ANESTESIA UMUM

PENDAHULUANAnestesia tidak dapat dipisahkan dari pembedahan dan berbagai prosedur medis lain yang menimbulkan rasa sakit. Dahulu, anestesia umum dihubungkan dengan hilangnya kesadaran, hilangnya rasa sakit dan tersupresinya refleks-refleks tubuh. Anestesia umum kini mengandung makna yang jauh lebih luas dan lebih luwes daripada itu. Anestesia umum pun kini diaplikasikan pada berbagai prosedur medis non bedah. Masa kini, bahkan prosedur tanpa nyeri pun seringkali memerlukan tindakan anestesia, misalnya prosedur pemindaian (CT scan, MRI, dan sebagainya) pada pasien yang tidak kooperatif.Anestesia berasal dari perkataan yunani yang berarti hilangnya rasa. Istilah ini konon pertama kali digunakan filsuf Yunani, Dioscorides, untuk menggambarkan efek narkosis tanaman mandragora. Tindakan dan usaha menghilangkan rasa sakit sudah ada sejak dahulu kala pada setiap bangsa, etnik dan suku di dunia. Cara dan bahan yang digunakan pun beragam. Anestesia dan ilmu kedokteran pada umumnya mengalami loncatan kemajuan pada abad pertengahan yang merupakan era kejayaan islam. Setelah itu loncatan kedua perkembangan ilmu kedokteran adalah pada abad ke-19, ketika ditemukan antibiotika mengikuti berkembangnya bukti tentang jasad renik sebagai penyebab penyakit. Ilmu bedah, fisiologi, dan farmakologi berkembang pesat sejak awal abad ke-20 dengan ditemukannya zat-zat anestetik, prosedur intubasi endotrakeal dan berbagai teknik pemantauan.Anestesia adalah gabungan antara science dan art. Fisiologi dan farmakologi adalah ilmu kedokteran dasar yang merupakan basis ilmiah anestesiologi. Kemampuan menganalisis data medis dan mensintesis suatu kesimpulan untuk kemudian mengaplikasikannya kepada pasien, memerlukan sentuhan seni tersendiri. Sejalan dengan perkembangannya, prosedur anestesia pun kemudian memerlukan keterampilan psikomotor khusus.

KOMPONEN DALAM ANESTESIA UMUMDahulu dikenal istilah Trias Anestesia, yaitu hipnosis, analgesia, dan arefleksia. Sekarang anestesia umum tidak hanya mempunyai ketiga komponen tersebut namun lebih luas. Secara umum komponen yang ada dalam anestesia umum adalah:1. Hipnosis 2. Analgesia3. Arefleksia4. Relaksasi otot5. AmnesiaDalam praktik klinis sehari-hari tidak semua komponen diatas harus terpenuhi. Sebagai contoh pada prosedur endoskopi yang dilakukan dibawah anestesia umum, yang penting bagi pasien adalah hipnosis, analgesia, dan imobilisasi. Sedangkan pada pasien yang menjalani CT scan atau kateterisasi jantung di bawah anestesia mungkin hanya hipnosis dan imobilisasi yang diperlukan. Bagi kebanyakan prosedur bedah, analgesia menduduki peringkat teratas komponen anestesia yang harus terpenuhi. Terkadang analgesia ini bukan untuk mengantisipasi prosedur pembedahannya, namun untuk prosedur anestesia itu sendiri. Contohnya adalah kateterisasi jantung yang sebenarnya tidak terlalu nyeri. Analgesia tetap diberikan untuk melawan rangsang nosiseptif tindakan intubasi atau pemasangan sungkup laring. Secara singkat, anestesia umum dapat diartikan suatu tindakan yang mnyebabkan perubahan fisiologik yang reversibel yang dikondisikan untuk memungkinkan pasien menjalani berbagai prosedur medis.

KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN ANESTESIA UMUMTidak semua pasien atau prosedur medis ideal untuk dijalani di bawah anestesia umum. Namun demikian, semua teknik anestesia harus dapat sewaktu-waktu dikonversikan menjadi anestesia umum. Oleh karena itu di setiap tempat pelayanan anestesia, meskipun hanya monitored anesthesia care (MAC)- harus tersedia perlengkapan untuk anestesia umum.Keuntungan Anestesia Umum Pasien tidak sadar, mencegah ansietas pasien selama prosedur medis berlangsung Efek manusia meniadakan memori buruk pasien yang di dapat akibat ansietas dan berbagai kejadian intraoperatif yang mungkin memberikan trauma psikologis. Memungkinkan dilakukannya prosedur yang memakan waktu lama Memudahkan kontrol penuh ventilasi pasienKerugian Anestesia Umum Sangat mempengaruhi fisiologis. Hampir semua regulasi tubuh menjadi tumpul di bawah anestesia umum Memerlukan pemantauan yang lebih holistik dan rumit Tidak dapat mendeteksi gangguan susunan saraf pusat, misalnya perubahan kesadaran. Risiko komplikasi pascabedah lebih besar Memerlukan persiapan pasien yang lebih seksama Dengan berjalannya waktu, ilmu anestesia terus berevolusi. Berbagai obat dan teknik dikembangkan dengan tujuan meningkatkan keefektifan anestesia dan meminimalkan kemungkinan efek sampingnya. Saat ini para praktisi anestesia seperti menghadapi etalase yang dipenuhi begitu banyak pilihan obat. Harus diingat, bahwa yang terpenting adalah penguasaan fisiologi dan patofisiologi yang ada pada pasien serta pemahaman akan farmakologi obat yang dipilih. Ketika memilih obat tertentu untuk digunakan, seorang anestesiologis harus siap dengan efek yang ditimbulkan, kemungkinan interaksinya dengan obat lain dan siap menanggulangi efek samping yang timbul.Di antara kemajuan yang dicapai dalm dunia anestesia umum adalah berkembangnya anestesia regional yang sangat menguntungkan. Meski demikian, anestesia regional pun mempunyai risiko komplikasi dan tidak dapat diterapkan pada semua kasus. Jika anestesia regional tidak dapat dilakukan, tidak mencapai analgesia yang diharapkan atau menimbulkan komplikasi serius, seseorang anestesiologis harus siap mengubahnya menjadi anestesia umum sewaktu-waktu. Oleh karena itu apa pun pilihan teknik anestesia, harus selalu tersedia kelengkapan untuk anestesia umum.

FISIOLOGI HILANGNYA KESADARANHingga kini, fisiologi pasti hilangnya kesadaran belum sepenuhnya dimengerti. Teori Meyer-Overton menyatakan anestesia terjadi jika sejumlah molekul anestetika inhalasi berdifusi dan larut dalam membran lipid sel. Teori lain oleh Pauiling menyatakan sejumlah molekul zat anestetik berinteraksi dengan molekul air membentuk clathrates (mikrokristal yang terhidrasi). Molekul inilah yang menginhibisi resptor-reseptor di SSP. Teori-teori ini tidak terbukti dengan nyata dan jelas. Semakin hari justru semakin banyak bukt menentang teori-teori ini.Secara klasik dipercaya bahwa kesadaran hilang melalui peningkatan tonus GABA atau inhibisi reseptor yang diaktivasi glutamat. GABA bersifat menginhibisi impuls di otak, sedagkan NMDA dan AMPA bersifat eksitasi.

STADIUM-STADIUM ANESTESIAStadium anestesia dibuat berdasarkan efek ether. Ether merupakan zat anestetik volatil yang poten dan digunakan luas pada jamannya. Selama masa penggunaan ether yang cukup lama, dilakukan observasi dan pencatatan lengkap mengenai anestesia yang terjadi. Klasifikasi Guedel dibuat oleh Arthur Emest Guedel pada tahun 1937, meliputi:1. Stadium (stage) 1: disebut juga stadium induksi. Ini adalah periode sejak masuknya obat induksi hingga hilangnya kesadaran, yang antara lain ditandai dengan hilangnya refleks bulu mata.2. Stadium (stage) 2: disebut stadium eksitasi. Setelah kesadaran hilang, timbul eksitasi dan delirium. Pernafasan jadi ireguler, dpat terjadi pasien menahan nafas. Timbul gerakan-gerakan involunter, seringkali spastik. Stadium 2 adalah stadium yang berisiko tinggi.3. Stadium (stage) 3: disebut juga stadium pembedahan(surgucal anesthesia), dibagi atas empat plana, yaitu:Plana 1: mata berputar, kemudian terfiksasiPlana 2: refkleks kornea dan refleks laring hilangPlana 3: dilatasi pupil, refleks cahaya hilangPlana 4: kelumpuhan otot interkostal, pernafasan menjadi dangkal dan abdominal. Pada stadium ini otot-otot skeletal akan relaks, pernafasan menjadi teratur. Pembedahan dapat dimulai.4. Stadium (stage) 4: merupakan stadium overdosis obat anestetik. Anestesia menjadi terlalu dalam. Terjadi depresi berat semua sistem tubuh, termasuk batang otak.stadium ini letal.Potensi bahaya yang demikian besar mendorong usaha-usaha untuk memperbaiki teknik anestesia. Anestesia modern telah berkembang menjadi prosedur yang mengutamakan keselamatan pasien. Obat induksi masa kini bekerja cepat dan melampaui stadium 2. Sekarang hanya dikenal tiga stadium dalam anestesia umum, yaitu: induksi, rumatan (maintenance) dan emergance.

MANAJEMEN PERIOPERATIF / PEROANESTESIAKeseluruhan prosedur anestesia dimulai sejak periode pra-anestesia/ prabedah dan diakhiri pada periode pasca-anestesia/ pasca bedah. Ketiga periode ini dikenal dengan periode perioperatif karena hal ini sangat penting, telah berkembang menjadi ilmu tersendiri, yaitu perioperative medicine. Embrio perioperative medicine muncul pertama kali pada pertemuan tahunan American Society of Anesthesiologists (ASA) tahun 1992 dan di bahas lagi tahun 1994. Tujuan utama perioperative medicine adalah untuk mempersiapkan pasien seoptimal mungkin serta meminimalkan komplikasi anestesia/ pembedahan yang akan di jalani. Selain itu juga dapat menghindari masalah-masalah medikolegal.Kedokteran perioperatif selayaknya dipahami oleh semua pihak yang terkait dengan pembedahan yang akan dijalani pasien. Di jaman modern ini selayaknya manajemen perioperatif dilaksanakan bersama antara dokter pemegang pisau, dokter anestesiologis dan dokter primer yang merawat pasien serta dokter intensivis, bilamana diperlukan. Manajemen perioperatif sulir untuk optimal jika waktu yang tersedia sangat sempit. Itu sebabnya pembedahan emergensi selalu memiliki risiko morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi daripada pembedahan elektif.Periode PrabedahTujuan utamanya adalah mencari kemungkinan penyulit anestesia atau tindakan pembedahan. Harus diketahui riwayat kesehatan pasien dan pemakaian obat-obatan. Beberapa obat harus diteruskan hingga pagi sebelum operasi, namun ada pula obat yang sudah harus dihentikan pemberiannya satu minggu sebelum pembedahan. Salah satu yang dapat menyebabkan penyulit anestesia adalah kelainan anatomi., terutama anatomi jalan nafas. Kelainan fungsi tubuh dan penyakit penyerta juga perlu diketahui karena akan berhubungan dngan pilihan teknik dan obat anestetik. Secara garis besar, di bawah ini adalah hal-hal yang biasa dikerjakan ketika melakukan kunjungan pra-anestesia: Anamnesis Identitas pasien penting untuk menghindari kesalahan pasien. Tatacara konfirmasi identitas hendaknya disesuaikan dengan standar yng berlaku di tipa-tiap rumah sakit. Riwayat penyakit yang diderita, termasuk riwayat pengobatan. Perlu juga ditanyakan alergi yang dimiliki dan pencetus serta obat yang biasa digunakan untuk mengatasinya. Gaya hidup dan kebiasaan, misalnya kebiasaan merokok, minim alkohol atau penggunaan obat-obat rekreasional (misalnya metamfetamin, heroin, kokain). Riwayat kematian anggota keluarga di atas meja operasi. Pmeriksaan fisis Kemungkinan kesulitan ventilasi dan intubasi dapat diperkirakan dari bentuk wajah. Leher pendek dan kaku, jarak tiro-mental, lidah besar, maksila yang protrusif, gigi geligi yang goyah dan sebagainya. Pasien sesak nafas dapat dilihat dari posisi berbaring (setengah duduk atau menggunakan bantal yang tinggi), frekuensi nafas, jenis pernafasan dan tingkat saturasi HbO2 dari pulse oxymeter. Pengamatan dan pemeriksaan ini penting karena terkadang pasien mengaku tidak sesak. Auskultasi dada selain untuk mendengarkan bunyi nafas tambahan, juga untk mendeteksi murmur jantung dan bunyi abnormal lain. Pemeriksaan tambahanPemeriksaan tambahan harus sesuai indikasi. Rutinitas pemeriksaan laboratorium darah tepi pada orang sehat seharusnya sudah ditinggalkan. Sebaliknya, tidak dibenarkan juga mengesampingkan pemeriksaan EKG atau foto Xray thoraks semata-mata karena pasien berusia muda. Bebrapa pemeriksaan penting seringkali tidak dapat dilakkan karena keterbatasan (biaya, sumberdaya dan sebagainya) dalam hal ini, perlu dilakukan penjelasan dan pencatatan tentang hal tersebut. Hal ini penting untuk menghindari masalah medikolegal. Selain aspek-aspek fisis diatas, selama periode prabedah ini perlu untuk memerhatikan dan mempertimbangkan aspek sosiokultural pasien. Status fisisSetelah semua data terkumpul, dokter anestesiologis akan menentukan status fisis pasien. Status fosos (physicl status) menggambarkan tingkat kebugaran pasien untuk menjalani anestesia. Klasifikasi status fisis yang disusun oleh American Society of Anesthesiologists (ASA) telah dikenal dan digunakan secara luas di dunia.Status fisis menurut klasifikasi ASA:Kelas I:pasien sehat yang akan menjalani operasiKelas II:pasien dengan penyakit sistemik ringan/ sedang, tanpa pembatasan aktivitasKelas III:pasien dengan penyakit sistemik berat yang membatasi aktivitas rutinKelas IV:pasien dengan kelainan sistemik berat yang menyebabkan ketidakmampuan melakukan aktivitas rutin, yang mengancam nyawanya setiap waktuKelas V:pasien tidak ada harapan, dengan atau tanpa pembedahan diperkirakan akan meninggal dalam waktu 24 jam. PuasaSalah satu rutinitas yang dilakukan pada periode ini adalah menentukan waktu puasa bagi pasien. Lamanya puasa hendaknya disesuaikan dengan umur pasien, kondisi fisis dan rencana operasinya. Pada umumnya pasien dewasa memerlukan waktu 6-8 jam untuk mengosongkan lambung dari makanan padat. Anak besar perlu 4-6 jam, sedangkan anak kecil dan bayi 4 jam. PremedikasiPremedikasi termasuk hal yang menjadi rutinitas selama periode prabedah. Anestesiologis selayaknya tidak terjebak dalam rutinitas seperti ini karena tidak semua pasien memerlukan premedikasi di ruangan. Pemberian premedikasi harus di dasari tujuan, indikasi dan pilihan yang tepat.Periode Intrabedah Persiapan anestesiaDi dalam ruang bedah, anestesiologis biasanya di antara personel yang pertama kali hadir. Berbagai persiapan harus dilakuakn sebelum pasien tiba. Untuk kepentingan praktis, akronim STATICS sangat dikenal. Namun, persiapan anestesia lebih luas daripada STATICS. Hal pertama yang harus dilakukan ketika masuk ruang bedah adalah memastikan sumber listrik terpasang pada peralatan elektronik. Lampu ruangan, mesin anestesia, berbagai alat pemantau, mesin penghangat tempat tidur/ blanket roll, infusion pumps, syringe pumps, defibrilator dan sebagainya adalah peralatan elektronik yang harus dipastikan berfungsi.Sumber gas, terutama O2 harus disambungkan dengan mesin anestesia. Pengecekan dilakukan dnegan cara melihat gerakan flowmeter. Flowmeter adalah indikator fresh gas flow. Setelah semua gas diperiksa, harus dipastikan tidak ada kebocoran pada sirkuit nafas. Diperiksa juga APL valve (Adjustable Pressure Limiting valve), yaitu katup yang dapat diatur untuk mengeluarkan gas ke udara luar jika tekanan di sirkuit nafas telah tinggi. STATICS, yaitu:Scope. Yang dimaksud adalah laringoskop dan stetoskop. Laringoskop harus diperiksa lampunya cukup terang atau tidak. Stetoskop diperlukan untuk konfirmasi bunyi nafas paru kanan-kiri setelah intubasi endotrakeal.Tubes. Yang dimaksud adalah endotracheal tube (ETT). ETT disiapkan dengan ukuran yang sesuai, disertai satu ukuran dibawahnya dan satu ukuran diatasnya.Airway. Yang dimaksud dengan airway adalah alat-alat untuk menahan lidah agar tidak jatuh, yaitu pipa orofaringeal guedel atau pipa nasofaringeal.Tapes. Adalah pita atau plester yang akan digunakan untuk memfiksasi ETT.Introducer, yaitu kawat atau tongkat kecil yang dimasukkan ke dalam ETT untuk memudahkan tindakan intubasi (mandrain)Connector, yaitu penghubung antara ETT dengan sirkuit nafas.Suction. Yang berfungsi untuk membersihkan jalan nafas ketika laringoskopi-intubasi, selama anestesia berlangsung dan menjelang atau sesudah ekstubasi. Setelah STATICS dan perlengkapan lain siap, barulah dapt disiapkan obat-obat yang digunakan. Tidak dianjurkan menyiapkan obat sebelum persiapan lain. Hal ini untuk menghindari reaksi obat yang tidak diharapkan pada pasein sementara anestesiologis tidak siap melakukan resusitasi. Pemantauan dan PencatatanPekerjaan terbesar seorang anestesiologis pada hakekatnya adalah pemantauan yang dilakukan terus menerus, sejak pasien tiba di ruang operasi hingga keluar dari ruang pulih. Terkadang pemantauan dilanjutkan lagi di ICU atau PACU. Selama operasi, pemantaua ditujukan untuk menjaga keselamatan pasien. Bahaya dapat datang dari sisi pembedahan maupun anestesinya. Sebagian komplikasi intraoperatif juga merupakan akibat dari kondisi prabedah yang sudah dimiliki pasien. Sebagai contoh, pasien yang mempunyai masalah pernafasan sejak prabedah (misalnya PPOK), selama prosedur perlu dipantau ketat fungsi pernafasannya dan respon fungsi ini terhadap tindakan bedah dan anestesia. Semua perubahan selama anestesia dicatat dalam rekam medis anestesia. Tanda-tanda vital dicatat dalam interval waktu tertentu, misalnya tiap 5 atau 10 menit. Demikian juga obat-obat yang digunakan, dosis, waktu pemberian. Jumlah dan jenis cairan yang diberikan juga dicatat. Tranfusi produk darah, jika ada, dicatat jenis dan jumlahnya. Produksi urin diamati dan dicatat. Periode Pascabedah Periode ini merupakan tindak lanjut dari kondisi pra dan intrabedah. Komunikasi antara anestesiologis, dokter bedah dan petugas di ruangan. Jika stelah dinilai kondisi pasien tidak memuaskan, selayaknya diputuskan untuk memantau ketak seluruh fungsi tubuh di tempat yang memiliki fasilitas lengkap, misalnya PACU atau ICU. Pemantauan standar dilaukan sesuai kriteria Aldrette. Sistem skor ini diciptakan oleh J. Antonio Aldrette, seorang anestesiologis di USA. Kriteria Aldrette original adalah:Tabel 1. Skor Aldrette OriginalKRITERIASKORKONDISI

1. Aktivitas 2

1

0Mampu menggerakkan keempat ekstremitasn dengan/tanpa perintahMampu menggereakkan dua ekstremitas dengan/tanpa perintahTidak dapat menggerakkan semua ekstremitas.

2. Respirasi210Mampu bernafas dalam dan batukDispnea atau nafas terbatasApnea

3. Sirkulasi210TD 20% dari nilai pra-anestesiaTD 20-50% dari nilai pra-anestesiaTD 50% dari nilai pra-anestesia

4. Kesadaran210Sadar penuhBangun ketika dipanggilTidak berespon

5. Warna 210Merah mudaPucat, ikterik atau lainnyaSianosis

Tabel 2. Modifikasi Skor Aldrette

Untuk dapat dikeluarkan dari ruang pulih diperlukan nilai 9.

Penyebab tersering morbiditas pascebedah adlah analgesia yang tidak adekuat dan hipoksia. Hipoksia pascabedah dapat meerupakan akibat dari tingginya konsumsi/ kebutuhan O2, dapar pula akibat turunnya suplai O2. Komplikasi pasca-anestesia yang juga sering terjadi adalah mual-muntah. PONV adalah salah satu komplikasi tersering anestesia umum inhalasi, oleh karenanya harus dilakukan antisipasi sejak awal.

OBAT-OBAT ANESTETIK UMUMAnestesia umum dilakukan dengan pemberian obat-obat anestetik inhalasi atau intravena, atau kombinasi keduanya. Pada umumnya obat anestetik dapat digunakan untuk induksi anestesia dan diteruskan untuk fase rumatan. Namun demikian, obat tertentu hanya diperbolehkan untuk penyuntikkan tunggal ketika induksi dilarang digunakan untuk rumatan. Contoh obat ini adalah etomidat. Obat lain baik untuk digunakan selama rumatan, namun tidak ideal untuk induksi anestesia dikarenakan awitannya yang terlalu lambat. TiopentalAdalah golongan obat barbiturat yang sangat populer dalam dunia anestesia. Obat ini bekerja sebagai modulator GABA di SSP. Awitan sangat cepat dan durasi nya pendek. PropofolSebagai obat induksi. Propofol juga bekerja dengan meningkatkan tonus GABA di SSP. Awitan sangat cepat dan durasinya sangat singkat. KetaminBekerja dengan cara menghambat reseptor NMDA, obat ini dikenal dengan istilah anestetika disosiatif. EtomidatMekanisme kerja nya tidak langsung pada GABA. Obat ini tidak boleh diberikan lebih dari dua kali bolus pada pasien.sudah jarang dipakai karena mempunyai efek samping yang dapat mendepresikan korteks adrenal. MidazolamAdalah golongaan benzodiazepin yang sangat digemari dalam anestesia. Midazolam mempunyai awitan yang cepat. Efek lain yang dapat timbul ialah amnesia anterograd. OpioidReseptor opioid terdapat pada terminal prasinaps serabut nosiseptik C dan A-delta. Jika diaktivasi kanal Ca yang berganatung voltase, menurunkan cAMP dan memblokade neurotransmiter nyeri seperti glutamat dan substansi P dari serabut-serabut nosiseptif. Opioid (sintetik maupun endogen) dapat mengaktivasi reseptor prasinaps neuron-neuron GABA, menghambat pelepasan GABA dan mengantagonis reseptor NMDA. Anestetika inhalasiAnestetika inhalasi (volatil) termasuk zat anestetik yang pertama kali digunakan. Saat ini penggunanaanya tidak lagi sebnayak di masa lalu, dikarenakan begitu banyak pilihan anestetika yang tersedia. Zat ini juga dikenal sebgai salah satu pemicu serangan hipertermia maligna (MH) pada individu yang menyandangnya. Namun demikian, keberadaan zat ini masih sangat diperlukan untuk banyak prosedur anestesia. Setelahether tidak lagi digunakan, sekarang dunia memiliki halotan, enfluran, isofluran, sevofluran dan desfluran. Enfluran sudah banyak ditinggalkan. Zat yang relatif baru, xenon, masih sangat terbatas karena mahal, hingga kini masih sebatas penggunaan eksperimental. Pelumpuh ototPelumpuh otot (muscle relaxant) tampaknya hanya digunakan oleh anestesiologis, oleh karena seseorang yang mendapat obat ini pasti harus dibantu dengan ventilasi mekanik. Pelumpuh otot bekerja pada muscle-end plate, dengan cara menghalangi kontraksi otot skeletal. Obat ini sangat berguna untuk memfasilitasi laringoskopi dan intubasi serta memungkinkan pengambilalihan pernafasan pasien secara total.

MANAJEMEN JALAN NAFAS, VENTILASI DAN OKSIGENASIDalam keadaaan terhipnosis, kemampuan pasien untuk mempertahankan patensi jalan nafasnya dapat terganggu. Sumbatan jalan nafas tersering pada pasien tak sadar adalah akibat jatuhnya pangkal lidah. Sumbatan jalan nafas lain dapat disebabkan sekret jalan nafas yang tidak dapat keluar dengan mekanisme batuk.sumbatan jalan nafas, meskipun parsial dapat menyebabkan penumpukkan CO2 dan gangguan oksigenasi.Alat-alat bantu pernafasan, yaitu:Pipa endotrakeal (Endotracheal Tube, ETT)Pemberian ventilasi mekanik dapat melalui bag-mask, melalui pipa endotrakeal atau melalui sungkup laring. Pemberian ventilasi mekanik dengan cara memompa gas melalui sungkup muka tidak dapat dilakukan untuk jangka lama. Selain itu jalan nafas pasien sama sekali tidak terlindung. Keuntungan ETT yaitu pengamanan total jalan nafas (terutama jika meggunakan cuff) dan pengisapan sekret. Cara terbaik untuk deteksi dini intubasi esofagus adalah dengan menggunakan kapnograf. Jika ETT masuk esofagus, tidak akan terdeteksi kadar ETCO2 melalui kapnografi. Komplikasi Intubasi EndotrakealSalah satu komplikasi tersering anestesia berhubungan dengan laringoskop dan intubasi sebagian besar komplikasi jalan nafas adalah akibat trauma, baik karena tindakan langsung maupun karena penggunaan alat bantu pernafasan yang lama. Tindakan laringoskopi sangat berisiko menyebabkan spasme laring., terutama jika anestesia tidak adekuat. Spasme laring sebenernya adalah refleks protektif berupa adduksi pita suara yang mengakibatkan obstruksi jalan nafas. Terapi tercepat laringospasme adalah ventilasi tekanan positif dengan O2 100%. Mendalamkan anestesai termasuk salah satu cara mendepresi refleks protektif ini. Untuk pencegahan, tentu denga membuat rangsang nosiseptif ini tidak menyebabkan efek yang tidak diinginkan. Lidokain topikal maupun intravena dikatakan dapat membantu.ETT sendiri adalah iritan saluran nafas yang dapat memicu laringospasme, brokospasme, terutama pada pasien dengan asma bronkial atau hipersensitivitas saluran nafas. Penempatan ETT terlalu dalam dapat menyebabkan atelektasis satu paru, hipoksia bahkan kematian,. Penggunaan ETT jangka lama (di ICU) juga dapat menyebabkan kerusakan struktur laring.

Sungkup Laring (Laryngeal Mask Airway)Laryngeal Mask Airway (LMA) adalah penemuan dan hasil kreasi dr. Archie Brain, seorang anestesiologis dari Inggris. LMA tidak dimasukkan melewati pita suara, dengan sendirinya kurang iritatif terhadap saluran nafas dan kurang traumatik. Kerugiaanya jalan nafas tidak sepenuhnya terlindung.

FRAKTURA OS FEMURPenyebabPatah pada tulang femur dapat disebabkan oleh trauma. Fraktura karena trauma dapatdibedakan menjadi dua, (1) fraktura os femur directa yaitu fraktura yang terjadi tepat di tempat trauma tersebut datang. (2) Fraktura os femur indirecta yaitu fraktur yang terjadi tidak tepat di tempat trauma tersebut datang. Secara umum penyebab fraktura dapat dibagi menjadi dua macam:1. Penyebab ekstrinsik- Gangguan langsung: trauma yang merupakan penyebab utama terjadinya fraktura, misalnyatertabrak, jatuh dari ketinggian.- Gangguan tidak langsung: bending, perputaran, kompresi.2. Penyebab intrinsik- Kontraksi dari otot yang menyebabkan avulsion fraktur, seperti fraktur yang sering terjadi pada hewan yang belum dewasa.- Fraktur patologis: penyakit sistemik, seperti neoplasia, cyste tulang, ricketsia, osteoporosis,hyperparatyroidism, osteomalacia.- Tekanan berulang yang dapat menyebabkan fraktur

Adapun faktor-faktor yang menunjang terjadinya fraktura os femur diantaranya adalah:Umur : Hewan yang berumur muda lebih mudah mengalami faktura dibandingkan hewan tua. Hal ini disebabkan tulang hewan muda lebih lunak konsistensinya dan masih banyak mengandung zat perekat. Sedangakan hewan tua mempunayai zat perekat sedikit sehingga konsistensi tulangtulangnya menjadi keras.Gizi : Hewan yang begizi jelek akan lebih mudah mengalami fraktura dibandingkan hewan yang bergizi baik. Disamping pembentukan urat daging yang baik dari karbohidrat, protein dan lemak, pertumbuhan tulangnya juga akan lebih baik dengan cukupnya meneral dan vitamin yang dikonsumsi. Hewan yang kekurangan mineral, terutama yang berfungsi untuk komponen tulang seperti kalsium dan fosfor, maka tulangnya menjadi rapuh.Tempat terjadinya trauma : Lebih mudah terjadi pada bagian tubuh hewan yang tidak diselaputi atau sedikit sekali diselaputi urat daging dibandingkan tulang pada bagian tubuh yang dilindungi oleh urat daging yang tebal.

Gejala klinisHewan yang mengalami patah tulang femur meperlihatkan gejala klinis, pincang,pembengkakan, anemia, krepitasi, Rasa nyeri. Pincang, terjadi karena persembuhan pada patah tulang yang tidak sempurna. Pincang pada hewan liar atau hewan piara yang tidak mendapat perhatian dari pemiliknya, biasanya terjadi karena fraktura ringan dan dapat sembuh dengan sendirinya. Anemia, Suatu fraktura yang terbuka yang diikuti oleh perdarahan hebat, sehingga menyebabkan hewan kehilangan banyak darah. Demam, adanya kerusakan dalam tenunan dapat menggertak pusat pengatur panas sehingga dapat menimbulkan demam (fibris). Gejala lain yang mengikuti biasanya lesu, frekuensi nadi meningkat dan nafsu makan berkurang. Krepitasi, adalah suara-suara yang dihasilkan oleh gesekan-gesekan dari segmen-segmen. Krepitasi dapat dipakai untuk menentukan diagnosa suatu fraktura os femur.Pembengkakan, terjadi akibat adanya reaksi tubuh terhadap fraktura. Di daerah terjadinya fraktura terdapat perdarahan dan kerusakan jaringan tubuh. Sehingga terjadi reaksi pertahanan tubuh karena kepingan-kepingan d i daerah tesebut dianggap benda asing atau adanya ifeksi sekunder oleh kumankuman.Rasa nyeri, akan timbul dengan spontan bila bagian yang mengalami fraktura digerakkan, sehingga hewan yang mengalami patah tulang biasanya malas bergerak, karena kalau ia bergerak akan terasa sakit atau nyeri. Rasa nyeri tersebut juga berguna untuk menentukan lokasi fraktura.

Teknik Diagnosa-Anamnese-Gejala klinis-RontgenDalam mendiagnosa fraktura os femur salah satu yang harus diperhatikan adalah anamnese dari hewan tersebut. Hal ini bertujuan untuk mengetahui kejadian pada hewan yang menyebabkan adanya fraktura dan memperhatikan gejala klinisnya. Kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik. Diagnosa dapat dilakukan dengan cara inspeksi dan palpasi pada daerah yang diperkirakan terjadinya fraktura. Untuk mengembalikan tulang pada posisinya dan mestabilkan fraktur maka diperlukan peneguhan diagnosa yaitu dengan melakukan X-ray (Rontgen). Evaluasi radiograph sangat menentukan kesimpulan diagnosa, hal ini akan sangat menentukan untuk pemilihan cara terapi yang tepat.

TerapiOperasi fraktura os femurBahan dan alat yang digunakan.Bahan:Obat bius misalnya :Ketamin 10%, Xylazin 2%, alkohol 70%.Iodine tincture 3%, antibiotik Penicillin Streptomycin.Peralatan:Stetoskop, termometer, alat pencukur, tali (handling), skalpel, pinset anatomis, pinset sirurgis, needle holder, jarum, benang jahit, tang arteri, tampon, towel clamp, gunting (lurus tumpul, lurus tajam, lurus (bengkok), plestrer, pin.Preparasi ruang operasi.Ruangan operasi dibersihkan dan dilakukan desinfeksi ruangan operasi menggunakandesinfektan dan fumigasi dengan formalin 10% dan KmnO4 1% (1:2) dan dibiarkan selama 15 menit.Preparasi alat-alat operasiPeralatan operasi dicuci dengan air sabun, disikat dan dibilas air lebih kurang 10 kali dengan air hangat kemudian dikeringkan dengan lap bersih dan steril. Lalu dimasukkan ke wadah alat, ditutup kain dan disterilkan menggunakan autoclave 121 oC selama 15 menit atau 100 oC selama 1 jam.Pakaian dan perlengkapan operasi lainnya bersih dan dilipat lalu dibungkus kain dan dimasukkan ke dalam autoclave 60 oC selama 30 menit.Preparasi hewanHewan diperiksa lebih dahulu keadaan fisiknya. Lalu dibius menggunakan ketamin 10% danxylazin 2% secara intra muskular pada m. semitendinosus dan m. semimembranosus.Preparasi operasiDilakukan pemasangan tutup kepala dan masker, melepas jam tangan, cincin dan perhiasanlainnya (kuku harus pendek dan bersih), mencuci tangan dengan air hangat dan sabun kemudian.Teknik pembedahanBeberapa pendekatan dalam teknik pembedahan yang dapat dilakukan pada operasi penanganan kasus fraktura os femur. Pendekatan ini dipilih berdasarkan tempat terjadinya patah pada os femur tersebut.

Fraktura os femurPembedahan dilakukan dari sebelah lateral dengan membuat sayatan tepat dari trochanter mayor condylus lateralis, kemudian juga disayat fascia femoris dengan m. tensor fascia lata. Dengan kait luka perut dari m. biceps femoris ditarik ke kaudal dan perut dari m. vastus lateralis yang terletak diprofundal dari m. tensor fascia latae ditarik ke cranial, maka sebagian besar dari os femur akan nampak. Dengan demikian pemasangan aparat fiksasi dapat dikakukan. Bulu pada daerah femur dan sekitarnya sampai bersih dengan menggunakan clipper. Kulit pada daerah lateral femur disayat mengikuti sumbu panjang os femur kira-kira 5-7 cm. Tensor fascia latae yang menutupi daerah cranial biceps femoris disayat untuk dapat menjangkau M. biceps femoris dan vastus lateralis. Kedua otot tersebut lalu dikuakkan ke kranial dan kaudal untuk dapat menjangkau os femur. Os femur dipotong secara transversal untuk kemudian dipasang bone pin. Bone pin dimasukkan ke dalam sumsum tulang (medulla) femur ke bagian atas terlebih dahulu, lalu dilakukan toggling untuk memasukkan bone pin ke dalam medulla os femur bagian bawah dari fraktur. Setelah os femur mengalami reposisi dan fiksasi dilakukan penjahitan pada bagian otot yang tersayat. Lalu daerah kulit juga dijahit, dan bekas sayatan diberikan iodium tincture 3% dan ditutup dengan kasa steril. Kemudian hewan diinjeksi antibiotik.

Fraktura os femur proksimalisMetode operasi yang digunakan adalah pemasangan bone pin dan bone wire. Pertama-tama sayatan dilakukan pada kulit di daerah paha lateral. Sayatan dilakukan sejajar dengan os femur, dengan panjang sayatan lebih kurang 3 cm. Setelah kulit terbuka, otot-otot yang berada dibawahnya seperti M. biceps femoris dikuakkan tepat diatas os femur, hal ini dilakukan untuk meminimalisir kerusakan jaringan. Setelah dikuakkan, dicari posisi tulang yang mengalami fraktur. Setelah tulang yang mengalami fraktur terlihat, tulang dikuakkan dengan pengungkit. Pada kedua sisi oblique tulang yang fraktur dilakukan sedikit pemotongan untuk meratakan permukaan tulang sehingga mudah disatukan kembali kedua sisinya. Bone pin terlebih dahulu dimasukkan dalam lumen os femur bagian distal, harus dipastikan bahwa bone pin benar-benar terfiksasi kuat didalam lumen tulang. Selanjutnya bagian ujung bone pin yang telah dimasukkan ke dalam os femur distal disatukan dengan os femur proksimal dengan cara toggling. Mengingat bentuk patahan tulang yang tidak beraturan perlu dilakukan bone wire untuk lebih memperkuat fiksasi os femur. Bone wire dilakukan di dua lokasi os femur yang mengalami fraktura. Setelah os femur disatukan dan yakin telah terfiksasi kuat dilakukan penjahitan otot menggunakan benang cat gut 4/0, dengan hati-hati tanpa menggerakkan keseluruhan kaki belakang untuk mencegah terlepasnya bone pin yang telah dipasang. Penjahitan otot dilkukan dengan jahitan sederhana. Setelah itu penjahitan pada kulit juga dilakukan dengan jahitan sederhana benang silk 3/0.Gambar E. Gambaran teknik pemasangan pinGambar F. Teknik pemasangan pin dan stabilization

Post operasiUntuk perawatan post operasi hewan disimpan pada kandang yang bersih dan kering serta diberi neurobion 0,5 mg/hari secara IM dan antibiotik Nova 0,05 ml per dua hari selama tiga kali. Pemberian neurobion dilakukan untuk memperkuat kerja syaraf sedangkan pemberian antibiotik dilakukan untuk mencegah infeksi sekunder.Stadium persembuhan terhadap kasus fraktura dibagi enjadi tiga tahapan: Stadium callus primero Darah memenuhi ruang antar fraktur dan sekitarnya, kemudian darah membeku.o Infiltrasi sel endotel dan osteogenik (berasal dari periost).o Osteogenik berubah menjadi osteoblast dan chondroblast, lambat laun sel-sel ini akan membentuk jaringan ikat baru yaitu calus sementara atau callus primer.o Callus primer keadaannya masih lunak.o Proses ini berjalan 4 sampai 5 hari.

Stadium callus sekunder (regenerasi)o Stadium ini merupakan lanjutan dari stadium primer.o Callus berangsur-angsur mengecil dan konsistensinya mulai mengeras karena infiltrasi sel osteoblast dan chondroblast yang bertambah banyak.o Bentuk callus mulai mirip jaringan tulang atau osteoid/ callus sekunder.o Proses ini berjalan 3 sampai 6 minggu

Stadium konsolidasi atau ossifikasio Penyebaran unsur kalsium dan fosfor dari darah.o Konsistensinya mulai keras.o Proses berjalan sekitar 6 minggu sampai 6 bulan

Faktor- faktor yang dapat mempengaruhi percepatan persembuhan:- UmurUmur memegang peranan dalam proses persembuhan fraktur. Hewan muda relatif lebih cepat sembuh dibandingkan hewan tua. Hal ini disebabkan banyaknya zat-zat perekat pada hewanmuda sehingga proses persambungan lebih cepat terjadi.- Tipe frakturBiasanya tipe oblique atau miring dan tipe spiral lebih cepat sembuh daripada tipe transversal/melintang.- Jenis individuKecepatan persembuhan suatu fraktur pada berbagai hewan berbeda-beda. Hal ini dipengaruhi oleh metabolisme yang terjadi didalam tubuh masing-masing individu yang berbeda-beda pula.

Gangguangangguan terahadap perembuhan1. Gerakan-gerakan fragmentCallus akan tumbuh dengan baik kalau tidak ada gerakan. Gerakan-gerakan fragment akan menimbulkan keadaan dimana callus menjadi licin dan bisa digoyang-goyangkan seolah-olahpersendian baru (neoathrosis/pseodoathrosis).Gerakan-grakan fragment biasanya disebabkan oleh kontraksi otot, hewan bergerak atau berjalan atau secara normal digerakan oleh manusia, misalnya balutan-balutan yang sering dibuka.2. Callus akan tumbuh dengan baik bila dalam fraktura tidak ada benda asing. Benda asing dapat mengeritir callus. Misalnya pada fraktura multiplek dan complicata. Pada fraktura komplicata ada kotoran yang masuk dan dapat menyebabkan infeksi pada fraktura sehingga mengganggu proses penyembuhan.3. Gangguan nutrisiKurangnya vitamin A dan D akan mengganggu penyerapan kalsium Ca dan P oleh tubuh sehingga callus akan menjadi keras dan lemah terus menerus dan terjadi jaringan ikat lunak saja.4. PenyakitAdanya penyakit seperti Ricketsia, malnutrisi, osteomyelitis dapat memperlambat persembuhan suatu fraktur.

Daftar pustakaBirchard, Stephen J and Sherding, Robert G. 2000. Saunders Manual of Small Animal Practice. 2nd ed.W.B. Saunders Company. PhiladelphiaFossum T.W. et al. 2002. Small Animal Surgery. 2nd ed. China. MosbyJohnson Ann L. 2005. Atlas of Orthopedic Surgical Procedure of The Dog and Cat. Elserier Inc. USATicer J.W. 1975. Radigraphic Technique in Small Animal Practise. W.B. Saunders Company. Kanada