse >!simetri ,an te!anan ,arah

• *em(ersia(!an & at ,an alat anestesia

• *enyia(!an & at resusitasi

• en,erita ,i eri!an (reme,i!asi mi,aI&lam 2 m$ ?G (eti,in 25 m$

&n,ansetr&n 4 m$ ,i ruan$an (ersia(an lan$sun$ menuju !amar

&(erasi

• *emasan$ m&nit&r ,an ?G line su,ah ter(asan$ ,i ruan$ (era"atan

eri!an .airan (en$$anti

• *en$atur (&sisi (en,erita ,an meja &(erasi

• *en$e aluasi ulan$ ,an memasti!an semua sesuai ren.ana

III. PEN-EL,LAAN ANESTHESIA

Jenis #nesthesia : #nesthesia umum

+e!ni! #nesthesia : #nesthesi ,en$an (emasan$an >r&/tra!hea/+u e

na as !en,ali

• en,erita (&sisi telentan$

• re&!si$enisasi selama 5 menit

• ?n,u!si ,en$an (r&(& &l 200 m$

• Fasilitas intu asi ,en$an atra.urium 30 m$

• -aryn$&s!&(i ,an intu asi ,en$an (i(a en,&tra!hea/tu e n& 7 0

• emeliharaan ,en$an >2 N2> ?s&@urane 2 2 1 2 G&l C<

• asan$ (a.!in$

• >(erasi ,imulai (u!ul 08 45 W?+#

• >(erasi selesai (u!ul 10 30 W?+#

%es(irasi : Ken,ali

&sisi : +elentan$

'urante >(erasi : Na,i er!isar antara 60 / 100 menit

17



aturasi >2 98 100 C

+e!anan ,arah sist&li! antara 100 / 140 mmh$

+e!anan ,arah ,iast&li! antara 70 / 90 mmh$

+e!anan intraa ,&minal antara 12/15 mm $

r&,u!si urine 400 ..

-ama >(erasi : 1 jam 45 menit

#!hir (em e,ahan : +' 110 60 mmh$

Na,i 68 menit

%% 16 menit

>NG / hi erin$ /

#nal$eti! (&st &(erasi : ,ri( anal$eti! (eti,in 150 m$ : !et&r&la. 60 m$

20 tetes mi!r& menit

%e!a(itulas : Jumlah .airan !ristal&i, masu! %- 1300 ml

er,arahan L 200 ml

Ke utuhan .airan tia( jam 83 33 ml

uasa 8 jam 666 64 ml

#l,rette s!&r : 9

IV. PAS A ,PERASIi R"ang Pem"li an

#l,rette s!&r : 10

+' 110 70 mmh$ Na,i 70 menit<

u!ul 11 30 memin,ah!an (en,erita !e ruan$ (era"atan an$s&!a 3

18



19



Pembahasan

Pada kasus diatas yaitu %holelithiasis yang akan dilakukan "aparoscopy

Cholecystectomy dilkelola dengan anestesia umum inhalasi dengan pemasangan pipa

endotrakea nafas kendali. omponen anestesia yang diperlukan yaitu : hipnotik, analgesia,dan relaksasi. omponen relaksasi maksimal diperlukan untuk #isualisasi lapangan operasi

yang optimal karena menggunakan insuflasi pneumoperitonium dengan gas %$ &. Pada kasus

ini diberikan kombinasi = &$ E $ & yaitu &C E &C dengan pertimbangan penggunaan gas %$ &

sebagai gas untuk membuat ruang pneumoperitonium, sehingga oksigenasi perlu diperhatikan

yang "ukup tinggi untuk men"egah terjadinya hiperkarbia. <entilasi pasien diperhatikan agar

normo#entilasi dengan memperhatikan perubahan ; perubahan yang dapat timbul pada sistem

respirasi selama operasi laparos"opy. 5onitoring yang digunakan adalah monitor tekanandarah non(in#asif, pulse oksimeter, 4 >, suhu, dan kateter urine. Perkiraan kehilangan darah

dilakukan dengan mengukur #olume dalam tabung penghisap dan #isualisasi langsung pada

lapangan operasi melalui kamera laparoscopy .

Pas"a operasi pasien diekstubasi sadar dan diberikan $& konsentrasi tinggi ? ;

C menit dengan sungkup muka. Pemberian $& sungkup muka tetap dilanjutkan hingga di

ruang pemulihan dan pasien siap dipindahkan ke ruangan. Di ruang pulih tetap dilakukan

pemntauan tanda #ital dengan mengukur tekanan darah non(in#asif, laju nadi, laju nafas,kesadaran, dan produksi urine melalui kateter. Setelah didapatkan pemantauan di ruang pulih

dalam keadaan normal, pasien dipindahkan ke ruang perawatan. Di ruang perawatan pasien

sadar baik dengan tanda ; tanda #ital normal tanpa keluhan mual ; muntah pas"a operasi.

Pasien menjalani rawat inap & hari pas"a operasi dan diperbolehkan pulang pada hari ke().

%A&TA! P$#TAKA

20



1. 5organ >4. %lini"al 8nesthesiology. 2 th ed. 5">raw(-ill &00?

&. 5iller 6.D., %nesthesia , ? th ed, %hur"h"hill Ci#ingstone, Philadelphia. &00

). Stoelting 6 . Pharma"ology F Physiology in 8nestheti" Pra"ti"e. 2th

ed. Cippin"otilliams F ilkins. Philadelphia &00?

2. atGung >. asi" F %lini"al Pharma"ology. 9 th ed. 5">raw(-ill. oston &002

. >uyton 8%, Hohn 4-. !e3tbook of 5edi"al Physiology. 9 th ed. . Saunders

%ompany. 199?

?. >anong /. 6e#iew of 5edi"al Physiology. Cange. 17 th ed. 8ppleton n". 199

7. Iao F 8rtusio. 8nesthesiology E Problem($riented Patient 5anagement. th ed.

Cippin"ott illiams F ilkins. Philadelphia. &00)

. Duke H. 8nesthesia Se"rets. ) rd ed. 5osby 4lse#ier. Philadelphia. &00?

9. >irish P. Hoshi 5 . 8nesthesia for Caparos"opi" Surgery. %an H 8naesth &00&: 29E 1(

10. <aghadia -, %ollins C, Sun -. Sele"ti#e Spinal 8nesthesia for $utpatient

Caparos"opy. %an H 8naesth &001: 2 E &7)(&7

11. 6aji# 6, 83elsson -, $berg 8, Hansson 4. Diaphragmati" 8"ti#ity after Caparos"opi"

%hole"yste"tomy. 8nesthesiology 1999: 91E 20?(1)

21

58446821 anestesia pada operasi laparoscopy

Documents