OPERASI DUHAMEL PADA PENYAKIT HIRSCHSPRUNG

Oleh : Yan Efrata Sembiring, dr

Pembimbing : Kustiyo Gunawan, dr, Sp.BA

Batasan

• Penyakit Hirschsprung : kongenital, segmen aganglion. Kontraksi segmen usus tanpa relaksasi, prox dilatasi dan stasis feses.

• Harold Hirschsprung 1886

• Penanganan definitif : Swenson, Soave, Duhamel, Rehbein dll.

• Prosedur Duhamel 1956, teknik retrorektal

Gbr : Anak penderita penyakit Hirschsprung berusia 4 tahun

Anatomi

• Penting mengetahui anatomi dan fungsi normal daerah rekto anal.

• Vaskularisasi : - a. mesenterika inferior : a. kolika sin & a.

hemorrhoidal sup - a. hemorrhoidalis medius & inferior• Persarafan : - parasimpatis : cab. ant. saraf sakralis 2,3,4.

Sebagai motor dinding usus dan inhibitor sfingter ani interna

Anatomi (2)

- Simpatik : ganglion lumbal 2,3,4 & pleksus paraaorta. Sebagai inhibitor dinding usus dan motor sfingter ani interna

- Otot-otot (lihat gbr)

Gbr : Anatomi anus dan rektum beserta otot-ototnya

Indikasi Operasi

• Semua penyakit Hirschsprung

Kontra Indikasi

1. Pasien dgn enterokolitis berat

2. Pasien anak dan dewasa yang terlambat terdiagnosis

Persiapan operasi

• Kolostomi sebelumnya

• Bowel sterilisasi secara mekanik maupun antibiotika

• Pemeriksaan rektal, pastikan tidak ada sisa feses.

Teknik Operasi (1)

• Posisi terlentang• Diposisikan bokong terletak pada patahan

meja, memudahkan pengaturan posisi pada saat tahap operasi anal

• Selang NGT dipasang setelah induksi• Desinfeksi mulai puting susu s/d lutut,

termasuk bokong dan punggung• Kateter Foley dipasang setelah dreping

steril

Teknik operasi (2)

• Operasi dimulai dengan laparatomi

• Insisi oblique sekitar kolostomi diperpanjang kearah pubis

• Insisi midline vertikal digunakan pada pasien dengan zona transisi panjang

• Insisi transversa bawah umbilikus direkomendasikan pada tindakan definitif langsung

Teknik Operasi (3)

• Selanjutnya diseksi kolostomi dari fasia dinding abd.

• Kolon proksimal yang akan dilakukan “pull through” dimobilisasi

• 3 hal yg perlu diperhatikan: 1. preparasi vaskularisasi 2. pembebasan perlekatan mesokolon

dgn ddg retroperitoneal 3. pembebasan omentum

Teknik Operasi (4)

• Secara umum : kolon proksimal mencapai level perineum tanpa regangan yang bermakna

• Kolon distal yang aganglion dimobilisasi dengan meligasi arteri dan vena yang terlibat.

• Diseksi dilakukan kearah pelvis, tepat pada daerah dinding posterior rektum.

• Dilakukan secara tumpul s/d 1-1,5 cm dari tepi anus.

Gbr : Pembuatan ruang retrorektal

Teknik Operasi (5)

• Setelah diseksi selesai, kolon aganglion diprolapskan mealui anus, dipotong 2-3 cm diatas dasar perineum dan ditutup dgn jahitan 2 lapis

• Posisi pasien dirubah dgn kaki diangkat keatas.

• Anorektal dieksposekan dgn menggunakan retraktor

Teknik Operasi (6)

• Dibuat insisi semisirkuler pd dinding posterior rektum 0,5 cm diatas linea dentata.

• Kolon proksimal ditarik retrorektal melalui insisi endoanal tersebut. Mesokolon diletakkan dibagian posterior.

• Selanjutnya tahapan anastomosis kolorektal.

Gbr : Insisi semisirkuler pd dinding posterior rektum

Gbr : Kolon proksimal ditarik melalui ruang retrorektal, dicegah agar tidak terjadi angulasi atau puntiran

Teknik operasi (7)• Anastomosis kolorektal dilakukan untuk

membentuk rektum baru dengan menghilangkan septum.

• Ada beberapa teknik anastomosis : 1. Prosedur Duhamel asli ( 1956) 2. Prosedur Duhamel modifikasi Grob (1959) 3. Prosedur Duhamel modifikasi Talbert dan

Ravitch 4. Prosedur Duhamel modifikasi Ikeda 5. Prosedur Duhamel modifikasi Adang 6. Prosedur Duhamel modifikasi Stapler linear

Tahapan anastomose

Gbr : Colotomi dibuat pada dinding anterior disebelah proksimal garis staple.

Tahapan anastomose

Gbr : Anastomosis jahitan satu lapis dibuat antara ddg posterior rektum lama dan dinding anterior kolon proksimal yang ditarik

Tahapan Anastomose

Gbr : Sisa bagian kolon proksimal dipotong dan anastomosis bagian posterior dilakukan

Tahapan Anastomose

Gbr : Sebuah GIA Stapler 80 mm dipasang transanal

• Setelah pemasangan stapler, dilakukan pengecekan perdarahan, bila tidak ada maka operasi daerah anal telah selesai dan dilanjutkan dengan penutupan luka insisi di abdomen.

Komplikasi

Dibagi 2 :

1. Komplikasi dini : timbul dalam 4 minggu pertama ( kebocoran, enterokolitis, stenosis)

2. Komplikasi Lanjut : ( inkontinensia, soiling, obstipasi berulang)

Komplikasi Dini

1. Kebocoran anastomosis Faktor predisposisi :

a. Ketegangan pada daerah anastomose

b. vaskularisasi pada tepi sayatan kurang adekuat

c. infeksi dan abses

d. pemasangan pipa rektal yg terlalu besar

e. trauma akibat colok dubur yg dini dan tdk hati-hati

f. distensi usus pasca bedah

Komplikasi Dini

2. Stenosis

Disebabkan oleh :

a. ggn-an penyembuhan luka : infeksi atau kebocoran anastomose jaringan fibrosis

b. prosedur bedah ; septum tdk terpotong tuntas

Pencegahan Stenosis ;

a. Puntung rektum yg ditinggalkan jgn terlalu pndek, sebaiknya 3 cm diatas dasar peritoneal

b. Septum harus terpotong tuntas

c. Ruang retrorektal hrs dibebaskan sempurna hingga sfingter ani

Komplikasi Dini

3. Enterokolitis

mekanisme timbulnya belum diketahui secara jelas.

Bill, Chapman dan Swenson : disebabkan oleh obstruksi usus parsial

Komplikasi LanjutGangguan fungsi sfingter ani:1. Inkontinensia. - tidak dapat menguasai sfingter ani sama

sekali - disebabkan karena pemotongan rektum

terlalu rendah

2. soiling - tdk kuasa menahan defekasi dan

menyebabkan pengotoran pada celana - disebabkan krn sisa septum yg blm tuntas

dipotong

Komplikasi lanjut

3. Obstipasi berulang

- tdk dapat defekasi spontan, hrs dibantu laksan atau suppositoria

- disebabkan krn sfingter ani yg masih spastik atau segmen aganglion yg msh terlalu panjang ditinggalkan

Kejadian komplikasi operasi hirschsprung

Prosedur Enterokolitis Kebocoran Stenosis

Duhamel 9/62 0/62 6/62

Swenson 12/65 5/65 10/65

Kesimpulan

• Penyakit Hirschsprung merupakan kelainan kongenital, dimana tdk terdapatnya ganglion saraf pada segmen usus.

• Beberapa teknik bedah dapat dilakukan antara lain : Swenson, Soave, Duhamel, Rehbein

• Masing2 prosedur mempunyai keuntungan dan kerugian tersendiri, tergantung kemampuan operator

• Prosedur Duhamel modifikasi merupakan teknik sederhana, mudah dikerjakan,dan angka komplikasi kecil